#renal

Вот, кстати, еще одна прикольная шпаргалка по тому, кто из антибиотиков может быть виноват в отвале почки и почему

Выпуск 13. Клинические исследования в онкологии - как использовать их результаты в лечении пациентов и не оступиться

Принятие решений в медицине - как блуждание в темном лабиринте с фонарем, который еще и работает через раз. Тотальная неопределенность. А сам путь к принятию решения в этом лабиринте часто сопровождается развилками, несколькими вариантами лечения. Сложность усугубляется тем, что мы все очень легко и виртуозно обманываем самих себя и заблуждаемся. Видим связи там, где они есть, не замечая бревна в глазу. Иногда склонны быть жертвой ловушки в виде "ошибки выжившего"...

Руководствоваться исключительно своей интуицией и опытом может быть небезопасно в лечении людей. Поэтому, мы прибегаем к применению результатов исследований - которые, хоть и не позволяют достоверно увидеть причинно - следственные связи, но снижают неопределенность и ориентируют нас в сторону наиболее эффективного решения.

Знакомство с доказательной медициной, первые попытки самостоятельного изучения исследований могут быть весьма травматичными. Какие - то непонятные термины, конечные точки, графики, форест плоты...Погружаешься дальше - и видишь, что по одному и тому же вопросу могут быть исследования с разными, если не противоположными результатами. Иногда исследования собирают в мета - анализ, что - то там смотрят и делают какие - то выводы, а они - бац - и тоже расходятся с результатами более ранниз исследований, да и читать этот мета - анализ как то сложно.

Какие цели ставят в исследованиях и что нужно знать о конечных точках? Почему они такие разные и почему иногда трактуются по - разному? Кто пишет метаанализы и действительно ли это высшая степень доказательности? И главное - как в принципе применять данные доказательной медицины к реальному человеку? Особенно когда ты - онколог на приеме и все, что тебе хочется - дописать все эти карты и забыть про рабочее место хотя бы до следующего утра?

Мы возвращаемся, влетаем с двух ног с новыми выпусками "Второго мнения" и сегодняшний выпуск посвящен клиническим исследованиям и тому, как использовать их результаты в своей работе. Понять, что значимо в этом вопросе, нам помогала Полина Шило - врач - онколог и исполнительный директор Высшей Школы Онкологии

VK

Яндекс

Spotify

Apple

YouTube

#offtop

Конгресс ESMO закончился. А знаете, что еще закончилось? Правильно - период моей какой бы то ни было активности. Всем коллегам, кто продолжает работать/трудиться - соболезную. Настолько соболезную, что уже, в муках совести от того, что бездельничаю, как чорт, скоро вернусь к вам - где - то через месяц.

Если серьезно, то сейчас, как никогда раньше, мне требуется пауза, чтобы понять, куда вообще двигаться дальше и в каком направлении расти. Пауза, чтобы набраться идей и энтузиазма продолжать работу над каналом (вернее, каналами) и над своими знаниями. Бывают моменты, когда для того, чтобы двинуться дальше, нужно на время остановиться.

Напоследок делюсь с вами очередным аудиофайлом (назовем эту рубрику - #кринжсаунд), записанным мною в одну из бессонных ночей. Уж не помню, что за умонастроение тогда у меня было, но получилось славно. Мне кажется, это лучшее из того, что я когда - либо записывал.
И если это понравилось мне самому, сам процесс записи уже имел смысл.

Собственно, принцип - если тебе заходит то, что ты создаешь/делаешь, значит это уже имеет смысл и достойно реализации - исходно лег в работу над каналом. Думаю, буду придерживаться его и дальше, когда вернусь.

Пожелание перед моей паузой оч простое и банальное: желаю и вам найти в себе силы для новых шагов и созданию чего - то, что будет вас радовать и наполнять жизнь смыслом.

Еще увидимся!

#offtop

В отпуске всегда есть периоды, когда уже не можешь отдыхать и начинаешь заниматься всякой херней

В один из таких периодов пролистал посты,которые удалось написать за месяц активной работы над этим каналом… ну и графомания конечно. Но самому интересно. Не знаю,как вам, но сам перечитал все с кайфом и пришел к мысли, что двигаю канал в правильном направлении

Скоро сдвину его с мертвой точки, т.к. отпуск не бесконечный, есть даже некоторый контент план(от которого я,скорее всего,отклонюсь)

А у вас есть возможность оставить фидбэк в комментариях по уже написанным постам и поделиться своими предложениями и вопросами по темам,разбор которых вы хотели бы увидеть на канале

Онкология для неонкологов
#news #education

В жизни и в работе случаются самые разные обстоятельства, которые могут разочаровывать и расстраивать. Однако, есть вещи, которые в моем случае неизменны на протяжении всего времени, как я работаю с онкологическими пациентами - что сейчас, что в начале ординатуры я нахожу свою специальность невероятно интересной. Прям бомбически интересной, многогранной и по своему оптимистичной, что я пытаюсь вам проиллюстрировать уже не первый год.

