Пару размышлений о кандидатской, жизненной траектории и бонус в виде небольшого опроса
#education #offtop

При поступлении в университет, этап аспирантуры и написания кандидатской диссертации мне казался неотъемлемым и неизбежным. Я вообще не понимал, как можно обойтись без этого этапа в своем профессиональном становлении, и как вообще можно отойти от заранее намеченного плана на жизнь А как вы помните, у меня в голове на первом курсе универа был выстроен четкий план на жизнь:

"... - Так, ну в общем, сначала становлюсь супермегаультрахирургом, который оперирует примерно все и сразу уже к 6 курсу, параллельно занимаясь наукой и написанием сотни статей по самым разным областям медицины—> далее поступаю в ординатуру и ротируюсь на самой престижной базе + параллельно с этим провожу несколько исследований, из которых потом леплю кандидатскую и к концу первого года аспирантуры защищаюсь—> становлюсь известнее, чем Мясников и Малышева —-> ???--> наконец - то становлюсь счастливым от чувства собственной самореализации и наконец - то даю себе расслабиться. В смысле "-а когда спать и заниматься личной жизнью? Жизнь должна быть посвящена учебе и развитию!!".

Но жизнь оказалось куда более сложной и нелинейной.И, к счастью, куда более интересной, чем банальное движение от одного этапа обучения к другому.
Многое в жизни пошло не по плану и со многими задачами я не справился - и это абсолютно не мешает мне радоваться жизни и не чувствовать себя ущербным.

Но су#а, ох уж это "но". В минуты отдыха, когда я чувствую что "- наконец - то, вроде все сделал, можно немного поеб#ланить" меня настигают мысли о том, что неплохо бы заняться кандидатской. Часики то тикают." - вот коллеги уже публикуются на ASCO, идут на предзащиту, пациентов там набирают, выигрывают гранты, а ты сидишь тут, в своем телеграме, херней страдаешь". В такие минуты я даю себе ментального леща и напоминаю, что сравнивать себя надо только с самим собой в прошлом. Но кто знает, не выступает ли это лишь механизмом моей психологической защиты и оправдания своего нежелания работать над кандидатской?

А она у меня не то, что на этапе планирования или обдумывания - мне кажется, еще не взросли деревья, из которых в будущем сделают бумагу для бланков, которые я буду заполнять для поступления в аспирантуру или для того, чтобы стать соискателем.

Пока что ни одной причины для того, чтобы заняться кандидатской в ближайшее время, я для себя не вижу. Но вдруг я чего - то упускаю?

В один из моментов, когда я предавался отдыху от какой - либо работы, коллега из МКНЦ Логинова, словно с целью вывести меня из душевного равновесия мыслями о кандидатской, прислали весьма любопытный опрос, результаты которого будут представлены на Российском онкологическом конгрессе уже 13 ноября на секции, посвященной профессиональному развитию в онкологии.

Вы очень поможете коллеге - Катерине Сергеевне (а заодно утолите мое собственное любопытство), если поучаствуете в очень коротком опросе, посвященному вопросам мотивации и целям работы над кандидатской.

https://forms.gle/zZyYQnbyYDDsPGoZ9 - для кандидатов

https://forms.gle/mDraHoaYWN4RVop2A - для не - кандидатов

Буду рад, если вы также поделитесь своими соображениями и жизненным опытом касаемо кандидатской в комментариях.
Мне реально очень интересно и важно узнать и услышать иное мнение по данному вопросу - кто знает, может быть я изменю свое отношение к вопросу написания кандидатской и найду хоть одну причину, чтобы ей заняться?

Пара слов о лечении инфекции мочевыводящих путей
#urina

В представлении некоторых коллег, медицинский онколог (в простонародье - химиотерапевт) - это человек - "калькулятор", задача которого сводится исключительно к расчету доз противоопухолевых препаратов, заполнению документации (которую читает только ФОМС, и то, когда есть настроение оштрафовать больницу) и маршрутизации человека к хирургам/смежным специалистам/в хоспис, по ситуации.

Не утверждаю, что все это не имеет место быть. Но, наряду с этим, с нашими пациентами происходит много бед не-онкологического характера, которая вынуждает нас - иногда не по своей воле - шарить и вникать в очень многие вопросы.

