american guidlines C.diff

قبل ما بتبدأ ال statin وبما أنك عارف إنه hepatotoxic فأنت هتعمل للعيان SGPT & SGOT الأول , لو لقيت النتيجة triple ال normal value فمش هتبدأه , ولو لقيت النتيجة normal بس مع ال follow up لقيتها بقت triple ال normal value فهتوقفه 🫡

#IV_Notes #By_Dr_Mo #statins

تحليل ال D-dimer في حالة ال pulmonary embolism بيكون good negative sign وليس good positive بمعنى لو شكيت إن الحالة دي PE وحاولت تجمع ال criteria بتاعتها على ال Well's score لقيتها low probability وكان ال D-dimer negative فساعتها تقدر تـ exclude pulmonary embolism بقلب مطمئن 😇

أما كون ال D-dimer إيجابي بشكل مستقل عن باقي ال criteria فده ليس له أي معنى لأن ال D-dimer يعتبر acute phase reactant ممكن يعلى لعشرين سبب أخر 🤷‍♂️

#IV_Notes #By_Dr_Mo

امبارح اتكلمنا عن ال D dimer وعلاقته بتشخيص ال Pulmonary embolism وجبنا سيرة ال wells score بس موضحناش هو عبارة عن ايه 🙌

هو ايه ال wells score ده يا جماعة ؟
ده عبارة عن شوية crietria في العيان وجودها من عدمها بيرفع الشك في pulmonary embolism أو بيقلله 🤌

بتجمع النقاط الموجودة دي من خلال حالة المريض
والنتيجة ليها تقسيمتين :
1⃣ إما ثلاث مجموعات 👌
mild - moderate - high risk
2⃣ يا إما مجموعتين ✌️
PE likely or PE unlikely
أنا بحب الحاجات اللي بتبسطها علينا أكتر عشان كدة هكتبلك تفاصيل النوع التاني »»»»» جمع نقط حسب وضع حالتك 🫁

Clinical Signs and Symptoms of DVT? 👉+3
PE is No. 1 Dx or Equally likely Dx 👉+3
Heart Rate > 100 👉+1.5
Immobilization at least 3 days, or Surgery in the Previous 4 weeks 👉+1.5
Previous, objectively diagnosed PE or DVT? 👉+1.5
Haemoptysis? 👉+1
Malignancy with treatment within 6 months, or palliative? 👉+1

(0-4 points) PE is unlikely : consider high sensitivity d-dimer testing.
If the dimer is negative consider stopping workup.
If the dimer is positive consider CT pulmonary angiography
🫁
(>4 points) PE is likely: consider consider CT pulmonary angiography
🫁🫁
فلو الشك ضعيف في ال PE هتعمل D dimer لو طلع negative هو كمان فخلاص انسى الموضوع , لو طلع positive فزي ما اتفقنا ده لا يعني التشخيص الأكيد ولكن يعني إنك محتاج تشخصها فعلا بال diagnostic test وهو مقطعية شريان رئوي بالصبغة CTPA
🫁
ولو الشك طلع عالي من الاول فمتضيعش وقت في انتظار نتيجة ال D dimer ابعت على طول CTPA ده بإفتراض إن العيان stable ويستحمل الوقت ده في التشخيص لو العيان highly suspected PE و hemodynamically unstable ابدأ علاج فوراً ⚡️

#By_Dr_Mo #IV_Notes #pulmonaryembolism #ddimer

الحاجة زينب عندها 40 سنة جايالك بـ fever, breathlessness, and a productive cough 🧕🧕🧕 انت خدت ال History بتاعك كويس وطلعت بالتالي : -
Hx of lupus nephritis & renal transplantation 5y ago 💢 - she is on tacrolimus 3 mg twice a day, prednisolone 10 mg once a day, aspirin 75 mg once a day, simvastatin 40 mg once a day at night, irbesartan 150 mg twice a day, and furosemide 40 mg once a day. 💢 - allergic to penicillin. 💢

