В 1992 году достаточно известный психолог Ричард Бенталл последовательно и точно показал, почему счастье при желании можно рассматривать как психическое расстройство, и даже предложил внести его в классификаторы.

На самом деле статья, которая поначалу читается как шутка, высветила проблему, не только сохраняющуюся сегодня, но и ставшую ещё шире: если пользоваться диагностическими критериями слишком механистично, под диагноз можно подвести почти всё что угодно.

Более того, при формальном рассмотрении когнитивных искажений у счастливых людей — оптимизма, иллюзии контроля, завышенной веры в себя — оказывается не меньше, чем у людей в депрессии.

Забавно, что эту же проблему хорошо видно и сегодня, когда язык психологии и психиатрии давно вышел далеко за пределы клиник и всё чаще сопровождается требованиями постоянной оптимизации, самосовершенствования и сравнения себя с условной нормой.

В конце концов, само понятие счастья стало во многом политическим.

Извиняюсь, не смог пройти мимо новости.

Как писал классик:

Основной инструмент для манипулирования реальностью - это манипулирование словами. Если вы можете контролировать значение слов, вы можете контролировать людей, которые должны использовать эти слова.

There’s something happening here
But what it is ain’t exactly clear

Так начинается трек For What It’s Worth группы Buffalo Springfield. Изначально протестный по своей сути, он очень точно улавливает то, как человек воспринимает угрозу — и, что интересно, критику, — а также к каким социальным последствиям это может приводить.

Тема того, как люди воспринимают замечания, чужую точку зрения и несогласие, сейчас буквально разлита в воздухе. Она всплывает почти везде: в политике, в рабочих отношениях, в разговорах о терапии, травме, границах и уважении. Поэтому давайте попробуем постепенно разобрать, что здесь вообще происходит. Начнём с биологии.

Эволюция заложила в нас две конкурирующие программы, которые в конечном счёте служат одной цели — выживанию в группе. С одной стороны, человек может подчиниться и не эскалировать конфликт. С другой — атаковать, не дать безнаказанно унизить себя и оспорить иерархию. В обоих случаях эти механизмы, как и многое в эволюции, нужны для приспособления и выживания: подчиняемость важна для кооперации, а сопротивление — для отстаивания собственной ценности в глазах других и, как следствие, для сохранения поддержки со стороны окружения. В малых группах, в которых мы эволюционировали, потеря репутации, статуса, унижение и исключение потенциально могли угрожать жизни. Поэтому нам биологически выгодно иметь системы, которые быстро отслеживают сигналы от других людей, способные указывать на возможную угрозу. Кстати, создатель CFT — терапии, сфокусированной на сострадании, — хорошо это подмечал, описывая стыд как эмоцию, связанную с навигацией по групповой иерархии.

Эта непростая система работает внутри мозга за счёт взаимодействия разных отделов. На текущий момент учёные не считают, что существует единый центр, координирующий всю эту сеть. Есть амигдала, которая очень быстро распознаёт неоднозначные или негативные сигналы. Есть anterior insula, которая, вероятно, связана в том числе с телесными реакциями в таких ситуациях — жаром, напряжением и так далее. Есть и префронтальная кора, которая может не успевать затормозить импульсы от этой системы. В научной литературе эта сеть часто описывается как salience network. Работает она очень быстро, помогая нам моментально ориентироваться в потенциально опасной ситуации. Поэтому сначала человек как будто чувствует угрозу во время критики, а уже потом достраивает интерпретацию в виде мыслей: например, «я подумал, что меня посчитали ничтожеством». При этом вся эта система динамически обучается на реальном опыте. Если у человека был частый опыт публичного унижения, она подстраивается и начинает дополнительно сканировать среду на предмет угрозы. Впрочем, работает это и в обратную сторону. Причём срабатывает она в том числе на такие вещи, как тон голоса или взгляд, заставляя организм входить в своеобразный режим угрозы. И чем ниже порог устойчивости этой системы, тем труднее остановить дальнейшую реакцию.

А теперь попробуйте наложить всё это на современный мир, где оценка и критика могут быть даже не направлены лично на человека. Но об этом — в следующем посте.