В какой то момент мне захотелось убедить в этом не только коллег - онкологов, но и людей, не погруженных в нашу специальность. И ровно в этот момент, мне прилетело предложение от ребят из ReClin о коллаборации в виде марафона по онкологии...для неонкологов.

На первый взгляд, идея образовательных марафонов по онкологии для врачей неонкологической специальности может показаться сомнительной. Мол, "нам то это зачем, мы людей с онкологией не лечим, а обычно маршрутизируем". Но тут я бы поспорил.

Достаточно часто первым свидетелем манифестации онкологического заболевания у наших пациентов становятся совсем не онкологи. Это могут быть врачи поликлиники, либо многопрофильных неонкологических отделений, к которым пациенты обращаются за помощью с теми или иными жалобами, которые пока не подозревают, с какой конкретно бедой они столкнулись...

А бывает и так, что наши пациенты попадают к коллегам - неонкологам с последствиями или осложнениями противоопухолевого лечения, в которых крайне сложно сориентироваться и принять правильное решение, если не понимаешь, что происходит с твоим пациентом и если не с кем посоветоваться из онкологов.

Если вы - не онколог, но вам интересно заглянуть в нашу специальность и узнать об особенностях наших пациентов чуть больше, а именно:
- разобраться в основных проблемах, которые с ними могут произойти при прогрессирующем течении заболевания и при противоопухолевом лечении
- узнать ключевую информацию о наиболее частых онкологических заболеваний у взрослых
- всем ли нужен скрининг и почему с ним все не так просто?
- почему мы все активнее используем лекарственную терапию даже при ранних стадиях рака?
- так ли сильно опухолевая клетка отличается от нормальной?
- чем и как можете помочь онкологическому пациенту именно вы?

... то я приглашаю вас присоединиться к нашему марафону, который начнется уже со следующей недели. В рамках марафона мы коснемся всех выше указанных вопросов, а также поможем вам разобраться в тех вопросах, которые возникают у вас при ведении онкологических пациентов.

Мы, конечно, онкологов из вас не сделаем - но поможем разобраться в очень многих моментах и проблемах, которые могут случиться в вашей работе с нашими пациентами.

Все подробности и условия участия (абсолютно не скотские, как мне кажется) см. по ссылке:

https://reclin2023.getcourse.ru/oncology

Понедельник. Состояние примерно такое 😂

Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра - все ли мы делаем правильно?
#infection

Я человек простой. Вижу сепсис у своих пациентов - вливаю в них антибиоты с широким спектром действия. А лучше два (классический "меро-ванко"), чтобы наверняка "ВСЕ ПЕРЕКРЫТЬ". Помню в начале работы даже забывал о необходимости бак.посева перед началом антибактериальной терапии (вернее сказать, забивал). Но насколько в принципе такой подход - применение антибиотов широкого спектра up-front, их комбинирование еще до получения бак.посевов адекватен? Особенно если не рассматривать вопрос в контексте внутрибольничных инфекций/не у онкологических пациентов?

В 2019 году вышла интересная работа от Brandon J. Webb, который со своим дружочком - пирожочком проанализировал исходы лечения 1995 пациентов с внебольничной пневмонией. 39,7% получали антибиотики широкого спектра действия(АШСД). Среди этих 39,7% лишь у 3% были инфекции, вызванные...полирезистентной флорой,требовавшей АШСД.

Что показалось любопытным - примение АШСД у них даже показало некоторую корреляцию (OR 4.6, CI 2.92 to 7.45, p<0.001) с повышением риска смерти (корреляция или прямая связь - сказать сложно, думается, что само желание дать "антибиоты помощнее" было сделано не в силу цветущего здоровья пациента).

Любопытно, но корреляцию с повышенным риском смерти (но уже поменьше - OR - 1,22; 95% ДИ 1,06–1,40; P = 0,007) при использовании антибиотиков широкого спектра действия up-front, без учета бак.посевов - было получено в другой работе от 2020 года, где препаратами широкого спектра лечили 12 398 пациентов с сепсисом (при котором были получены положительные результаты бак.посевов).