وفي النهاية شخصت الحاجة زينب بـ community acquired pneumonia 😷 وده منطقي جدا الحقيقة لأنها ماشية على immunosuppressant عشان الكلى اللي زارعاها , فطبيعي المناعة تبقى في الأرض ويحصل infections . 🤒🤒🤒 قررت إنك تبدأ علاجها بكورس antibiotics وافتكرت إنها allergic to penicillins فحبيت تتذاكى وتوصف cephalosporins فرجعت في كلامك بسرعة عشان إفتكرت إن فيه cross allergy ما بينهم فمش هينفع توصفهم . 🤔🤔🤔 فوصفتلها course of clarithromycin 500 mg twice a day for a week ✌️✌️

الحاجة زينب روحت بيتها وجاتلك بعد 3 أيام بالظبط مش قادرة تقف على حيلها تعبانة جدااا , روحت سحبتلها دم وعملت full lab لقيت acute deterioration in her renal function 🥺🥺🥺 حاولت تسمع ال chest تاني لقيته اتحسن عن الأول بالفعل حاولت تستثني ال sepsis & dehydration بما إنهم أهم سببين لل AKI وهما logic جدا إنهم يحصلوا في الحالة دي , بس مش هما السبب . 🙄🙄🙄

السؤال الأول : تفتكر ايه اللي عملته تسبب في تدهور ال kidney function بالشكل ده ؟ 🧐
السؤال الثاني : أصلح اللي هببته ده إزاي ؟ 😅

مستني إجاباتكم ✍🏻
على الكومنتات هنا أو في الفورم ده لو حابب https://forms.gle/FvTxi5EgpTMSSnde8

عملية ال prescribing in patients with kidney impairment معقدة جداً الحقيقة دايما هتحتاج استشارة عشان الموضوع ممكن ميعديش على خير خالص 💢
🤚🤚🤚
من شوية إتكلمنا عن patient عملت زرع كلى من خمس سنين وجات بـ pneumonia وصفنالها clarithromycin فبعد يومين جت AKI , حاولنا نفكر في السبب اللي عمل كدة, تعالى نشوف ...👀👀👀

