Острый отвал печени - как это происходит и можно ли ей помочь?
#liver
Если остановиться с публикациями хотя бы на пару дней, то возвращаться к привычному ритму крайне сложно. Особенно когда в жизни есть обстоятельства, на фоне которых последнее, чем хочется заниматься - нагружать себя еще какой - либо работой.
В периоды катаклизмов следует продолжать делать то, что считаешь важным и нужным, чтобы совсем не свихнуться, поэтому будем пробовать продолжать работать!
Сегодня у нас - обсуждение того, что происходит при остром поражении печени, почему это происходит и можно ли помочь чем - то пациенту (точнее, есть ли опции лечения с адекватным эвиденсом). Помогать разобраться с этим нам помогут Rakhi Maiwall et al, которые недавно выкатили отличнейший обзор по этой проблеме.
Хайлайты:
- об остром поражении печени уместно говорить в ситуациях, когда у пациента нет бэкграунда в виде хронических заболеваний печени (сюда бы я отнес и метастатическое поражения при ЗНО); хотя, как по мне, патофизиология при декомпенсации этих заболеваний и при остром поражении печени не то, чтобы сильно различается. Подробно об этом, с акцентом на патогенез энцефалопатии, я рассказывал тут
- причин для острого поражения печени великое множество (см. слайд)
- в основе поражения печени лежит - невероятно - прямое повреждение гепатоцитов; оно, в свою очередь, возбуждает Купферовские клетки печени к выбросу всяких цитокинов(TNFα, Il-1β, IL-8, IL-6, and
CXCL10), которые сигнализирует кровотоку о начале вечеринке, на которую стекаются лейкоциты (моноциты/макрофаги, нейтрофилы).
Те из лучших побуждений запускают провоспалительные каскады и инициируют воспаление в печени, но получается ситуация в духееб#тьспасибонах#й(с)
Процесс усугубляется транслокацией кишечной флоры в виду того, что адекватно функционирующих Купрферовских клеток постепенно становится все меньше. И получается чудовищное сочетание - продукты распада печени (DAMP), микробы - все это приводит к генерализации воспаления, гипотензии, гипоперфузии.
- clinical hallmarks, наблюдаемые при развивающемся остром поражении печени, выступают:
— желтуха (гипербилирубинемия)
— коагулопатия (МНО свыше 1.5)
— энцефалопатия - мозг обычно первым начинает откисать при системных нарушениях - гипераммониемии, гипотензии, а также развивающемся отеке и проч, уж очень мозг уязвимая штука
— синдром системной воспалительной реакции(SIRS). SIRS, в свою очередь, знаменует постепенное развитие полиорганной дисфункции и выступает звоном колокола, знаменующим движение организма к неминуемой гибели. Точно ли неминуемой?
#liver
Если остановиться с публикациями хотя бы на пару дней, то возвращаться к привычному ритму крайне сложно. Особенно когда в жизни есть обстоятельства, на фоне которых последнее, чем хочется заниматься - нагружать себя еще какой - либо работой.
В периоды катаклизмов следует продолжать делать то, что считаешь важным и нужным, чтобы совсем не свихнуться, поэтому будем пробовать продолжать работать!
Сегодня у нас - обсуждение того, что происходит при остром поражении печени, почему это происходит и можно ли помочь чем - то пациенту (точнее, есть ли опции лечения с адекватным эвиденсом). Помогать разобраться с этим нам помогут Rakhi Maiwall et al, которые недавно выкатили отличнейший обзор по этой проблеме.
Хайлайты:
- об остром поражении печени уместно говорить в ситуациях, когда у пациента нет бэкграунда в виде хронических заболеваний печени (сюда бы я отнес и метастатическое поражения при ЗНО); хотя, как по мне, патофизиология при декомпенсации этих заболеваний и при остром поражении печени не то, чтобы сильно различается. Подробно об этом, с акцентом на патогенез энцефалопатии, я рассказывал тут
- причин для острого поражения печени великое множество (см. слайд)
- в основе поражения печени лежит - невероятно - прямое повреждение гепатоцитов; оно, в свою очередь, возбуждает Купферовские клетки печени к выбросу всяких цитокинов(TNFα, Il-1β, IL-8, IL-6, and
CXCL10), которые сигнализирует кровотоку о начале вечеринке, на которую стекаются лейкоциты (моноциты/макрофаги, нейтрофилы).
Те из лучших побуждений запускают провоспалительные каскады и инициируют воспаление в печени, но получается ситуация в духе
Процесс усугубляется транслокацией кишечной флоры в виду того, что адекватно функционирующих Купрферовских клеток постепенно становится все меньше. И получается чудовищное сочетание - продукты распада печени (DAMP), микробы - все это приводит к генерализации воспаления, гипотензии, гипоперфузии.
- clinical hallmarks, наблюдаемые при развивающемся остром поражении печени, выступают:
— желтуха (гипербилирубинемия)
— коагулопатия (МНО свыше 1.5)
— энцефалопатия - мозг обычно первым начинает откисать при системных нарушениях - гипераммониемии, гипотензии, а также развивающемся отеке и проч, уж очень мозг уязвимая штука
— синдром системной воспалительной реакции(SIRS). SIRS, в свою очередь, знаменует постепенное развитие полиорганной дисфункции и выступает звоном колокола, знаменующим движение организма к неминуемой гибели. Точно ли неминуемой?
❤17👍5
Можно ли помочь при остром поражении печени?
#liver #emergency
По правде говоря, вытащить человека из этого состояния мне представляется весьма непростым кейсом, с которым я бы точно не справился.
1. Исходя из всего, что происходит при остром поражении печени, мне видится целесообразным пребывание пациента в ОРИТ. Было бы славно на входе и в динамике оценить, хотя бы ориентировочно, степень того, насколько плохи дела по голове. Например, по критериям Уэст - Хейвена
2. Печеночная энцефалопатия при установленной лекарственной этиологии делает целесообразным попытку влить N - ацетилцистеин (150 мкг/кг в первый час, далее 12.5 мкг/кг/час за четыре часа).
Примечательно, что это может сработать и в тех случаях, когда проблемы обусловлены не парацетамолом, по крайней мере, мета- анализ от 2021 года свидетельствует об улучшении общей выживаемости, выживаемости без трансплантации при применении ацетилцистеина по сравнению с его отсутствием.