Вторая основная линия — психологическая.

То, что не так уж часто проговаривается, но важно для понимания этой темы: мы не рождаемся чистыми листами. Наш темперамент — или, если хотите, характер в самом широком смысле — имеет и генетический компонент. Этот компонент связан с так называемым полигенным наследованием, и его можно представить как передачу определённых предрасположенностей.

То есть наследуется не «готовый характер» целиком, а множество небольших склонностей: например, к большей чувствительности к стрессу, более высокой эмоциональной реактивности или трудности с торможением импульсов и так далее. А уже дальше, во взаимодействии со средой, эти предрасположенности постепенно оформляются в то, что мы потом называем характером или стилем личности.

Затем, когда человек начинает взаимодействовать с окружающим миром, а в самом раннем возрасте — прежде всего с значимыми взрослыми, у него постепенно формируются внутренние модели: какой мир вокруг, какой я сам и какие другие люди. Психология описывает это через несколько дополняющих друг друга теорий.

Наверное, самая известная из них — теория привязанности, которая показывает, как через отношения со значимыми взрослыми формируются определённые ожидания от будущих отношений. Но тут важно сразу оговориться: именно из-за своей популярности эта теория часто переоценивается. Она действительно описывает важный феномен, но не объясняет всего. Более того, пресловутые стили привязанности не «отпечатываются» в человеке навсегда ещё в младенчестве: привязанность — система динамическая, а не фиксированная.

Поэтому существуют и другие важные рамки. Например, теория социального научения Бандуры, которая делает акцент на последствиях поведения и обучении через наблюдение; Reinforcement Sensitivity Theory Джеффри Грея, которая ставит во главу угла различия в чувствительности к наказанию и поощрению; различные психодинамические модели и другие подходы.

Тем не менее, для описания именно психологической составляющей в этой теме удобно пользоваться когнитивной теорией, потому что она хорошо собирает многое из перечисленного. В этой рамке человек во многом состоит из разных схем — как по содержанию, так и по степени устойчивости. Эти схемы можно описывать через глубинные убеждения, правила жизни и собственно схемы. Я не буду подробно останавливаться на их перечислении: их много, и они могут называться по-разному.

И здесь тоже важно подчеркнуть: это не что-то раз и навсегда «вбитое» в человека. Такие структуры могут меняться в течение жизни, а кроме того, они нередко поддерживаются и усиливаются культурой, социальной средой и повторяющимся опытом.

Всё это я описывал для того, чтобы стало понятнее: мы реагируем на критику не просто на уровне слов. Мы реагируем на неё через призму — или, если угодно, через фильтр — уже сложившихся на данный момент убеждений о мире, себе и других людях.

Поэтому при определённом стечении обстоятельств человек может услышать не «ты ошибся», а «ты плохой». Я, конечно, сильно упрощаю, но сама логика примерно такая.

Помимо этого, в психологии происходит много чего. Например отдельно выделяют и такой феномен, как rejection sensitivity — чувствительность к отвержению. Под этим обычно понимают склонность тревожно ожидать отвержения, быстро распознавать его возможные признаки и остро на них реагировать. Изначально этот конструкт вырос из исследований привязанности и межличностных отношений, хотя сегодня он используется гораздо шире. Сейчас его всё чаще обсуждают в связке с РАС и СДВГ, из-за чего он становится популярнее и в публичном поле.

А вот то, что с со всем этим делает социальная и культурная среда, я разберу в следующем посте.

Третья и заключительная линия взгляда на проблему восприятия критики — социальная.
Часто оставаясь в тени, она тем не менее вносит значительный вклад в то, как мы вообще воспринимаем мир вокруг — в том числе и критику, адресованную нам или другим.

Думаю, ни для кого не секрет, что человек — социальное животное, а социальные нормы в значительной степени определяют наше поведение. Считается, что это происходит как минимум на трёх уровнях: через предположение, что поведение других — это наилучший выбор в заданных условиях; через страх быть исключённым из группы; и через социальную идентификацию — нашу способность как бы расширять своё «я», включая в него других похожих людей и отождествляя себя с ними.