ال Drug Hx في عيان ال kidney أهم عندك من إنك تعالج العيان من المرض اللي هو جايلك بيه دلوقتي , ال Kidney & Liver بالذات ليهم وضع مختلف جدا مع الادوية عن باقي ال Organs فهما مش مجرد هيتضروا بس من الدوا لأ كمان هما اللي هيخلصوك من الدوا فهيمنعوا الضرر إنه يطول الجسم كله , لذلك لما أخد ال drug Hx من العيانة عرفنا إنها ماشية على :
tacrolimus 3 mg twice a day
prednisolone 10 mg once a day
aspirin 75 mg once a day
simvastatin 40 mg once a day at night
irbesartan 150 mg twice a day
furosemide 40 mg once a day.
💥💥
والحمد لله هي كانت تمام جدا لحد ما إديناها ال clarithro وبالتالي باللوجيك كدة هو أول حاجة هشك إنها السبب , عشان كدة هعمل Drug interaction بينه وبين الادوية اللي هي ماشية عليها وأشوف فين المشكلة .. لما هتعمل كدة هتلاقي نقطتين تلاقي فقط بين :
Clarithromycin Vs Tacrolimus
Clarithromycin Vs Simvastatin
💢💢💢
إحتمال يكون السبب الاتنين , وإحتمال يكون السبب واحد فقط منهم .. بس لو كان السبب واحد فقط منهم فهيكون التفاعل الأولاني مش التاني اللي هو ال tacrolimus, طيب ليه ؟
🤔🤔🤔
ال tacrolimus عندها narrow therapeutic window وده بيخلي تظبيط الجرعة في عيان ال renal صعب شوية لأن ال theraputic dose منه هي renoprotective لأنه immunosuppressant بيمنع ال rejection وبرغم من كدة لو زادت شوية هيبقى نفس الدوا ده direct nephrotoxic , ده غير انه vasoconstrictive فبيقلل ال renal perfusion وينتج عن ذلك AKI 🔴
وده حصل نتيجة ال clarithro بيثبط cytochrome P450 وده الإنزيم اللي أصلا بيعمل metabolism لل tacrolimus فلما أقلله ال tacrolimus مش هيلاقي حاجة تكسره فنسبته تزيد ويعمل toxicity 😵
👍👍👍
طيب هتصرف معاه إزاي ؟
رقم واحد هوقف ال clarithro
رقم اتنين (( مش هوقف ال tacrolimus )) قبل ما أقيس ال level بتاعه في ال Blood الأول , يمكن ميكونش هو السبب وأروح أوقفه عمياني أخش في graft rejection كمان.
رقم تلاتة بعد ما أقيس ال tacrolimus level لو طلع زايد فعلا هعمله dose reduction لحد ما أسيطر على الموضوع .
رقم أربعة (( هعالج ال Pneumonia اللي هي جاية تشتكي منها أصلا 😃 )) بس هعمل shift على antibiotic ميزعلش ال kidney function وميتداخلش مع ال tacrolimus زي ال doxycyclin .
✌️✌️✌️
طيب لو كان ال simvastatin هو السبب عشان عمل rhabdomyolysis لأنه بردو معتمد في ال metabolism بتاعه على cytochrome P450 ..
ساعتها هعمل dose reduction لأقل جرعة ممكنة أو الأفضل إني أبدله إن أمكن بنوع مبيعتمدش على cytochrome P450 زي fluvastatin .
💫💫💫💫💫
طيب أخيراً , بعيدا عن الحالة دي .. أيه من الأدوية اللي هي بتاخدها ممكن تزعل ال Kidney function :
بعيدا عن ال tacrolimus & simvastatin اللي مش هيضروا ال kidney إلا في الملابسات اللي قولنا عليها ..
عندك كمان ال furosemide ممكن يعمل volume depletion وبالتالي يقلل ال renal perfusion
وعندك كمان ال irbesartan وده ARB بيعمل efferent vasodilatation في ال renal vessels فيقلل ال GFR والميكانيزم ده اتلكمنا عنه بالتفصيل في بوست قديم .
👌👌👌
وفي النهاية اللي حابب يستزيد عن موضوع ال prescribing in patients with kidney impairment ممكن يتفرج على الجدول ده ⬇️

زنقة القلوب 🫀 حكاية الـ Beck's Triad في تشخيص الـ Cardiac Tamponade 😰

إيه هو الـ Cardiac Tamponade وليه بيحصل؟
الـ Cardiac Tamponade هو حالة طارئة بتحصل لما يتجمع سائل بكمية كبيرة وسريعة في الـ pericardial sac. السائل ده بيضغط على القلب وبيخليه مش قادر يتمدد ويستقبل الدم بشكل كافي، وبالتالي كفاءة الضخ بتاعته بتقل بشكل كبير. ⬇

الأسباب ممكن تكون trauma ، أو بعد cardiac surgeries، أو pericarditis أياً كان سببها زي ال uremia مثلاً، أو حتى بعض أنواع الـ cancers اللي بتنتشر للقلب. 🫀

التلاتي الذهبي: Beck's Triad
((بيك)) حطلنا 3 علامات رئيسية لو شفتهم مع بعض، لازم تفكر فورًا في Cardiac Tamponade:

Hypotension: 🔴
دي علامة على إن القلب مش بيضخ الدم بكفاءة كافية لبقية الجسم. الضغط جوه الكيس البريكارديال بيضغط على القلب وبيمنعه من الامتلاء بشكل كامل بالدم، وبالتالي كمية الدم اللي بيضخها بتقل.

Muffled heart sounds: 🔇
بسبب وجود السائل ده حوالين القلب، صوت نبضات القلب اللي بنسمعه بالسماعة بيكون ضعيف ومكتوم، كأن فيه حاجز بين السماعة والقلب.