3. Следует не допускать гипонатриемии, негативно сказывающихся на исходах при печ.энцефалопати. Хотя, основные данные получены на популяции пациентов с декомпенсацией хронических заболеваний печени, но я бы смело их экстраполировал на ситуации острого повреждения печени.
Сама по себе, к слову, гипонатрий также увеличивает риски развития ПЭ при хронических заболеваниях печени (HR1.08 (95 CI - 1.06-1.10).
4. L - орнитин и L-аспартат, лактулоза - по всей видимости, бессмысленны в виду отсутствия эвиденса.
5.Рифаксимин показал в 2011 бенефит в виде снижения риска наступления печеночной энцефалопатии при циррозе печени, но в его отсутствие при остром поражении печени - хз.
6. Заместительная почечная терапия имеет право на применение в виду эвиденса, свидетельствующего об улучшении выживаемости без трансплантации (RR 0.65, 95% CI 0.49-0.85), и выживаемости в целом. (RR) 0.83, 95% CI 0.70-0.99)
#liver #emergency
По правде говоря, вытащить человека из этого состояния мне представляется весьма непростым кейсом, с которым я бы точно не справился.
1. Исходя из всего, что происходит при остром поражении печени, мне видится целесообразным пребывание пациента в ОРИТ. Было бы славно на входе и в динамике оценить, хотя бы ориентировочно, степень того, насколько плохи дела по голове. Например, по критериям Уэст - Хейвена
2. Печеночная энцефалопатия при установленной лекарственной этиологии делает целесообразным попытку влить N - ацетилцистеин (150 мкг/кг в первый час, далее 12.5 мкг/кг/час за четыре часа).
Примечательно, что это может сработать и в тех случаях, когда проблемы обусловлены не парацетамолом, по крайней мере, мета- анализ от 2021 года свидетельствует об улучшении общей выживаемости, выживаемости без трансплантации при применении ацетилцистеина по сравнению с его отсутствием.
3. Следует не допускать гипонатриемии, негативно сказывающихся на исходах при печ.энцефалопати. Хотя, основные данные получены на популяции пациентов с декомпенсацией хронических заболеваний печени, но я бы смело их экстраполировал на ситуации острого повреждения печени.
Сама по себе, к слову, гипонатрий также увеличивает риски развития ПЭ при хронических заболеваниях печени (HR1.08 (95 CI - 1.06-1.10).
4. L - орнитин и L-аспартат, лактулоза - по всей видимости, бессмысленны в виду отсутствия эвиденса.
5.Рифаксимин показал в 2011 бенефит в виде снижения риска наступления печеночной энцефалопатии при циррозе печени, но в его отсутствие при остром поражении печени - хз.
6. Заместительная почечная терапия имеет право на применение в виду эвиденса, свидетельствующего об улучшении выживаемости без трансплантации (RR 0.65, 95% CI 0.49-0.85), и выживаемости в целом. (RR) 0.83, 95% CI 0.70-0.99)
❤14👍2
Forwarded from Очерки фундаментальной онкологии (Григорий Чиж)
Пару размышлений о кандидатской, жизненной траектории и бонус в виде небольшого опроса
#education #offtop
При поступлении в университет, этап аспирантуры и написания кандидатской диссертации мне казался неотъемлемым и неизбежным. Я вообще не понимал, как можно обойтись без этого этапа в своем профессиональном становлении, и как вообще можно отойти от заранее намеченного плана на жизнь А как вы помните, у меня в голове на первом курсе универа был выстроен четкий план на жизнь:
"... - Так, ну в общем, сначала становлюсь супермегаультрахирургом, который оперирует примерно все и сразу уже к 6 курсу, параллельно занимаясь наукой и написанием сотни статей по самым разным областям медицины—> далее поступаю в ординатуру и ротируюсь на самой престижной базе + параллельно с этим провожу несколько исследований, из которых потом леплю кандидатскую и к концу первого года аспирантуры защищаюсь—> становлюсь известнее, чем Мясников и Малышева —-> ???--> наконец - то становлюсь счастливым от чувства собственной самореализации и наконец - то даю себе расслабиться. В смысле "-а когда спать и заниматься личной жизнью? Жизнь должна быть посвящена учебе и развитию!!".
Но жизнь оказалось куда более сложной и нелинейной.И, к счастью, куда более интересной, чем банальное движение от одного этапа обучения к другому.
Многое в жизни пошло не по плану и со многими задачами я не справился - и это абсолютно не мешает мне радоваться жизни и не чувствовать себя ущербным.
Носу#а, ох уж это "но" . В минуты отдыха, когда я чувствую что "- наконец - то, вроде все сделал, можно немного поеб#ланить" меня настигают мысли о том, что неплохо бы заняться кандидатской. Часики то тикают." - вот коллеги уже публикуются на ASCO, идут на предзащиту, пациентов там набирают, выигрывают гранты, а ты сидишь тут, в своем телеграме, херней страдаешь". В такие минуты я даю себе ментального леща и напоминаю, что сравнивать себя надо только с самим собой в прошлом. Но кто знает, не выступает ли это лишь механизмом моей психологической защиты и оправдания своего нежелания работать над кандидатской?
А она у меня не то, что на этапе планирования или обдумывания - мне кажется, еще не взросли деревья, из которых в будущем сделают бумагу для бланков, которые я буду заполнять для поступления в аспирантуру или для того, чтобы стать соискателем.
Пока что ни одной причины для того, чтобы заняться кандидатской в ближайшее время, я для себя не вижу. Но вдруг я чего - то упускаю?
В один из моментов, когда я предавался отдыху от какой - либо работы, коллега из МКНЦ Логинова, словно с целью вывести меня из душевного равновесия мыслями о кандидатской, прислали весьма любопытный опрос, результаты которого будут представлены на Российском онкологическом конгрессе уже 13 ноября на секции, посвященной профессиональному развитию в онкологии.
Вы очень поможете коллеге - Катерине Сергеевне (а заодно утолите мое собственное любопытство), если поучаствуете в очень коротком опросе, посвященному вопросам мотивации и целям работы над кандидатской.
https://forms.gle/zZyYQnbyYDDsPGoZ9 - для кандидатов
https://forms.gle/mDraHoaYWN4RVop2A - для не - кандидатов
Буду рад, если вы также поделитесь своими соображениями и жизненным опытом касаемо кандидатской в комментариях.
Мне реально очень интересно и важно узнать и услышать иное мнение по данному вопросу - кто знает, может быть я изменю свое отношение к вопросу написания кандидатской и найду хоть одну причину, чтобы ей заняться?