Более того, есть данные, что следование нормам может быть довольно глубоко укоренено и нередко не зависит от того, наблюдает ли кто-то за нами и будут ли последствия за их нарушение. При этом не последнюю роль играет язык, потому что именно язык часто задаёт смысл: что считается нормой, а что — отклонением, куда направляется внимание и как в принципе интерпретируется происходящее. Сюда, кстати, можно отнести и психологический язык, который нередко не только описывает опыт, но и переоформляет его.

Таким образом, социум во многом определяет, за что вообще можно критиковать, а за что — нет. В одной среде стыдно быть «слабым» или «неуспешным», в другой — не иметь определённой политической или моральной позиции. Поэтому любая критика попадает не в пустое пространство, а на уже готовую моральную, политическую и культурную карту сознания.

Помимо этого, социум задаёт нам базовую систему рангов. Человек почти постоянно находится в пространстве оценки: деньги, количество лайков, стиль жизни, профессиональный статус, даже то, как именно он проживает собственные эмоции. И как бы нам ни хотелось думать иначе, всё это для нас значимо, потому что помогает понимать, где мы находимся относительно других. Что ещё важно: эта тенденция усиливается в периоды высокой неопределённости и угроз, например в условиях нынешней прекаризации.

Эти особенности социальной жизни тесно связаны между собой. Чем сильнее общество завязано на публичных метриках ценности — лайках, рейтингах, отзывах и прочих формах внешней оценки, — тем труднее человеку переживать критику. В такой среде даже полезная обратная связь, то, что можно было бы назвать «здоровой критикой», начинает восприниматься как изменение социального ранга. И тогда реакция возникает не столько на содержание замечания, сколько на сам факт критики и её подразумеваемый статусный смысл.

Социум влияет на нас и через уровень доверия — к институтам, власти, медиа и другим людям. Низкое доверие, в свою очередь, связано с ростом поляризации и с базовым ощущением, что другие люди или системы действуют не в «моих» интересах. А это уже создаёт почву для того, что в психологии называется hostile attribution bias — склонности интерпретировать неоднозначные действия других как враждебные (или слова). Что, в свою очередь, усиливает межгрупповую агрессию и конфликтность.

Цифровая среда выступает особенно заметным катализатором уже сложившихся взглядов, усиливая как потенциальные конфликты, так и, в некоторых случаях, просоциальное поведение. Но именно она же нередко ведёт и к изоляции. Поддерживающие социальные связи позволяют нам распределять риски, и субъективная угроза от собственных действий становится ниже. Есть довольно много литературы о том, как близкие отношения помогают человеку выдерживать стресс, и это хорошо согласуется с тем, что я описывал в предыдущих частях. Одиночество же, напротив, чаще окрашивает мир вокруг как более враждебный и угрожающий.

И в этом смысле социальный фактор важен не меньше биологии и индивидуальной психологии. Потому что он задаёт не только содержание критики, но и саму сцену, на которой она происходит: кто имеет право оценивать, что считается позором, что означает несогласие и когда замечание начинает звучать не как помощь, а как попытка поставить человека "на место".

Получилось небольшое дополнение к предыдущему посту. Вышло свежее и довольно интересное исследование о том, как люди понимают что такое нарциссическое расстройство личности. Авторы взяли выборку молодых взрослых и показывали им клинические виньетки: от явно патологических проявлений до более мягких и вовсе непатологических черт. Отдельно они смотрели, что люди считают диагностическими признаками, а что — просто обычным поведением.

Результат показательный: примерно четверть участников использовали понятие нарциссического расстройства слишком широко. То есть включали туда либо более мягкие проявления, либо вообще нормальные черты, которые к расстройству не относятся. Что тоже важно: чем шире испытуемый понимал это понятие, тем чаще ему казалось, что вокруг полно «нарциссов».

На мой взгляд, это неплохо показывает, что, когда психологические и психиатрические понятия начинают «расползаться», меняется и само восприятие людей. Человек уже кажется не просто тщеславным, эгоцентричным или просто неприятным, а начинает восприниматься как «нарцисс».