Примечательно, что 8 405 (67.8%) пациентов получали препараты, покрывающие печально известный MRSA, ванкомицин - резистентный энтерококк и другую резистентную флору в ситуациях, когда эти черти... не были обнаружены по данным бак.посевов.
Зачем, казалось бы, если речь в исследовании шла о сепсисе, развившегося вне стен больничного учреждения, т.е. спровоцированного флорой, которая, вроде как, и не должна была демонстрировать множественную резистентность к применяемым в больнице препаратам. Зачем, если бак.посев давал понять, что антибиоты широкого спектра, покрывающие резистентную флору, можно не использовать - не мне судить, в общем то.

А что по сочетанию двух антибиотов? Лучше ли это, чем монотерапия, скажем, у пациентов в ОРИТ с внутрибольничной пневмонией,ИВЛ - ассоциированной пневмонией, вызванной какой нибудь грам- минус флорой? Свежее исследование от 2024 года, в котором исследователи пытались ответить на эти вопросы, показало, что 28 - дневная смертность между двумя подходами в АБТ не различалась - adjusted odd ratio [aOR], 1.14; 95%CI 0.73–1.77; P = 0.56. К слову, данные получены не впервой - уже в 2008 году были данные, что моно - терапия не хуже, чем комбинированная АБТ (хотя, качество данных в этом мета -анализе невысокое, что не перебивается даже объемом выборки).

примечание: все перечисленные данные- обсервационные, ретроспективные

О чем это говорит? О том, что они там своем западе совсем загнивают!!! подбор схемы антибактериальной терапии - крайне ответственное мероприятие, где поспешно принятое решение может увеличить вероятность того, что пациент узнает ответ на вопрос, "есть ли жизнь после смерти", а врач - "как жить с ПТСР после КИЛИ". О том, что не стоит пренебрегать данными микробиологического исследования. И о том, что комбинированная АБТ не гарантирует больше шансов на выздоровление при пневмонии, чем адекватно подобранный вариант монотерапии.

Значит ли это, что никому не нужны препараты широкого спектра действия up - front? Конечно, не значит. Речь тут про то, что АШСД нужны далеко не всем и нам следует подходить к их применению более вдумчиво и при наличии на это конкретных оснований. Каких именно?

#infection

Вчера я писал последний пост уставший - а когда я уставший, я не очень внятно излагаю свои соображения. По этой причине, могло сложится впечатление, что я отрицаю необходимость применения антибиотиков широкого спектра и что я за рутинную деэскалацию антибактериальной терапии. И да, и нет - я лишь выступаю за вдумчивое применения препаратов с широким спектров действия, в виду проблемы антибиотикорезистентности, приобретающей в последние годы все большую актуальность

По этой причине, хотелось бы поделиться соображениями ряда авторов о том, как принимать решения относительно того, актуальны ли антибиоты широкого спектра или нет в случае конкретного пациента

В пользу того, что АШСД актуальны, свидетельствуют сочетание двух и более факторов:
- эпидемиологические данные о том, что в вашем регионе/мед.учреждении высокая распространенность флоры с множественной лекарственной устойчивостью либо пациент недавно был в одном из таких регионов
- пациент был ранее (менее, чем 6 месяцев назад) госпитализирован в медицинское учреждение, особенно стремно, если он за этот период времени еще и получал антибактериальную терапию
- в пациента "вшиты" различные девайсы - порт - система/PICC/дренажи/шунты и проч.
- в анамнезе у пациента - инфекционный процесс, при котором выявили возбудителя с полирезистентностью
- пациент имеет очень высокие шансы откиснуть - сепсис/септический шок; нейтропения; иммуносупрессия различного генеза (в последних случаях имеет смысл держать в голове возможность оппортунистической инфекции)

- ну и помним про возможность коррекции антибактериальной терапии (как эскалации, так и деэскалации) при получении результатов микробиологического исследования и выявления конкретного возбудителя (если удалось его выявить, т.к. получается это тоже не всегда и не у всех)

Пара слов о том, как и зачем собирать суточную мочу.
#renal #urina

Суббота, утро. В этот день была моя очередь выходить на работу на пару часов для обхода лежачих на отделении пациентов. "Ритуал", иногда позволяющий предотвратить кучу проблем, вовремя скорректировать антибактериальную терапию или купировать побочки от химиотерапии, списать фентанил, отправить пациента в реанимацию - в общем, суббота бывает крайне продуктивной.

В ту субботу судьба прислала меня на отделение ради того, чтобы помочь одному пациенту моего коллеги, который принес по просьбе последнего анализ мочи. С его слов "суточной мочи". Мероприятие, выполняемое не от хорошей жизни.

