С сентября этого года я обучаюсь на курсе TFP (Transference-focused psychotherapy) в одном из британских институтов. Для меня TFP - это гештальт-подход в психоанализе. Правда, в нашей реально международной группе, из гештальтистов я вроде единственная. Поэтому приятно видеть внимание коллег к методу - ниже конспект Макса Пестова о TFP.
В январе у меня начинаются супервизии, поэтому буду рада взять в терапию новых клиентов для работы именно в TFP.

Вот конспект сегодняшнего вебинара об особенностях ТФП подхода

Терапия, фокусированная на переносе (ТФП): особенности подхода

ТФП — это особый вид психоаналитической терапии, который был создан специально для работы с пограничными клиентами и расстройствами личности. Автор подхода — Отто Кернберг, и сейчас этот метод активно развивается по всему миру.

Главная идея: личность можно перестроить
Многие до сих пор считают, что расстройство личности — это что-то «отлитое в граните», неизменное. ТФП доказывает обратное: те механизмы, которые сформировались за годы развития и привели к хроническим трудностям, можно перестроить, трансформировать, интегрировать.

Как работает подход

1. Работа «здесь и сейчас»
ТФП фокусируется на том, что происходит непосредственно в терапевтических отношениях. Мы исследуем, какие чувства активируются в сессии, какие поведенческие паттерны проявляются, какие ощущения возникают у терапевта.

2. Диады объектных отношений
Это ключевая концепция. Наш ранний опыт кодируется в виде диад — внутренних структур, где есть представление о себе и представление о другом, связанные определённым аффектом.
Например, диада «агрессор-жертва»: один персонаж нападает, другой страдает. У пограничных клиентов эта диада постоянно разыгрывается — либо они на кого-то нападают, либо на них кто-то нападает. Эти роли могут меняться местами даже в рамках одной сессии.

3. Механизм расщепления
У пограничных клиентов внутренний опыт разделён на «хорошие» и «плохие» кучки. Как в мультике «Головоломка» — каждый шарик-воспоминание окрашен одним цветом, одним чувством. Хорошее и плохое не могут существовать одновременно.
Сегодня терапевт — идеальный спаситель, завтра — холодный критик. Вчера партнёр — любимый человек, сегодня — предатель. Между этими состояниями нет плавного перехода. Это и есть расщепление.

4. Контрперенос как инструмент
Терапевт прислушивается к своим чувствам, фантазиям, телесным ощущениям. Это «третье ухо» помогает понять, какие объектные отношения активизируются у клиента.
Пример из практики: Терапевт сидит с дружелюбным клиентом и вдруг у него возникает фантазия, что клиент достаёт нож и бросается на него. Странно? Да. Но эта фантазия — сигнал о непрожитой агрессии клиента, которую он сам не осознаёт.

5. Терапевтический контракт
В ТФП очень серьёзно относятся к контракту. Это не просто расписание встреч — это фундамент для всей интерпретативной работы.
Чем более хаотична жизнь пациента, тем более структурированным должен быть контракт. Если человек не может удержаться на работе, живёт в турбулентных отношениях, практикует самоповреждение — терапевт может сказать: «Для того чтобы наша работа имела смысл, вам нужно найти структурированную деятельность. Иначе мы одной рукой будем яму копать, а другой — сразу её закапывать».

6. Две стороны терапии
Контейнирование — выдерживание сложных эмоциональных процессов, структурирование
Понимание — интерпретация, развитие осознавания
Одно без другого неполноценно.

Путь интеграции
Цель ТФП — помочь человеку двигаться от фрагментированной идентичности к интегрированной.

Это значит:
Научиться видеть себя и других многогранными (и хорошими, и плохими одновременно)
Интегрировать свою агрессию (признать её в себе, перестать проецировать на других)

Прогоревать по идеальным отношениям (понять, что взрослые отношения строятся на взаимности)
Развить способность выдерживать сложные чувства, не отыгрывая их в поведении

Это работает?
Да. ТФП — эмпирически обоснованный подход. Есть исследования, которые показывают его эффективность наравне с ДБТ, схема-терапией и другими методами работы с расстройствами личности.
Важно понимать: это не «доказательство» в математическом смысле, а «свидетельства» (evidence) — данные, которые увеличивают вес утверждений.