Например, в профилактику и лечение инфекций мочевыводящих путей. Иногда они возникают словно бы хер пойми откуда, не всегда даже в силу фебрильной нейтропении; есть пара кейсов, где инфекции мочевых путей создавали пациентам даже больше проблем, чем их метастатический рак.

Раньше я постоянно дергал уролога по поводу и без, но в какой - то момент понял, что было бы самому неплохо ориентироваться в вопросах лечения урологических инфекций, хотя бы в неосложненных случаях. Если у вас есть такое же намеренье в этом хоть немного разобраться - делюсь с вами свежайшим коротким руководством - гайдлайнами - по этой проблеме из JAMA.

Пару зацепивших меня хайлайтов:

— рутинный анализ мочи у пациентов с лихорадкой, без убедительной клинической картины ИМП - беспонтовая идея;
— КТ на входе при подозрении на цистит/пиелонефрит - не лучшая идея; однако, она может быть актуальна,если симптомы сохраняются/усиливаются более 72 часов/если есть подозрения на камни в почках,/абсцесс почки или другой очаг инфекции в зоне сканирования
— анализ мочи при наличии мочевого катетера - сложный для интерпретации квест: отсутствие отклонений в анализах мочи при наличии мочевого катетера должны наводить на мысль об отсутствии инфекции (если нет подозрений, что младший мед.персонал или лаборатория не на#евертили и не перепутали анализы); в то время как бактериурия (в отсутствие симптомов ИМП) - часто сопровождает пациентов с длительно стоящими мочевыми катетерами, а также с кишечными кондуитами (после цистэктомии), но нечасто требует антибиотиков;

—для пациентов с неосложненным циститом и острым пиелонефритом коллеги называют нитрофурантоин препаратом выбора (дешево, работает, "сберегает" более сильнодействующие препараты), альтернатива для парентерального введения - цефтриаксон (из тех же соображений); особенностей выбора АБТ у пациентов с мочевыми катетерами, судя по всему, нет.

— в отношении длительности лечения острого пиелонефрита - существующие данные не показали преимущества 14 - дневного лечения в сравнении с 7 - дневным лечением (сейчас опять скажут, что опять в стационаре не долечиваем:) - по крайней мере, когда вы лечите пациентов адекватными дозами В - лактамов либо фторхинолонов

Впрочем, что - то много спойлеров, Сам обзор по ссылке. Делитесь своим опытом лечения таких штук и какие у вас возникают проблемы при встречи с ИМП.

p.s. если вы постоянно раздумываете, чем занять друзей, пришедших в гости, у меня есть для вас отличная игра: читайте гайдлайны все вместе и пейте всякий раз, как встречаете фразу: "The clinical review found insufficient quality of evidence to enable a clear recommendation...", которую можно перевести как "мы х#р знает, что рекомендовать по этому поводу". Посмотрим, кто упьется первый!

#renal

Бомбическая инфографика по хронической болезни почек

Выглядит прикольно, емко, даже добавить нечего.
Если есть нефрологи - дайте знать, если найдете ошибки/неточности или чем дополнить

Мне, к слову, представляется, что чем глубже разбираешься в материале, тем больше подобные инфографики кажутся жалкой попыткой упростить тему и заменить процесс изучения первоисточников по проблеме, которой посвящена та или иная инфографика. Например, когда я вижу инфографики по онкологии, я подмечаю, что "вот тут вот есть нюансы и вопросики", "вроде как стрелочка логичная, а все - же есть нюансы, и часть случаев в эту стрелочку не вписывается". Поэтому, я не удивлюсь, если профильные специалисты дадут подобные комментарии по этой инфографике

Но, если рассматривать инфографику как путеводную карту и не питать иллюзии, что инфографики и схемы могут избавить от необходимости изучать статьи, которые легли в основу тех или иных рекомендаций, то я бы рассматривал инфографики и схемки как один из полезных и вспомогательных инструментов в освоении и повторении материала. Хотя, я их сам не то, чтобы часто использую., что уж тут лукавить

Что происходит с сердцем при сахарном диабете, часть 1: патофизиология диабетической кардиомиопатии
#cardio #endocrine

Время от времени я встречаю у своих пациентов в сопутствующем диагнозе хренову тучу всего, среди которых периодически проскальзывает фраза “СД 2 типа, диабетическая кардиомиопатия”. В чем же субстрат этого осложнения и почему вообще при диабете страдает сердце, долгое время я мог понять лишь поверхностно, а в голове лишь была ассоциация между ускоренным прогрессированием атеросклероза при неконтролируемом диабете. Но, все как будто бы даже сложнее.