#education #offtop
При поступлении в университет, этап аспирантуры и написания кандидатской диссертации мне казался неотъемлемым и неизбежным. Я вообще не понимал, как можно обойтись без этого этапа в своем профессиональном становлении, и как вообще можно отойти от заранее намеченного плана на жизнь А как вы помните, у меня в голове на первом курсе универа был выстроен четкий план на жизнь:
"... - Так, ну в общем, сначала становлюсь супермегаультрахирургом, который оперирует примерно все и сразу уже к 6 курсу, параллельно занимаясь наукой и написанием сотни статей по самым разным областям медицины—> далее поступаю в ординатуру и ротируюсь на самой престижной базе + параллельно с этим провожу несколько исследований, из которых потом леплю кандидатскую и к концу первого года аспирантуры защищаюсь—> становлюсь известнее, чем Мясников и Малышева —-> ???--> наконец - то становлюсь счастливым от чувства собственной самореализации и наконец - то даю себе расслабиться. В смысле "-а когда спать и заниматься личной жизнью? Жизнь должна быть посвящена учебе и развитию!!".
Но жизнь оказалось куда более сложной и нелинейной.И, к счастью, куда более интересной, чем банальное движение от одного этапа обучения к другому.
Многое в жизни пошло не по плану и со многими задачами я не справился - и это абсолютно не мешает мне радоваться жизни и не чувствовать себя ущербным.
Но
А она у меня не то, что на этапе планирования или обдумывания - мне кажется, еще не взросли деревья, из которых в будущем сделают бумагу для бланков, которые я буду заполнять для поступления в аспирантуру или для того, чтобы стать соискателем.
Пока что ни одной причины для того, чтобы заняться кандидатской в ближайшее время, я для себя не вижу. Но вдруг я чего - то упускаю?
В один из моментов, когда я предавался отдыху от какой - либо работы, коллега из МКНЦ Логинова, словно с целью вывести меня из душевного равновесия мыслями о кандидатской, прислали весьма любопытный опрос, результаты которого будут представлены на Российском онкологическом конгрессе уже 13 ноября на секции, посвященной профессиональному развитию в онкологии.
Вы очень поможете коллеге - Катерине Сергеевне (а заодно утолите мое собственное любопытство), если поучаствуете в очень коротком опросе, посвященному вопросам мотивации и целям работы над кандидатской.
https://forms.gle/zZyYQnbyYDDsPGoZ9 - для кандидатов
https://forms.gle/mDraHoaYWN4RVop2A - для не - кандидатов
Буду рад, если вы также поделитесь своими соображениями и жизненным опытом касаемо кандидатской в комментариях.
Мне реально очень интересно и важно узнать и услышать иное мнение по данному вопросу - кто знает, может быть я изменю свое отношение к вопросу написания кандидатской и найду хоть одну причину, чтобы ей заняться?
Google Docs
Опрос по поводу диссертации (для к.м.н.)
🔥7👍3❤1
Пара слов о лечении инфекции мочевыводящих путей
#urina
В представлении некоторых коллег, медицинский онколог (в простонародье - химиотерапевт) - это человек - "калькулятор", задача которого сводится исключительно к расчету доз противоопухолевых препаратов, заполнению документации (которую читает только ФОМС, и то, когда есть настроение оштрафовать больницу) и маршрутизации человека к хирургам/смежным специалистам/в хоспис, по ситуации.
Не утверждаю, что все это не имеет место быть. Но, наряду с этим, с нашими пациентами происходит много бед не-онкологического характера, которая вынуждает нас - иногда не по своей воле - шарить и вникать в очень многие вопросы.
Например, в профилактику и лечение инфекций мочевыводящих путей. Иногда они возникают словно бы хер пойми откуда, не всегда даже в силу фебрильной нейтропении; есть пара кейсов, где инфекции мочевых путей создавали пациентам даже больше проблем, чем их метастатический рак.
Раньше я постоянно дергал уролога по поводу и без, но в какой - то момент понял, что было бы самому неплохо ориентироваться в вопросах лечения урологических инфекций, хотя бы в неосложненных случаях. Если у вас есть такое же намеренье в этом хоть немного разобраться - делюсь с вами свежайшим коротким руководством - гайдлайнами - по этой проблеме из JAMA.
Пару зацепивших меня хайлайтов:
— рутинный анализ мочи у пациентов с лихорадкой, без убедительной клинической картины ИМП - беспонтовая идея;
— КТ на входе при подозрении на цистит/пиелонефрит - не лучшая идея; однако, она может быть актуальна,если симптомы сохраняются/усиливаются более 72 часов/если есть подозрения на камни в почках,/абсцесс почки или другой очаг инфекции в зоне сканирования
— анализ мочи при наличии мочевого катетера - сложный для интерпретации квест: отсутствие отклонений в анализах мочи при наличии мочевого катетера должны наводить на мысль об отсутствии инфекции (если нет подозрений, что младший мед.персонал или лаборатория не на#евертили и не перепутали анализы); в то время как бактериурия (в отсутствие симптомов ИМП) - часто сопровождает пациентов с длительно стоящими мочевыми катетерами, а также с кишечными кондуитами (после цистэктомии), но нечасто требует антибиотиков;
—для пациентов с неосложненным циститом и острым пиелонефритом коллеги называют нитрофурантоин препаратом выбора (дешево, работает, "сберегает" более сильнодействующие препараты), альтернатива для парентерального введения - цефтриаксон (из тех же соображений); особенностей выбора АБТ у пациентов с мочевыми катетерами, судя по всему, нет.
— в отношении длительности лечения острого пиелонефрита - существующие данные не показали преимущества 14 - дневного лечения в сравнении с 7 - дневным лечением (сейчас опять скажут, что опять в стационаре не долечиваем:) - по крайней мере, когда вы лечите пациентов адекватными дозами В - лактамов либо фторхинолонов
Впрочем, что - то много спойлеров, Сам обзор по ссылке. Делитесь своим опытом лечения таких штук и какие у вас возникают проблемы при встречи с ИМП.
p.s. если вы постоянно раздумываете, чем занять друзей, пришедших в гости, у меня есть для вас отличная игра: читайте гайдлайны все вместе и пейте всякий раз, как встречаете фразу: "The clinical review found insufficient quality of evidence to enable a clear recommendation...", которую можно перевести как "мы х#р знает, что рекомендовать по этому поводу". Посмотрим, кто упьется первый!