Elevated Jugular Venous Pressure (JVP): 💢
لما القلب مايقدرش يستقبل الدم اللي راجع له من الجسم كويس (خاصة من الجزء العلوي)، الدم ده بيبدأ يتجمع في الأوردة الكبيرة زي ال jugular vein، فبنلاحظ إن الوريد ده منتفخ وواضح. دي علامة على إن فيه ضغط عالي في right atrium بسبب عدم قدرته على الامتلاء.

بجانب الـ Beck's Triad والفحص الإكلينيكي، الـ echocardiogram هو الأداة الأساسية لتأكيد التشخيص. هو اللي بيورينا وجود السائل حوالين القلب وكميته، وتأثيره على حركة القلب زي ما هو واضح عندك في الصورة كدة. 🤚

التصرف لازم يكون سريع جدًا! العلاج الرئيسي هو pericardiocentesis، وهي عملية سحب السائل من الكيس البريكارديال بإبرة خاصة تحت توجيه الإيكو. ده بيخفف الضغط عن القلب فورًا وبيحسن حالة المريض. ✅

الـ Cardiac Tamponade دي fatal ولو قعدت سنة تعمل CPR للمريض بتاعك من غير ما تفضي للقلب مساحة يتحرك فيها فمش هينوبك غير تكسير عضم الشيست مش أكتر. خليك سريع في لقط الـ Beck's Triad. 🫡

#IV_Notes #By_Dr_Mo

كلمة ورد غطاها 🤚
Sudden severe abdominal pain +
Radiated to back +
In smoker atherosclerotic old patient +
Hypotensive, tachycardic, fainting.
الكلام ده معناه rapture abdominal aorta 🔴

#IV_Notes #By_Dr_Mo

انا عارف إن ال echo لخص القصص دي كلها خلاص 🤚
بس لو العيان بتاعك اللي انت متابعه وعنده mild mitral regurge أثناء المتابعة لو سمعت عليه S3 بسماعتك اعرف كدة انه بقى severe mitral regurge اعمله إيكو بقى لإعادة التقييم 🫀

(( patient with mitral regurge, presence of S3 sound = severe mitral regurge )) ✅

#IV_Notes #By_Dr_Mo #mitralregurgitation

أنا بيغمى عليا كل يوم الصبح وأنا رايح الشغل يا دكتور ! 🫨

= يا أستاذ والله كلنا بنبقى عايزين نعمل فيها مغمن علينا بس اهه بتعدي , اجمد كدة وروح شغلك 🙄

- لأ حقيقي والله بيغمى عليا وتحديداً وأنا بلبس الكرافتة , كانت جيالي هدية من بنت عمي تقريبا عملالي فيها عمل عشان متجوزتهاش🤔

= طب وريني كدة 😏

فبتعمله carotid massage قام اغمى عليه فعلاً 😃 لولا انه رايحلك برجله كان قال انك تبع بنت عمه .🫢

إن صح وكانت عملاله عمل فعلاً فهتكون حطاه جوة ال Carotid وتحديدا bifurcation of the internal carotid and external carotid أكيد بنت عمه تخصص interventional radiology 💉

المهم يا باشا الراجل ده عنده carotid sinus hypersensitivity , فاكر عيان ال SVT اللي بتحاول تعمله carotid massage عشان ده بيهدي ال HR اهه ده بالظبط اللي بيحصل هنا بس بشكل مبالغ فيه شوية ولا إرادي , ال carotid sinus طالع منها عصب للمخ لو حست بضغط عليه تطلب منه ينزل الضغط شوية فيهدي ال HR وده الأكشن اللي انت طالبه في ال SVT بس لما يكون فيه hypersensitivity في ال sinus دي تقوم من مجرد ربط كرافتة تطلق نيرانها لل brain إلحقني الضغط عالي فالعيان يحصله bradycardia & hypotension ويحصله syncope حقيقي مش دلع ومش سايكك ومش عمل من بنت عمه طبعاً لأن القرار من البداية كان غلط فالعيان بيفوق سريعا ومش بيطول في الغيبوبة والأمور بترجع تظبط تاني . 🤌