"-Что за херотень? суточная моча - это когда вы собираете всю мочу за сутки в одну большую емкость и уже приносите ее. Иначе результат недостоверный, на кой чорт тогда собирать мочу сутки, если вы потом просто несете часть этой мочи?"
Примерно так я объяснял пациенту, что он не прав и ему следует при следующей госпитализации отнестись к мероприятию по сбору мочи более ответственно. Ведь речь идет о почке - одном из главном союзнике его непростой борьбы с раком, позволяющим выводить метаболиты той шмали химиотерапии, что мы им вводим. "чем быстрее мы поймем, что с почкой, тем лучше!"

С чувством выполненного долга и довольный собой, а также тем, как у меня получается делать жизнь пациентов лучше, я благополучно ушел в отпуск.
А пациент вернулся на отделение через две недели с пятилитровой канистрой мочи.
После этого случая коллеги узнали, что я долб#еб, а я - как, все таки, правильно собирать суточную мочу...

Естественно, необходимости нести пятилитровую канистру мочи (бл, пишу это и ржу, как обладатель лишней хромосомы), никакой не было. Оказалось, ее действительно надо собирать в емкости не менее 1.5 л, храня при температуре +4° +8°С, затем измерить получившийся объем, и потом взять 50 - 100 мл мочи и отлить её в специальный стерильный контейнер. Как видите, автор нечасто посещал занятия по пропедевтике внутренних болезней, но жизнь помогла мне восполнить пробелы в знаниях.

Что касается показаний для столь веселого мероприятия, то нам может пригодиться это в следующих ситуациях:
- подозрение на феохромоцитому, параганглиому (когда мы столкнулись с инциденталомой надпочечника), при которой в моче можно обнаружить метанефрины
- при основании подозревать цистинурию, первичную гипероксалурию у детишек
- при AL - амилоидозе, в 70% случаев вовлекающим почки
- при множественной миеломе,
- при нефротическом синдроме
Подробнее - тут

Пару размышлений о кандидатской, жизненной траектории и бонус в виде небольшого опроса
#education #offtop

При поступлении в университет, этап аспирантуры и написания кандидатской диссертации мне казался неотъемлемым и неизбежным. Я вообще не понимал, как можно обойтись без этого этапа в своем профессиональном становлении, и как вообще можно отойти от заранее намеченного плана на жизнь А как вы помните, у меня в голове на первом курсе универа был выстроен четкий план на жизнь:

"... - Так, ну в общем, сначала становлюсь супермегаультрахирургом, который оперирует примерно все и сразу уже к 6 курсу, параллельно занимаясь наукой и написанием сотни статей по самым разным областям медицины—> далее поступаю в ординатуру и ротируюсь на самой престижной базе + параллельно с этим провожу несколько исследований, из которых потом леплю кандидатскую и к концу первого года аспирантуры защищаюсь—> становлюсь известнее, чем Мясников и Малышева —-> ???--> наконец - то становлюсь счастливым от чувства собственной самореализации и наконец - то даю себе расслабиться. В смысле "-а когда спать и заниматься личной жизнью? Жизнь должна быть посвящена учебе и развитию!!".

Но жизнь оказалось куда более сложной и нелинейной.И, к счастью, куда более интересной, чем банальное движение от одного этапа обучения к другому.
Многое в жизни пошло не по плану и со многими задачами я не справился - и это абсолютно не мешает мне радоваться жизни и не чувствовать себя ущербным.

Но су#а, ох уж это "но". В минуты отдыха, когда я чувствую что "- наконец - то, вроде все сделал, можно немного поеб#ланить" меня настигают мысли о том, что неплохо бы заняться кандидатской. Часики то тикают." - вот коллеги уже публикуются на ASCO, идут на предзащиту, пациентов там набирают, выигрывают гранты, а ты сидишь тут, в своем телеграме, херней страдаешь". В такие минуты я даю себе ментального леща и напоминаю, что сравнивать себя надо только с самим собой в прошлом. Но кто знает, не выступает ли это лишь механизмом моей психологической защиты и оправдания своего нежелания работать над кандидатской?

А она у меня не то, что на этапе планирования или обдумывания - мне кажется, еще не взросли деревья, из которых в будущем сделают бумагу для бланков, которые я буду заполнять для поступления в аспирантуру или для того, чтобы стать соискателем.

Пока что ни одной причины для того, чтобы заняться кандидатской в ближайшее время, я для себя не вижу. Но вдруг я чего - то упускаю?