Сколько длится терапия?
ТФП — это долгосрочная работа. От полугода до начала явных изменений, 2-3 года и более для глубокой перестройки. Рекомендуется относиться к терапии не как к проекту с датой завершения, а как к части жизни на определённое время. Как чистить зубы — это просто есть в вашей рутине, пока это нужно.

«Ну и что изменится, если я скажу то, что хочу?»
«Ну и что изменится, если я это сделаю?»

Такие вопросы часто звучат в ответ на предложение попробовать что-то в эксперименте на сессии.

Эксперименты в гештальт-терапии — это опыт.

“Tell me one last thing,” said Harry. “Is this real? Or has this been happening inside my head?”
...
“Of course it is happening inside your head, Harry, but why on earth should that mean that it is not real?”
― J.K. Rowling, Harry Potter and the Deathly Hallows

Для психики реально то, что пережито.
Чьё-то восприятие — это чья-то реальность.
Эксперимент — это приглашение получить опыт, который может изменить восприятие.

"Как мне может помочь гештальт-терапия?"
Диалог с терапевтом — сам по себе эксперимент

Эта заметка - отклик на клинический кейс из статьи Betty Joseph “Transference: the Total Situation” из курса TFP (сам кейс на английском во вложении).
Меня особенно зацепила форма механизма защиты: пациент в терапии справлялся с внутренней сложностью и тревогой через псевдо-логичные аргументы. Это особенным образом действовало на терапевта, что побудило последнего принести свой кейс на группу с коллегами.
В реальной жизни я столкнулась с очень похожей формой защитного поведения в конфликтных ситуациях. Поскольку "такому на базовых программах Гештальта не учат", а в жизни такое встречается, мне показалось интересным рассмотреть психоаналитический кейс шизоидного пациента, описанный в статье через призму гештальт-терапии.

Чтобы прояснить, как это работает, я хочу глубже разобраться в опыте отношений, обозначенном автором как «опыт непостижимости». В тексте утверждается, что именно этот опыт принадлежал пациенту. Однако, напротив, я склонна интерпретировать, что в данном случае именно мать столкнулась с непостижимостью своего ребёнка и не смогла выдержать этот опыт психологически конструктивным образом — ни для себя, ни для ребёнка.
Я предполагаю, что мать вытеснила свой страх, делая вид, что понимает ребёнка, тем самым защищая свою самооценку и идентичность «хорошей матери».

Так ребенок невербально усвоил способ избегать переживаний. Вследствие этого у пациента в младенчестве сформировался опыт диссонанса и вытесненного страха, который стал основным препятствием для доверия в первичных отношениях и неосознанно был перенесён в терапевтическую ситуацию.

Будучи взрослым, пациент стал использовать аргументы, которые по форме рациональны, но не имеют под собой правдивого основания и не проясняют, зато блокируют контакт. Таким образом, терапевт также столкнулся с диссонансом в своих попытках понять пациента и неудовлетворенностью, обходясь с этим через вынесение кейса на обсуждение с коллегами.

Удивительно, что в описанном материале практически не упоминается, как именно этот процесс переживался терапевтом в контрпереносе. Помимо неудовлетворенности, можно предположить о растерянности, бессилии, одиночестве и злости. При этом группа оказалась способной признать собственное бессилие в понимании этого случая — в отличие от терапевта и матери пациента, которые, по-видимому, боялись утраты своей идентичности как «компетентного терапевта» и «компетентной матери» соответственно.

В этом смысле можно сказать, что гештальт, стремившийся к завершению, получил возможность завершиться — по крайней мере, на уровне терапевта и группы, в отношениях которых доверия оказалось достаточно для этого.

Если вам сложно включиться после праздников в рабочий ритм, то этот пост может оказаться полезным.

Сначала теория

Карл Фристон применил физический принцип свободной энергии к работе мозга.
Его теория утверждает, что любая самоорганизующаяся живая система, включая мозг, стремится минимизировать свою «свободную энергию» (или её верхнюю границу), чтобы снижать неопределённость через предсказание и адаптацию к внешнему миру.