#IV_Notes #By_Dr_Mo

شايف منظر الراجل اللي في الصورة ده , سببه السنتر اللي انت ركبته من فترة 🙂 هو ايه الحكاية !!
الحكاية هي حكاية الـ Superior Vena Cava Syndrome 🫀

تخيل معايا إن الـ Superior Vena Cava، الوريد الكبير اللي بيجمع الدم من الجزء العلوي من الجسم عشان يوصله للقلب، يحصل فيه إنسداد. إيه اللي ممكن يحصل وقتها؟ مش محتاجة فكاكة هيحصل تكدس مروري في المنطقة اللي قبل الإنسداد 🫡

الـ Superior Vena Cava Syndrome مش مرض لوحده، هو مجموعة أعراض بتظهر لما يكون فيه انسداد جزئي أو كلي في الـ SVC. أسبابه مختلفة بتبدأ من أول tumor مجاور للـ SVC زي Pancoast tumor اللي بيطلع في apex ال lung من فوق عشان يبقى قريب من ال SVC ممكن كمان تكون أسباب تانية زي thrombosis جوه الـ SVC نفسه، أو وجود catheters لفترة طويلة زي السنتر بتاعك .😁

أعراضه ايه ؟ 🧐
تخيل الدم مش قادر يرجع للقلب كويس من فوق:
الدم يتراكم في الرأس والرقبة ويعمل ⬇️
Jugular venous distension✅
Head and neck swelling & plethora✅ وجهه ورقبته وارمين وطافح فيهم الدم ولما تدوس على الإحمرار ده تلاقيه بيختفي ويرجع تاني والعرض ده أكثر وضوحاً لما العيان يرفع دراعاته لفوق عشان يرجع الدم للرأس والرقبة
الدم يتراكم في الذراعين ويعمل ⬇️
Upper limb edema ✅
الدم لو تراكم فوق خالص بقى هيعمل cerebral edema ويحصل ⬇️
Headache and visual disturbances ✅

التشخيص غالبًا بيكون بالـ clinical picture الواضحة دي. بنستخدم كمان:

Chest X-ray: Mediastinal mass or widening. 🩻
CT with contrast: هتوضح مكان الانسداد وسببه بالظبط. 🫁
Venography: ساعات بنلجأ ليها عشان نشوف تفاصيل الأوردة. 🩻
Venous duplex 🔦
Biopsy: طبعًا لو شاكين في ورم، لازم ناخد عينة عشان نحدد نوعه ونقدر نخطط للعلاج. 🔪

العلاج بيعتمد على السبب وعلى شدة الأعراض:

Symptomatic relief: Head elevation + Diuretics ✅
Treating the underlying cause عندك ورم عالجه عندك جلطة شيلها مركب قسطرة شيلها ✅
Stent placement ممكن نخش بقسطرة ولو فيه جلطة هتدوب ولو مكتاج دعامة تفتح الطريق المقفول هنحطها ✅
Anticoagulation في حالة كانت المشكلة تجلطات ✅

#By_Dr_Mo #IV_Notes

بدأنا سلسلة medical mistakes بالحلقة الأولى دي👇
انتظروا النهاردة الحلقة التانية عن خمس أخطاء جديدة هتعملها وانت بتعالج ال 💉hypoglycemia

https://youtu.be/XllIJSthkl4?si=7ksJQ7Ciea8JNh5W

الفيديو الجديد على الفيسبوك

https://www.facebook.com/share/v/1B2LCKZewU/

أيه مدى أهمية ال Dexa & Avil قبل محلول الحديد ؟ 🤔

أنا بقى هقلب الترابيزة وهقول : ما مدى الضرر اللي هيحصل للمريض بسبب الديكسا والأفيل 😏