#urina
В представлении некоторых коллег, медицинский онколог (в простонародье - химиотерапевт) - это человек - "калькулятор", задача которого сводится исключительно к расчету доз противоопухолевых препаратов, заполнению документации (которую читает только ФОМС, и то, когда есть настроение оштрафовать больницу) и маршрутизации человека к хирургам/смежным специалистам/в хоспис, по ситуации.
Не утверждаю, что все это не имеет место быть. Но, наряду с этим, с нашими пациентами происходит много бед не-онкологического характера, которая вынуждает нас - иногда не по своей воле - шарить и вникать в очень многие вопросы.
Например, в профилактику и лечение инфекций мочевыводящих путей. Иногда они возникают словно бы хер пойми откуда, не всегда даже в силу фебрильной нейтропении; есть пара кейсов, где инфекции мочевых путей создавали пациентам даже больше проблем, чем их метастатический рак.
Раньше я постоянно дергал уролога по поводу и без, но в какой - то момент понял, что было бы самому неплохо ориентироваться в вопросах лечения урологических инфекций, хотя бы в неосложненных случаях. Если у вас есть такое же намеренье в этом хоть немного разобраться - делюсь с вами свежайшим коротким руководством - гайдлайнами - по этой проблеме из JAMA.
Пару зацепивших меня хайлайтов:
— рутинный анализ мочи у пациентов с лихорадкой, без убедительной клинической картины ИМП - беспонтовая идея;
— КТ на входе при подозрении на цистит/пиелонефрит - не лучшая идея; однако, она может быть актуальна,если симптомы сохраняются/усиливаются более 72 часов/если есть подозрения на камни в почках,/абсцесс почки или другой очаг инфекции в зоне сканирования
— анализ мочи при наличии мочевого катетера - сложный для интерпретации квест: отсутствие отклонений в анализах мочи при наличии мочевого катетера должны наводить на мысль об отсутствии инфекции (если нет подозрений, что младший мед.персонал или лаборатория не на#евертили и не перепутали анализы); в то время как бактериурия (в отсутствие симптомов ИМП) - часто сопровождает пациентов с длительно стоящими мочевыми катетерами, а также с кишечными кондуитами (после цистэктомии), но нечасто требует антибиотиков;
—для пациентов с неосложненным циститом и острым пиелонефритом коллеги называют нитрофурантоин препаратом выбора (дешево, работает, "сберегает" более сильнодействующие препараты), альтернатива для парентерального введения - цефтриаксон (из тех же соображений); особенностей выбора АБТ у пациентов с мочевыми катетерами, судя по всему, нет.
— в отношении длительности лечения острого пиелонефрита - существующие данные не показали преимущества 14 - дневного лечения в сравнении с 7 - дневным лечением (сейчас опять скажут, что опять в стационаре не долечиваем:) - по крайней мере, когда вы лечите пациентов адекватными дозами В - лактамов либо фторхинолонов
Впрочем, что - то много спойлеров, Сам обзор по ссылке. Делитесь своим опытом лечения таких штук и какие у вас возникают проблемы при встречи с ИМП.
😁13👍6🔥6❤1
#urina
И еще немного иллюстраций, схемок и таблиц
Обязательно пробегитесь по сопроводительным материалам
Признайтесь, вы либо не прошли по ссылке, либо открыли,сказали «ну нахер,как много»- и закрыли. Не осуждаю 💕
И еще немного иллюстраций, схемок и таблиц
Обязательно пробегитесь по сопроводительным материалам
❤14🤷♀5
image_2024-11-08_18-44-57.png
1.5 MB
#renal
Бомбическая инфографика по хронической болезни почек
Выглядит прикольно, емко, даже добавить нечего.
Если есть нефрологи - дайте знать, если найдете ошибки/неточности или чем дополнить
Мне, к слову, представляется, что чем глубже разбираешься в материале, тем больше подобные инфографики кажутся жалкой попыткой упростить тему и заменить процесс изучения первоисточников по проблеме, которой посвящена та или иная инфографика. Например, когда я вижу инфографики по онкологии, я подмечаю, что "вот тут вот есть нюансы и вопросики", "вроде как стрелочка логичная, а все - же есть нюансы, и часть случаев в эту стрелочку не вписывается". Поэтому, я не удивлюсь, если профильные специалисты дадут подобные комментарии по этой инфографике
Но, если рассматривать инфографику как путеводную карту и не питать иллюзии, что инфографики и схемы могут избавить от необходимости изучать статьи, которые легли в основу тех или иных рекомендаций, то я бы рассматривал инфографики и схемки как один из полезных и вспомогательных инструментов в освоении и повторении материала. Хотя, я их сам не то, чтобы часто использую., что уж тут лукавить
Бомбическая инфографика по хронической болезни почек
Выглядит прикольно, емко, даже добавить нечего.
Если есть нефрологи - дайте знать, если найдете ошибки/неточности или чем дополнить
Мне, к слову, представляется, что чем глубже разбираешься в материале, тем больше подобные инфографики кажутся жалкой попыткой упростить тему и заменить процесс изучения первоисточников по проблеме, которой посвящена та или иная инфографика. Например, когда я вижу инфографики по онкологии, я подмечаю, что "вот тут вот есть нюансы и вопросики", "вроде как стрелочка логичная, а все - же есть нюансы, и часть случаев в эту стрелочку не вписывается". Поэтому, я не удивлюсь, если профильные специалисты дадут подобные комментарии по этой инфографике
Но, если рассматривать инфографику как путеводную карту и не питать иллюзии, что инфографики и схемы могут избавить от необходимости изучать статьи, которые легли в основу тех или иных рекомендаций, то я бы рассматривал инфографики и схемки как один из полезных и вспомогательных инструментов в освоении и повторении материала. Хотя, я их сам не то, чтобы часто использую., что уж тут лукавить
❤14👍1
Что происходит с сердцем при сахарном диабете, часть 1: патофизиология диабетической кардиомиопатии
#cardio #endocrine
Время от времени я встречаю у своих пациентов в сопутствующем диагнозе хренову тучу всего, среди которых периодически проскальзывает фраза “СД 2 типа, диабетическая кардиомиопатия”. В чем же субстрат этого осложнения и почему вообще при диабете страдает сердце, долгое время я мог понять лишь поверхностно, а в голове лишь была ассоциация между ускоренным прогрессированием атеросклероза при неконтролируемом диабете. Но, все как будто бы даже сложнее.