То есть мозг действует как машина прогнозирования, минимизирующая «неожиданность» (ошибку прогнозирования) за счёт постоянного калибровки своей внутренней модели мира в соответствии с сенсорным опытом.

Самое интересное в этом то, что мозг стремится к самоподтверждению - он непрерывно собирает подтверждения собственной модели и собственного существования через организацию опыта с самого рождения, используя байесовский способ оценки вероятностей для назначения скрытых причин сенсорных данных.

GIGO: Garbage In, Garbage Out.

Какой бы прекрасной живой системой ни был бы мозг по своей изначальной задумке, этот орган будет способствовать подтверждению той модели реальности, которую вы уже имеете — со всеми искажениями, ошибками в представлениях, восприятии и негативными сценариями.

Как это связано с мотивацией

В теории обучения с подкреплением (reinforcement learning) ключевая идея — Reward Prediction Error (RPE).
Рассмотрим её как частный случай проявления принципа свободной энергии в системе вознаграждения мозга.

Дофаминовые нейроны кодируют reward prediction error — разницу между ожидаемым и полученным результатом.

Важно: сигнал возникает не от самой награды, а от несоответствия ожиданий: когда результат лучше или хуже ожидаемого; либо когда появляется надёжная подсказка, предсказывающая получение награды.

Если в базе присутствует негативное предсказание о себе (в том числе и довербальное), мозг будет стремиться подтвердить именно это ожидание.

Не потому, что человек «хочет провалиться», а потому что так минимизируется ошибка предсказания. Крах оказывается знакомым, когерентным внутренней модели.

Что из этого следует

В рамках предиктивной модели мозга изменения возможны только там, где старая модель себя и мира сталкивается с опытом, от которого не удаётся защититься и который невозможно свести к привычному объяснению.

Изменения невозможны без ошибки предсказания.

Обновление предсказаний не происходит через усилие воли. Мозг обновляет модель только через переживаемый опыт.

Теперь практика, которая позволит мозгу начать обновлять модель

Выберите задачу, за которую вы не можете взяться.
Подумайте о предсказании, которое подтвердится, если вы её не выполните.
Важно: не бегите наперекор этому предсказанию выполнять задачу — в этом способе уже заложен опыт неудачи.
Не пытайтесь переделать или «починить» предсказание.

Нам нужен новый опыт, который: не угрожает Я, не требует соответствовать, не проверяет «получится / не получится», отделяет действие от самооценки.
Это практика не про выполнение. Это практика про создание безопасной ошибки предсказания.

Формула:

«Сегодня я не буду делать задачу.
Я буду учиться быть с ней».

Шаг 1. Смените цель (обязательно)

Цель - НЕ: выполнить, понять, правильно решить

Цель: побыть рядом с задачей 3 минуты

Не больше.
Именно ограничение здесь создаёт безопасность.

Шаг 2. Одно минимальное действие

Сделайте ОДНО минимальное действие. Например: открыть файл и прочитать только заголовок, написать или переписать одно предложение, посмотреть на задачу и закрыть.

Важно:
это не начало работы, а контакт.

⛔️ Нельзя: оценивать себя; продолжать «раз уж начали»; думать, что «этого мало»

Если такое появляется — сразу к следующему шагу.

Шаг 3. Телесное осознавание

После 1–3 минут задайте себе вопрос и ощутите ответ: что сейчас в теле? что чуть-чуть изменилось?

Даже микросдвиг - это и есть ошибка предсказания.
Если вы это заметили - обновление произошло. 🥮

Мем в тему прошедшей недели.
Шанс договориться о терапии близок к нулю, записываясь на сессию:
🚩 обесценить прошлый долгосрочный терапевтический опыт
🚩 требовать личные данные без объяснения цели.

В конспекте доклада упомянуто, что проект исследования, в котором мы предлагаем терапевтам принять участие, был предложен непосредственно в комитете по исследованиям EAGT (European Association for Gestalt Therapy) как ответ на потребность научного признания гештальт-терапии.