مفيش حاجة اسمها روتين ديكسا وأفيل قبل الحديد يا جماعة بدون سابق history of allergic reaction فملوش أي معنى تديها للعيان

طيب بخصوص السؤال بتاع (( مدى الضرر )) هل أنا جاي أكبر المواضيع 😅 لا والله خالص ؛ خد عندك ✋

عيان الحديد ده مش هينقل امبول والسلام لا غالبا بيحتاج ينقل كمية كبيرة تعالى نفترض إنه محتاج ينقل ٢٠ أمبول كإجمالي ؛ كل جلسة ٣ أمبولات يعني محتاج ٧ جلسات وهو بيعمل جلسة يوم ويوم ٣ مرات أسبوعيا يعني هيعدي الاسبوعين ؛ حضرتك وزمايلك كل واحد في يومه لما العيان بيجيله بيحب يأمن نفسه ويديله ال Dexa and Avil يبقى العيان ده هياخد 8mg dexamethasone يوم اه ويوم لا لمدة اسبوعين ؛ انت عارف انك بالشكل ده المفروض تعمله gradual tapering ؛ مين بقى هيعملهوله ! محدش هيفتكر طبعا 😁 وعشان ايه اصلا !! ولا حاجة 😅

مفيش ديكسا وأفيل قبل نقل الحديد يا دكاترة 👌 إلا لو كان فيه history of allergic reaction فعلا 🤝

متديش للعيان بتاعك محلول لو ......

حلقة في ودنك كدة توفر عليك كتير من التفكير والأخطاء
في الحر اللي إحنا فيه ده ناس كتير هتيجيلك مهبطين من خسارة السوائل , مفيش مشكلة إديله المحلول المتين بتاعك , بس عايز أحطلك حلقة في ودنك عن إمتى تخاف على العيان من المحلول ده عشان تعرف المفروض تديه ولا لأ أو على أقل تقدير تديله أقل كمية ممكنة ثم تعيد التقييم

انت محتاج تطمن إن السوائل اللي هتدخلها دي الجسم هيطلع منها الزيادة عشان ميحصلش overload تمام كدة ؟
طيب مين اللي بيخرجها ؟ ال Kidneys صح كدة ؟
طيب مين اللي بيوصلها لل Kidneys ؟ الماتور اللي هو ال cardiovascular system

يبقى انت يا معلم محتاج تتأكد إن الكلى شغالة والقلب شغال .. مكنة الكلى شغالة يعني بتجيب (قماش) بول , كدة انت هتضمن لو فيه سوائل زيادة دخلت هتقدر تخرجها
و محتاج تتأكد إن الماتور قادر يضخ الماية في المواسير عشان توصل الكلى , طيب ودي هعرفها إزاي من غير Echo مثلا ! هتحتاج تبص على المواسير اللي قبل الماتور , عشان لو الماتور مش قادر يضخ ، فالسوائل هتتراكم قبله ومش هتوصل بعده ، يعني من الأخر الشرايين ناشفه والأوردة مبلولة يبقى الكلى هتبقى ناشفه مش واصلها سوائل ومش هتجيب بول و .... :
Jugular veins congested
Lungs congested
Lower limbs edemitous

كدة انت عرفت إن القلب مش شغال ومش هيقدر يزق ازازة الملح لقدام عشان تخرج من الكلى فيهيخليها تتراكم في الجسم

الخلاصة قبل ما تدي إزازة المحلول بص على 4 حاجات من فوق لتحت :
1- في الرقبة بص على ال neck veins محتقنة ولا لأ
2- في الصدر اسمع ال back مبقلل ولا لأ
3- في الحوض بيجيب بول ولا لأ
4- في الرجلين فيه edema ولا لأ

لو تمام اديله محلول الملح
لو مش تمام فالعيان ده محتاج إهتمام شديد و continous monitoring وانت بتديله محاليل بشويش بشويش

واضحة 🫡