Оказалось же, сам по себе диабет, при длительном и некомпенсированном течении, бьет по сердцу очень больно и сильно, иногда так, что ему и не оклематься вовсе. Почему так происходит? Что вообще происходит с сердцем при диабете и что я вынес для себя, разбирая этот вопрос - по ссылке.
https://telegra.ph/CHto-proishodit-s-serdcem-pri-saharnoj-diabete-chast-1-patofiziologiya-diabeticheskoj-kardiomiopatii-11-10
#cardio #endocrine
Время от времени я встречаю у своих пациентов в сопутствующем диагнозе хренову тучу всего, среди которых периодически проскальзывает фраза “СД 2 типа, диабетическая кардиомиопатия”. В чем же субстрат этого осложнения и почему вообще при диабете страдает сердце, долгое время я мог понять лишь поверхностно, а в голове лишь была ассоциация между ускоренным прогрессированием атеросклероза при неконтролируемом диабете. Но, все как будто бы даже сложнее.
Оказалось же, сам по себе диабет, при длительном и некомпенсированном течении, бьет по сердцу очень больно и сильно, иногда так, что ему и не оклематься вовсе. Почему так происходит? Что вообще происходит с сердцем при диабете и что я вынес для себя, разбирая этот вопрос - по ссылке.
https://telegra.ph/CHto-proishodit-s-serdcem-pri-saharnoj-diabete-chast-1-patofiziologiya-diabeticheskoj-kardiomiopatii-11-10
Telegraph
Что происходит с сердцем при сахарной диабете, часть 1: патофизиология диабетической кардиомиопатии
Душная преамбула. Первое, что я бы напомнил дорогому читателю - так это то, что диабет - это не просто “вариант нарушения углеводного обмена”. Метаболизм, взаимоотношения между путями образования и разложения биомолекул - углеводов, белков и липидиков - крайне…
❤30👍3
Что происходит с сердцем при сахарном диабете, часть 2: а можно ли снизить риск откиснуть от сердечно - сосудистой катастрофы?
#cardio #endocrine
Пациенты с сахарным диабетом невольно становятся участником лотереи, в которой "главный приз" и конечная точка - фатальное сердечно - сосудистое событие. Неожиданный исход для заболевания, которое, по мнению некоторых, просто сводится к "нарушению углеводного обмена"...
Диабет - весьма серьезное заболевание, чреватое множеством вариантов неблагоприятного исхода в отсутствия адекватного контроля, но это не означает, что мы не можем повлиять на риски подобного исхода. Ну или не можем хотя бы попытаться.
По ссылке - вторая часть статей, посвященных сердечно - сосудистым проблемам при сахарном диабете, в которой я, чувствующий себя инвалидом в мире внутренних болезней, пытаюсь ответить самому себе на ряд важных вопросов:
— может ли различаться риск смерти от сердечно - сосудистых причин у разных пациентов с диабетом?
— как этот риск может повлиять на выбор сахароснижающей терапии
— уместны ли статины при сахарном диабете?
— есть ли смысл в первичной профилактике тромбозов?
— есть ли разница между статинами?
Обо всем об этом - по ссылке
https://telegra.ph/Kak-snizit-risk-serdechno---sosudistoj-katastrofy-pri-nalichii-saharnogo-diabeta-11-17
#cardio #endocrine
Пациенты с сахарным диабетом невольно становятся участником лотереи, в которой "главный приз" и конечная точка - фатальное сердечно - сосудистое событие. Неожиданный исход для заболевания, которое, по мнению некоторых, просто сводится к "нарушению углеводного обмена"...
Диабет - весьма серьезное заболевание, чреватое множеством вариантов неблагоприятного исхода в отсутствия адекватного контроля, но это не означает, что мы не можем повлиять на риски подобного исхода. Ну или не можем хотя бы попытаться.
По ссылке - вторая часть статей, посвященных сердечно - сосудистым проблемам при сахарном диабете, в которой я, чувствующий себя инвалидом в мире внутренних болезней, пытаюсь ответить самому себе на ряд важных вопросов:
— может ли различаться риск смерти от сердечно - сосудистых причин у разных пациентов с диабетом?
— как этот риск может повлиять на выбор сахароснижающей терапии
— уместны ли статины при сахарном диабете?
— есть ли смысл в первичной профилактике тромбозов?
— есть ли разница между статинами?
Обо всем об этом - по ссылке
https://telegra.ph/Kak-snizit-risk-serdechno---sosudistoj-katastrofy-pri-nalichii-saharnogo-diabeta-11-17
Telegraph
Как снизить риск сердечно - сосудистой катастрофы при наличии сахарного диабета?
Первое, что желательно бы сделать - уточнить, не страдает ли пациент сахарным диабетом. Может он уже десятки лет сидит на помпе с инсулином/метформине/глибенкламиде/еще какой нибудь шмали и тогда картина прогрессирующей ХСН в сочетании с анамнезом в виде…
👍16
#cardiac
Напоминаю, что SCORE2-Diabetes и другие шкалы можно найти на md.calc. Как по мне, один из самых полезных ресурсов в рутинной работе. Всякий раз пользуюсь и чувствую себя махать каким оракулом, выдавая пациентам вероятность откиснуть от того или иного события, если они не будут выполнять назначения, данные мною и моими коллегами.
Главное - не забыть спросить у пациента, хочет ли он знать вероятность неблагоприятного исхода, а то по первости своей работы я не особо этим интересовался и выдавал прогнозы (в силу специальности - ожидаемую продолжительность жизни в медианах) даже тогда, когда это было неуместно и не нужно пациенту. Как мне не втащили ни разу за это - неизвестно, списываю на свою хорошую карму.
Напоминаю, что SCORE2-Diabetes и другие шкалы можно найти на md.calc. Как по мне, один из самых полезных ресурсов в рутинной работе. Всякий раз пользуюсь и чувствую себя махать каким оракулом, выдавая пациентам вероятность откиснуть от того или иного события, если они не будут выполнять назначения, данные мною и моими коллегами.
Главное - не забыть спросить у пациента, хочет ли он знать вероятность неблагоприятного исхода, а то по первости своей работы я не особо этим интересовался и выдавал прогнозы (в силу специальности - ожидаемую продолжительность жизни в медианах) даже тогда, когда это было неуместно и не нужно пациенту. Как мне не втащили ни разу за это - неизвестно, списываю на свою хорошую карму.