Отдельный занятный момент: в исследовании люди с психологическим образованием в целом определяли нарциссизм Уже. Но есть тонкость: они не только чаще отвергали явно недиагностические признаки, но и в целом осторожнее “навешивали диагноз” даже там, где присутствовали диагностические черты. То есть, возможно, они в принципе более настороженно относятся к стигматизирующему диагнозу.

Из интересного: есть ряд работ про японский подход к воспитанию детей и про действия взрослых во время конфликтов и драк.

Этот подход называется mimamoru — буквально что-то вроде «смотреть и оберегать». Суть в том, что, если между детьми возникает конфликт, взрослый не вмешивается сразу, а сначала внимательно наблюдает, стараясь не отнять у детей возможность самим справиться с ситуацией.

Не потому, что ему всё равно, а потому, что в этой педагогической логике слишком быстрое вмешательство может лишить ребёнка важного опыта: чувства вины, фрустрации, попытки самому что-то исправить и самостоятельно восстановить отношения.

Для японских воспитателей конфликт, даже перерастающий в драку, не всегда означает, что взрослый должен немедленно всё прекратить, прочитать мораль и отправить всех к классруку. Конфликт здесь понимается как часть социального обучения — без всякой романтизации. Конечно, воспитатель присутствует и следит за происходящим, но, прежде чем что-то сделать, задаёт себе вопрос примерно такого рода: что дети потеряют, если мы слишком быстро лишим их возможности прожить этот конфликт самим?

Естественно, такой подход не слишком близок более западным обществам и культурам. В работе американские преподаватели, которым показывали, как это устроено, были, мягко говоря, удивлены, хотя и понимали внутреннюю логику такого подхода. А вот что говорили японские специалисты:

«Безусловно, важно, чтобы дети могли решать проблемы самостоятельно, но, на мой взгляд, для построения отношений гораздо важнее учиться на конфликтах и чувстве дискомфорта. Хотя на это требуется больше времени [чем когда взрослые вмешиваются более непосредственно]».

Ну и, кстати, после конфликтов японцы, похоже, прощают тоже немного иначе: уделяют меньше внимания эмоциональному аспекту и больше ориентируются на восстановление гармонии в отношениях в целом.

Произошел ребрендинг. Гусьналаме всё ещё с вами, но теперь в другом формате

В удивительное время мы живём.

В США обсуждают, как активнее помогать врачам пересматривать и отменять психиатрическое лечение там, где оно больше не нужно. Формулировки местами грубые, политическая упаковка сомнительная, но сама проблема реальна: лечение часто начинают легче, чем потом пересматривают и завершают.

А в РФ тем временем только появляются первые нормальные оценки распространённости РАС у детей. И, ожидаемо, оказывается, что реальная распространённость заметно выше официальной статистики. То есть одна система уже спорит о рисках гипердиагностики и избыточного лечения, а другая всё ещё пытается увидеть тех, кого раньше почти не замечала.

Во всём этом есть стойкое ощущение, что гипердиагностика и недодиагностика — не противоположности, а разные симптомы проблем среды, в которой мы живём: одиночества, бедности, насилия, отсутствия доступной помощи, плохой профилактики и так далее.

Не подумайте, психиатрия здесь нужна. Как и психотерапия. Но они явно не должны быть единственными инструментами, которыми социум пытается “чинить” себя.

Попалась интересная антропологическая работа о зарубежных дискуссиях вокруг исследований в области психоделической медицины.

*Сразу оговорюсь: это не рекомендация, не медицинский совет и не обсуждение способов применения каких-либо веществ. В российском правовом поле многие вещества, вокруг которых строятся эти дискуссии, запрещены или строго регулируются, а их немедицинское использование незаконно и может быть опасно для здоровья.

Мне здесь интересна не фармакология, а культурный конфликт.

Занимательно, что даже в достаточно либеральной западной психиатрии эта тема вызывает существенное напряжение — именно из-за переплетения науки и духовного опыта.

С одной стороны, понятно, почему в условиях мировых кризисов, одиночества и неолиберального общества человек ищет язык для разговора о смысле и переживании связи с чем-то большим. И понятно, почему многие обращаются не к церкви, а к «медицине»: институциональная религия для современного секулярного человека часто выглядит слишком догматичной.