Оказалось же, сам по себе диабет, при длительном и некомпенсированном течении, бьет по сердцу очень больно и сильно, иногда так, что ему и не оклематься вовсе. Почему так происходит? Что вообще происходит с сердцем при диабете и что я вынес для себя, разбирая этот вопрос - по ссылке.

https://telegra.ph/CHto-proishodit-s-serdcem-pri-saharnoj-diabete-chast-1-patofiziologiya-diabeticheskoj-kardiomiopatii-11-10

Что происходит с сердцем при сахарном диабете, часть 2: а можно ли снизить риск откиснуть от сердечно - сосудистой катастрофы?
#cardio #endocrine

Пациенты с сахарным диабетом невольно становятся участником лотереи, в которой "главный приз" и конечная точка - фатальное сердечно - сосудистое событие. Неожиданный исход для заболевания, которое, по мнению некоторых, просто сводится к "нарушению углеводного обмена"...

Диабет - весьма серьезное заболевание, чреватое множеством вариантов неблагоприятного исхода в отсутствия адекватного контроля, но это не означает, что мы не можем повлиять на риски подобного исхода. Ну или не можем хотя бы попытаться.

По ссылке - вторая часть статей, посвященных сердечно - сосудистым проблемам при сахарном диабете, в которой я, чувствующий себя инвалидом в мире внутренних болезней, пытаюсь ответить самому себе на ряд важных вопросов:

— может ли различаться риск смерти от сердечно - сосудистых причин у разных пациентов с диабетом?
— как этот риск может повлиять на выбор сахароснижающей терапии
— уместны ли статины при сахарном диабете?
— есть ли смысл в первичной профилактике тромбозов?
— есть ли разница между статинами?
Обо всем об этом - по ссылке
https://telegra.ph/Kak-snizit-risk-serdechno---sosudistoj-katastrofy-pri-nalichii-saharnogo-diabeta-11-17

#cardiac

Напоминаю, что SCORE2-Diabetes и другие шкалы можно найти на md.calc. Как по мне, один из самых полезных ресурсов в рутинной работе. Всякий раз пользуюсь и чувствую себя махать каким оракулом, выдавая пациентам вероятность откиснуть от того или иного события, если они не будут выполнять назначения, данные мною и моими коллегами.

Главное - не забыть спросить у пациента, хочет ли он знать вероятность неблагоприятного исхода, а то по первости своей работы я не особо этим интересовался и выдавал прогнозы (в силу специальности - ожидаемую продолжительность жизни в медианах) даже тогда, когда это было неуместно и не нужно пациенту. Как мне не втащили ни разу за это - неизвестно, списываю на свою хорошую карму.

Что происходит с сердцем при сахарном диабете, часть 3: пара слов о специфике ХСН при сахарной диабете (и есть ли там какая - то специфика?)
#cardio #endocrine

Сердечная недостаточность выступает одним из самых частых вариантов клинической манифестации сахарного диабета - это происходит, по некоторым данным, в 14% случаев. Жизнь, конечно интересная штука. Живешь, живешь себе, в какой - то момент постепенно начинаешь задыхаться и отекать, хуже переносить рутинные нагрузки - а потом тебе говорят, что это хроническая сердечная недостаточность, и что во многом в силу существующего диабета.

“- Какая еще ХСН, какой, к черту диабет?” А оказывается, это вполне себе отлично сосуществующие состояния, части единого целого - механизма танатогенеза, медленно, но верно ведущего человека к гибели. Можно ли вмешаться в это? Рассуждаем по ссылке

https://telegra.ph/CHto-proishodit-s-serdcem-pri-saharnom-diabete-chast-3-para-slov-o-specifike-HSN-pri-saharnoj-diabete-i-est-li-tam-kakaya---to-s-11-22

Материал получился настолько кайфовым, что улетает в оба канала сразу

Небольшой очерк по GLP1 - агонистам при ожирении, диабете и ХСН
#cardio #endocrine

Отдельные эксперты называют GLP 1 - агонисты одним из самых важных достижений в кардиологии и внутренней медицины в целом за последние лет десять. Во многом, применение этих агонистов действительно можно назвать “хаком” биологии нашего организма - по крайней мере, GLP1 агонисты все больше кажутся мне одним из самых изящных способов вмешательства в патофизиологические процессы, наблюдаемые при ожирении, диабете и прочих недугах.