MDCalc
Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes) Calculator
SCORE2-Diabetes predicts 10-year CVD risk in patients with type 2 diabetes.
❤19👍1
Что происходит с сердцем при сахарном диабете, часть 3: пара слов о специфике ХСН при сахарной диабете (и есть ли там какая - то специфика?)
#cardio #endocrine
Сердечная недостаточность выступает одним из самых частых вариантов клинической манифестации сахарного диабета - это происходит, по некоторым данным, в 14% случаев. Жизнь, конечно интересная штука. Живешь, живешь себе, в какой - то момент постепенно начинаешь задыхаться и отекать, хуже переносить рутинные нагрузки - а потом тебе говорят, что это хроническая сердечная недостаточность, и что во многом в силу существующего диабета.
“- Какая еще ХСН, какой, к черту диабет?” А оказывается, это вполне себе отлично сосуществующие состояния, части единого целого - механизма танатогенеза, медленно, но верно ведущего человека к гибели. Можно ли вмешаться в это? Рассуждаем по ссылке
https://telegra.ph/CHto-proishodit-s-serdcem-pri-saharnom-diabete-chast-3-para-slov-o-specifike-HSN-pri-saharnoj-diabete-i-est-li-tam-kakaya---to-s-11-22
Материал получился настолько кайфовым, что улетает в оба канала сразу
#cardio #endocrine
Сердечная недостаточность выступает одним из самых частых вариантов клинической манифестации сахарного диабета - это происходит, по некоторым данным, в 14% случаев. Жизнь, конечно интересная штука. Живешь, живешь себе, в какой - то момент постепенно начинаешь задыхаться и отекать, хуже переносить рутинные нагрузки - а потом тебе говорят, что это хроническая сердечная недостаточность, и что во многом в силу существующего диабета.
“- Какая еще ХСН, какой, к черту диабет?” А оказывается, это вполне себе отлично сосуществующие состояния, части единого целого - механизма танатогенеза, медленно, но верно ведущего человека к гибели. Можно ли вмешаться в это? Рассуждаем по ссылке
https://telegra.ph/CHto-proishodit-s-serdcem-pri-saharnom-diabete-chast-3-para-slov-o-specifike-HSN-pri-saharnoj-diabete-i-est-li-tam-kakaya---to-s-11-22
Материал получился настолько кайфовым, что улетает в оба канала сразу
Telegraph
Что происходит с сердцем при сахарном диабете, часть 3: пара слов о специфике ХСН при сахарной диабете (и есть ли там какая - то…
Первое, что нужно знать. ХСН при диабете встречается чаще, чем без диабета у людей при прочих равных (например, возрасте). Так, люди до 45 лет с неконтролируемым диабетом, рискуют столкнуться с ХСН в 11 раз сильнее, чем люди без диабета - по мне так, это…
❤11👍6
Насколько вам было бы интересно периодически (или чаще) видеть прям детальный разбор отдельных (чаще всего - свежих) исследований в формате лонгридов?
Anonymous Poll
91%
Да, кайф
1%
Нет, это скучно
8%
Автор, пнх, у нас суббота
❤3
Небольшой очерк по GLP1 - агонистам при ожирении, диабете и ХСН
#cardio #endocrine
Отдельные эксперты называют GLP 1 - агонисты одним из самых важных достижений в кардиологии и внутренней медицины в целом за последние лет десять. Во многом, применение этих агонистов действительно можно назвать “хаком” биологии нашего организма - по крайней мере, GLP1 агонисты все больше кажутся мне одним из самых изящных способов вмешательства в патофизиологические процессы, наблюдаемые при ожирении, диабете и прочих недугах.
Давайте же немного поговорим и об этой группе препаратов и немного погрузимся в физиологию регуляции уровня глюкозы и других метаболических превращений, в которые вовлечены глюкагоно - подобные пептиды.
https://telegra.ph/GLP1---agonisty-i-ih-nisha-pri-diabete-ozhirenii-i-HSN-kak-ehto-rabotaet-i-vezde-li-rabotaet-horosho-12-01
#cardio #endocrine
Отдельные эксперты называют GLP 1 - агонисты одним из самых важных достижений в кардиологии и внутренней медицины в целом за последние лет десять. Во многом, применение этих агонистов действительно можно назвать “хаком” биологии нашего организма - по крайней мере, GLP1 агонисты все больше кажутся мне одним из самых изящных способов вмешательства в патофизиологические процессы, наблюдаемые при ожирении, диабете и прочих недугах.
Давайте же немного поговорим и об этой группе препаратов и немного погрузимся в физиологию регуляции уровня глюкозы и других метаболических превращений, в которые вовлечены глюкагоно - подобные пептиды.
https://telegra.ph/GLP1---agonisty-i-ih-nisha-pri-diabete-ozhirenii-i-HSN-kak-ehto-rabotaet-i-vezde-li-rabotaet-horosho-12-01
Telegraph
GLP1 - агонисты и их ниша при диабете, ожирении и ХСН: как это работает и везде ли работает хорошо?
Введение. Мысль о том, что было бы неплохо наконец то поговорить о GLP1 - агонистах была навеяна мне исследованием SUMMIT, в котором GLP1 - агонист - в данном случае тирзепатид - продемонстрировал снижение риска смерти от сердечно - сосудистых причин и в…
❤9👍1
Пара слов о...сепсисе
#infection #emergency
Среди всего пула проблем, с которыми сталкиваются пациенты с метастатическим раком любой локализации, сепсис, по моему впечатлению - одна из самых актуальных, ублюдских и жизнеугрожающих. В первый раз это лечить еще интересно, но во второй и последующий разы ты ловишь себя на мысли, что обожаешь лечить амбулаторных пациентов схемами с фулвестрантом, гозерелином, а не вот это вот все.