Но, с другой стороны, медицина — не самый очевидный инструмент для ответа на вопросы смысла, смерти, одиночества и т.д. Для этого исторически существовали философия, религия, искусство, этика, например.

Когда медицина пытается занять эту нишу, так или иначе, возникает серая зона, в которую быстро заходят гуру, энерготерапевты, секты, продавцы чудесного исцеления, обещая разные формы псевдоспасения.

Все чаще и ярче, в том числе в этой работе, прослеживается конфликт современной культуры: частью, магическое мышление никуда не исчезло, а перешло на язык нейробиологии, клинических исследований и доказательной медицины.

Давно не было опросов на канале. Давайте это исправим.

https://forms.gle/mWq54ipdUWjX8fWL6

олды на месте?

Последнее время все чаще ловлю себя на мысли, что чем меньше я пишу в блог, тем меньше мне хочется писать. Как снежный ком, который постепенно собирается во все более крупный. И я решил заняться любимым делом - порефлексировать, с чем это может быть связано.

Первое, что пришло на ум - писать, по сути, не о чем, все и так всё знают, а кто не знает - найдет (благо интернет еще не совсем и не везде заблокирован). Но, если честно, это неправда. Сказать есть что. Дело в другом ощущении - что написанное ни на что не влияет. Написал, не написал - поле психологических услуг не меняется, все растворяется в “бухтеже в чатиках”, как заметила коллега.

А под этим ощущением, если копнуть, лежит допущение, которое я обычно помечал как должное: система переварит любую критику, действовать изнутри бессмысленно, а снаружи не за что зацепиться. Об этом писал, например, Маркузе в “Одномерном человеке”: современные общества (я сейчас не только про рф) научились интегрировать любую оппозицию и даже продавать ее образ. И вот тут я себя поймал: уж очень охотно я эту мысль принимаю. Она удобная - с ней можно спокойно ничего не делать. Я решил проверить ее на примере.

В США давно существовало и существует движение по постепенной отмене антидепрессантов. Изначально оно выросло из вполне понятных идей - массовое назначение антидепрессантов скорее говорит о большом количестве социальных проблем и попытке эти проблемы таблеткой заменеджерить. Накопились данные, государство увидело масштаб, и в протоколы постепенно проникло то, что система смогла переварить - градуированное снижение дозы, гиперболический тейперинг. Вышли гайды от Maudsley и Шталя. Ну и заодно, естественно, родилась идея сокращения бюджетов (нет денег - нет и назначений).

Раньше я на этом месте ставил точку: мол, ни одного института, способного ответить иначе, чем протоколом и экономией, не нашлось. Но меня осенила мысль: а чего я, собственно, хотел вместо протокола? Протокол - это единственный способ, которым идея доезжает до тысяч врачей, никогда не читавших эти гайды. Да - не идеально, местами гайды спорят друг с другом - Хоровиц с коллегами настаивают, что синдром отмены недооценен и длится дольше, чем принято считать, а более консервативная психофармакология те же симптомы охотнее читает как рецидив. Но - доехала же. Гиперболического тейперинга в рекомендациях еще недавно не было и в помине.

В общем, я это к чему. Остается, метафорически выражаясь, играть свою маленькую игру внутри большой игры. Только теперь я, кажется, понял. Не надо побеждать систему или выходить из нее. Нужно работать, зная, что твоя мысль, если вообще куда-то долетит, вернется к тебе уже переваренной. И вывод тогда, наверное, простой, хоть и не героический: писать и работать хотя бы для одного человека, который прочитает, задумается или заинтересуется. Такая вот маленькая игра.

Кстати, если есть темы, которые стоит разобрать - пишите в комментариях, будем разбирать.

Вопрос

“Здравствуйте, разберите, пожалуйста СДВГ, если не подошло ни одно из двух доступных лекарств - гуанфацин и атомоксетин. (Атомоксетин слишком повышал и так повышенный пульс). Это безвыходная ситуация для России?”

Сразу напишу - все, что ниже не нужно использовать как рекомендацию, нужно всегда обсуждать это с лечащим врачом. Если честно — ситуация правда бедная.