Давайте же немного поговорим и об этой группе препаратов и немного погрузимся в физиологию регуляции уровня глюкозы и других метаболических превращений, в которые вовлечены глюкагоно - подобные пептиды.

https://telegra.ph/GLP1---agonisty-i-ih-nisha-pri-diabete-ozhirenii-i-HSN-kak-ehto-rabotaet-i-vezde-li-rabotaet-horosho-12-01

Пара слов о...сепсисе
#infection #emergency

Среди всего пула проблем, с которыми сталкиваются пациенты с метастатическим раком любой локализации, сепсис, по моему впечатлению - одна из самых актуальных, ублюдских и жизнеугрожающих. В первый раз это лечить еще интересно, но во второй и последующий разы ты ловишь себя на мысли, что обожаешь лечить амбулаторных пациентов схемами с фулвестрантом, гозерелином, а не вот это вот все.

Помню, в универе в нас вдалбливали весьма устаревшие представления о сепсисе, согласно которым сепсис - это просто SIRS + верифицированный очаг инфекции. Донести патофизиологическую суть этого процесса тоже получилось не сразу. Так что если вы испытываете сложности в понимании того, что такое сепсис и что с ним делать - я хотел бы поделиться свежим обзором из NEJM по этой проблеме, и традиционно привести наиболее важные хайлайты

— Сепсис - острая органная дисфункция, вызванная чрезмерно еб#йшим, нерегулируемым, неадекватно бешеным ответом иммунной системы на инфекционные патогены

— Кандида выступает третьим причинным фактором (после грам + и грам - флоры); подозревать ее наличие целесообразно при длительном пребывании в ОРИТ, застоявшихся катетерах, мукозитах, "запущенных" заболеваний печени, при парентеральном питании и, конечно же, у иммуноскомпрометированных пациентов

— Детишки запросто способны встретить сепсис при вирусной инфекции и при кишечке

— Патофизиология (сильно упрощенно) сводится к неадекватному выбросу цитокинов, нейтрофильных ловушек и прочего де#ма лейкоцитами (нейтрофилами, макрофагами), которые бьют по уязвимой, но важной для перфузии органов мишени: микроциркуляторному руслу; насколько я помню с 4 курса, "цитокиновый букет" приводит к неадекватной вазодилатации, крайне замедленной перфузии по сосудистому руслу и капиллярной утечке, при которой из сосуды в ткани приливает всякая ср#нь; по сути развивается тотальный отек тканей с снижением ЦВК - последнее усугубляет системную гипоперфузию, за этим следует тканевой ацидоз и формирование АФК, к которому ткани не готовы — в итоге развивается полиорганная недостаточность. И первым отвалится тот орган, где исходно все не в порядке

— Манифестация бывает разной и чрезвычайно гетерогенной; в отношении возможного сепсиса должно настораживать:
- лихорадка либо наоборот - гипотермия;
- конкретные проявления органной дисфункции: гипотензия, тахикардия, манифестация сердечной недостаточности (либо декомпенсация ХСН) ; нарушения сознания - от делирия до комы; тахипноэ и дыхательная недостаточность; острое повреждение почек; проявления печеночной недостаточности; коагулопатия (элевация МНО, ДВС и проч); любое острое появление чего - либо из перечисленного должно настораживать на возможность наличие сепсиса, даже в отсутствии лихорадки!

- Особо неочевидным проявлением может стать декомпенсация хронических заболеваний: ХСН, сахарного диабета (диабетический кетоацидоз, здравствуйте), декомпенсация цирроза или ХБП, ну вы поняли. Просто так эти вещи не обостряются и не декомпенсируются остро.