Помню, в универе в нас вдалбливали весьма устаревшие представления о сепсисе, согласно которым сепсис - это просто SIRS + верифицированный очаг инфекции. Донести патофизиологическую суть этого процесса тоже получилось не сразу. Так что если вы испытываете сложности в понимании того, что такое сепсис и что с ним делать - я хотел бы поделиться свежим обзором из NEJM по этой проблеме, и традиционно привести наиболее важные хайлайты
— Сепсис - острая органная дисфункция, вызванная чрезмерно еб#йшим, нерегулируемым, неадекватно бешеным ответом иммунной системы на инфекционные патогены
— Кандида выступает третьим причинным фактором (после грам + и грам - флоры); подозревать ее наличие целесообразно при длительном пребывании в ОРИТ, застоявшихся катетерах, мукозитах, "запущенных" заболеваний печени, при парентеральном питании и, конечно же, у иммуноскомпрометированных пациентов
— Детишки запросто способны встретить сепсис при вирусной инфекции и при кишечке
— Патофизиология (сильно упрощенно) сводится к неадекватному выбросу цитокинов, нейтрофильных ловушек и прочего де#ма лейкоцитами (нейтрофилами, макрофагами), которые бьют по уязвимой, но важной для перфузии органов мишени: микроциркуляторному руслу; насколько я помню с 4 курса, "цитокиновый букет" приводит к неадекватной вазодилатации, крайне замедленной перфузии по сосудистому руслу и капиллярной утечке, при которой из сосуды в ткани приливает всякая ср#нь; по сути развивается тотальный отек тканей с снижением ЦВК - последнее усугубляет системную гипоперфузию, за этим следует тканевой ацидоз и формирование АФК, к которому ткани не готовы — в итоге развивается полиорганная недостаточность. И первым отвалится тот орган, где исходно все не в порядке
— Манифестация бывает разной и чрезвычайно гетерогенной; в отношении возможного сепсиса должно настораживать:
- лихорадка либо наоборот - гипотермия;
- конкретные проявления органной дисфункции: гипотензия, тахикардия, манифестация сердечной недостаточности (либо декомпенсация ХСН) ; нарушения сознания - от делирия до комы; тахипноэ и дыхательная недостаточность; острое повреждение почек; проявления печеночной недостаточности; коагулопатия (элевация МНО, ДВС и проч); любое острое появление чего - либо из перечисленного должно настораживать на возможность наличие сепсиса, даже в отсутствии лихорадки!
- Особо неочевидным проявлением может стать декомпенсация хронических заболеваний: ХСН, сахарного диабета (диабетический кетоацидоз, здравствуйте), декомпенсация цирроза или ХБП, ну вы поняли. Просто так эти вещи не обостряются и не декомпенсируются остро.
— Лабораторные проявления скромные: лейоцитоз/лейкопения, гипергликемия, элевация креатинина и печеночных ферментов, нарастание лактата (на нем особый акцент как очевидное проявление гипоперфузии и органной дисфункции)
#infection #emergency
Среди всего пула проблем, с которыми сталкиваются пациенты с метастатическим раком любой локализации, сепсис, по моему впечатлению - одна из самых актуальных, ублюдских и жизнеугрожающих. В первый раз это лечить еще интересно, но во второй и последующий разы ты ловишь себя на мысли, что обожаешь лечить амбулаторных пациентов схемами с фулвестрантом, гозерелином, а не вот это вот все.
Помню, в универе в нас вдалбливали весьма устаревшие представления о сепсисе, согласно которым сепсис - это просто SIRS + верифицированный очаг инфекции. Донести патофизиологическую суть этого процесса тоже получилось не сразу. Так что если вы испытываете сложности в понимании того, что такое сепсис и что с ним делать - я хотел бы поделиться свежим обзором из NEJM по этой проблеме, и традиционно привести наиболее важные хайлайты
— Сепсис - острая органная дисфункция, вызванная чрезмерно еб#йшим, нерегулируемым, неадекватно бешеным ответом иммунной системы на инфекционные патогены
— Кандида выступает третьим причинным фактором (после грам + и грам - флоры); подозревать ее наличие целесообразно при длительном пребывании в ОРИТ, застоявшихся катетерах, мукозитах, "запущенных" заболеваний печени, при парентеральном питании и, конечно же, у иммуноскомпрометированных пациентов
— Детишки запросто способны встретить сепсис при вирусной инфекции и при кишечке
— Патофизиология (сильно упрощенно) сводится к неадекватному выбросу цитокинов, нейтрофильных ловушек и прочего де#ма лейкоцитами (нейтрофилами, макрофагами), которые бьют по уязвимой, но важной для перфузии органов мишени: микроциркуляторному руслу; насколько я помню с 4 курса, "цитокиновый букет" приводит к неадекватной вазодилатации, крайне замедленной перфузии по сосудистому руслу и капиллярной утечке, при которой из сосуды в ткани приливает всякая ср#нь; по сути развивается тотальный отек тканей с снижением ЦВК - последнее усугубляет системную гипоперфузию, за этим следует тканевой ацидоз и формирование АФК, к которому ткани не готовы — в итоге развивается полиорганная недостаточность. И первым отвалится тот орган, где исходно все не в порядке
— Манифестация бывает разной и чрезвычайно гетерогенной; в отношении возможного сепсиса должно настораживать:
- лихорадка либо наоборот - гипотермия;
- конкретные проявления органной дисфункции: гипотензия, тахикардия, манифестация сердечной недостаточности (либо декомпенсация ХСН) ; нарушения сознания - от делирия до комы; тахипноэ и дыхательная недостаточность; острое повреждение почек; проявления печеночной недостаточности; коагулопатия (элевация МНО, ДВС и проч); любое острое появление чего - либо из перечисленного должно настораживать на возможность наличие сепсиса, даже в отсутствии лихорадки!
- Особо неочевидным проявлением может стать декомпенсация хронических заболеваний: ХСН, сахарного диабета (диабетический кетоацидоз, здравствуйте), декомпенсация цирроза или ХБП, ну вы поняли. Просто так эти вещи не обостряются и не декомпенсируются остро.
— Лабораторные проявления скромные: лейоцитоз/лейкопения, гипергликемия, элевация креатинина и печеночных ферментов, нарастание лактата (на нем особый акцент как очевидное проявление гипоперфузии и органной дисфункции)
The New England Journal of Medicine
Sepsis and Septic Shock | NEJM
Sepsis is a life-threatening, heterogeneous disorder involving a dysregulated immune
response to infection. Research to identify subtypes and targeted therapies for host
dysregulation is ongoing.
response to infection. Research to identify subtypes and targeted therapies for host
dysregulation is ongoing.
❤21🔥4🙏4😨1
Можно ли помочь человеку в сепсисе - и каким образом??
#infection #emergency
Вначале я подумал "че тут обсуждать вообще, коллеги и так все прекрасно знают". А потом подумал, что есть пул людей, которые сепсис никогда и не видели своими глазами, либо в принципе пока не вникали в эту проблему (счастливчики).