В один из моментов, когда я предавался отдыху от какой - либо работы, коллега из МКНЦ Логинова, словно с целью вывести меня из душевного равновесия мыслями о кандидатской, прислали весьма любопытный опрос, результаты которого будут представлены на Российском онкологическом конгрессе уже 13 ноября на секции, посвященной профессиональному развитию в онкологии.

Вы очень поможете коллеге - Катерине Сергеевне (а заодно утолите мое собственное любопытство), если поучаствуете в очень коротком опросе, посвященному вопросам мотивации и целям работы над кандидатской.

https://forms.gle/zZyYQnbyYDDsPGoZ9 - для кандидатов

https://forms.gle/mDraHoaYWN4RVop2A - для не - кандидатов

Буду рад, если вы также поделитесь своими соображениями и жизненным опытом касаемо кандидатской в комментариях.
Мне реально очень интересно и важно узнать и услышать иное мнение по данному вопросу - кто знает, может быть я изменю свое отношение к вопросу написания кандидатской и найду хоть одну причину, чтобы ей заняться?

Пара слов о лечении инфекции мочевыводящих путей
#urina

В представлении некоторых коллег, медицинский онколог (в простонародье - химиотерапевт) - это человек - "калькулятор", задача которого сводится исключительно к расчету доз противоопухолевых препаратов, заполнению документации (которую читает только ФОМС, и то, когда есть настроение оштрафовать больницу) и маршрутизации человека к хирургам/смежным специалистам/в хоспис, по ситуации.

Не утверждаю, что все это не имеет место быть. Но, наряду с этим, с нашими пациентами происходит много бед не-онкологического характера, которая вынуждает нас - иногда не по своей воле - шарить и вникать в очень многие вопросы.

Например, в профилактику и лечение инфекций мочевыводящих путей. Иногда они возникают словно бы хер пойми откуда, не всегда даже в силу фебрильной нейтропении; есть пара кейсов, где инфекции мочевых путей создавали пациентам даже больше проблем, чем их метастатический рак.

Раньше я постоянно дергал уролога по поводу и без, но в какой - то момент понял, что было бы самому неплохо ориентироваться в вопросах лечения урологических инфекций, хотя бы в неосложненных случаях. Если у вас есть такое же намеренье в этом хоть немного разобраться - делюсь с вами свежайшим коротким руководством - гайдлайнами - по этой проблеме из JAMA.

Пару зацепивших меня хайлайтов:

— рутинный анализ мочи у пациентов с лихорадкой, без убедительной клинической картины ИМП - беспонтовая идея;
— КТ на входе при подозрении на цистит/пиелонефрит - не лучшая идея; однако, она может быть актуальна,если симптомы сохраняются/усиливаются более 72 часов/если есть подозрения на камни в почках,/абсцесс почки или другой очаг инфекции в зоне сканирования
— анализ мочи при наличии мочевого катетера - сложный для интерпретации квест: отсутствие отклонений в анализах мочи при наличии мочевого катетера должны наводить на мысль об отсутствии инфекции (если нет подозрений, что младший мед.персонал или лаборатория не на#евертили и не перепутали анализы); в то время как бактериурия (в отсутствие симптомов ИМП) - часто сопровождает пациентов с длительно стоящими мочевыми катетерами, а также с кишечными кондуитами (после цистэктомии), но нечасто требует антибиотиков;

—для пациентов с неосложненным циститом и острым пиелонефритом коллеги называют нитрофурантоин препаратом выбора (дешево, работает, "сберегает" более сильнодействующие препараты), альтернатива для парентерального введения - цефтриаксон (из тех же соображений); особенностей выбора АБТ у пациентов с мочевыми катетерами, судя по всему, нет.

— в отношении длительности лечения острого пиелонефрита - существующие данные не показали преимущества 14 - дневного лечения в сравнении с 7 - дневным лечением (сейчас опять скажут, что опять в стационаре не долечиваем:) - по крайней мере, когда вы лечите пациентов адекватными дозами В - лактамов либо фторхинолонов

Впрочем, что - то много спойлеров, Сам обзор по ссылке. Делитесь своим опытом лечения таких штук и какие у вас возникают проблемы при встречи с ИМП.

p.s. если вы постоянно раздумываете, чем занять друзей, пришедших в гости, у меня есть для вас отличная игра: читайте гайдлайны все вместе и пейте всякий раз, как встречаете фразу: "The clinical review found insufficient quality of evidence to enable a clear recommendation...", которую можно перевести как "мы х#р знает, что рекомендовать по этому поводу". Посмотрим, кто упьется первый!