В этом вопросе, если оба препарата не подошли — мы попадаем в зону off-label, где почти все данные, что вообще существуют, получены на детях, а не на взрослых.

Клонидин. Формально в РФ есть (перерегистрирован до 2028). Но: исследован по сути только у детей, идёт по строгоучётным рецептам, а СДВГ в показаниях у него нет вообще. Плюс понижение давления, головокружение и сонливость как побочные эффекты.

Трициклики — нортриптилин, дезипрамин. Данные снова только по детям и подросткам (у дезипрамина есть одно взрослое исследование — на 41 человека). В РФ этих препаратов попросту нет, про показания и говорить нечего. А спектр побочек — от седации, набора веса и запоров до гипотензии и, на другом конце, судорог и комы. Стоит ли назначать такой препарат человеку с СДВГ, особенно при повышенной импульсивности — вопрос очень спорный.

Венлафаксин (СИОЗСН). Данные есть, но шаткие: по взрослым в основном маленькие исследования. Есть свежий мета-анализ, который вроде показывает эффект СИОЗСН, но там в одну кучу смешаны дети и взрослые и хромают контрольные группы — как доказательство работы брать нельзя. При этом СИОЗСН — препараты третьей линии и при коморбидной депрессии вполне допустимы. Возможно, именно этим хоть какой-то эффект и объясняется.

Мемантин. По переносимости — самый приятный вариант из перечисленного. Но исследований совсем мало, называть его «препаратом от СДВГ» рано, поэтому его и нет в руководствах.

Прочие агенты и БАДы. История та же: обещаний много, доказательств мало.

Тут я соглашусь с Сергеем Потаниным: лучшее, что есть для этой ситуации в РФ, — психотерапия и тренинг навыков.
И это не «ну хоть что-то». Оговорюсь сразу: заслепить тренинг навыков или психотерапию в конкретной модальности крайне тяжело, поэтому доказательства здесь другого сорта, чем у таблеток. Тем не менее неплохо показали себя протокол Сафрена и КБТ, метакогнитивная терапия, ДБТ. И руководства сегодня прямо указывают на психотерапию как на средство выбора, когда медикаменты не подошли.

Проблемы, разумеется, тоже есть, и честнее сказать о них сразу. Первая — навыки с тренинга плохо переносятся в реальную жизнь. Тут многое решает среда: для детей, например, лучше работают вмешательства в естественной обстановке и через значимых взрослых. Вторая — дропауты: 30–50%, причём верхняя граница связана с коморбидными расстройствами личности и злоупотреблением ПАВ.

Так что можно справляться не только с психофармакологией, есть еще и другой путь.

Посмотрел дебаты. Честно скажу: психоанализ вне моего поля интересов, читаю оттуда мало и определяю его для себя скорее как философию, чем как медицину. Изначально думал посмеяться над аналитиком, но не буду.

У него есть очевидное слабое место в аргументации. Тезис, что «непроработанный» симптом вылезет условным гастритом, — замещение симптома, одно из самых проверявшихся предсказаний, и данных за него не набралось. Речь не о том, что «психосоматики» не бывает (соматические симптомы у той же тревоги вполне себе есть), а именно об этом предсказании: убрали страх пауков — «прорвёт» в другом месте. И показательно даже не то, что тезис слабый, а то, что происходит далее: оппонент предъявляет двадцатипятилетнее исследование, которое прямо показывает обратное, — и ответа не следует.

А второй тезис психоаналитика я понимаю даже лучше, чем хотелось бы. Условно говоря, краткосрочную терапию заберут боты, и человек пойдёт туда, где ИИ не работает. На фоне маркетинга, обещающего решить всё за один сеанс, у психоанализа и правда появляется своя «андеграундность»: его не ускоришь и не сократишь. Конечно, андеграунд тут только по отношению к академическому мейнстриму — по деньгам это 150 евро в неделю, что напоминает скорее цех.

И вот меня посетила такая мысль. Исследований там не столько, сколько в КБТ. А может, психоанализу столько и не нужно: область, которая не обещает исходов, исходами и не меряется. Правда, тогда надо убрать тейк про замещение симптома, иначе это уже другая территория, где проверка нужна. Но тем не менее.