Глобально все просто: пациент должен оказаться в реанимации(если он совсем плох) либо хотя бы на сносном для лечения тяжелых пациентов круглосуточном отделении, где нужно попытаться объяснить микробам, что они неправы, а также попытаться спасти гемодинамику инфузионной терапией и вазопрессорами.
Хотя, сказать то просто - а вот вытащить человека из сепсиса и из ПАО не в телеграме, а в реальной жизни, в условиях российской медицины с вечным недостатком расходников, высоким потоком пациентов, перспективой КИЛИ, нереализованной и неисчерпаемой потребностью некоторых начмедов показать "кто тут главный, а кто щенок е#аный" и другими прелестями городских скоропомощных больниц - хз
Но на бумаге все выглядит так:
Контроль инфекции. Тут уже, кроме как начинать антибиоты как можно скорее, иначе рискуете ухудшить исходы: каждый час промедления приводит к увеличению риска внутрибольничной смерти (IHM): OR (IHM) = 1.041, 95 % CI: 1.021–1.062)
Тут лишь нахожу уместным напомнить о важности вдумчивого применения антибиотов широкого спектра (хотя у онкопациентов мы всегда начинает исключительно с них), и о том, что комбинация антибиотиков совершенно не гарантирует большего эффекта на риск смерти, чем монотерапия, особенно когда есть намек на присутствие конкретной флоры.
+ напоминаю о наличии вот такой шпаргалки
Инфузионная поддержка. Здесь растворы для инфузии необходимы для коррекции снижения ОЦК и попытки поддержания гемодинамики; "первой линией" выступают кристаллоидные растворы, с предпочтительным вариантом скорости введения: 30 мл/кг/мин. Убедительных различий во влиянии на 90 - дневную смертность при применении условного Рингера и обычной физы, по всей видимости, нет (BaSICS trial, Jama, 2021) - aHR, 0.97 [95% CI, 0.90-1.05]; P = .47, либо, если и есть - то различия кажутся не то, чтобы колосссальными (SMART trial, 30-day IHM - 26.3% vs. 31.2% (P=0.01)
Вазопрессоры. Очевидно, что далеко не всем пациентам хватит инфузионной поддержки для разрешения гипотензии - в этой ситуации требуются вазопрессоры (норадреналин как первая линия), целевое систолическое АД - 60 - 65 мм/рт
Существуют отдельные данные о возможной пользе дополнительного введения гидрокортизона 200 мг (либо другие ГКС эквивалентной дозировки) в виду положительного статистически значимого влияния на риск смерти, длительности пребывания в ОРИТ, длительности необходимости в вазопрессорах
На бумаге все просто конечно, но встречаться с сепсисом хочется примерно никогда. Особенно у онкологических пациентов. Особенно при невозможности перевода в ОРИТ
#infection #emergency
Вначале я подумал "че тут обсуждать вообще, коллеги и так все прекрасно знают". А потом подумал, что есть пул людей, которые сепсис никогда и не видели своими глазами, либо в принципе пока не вникали в эту проблему (счастливчики).
Глобально все просто: пациент должен оказаться в реанимации(если он совсем плох) либо хотя бы на сносном для лечения тяжелых пациентов круглосуточном отделении, где нужно попытаться объяснить микробам, что они неправы, а также попытаться спасти гемодинамику инфузионной терапией и вазопрессорами.
Хотя, сказать то просто - а вот вытащить человека из сепсиса и из ПАО не в телеграме, а в реальной жизни, в условиях российской медицины с вечным недостатком расходников, высоким потоком пациентов, перспективой КИЛИ, нереализованной и неисчерпаемой потребностью некоторых начмедов показать "кто тут главный, а кто щенок е#аный" и другими прелестями городских скоропомощных больниц - хз
Но на бумаге все выглядит так:
Контроль инфекции. Тут уже, кроме как начинать антибиоты как можно скорее, иначе рискуете ухудшить исходы: каждый час промедления приводит к увеличению риска внутрибольничной смерти (IHM): OR (IHM) = 1.041, 95 % CI: 1.021–1.062)
Тут лишь нахожу уместным напомнить о важности вдумчивого применения антибиотов широкого спектра (хотя у онкопациентов мы всегда начинает исключительно с них), и о том, что комбинация антибиотиков совершенно не гарантирует большего эффекта на риск смерти, чем монотерапия, особенно когда есть намек на присутствие конкретной флоры.
+ напоминаю о наличии вот такой шпаргалки
Инфузионная поддержка. Здесь растворы для инфузии необходимы для коррекции снижения ОЦК и попытки поддержания гемодинамики; "первой линией" выступают кристаллоидные растворы, с предпочтительным вариантом скорости введения: 30 мл/кг/мин. Убедительных различий во влиянии на 90 - дневную смертность при применении условного Рингера и обычной физы, по всей видимости, нет (BaSICS trial, Jama, 2021) - aHR, 0.97 [95% CI, 0.90-1.05]; P = .47, либо, если и есть - то различия кажутся не то, чтобы колосссальными (SMART trial, 30-day IHM - 26.3% vs. 31.2% (P=0.01)
Вазопрессоры. Очевидно, что далеко не всем пациентам хватит инфузионной поддержки для разрешения гипотензии - в этой ситуации требуются вазопрессоры (норадреналин как первая линия), целевое систолическое АД - 60 - 65 мм/рт
Существуют отдельные данные о возможной пользе дополнительного введения гидрокортизона 200 мг (либо другие ГКС эквивалентной дозировки) в виду положительного статистически значимого влияния на риск смерти, длительности пребывания в ОРИТ, длительности необходимости в вазопрессорах
На бумаге все просто конечно, но встречаться с сепсисом хочется примерно никогда. Особенно у онкологических пациентов. Особенно при невозможности перевода в ОРИТ
Telegram
Очерки внутренних болезней
#infection
Вчера я писал последний пост уставший - а когда я уставший, я не очень внятно излагаю свои соображения. По этой причине, могло сложится впечатление, что я отрицаю необходимость применения антибиотиков широкого спектра и что я за рутинную деэскалацию…
Вчера я писал последний пост уставший - а когда я уставший, я не очень внятно излагаю свои соображения. По этой причине, могло сложится впечатление, что я отрицаю необходимость применения антибиотиков широкого спектра и что я за рутинную деэскалацию…
🔥13❤7👍4