— Лабораторные проявления скромные: лейоцитоз/лейкопения, гипергликемия, элевация креатинина и печеночных ферментов, нарастание лактата (на нем особый акцент как очевидное проявление гипоперфузии и органной дисфункции)

Можно ли помочь человеку в сепсисе - и каким образом??
#infection #emergency

Вначале я подумал "че тут обсуждать вообще, коллеги и так все прекрасно знают". А потом подумал, что есть пул людей, которые сепсис никогда и не видели своими глазами, либо в принципе пока не вникали в эту проблему (счастливчики).
Глобально все просто: пациент должен оказаться в реанимации(если он совсем плох) либо хотя бы на сносном для лечения тяжелых пациентов круглосуточном отделении, где нужно попытаться объяснить микробам, что они неправы, а также попытаться спасти гемодинамику инфузионной терапией и вазопрессорами.

Хотя, сказать то просто - а вот вытащить человека из сепсиса и из ПАО не в телеграме, а в реальной жизни, в условиях российской медицины с вечным недостатком расходников, высоким потоком пациентов, перспективой КИЛИ, нереализованной и неисчерпаемой потребностью некоторых начмедов показать "кто тут главный, а кто щенок е#аный" и другими прелестями городских скоропомощных больниц - хз
Но на бумаге все выглядит так:

Контроль инфекции. Тут уже, кроме как начинать антибиоты как можно скорее, иначе рискуете ухудшить исходы: каждый час промедления приводит к увеличению риска внутрибольничной смерти (IHM): OR (IHM) = 1.041, 95 % CI: 1.021–1.062)

Тут лишь нахожу уместным напомнить о важности вдумчивого применения антибиотов широкого спектра (хотя у онкопациентов мы всегда начинает исключительно с них), и о том, что комбинация антибиотиков совершенно не гарантирует большего эффекта на риск смерти, чем монотерапия, особенно когда есть намек на присутствие конкретной флоры.

+ напоминаю о наличии вот такой шпаргалки

Инфузионная поддержка. Здесь растворы для инфузии необходимы для коррекции снижения ОЦК и попытки поддержания гемодинамики; "первой линией" выступают кристаллоидные растворы, с предпочтительным вариантом скорости введения: 30 мл/кг/мин. Убедительных различий во влиянии на 90 - дневную смертность при применении условного Рингера и обычной физы, по всей видимости, нет (BaSICS trial, Jama, 2021) - aHR, 0.97 [95% CI, 0.90-1.05]; P = .47, либо, если и есть - то различия кажутся не то, чтобы колосссальными (SMART trial, 30-day IHM - 26.3% vs. 31.2% (P=0.01)

Вазопрессоры. Очевидно, что далеко не всем пациентам хватит инфузионной поддержки для разрешения гипотензии - в этой ситуации требуются вазопрессоры (норадреналин как первая линия), целевое систолическое АД - 60 - 65 мм/рт
Существуют отдельные данные о возможной пользе дополнительного введения гидрокортизона 200 мг (либо другие ГКС эквивалентной дозировки) в виду положительного статистически значимого влияния на риск смерти, длительности пребывания в ОРИТ, длительности необходимости в вазопрессорах

На бумаге все просто конечно, но встречаться с сепсисом хочется примерно никогда. Особенно у онкологических пациентов. Особенно при невозможности перевода в ОРИТ

К вопросу об интерпретации результатов РКИ
#education

Кто бы что ни говорил о важности клинического опыта, о необходимости строго соблюдения клин.рекомендаций (которые обновляются в РФ, в лучшем случае, раз в пару лет) большинство решений в нашей работе, так или иначе, принимаются на основании результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ).
Ну, по крайней мере, нам следует стремиться к тому, чтобы максимально имплементировать результаты РКИ в нашу работу и реалии парамедицинского контекста. Более того - даже если мы говорим о вершине пирамиды доказательности в виде мета - анализов, следует помнить, что в их основе лежат РКИ - и от качества включенных исследований зависит и качество проведенного мета - анализа.

Иными словами, от необходимости читать результаты РКИ вы можете только в том случае, если в принципе не принимаете каких - либо решений в медицине (ну или вы начмед и настолько хороши, что шатали вы эти РКИ)

Однако, многие наверняка согласятся с тем, что не все, что РКИ - это а#енно и классно по умолчанию. И не все, что докладывается на крупных конгрессов и заявляемое как "прорыв, ребята, ХСН/рак/диабет - все!!1!" действительно соответствует заявлениям авторов и докладчиков.

К интерпретации их результатов следует подходить весьма вдумчиво, иначе можно на#евертить в стремлении воспроизвести исходно беспонтовый режим лечения. А понять, насколько он беспонтовый и вообще насколько применимы результаты конкретного РКИ к реальному пациенту в вашей работе можно, задав себе при прочтении статьи несколько простых вопросов:

— Насколько вероятно, что пациент, сидящий передо мной, был бы включен в протокол РКИ, на которое я хотел бы опереться?
— Насколько вообще реально воспроизвести то, что авторы описали в разделе "intervention"?
— Есть ли в работе какие - то факторы, позволяющие усомниться в качестве проведенного исследования? Потенциальные bias, несущие в себе альтернативное объяснение (альтернативное заявлению авторов и выводам работы) полученным результатам?
— А насколько вообще значимы результаты исследования? Со статистический и клинической точки зрения?

Частично это проиллюстрировано на схеме, адаптированной из публикации Christopher Kearney et al. Тут учтено не все (далеко не все), но сделан акцент на наиболее существенных (на мой предвзятый взгляд) вещах. Можете в комментариях дополнить, чего не хватает на этой схеме.

О, загадки.
С чем было сравнение - золотой стандарт, или золотой стандарт прошлого века, есть ли альтернативные методы с положительными данными, были ли сравнения метода лечения в этом РКИ с этими методами или опять через непрямые сравнения смотреть.

Соответствовали ли методы подтверждения/ установки диагноза тому, что используется/ должно использоваться на практике (антитела в ИГХ-панелях, ПЭТ-КТ / МРТ / лапароскопия, когда это нужно).

Насколько "гнездовались" подгруппы, не достигли ли стат значимости за счёт популяции с неопределенным порогом отсчёта по маркерам (например, на PD-L1), которую уже не выделить из исследования.

Достигли ли своих заданных показателей в т.ч. по мощности, HR и прочему, насколько зрелые данные, какие конечные точки мы реально можем оценивать при промежуточных анализах, что может провалиться потом.

Насколько соответствовало стандартам post-treatment лечение, какой процент пациентов из группы контроля потом получил стандарт лечения, наличие кроссовера.

При суррогатных конечных точках наличие данных об их корреляции с первостепенными при принятии за первичные.

#offtop

Многие сейчас потихоньку подводят итоги года. Мне же, в рамках тематики дочерних очерков, вспоминаются только собственные факапы и сме#ёчки.

Чиж: из каждого утюга, в каждом посте Очерков говорит о том, как важно рассматривать пациента как человека со множеством сопутствующих и сосуществующих заболеваний, о том, что пациент имеет право болеть чем угодно, будьте внимательны и насторожены...
Тоже Чиж, принимая на 25 цикл пациента, которого ведет уже год:
...— так, а давно у него АВ - блокада? И зубцы мне не нравятся...
— так у него кардиостимулятор?
— Как?! А давно?
*через секунду вспоминает, как получил пи#ды от реаниматолога в первую госпитализацию, когда отправил пациента на установку ЦВК и забыл упомянуть реаниматологу о наличии кардиостимулятора*

Спустя 20 минут, по поводу все того же пациента.
— Григорий Алексеевич, вот его лист назначений, скопировал с предыдущего. Только вот не понял, откуда у него инсулин и сахар по точкам в листе...
— Так, бл, стоп! У него что, еще и диабет??

Спустя пару часов:
— Григорий Алексеевич, у него сахар 14. Колим инсулин?
— Да
— Он, правда, сказал, что уже принял "Глюкофаж"
— Так, он что, принимает метформин?? Сук, что еще я забыл??

Шутки шутками, но это вполне реальная ситуация, в которой лишь каким - то чудом не случилось катастрофы. И как бы много я сам не акцентировал внимание на важности учета коморбидности пациента, какие бы красивые слова иногда от меня не вылетали бы, я сам периодически и безбожно где - то просчитываюсь.

Если вы сталкиваетесь с таким же в своей работе, то вы не одни. Но мы не нейросеть и не машина, мы, к сожалению ошибаемся. Что делает нашу жизнь интереснее, делает ее более непредсказуемой. А жизнь наших пациентов - еще более непредсказуемой...

Желаю, чтобы ваши ошибки в новом году носили исключительно безболезненный характер для ваших пациентов. Ну а если вы сами пациент - желаю попасть на лечение в период, когда ваш врач максимально собран.

Хотя я обычно максимально собран после какого - то жесткого факапа или полученных пизд#лин