Шпаргалка по ведению пациента с инсультом, у которого вы пока не выявили причину (ESUS)
#neurology #cardiology
Вся эта душная преамбула выше была только лишь ради этой схемы (смотри ПОСТ ВЫШЕ), которую я нашел вот тут. Здесь умные люди предлагают нам алгоритм диагностики и ведения пациента с нелакунарным инсультом неясного происхождения (неясного в виду недообследования).
Давайте поглядим, что тут вообще нарисовано
—Первое - акцент на нелакунарной природе этого инсульта (что такое лакунарный - поговорим в другой раз, пока просто посмотрите на картинку)
— Второе - под ESUS может скрываться несколько причин. И их выявление нам необходимо для адекватной вторичной профилактики - т.к. у причин инсульта прослеживаются некоторые патофизиологические различия, обусловливающие нюансы медикаментозного ведения пациентов
— В первую очередь, предлагается все таки исключить наличие фибрилляции предсердий длительным мониторингом ЭКГ (CRYSTAL AF, 2014). Нашли ФП - даем антикоагулянты (ПОАК, варфарин, зависит от вашей ориентации клинической ситуации)
— Не нашли ФП - смотрим на другие потенциальные причины:
- нашли рачину - даем антикоагулянты + лечим рак, если это возможно
- нашли проблемы в сонных артериях (бляшки) - даем антиагреганты и статины
- К слову, оказывается, что тромбы могут образовываться в пораженном левом предсердии даже при отсутствии мерцательной аритмии. В этой ситуации тоже предлагаются антиагреганты.
Немного эвиденса. Антикоагулянты неплохо показали себя при ФП как метод вторичной профилактики ОНМК. Однако, бенефит ПОАК в отсутствие ФП - менее очевиден:
- прямые сравнения, на основе которых в 2019 году выкатили мета- анализ, показавший, что ПОАК более эффективны, чем тот же аспирин в профилактике ОНМК - (OR) 0.60, 95%CI: 0.46–0.78. Однако, абсолютный риск снижался лишь на 1.3%. и этот бенефит перекрывался более высоким риском кровотечений, чем при применении аспирина - OR: 1.92, 95%CI: 1.51–2.45, абсолютный прирост риска 2.0%
NNT - 73,, NNH - 50, т.е. профиль безопасности в контексте ожидаемого бенефита был признан неудовлетворительным.
Была также серия прямых сравнений ПОАК с аспирином, где либо была показана эквивалентная эффективность, либо исследование досрочно завершалось (либо еще не завершено). Пока что антикоагулянты не показали себя лучше, чем аспирин у пациентов без ФП...
- в отношении пользы статинов у нас были данные еще в далеком 2006 году, где аторвастатин показан снижение риска ОНМК в рамках вторичной профилактики (даже если не было доказанной проблемы в коронарных артериях) -HR 0 .84; 95 CI, 0.71 to 0.99; P=0.03;
-потом бенефит статинов был также продемонстрирован в мета - анализе в 2014 году (OR: 0.80; 95% CI: 0.74–0.87; P<0.00001, которые были получены повторно в 2022 году - OR = 0.31, 95% CI [0.19, 0.51] (правда, влияния на смертность не было...)
#neurology #cardiology
Вся эта душная преамбула выше была только лишь ради этой схемы (смотри ПОСТ ВЫШЕ), которую я нашел вот тут. Здесь умные люди предлагают нам алгоритм диагностики и ведения пациента с нелакунарным инсультом неясного происхождения (неясного в виду недообследования).
Давайте поглядим, что тут вообще нарисовано
—Первое - акцент на нелакунарной природе этого инсульта (что такое лакунарный - поговорим в другой раз, пока просто посмотрите на картинку)
— Второе - под ESUS может скрываться несколько причин. И их выявление нам необходимо для адекватной вторичной профилактики - т.к. у причин инсульта прослеживаются некоторые патофизиологические различия, обусловливающие нюансы медикаментозного ведения пациентов
— В первую очередь, предлагается все таки исключить наличие фибрилляции предсердий длительным мониторингом ЭКГ (CRYSTAL AF, 2014). Нашли ФП - даем антикоагулянты (ПОАК, варфарин, зависит от
— Не нашли ФП - смотрим на другие потенциальные причины:
- нашли рачину - даем антикоагулянты + лечим рак, если это возможно
- нашли проблемы в сонных артериях (бляшки) - даем антиагреганты и статины
- К слову, оказывается, что тромбы могут образовываться в пораженном левом предсердии даже при отсутствии мерцательной аритмии. В этой ситуации тоже предлагаются антиагреганты.
Немного эвиденса. Антикоагулянты неплохо показали себя при ФП как метод вторичной профилактики ОНМК. Однако, бенефит ПОАК в отсутствие ФП - менее очевиден:
- прямые сравнения, на основе которых в 2019 году выкатили мета- анализ, показавший, что ПОАК более эффективны, чем тот же аспирин в профилактике ОНМК - (OR) 0.60, 95%CI: 0.46–0.78. Однако, абсолютный риск снижался лишь на 1.3%. и этот бенефит перекрывался более высоким риском кровотечений, чем при применении аспирина - OR: 1.92, 95%CI: 1.51–2.45, абсолютный прирост риска 2.0%
NNT - 73,, NNH - 50, т.е. профиль безопасности в контексте ожидаемого бенефита был признан неудовлетворительным.
Была также серия прямых сравнений ПОАК с аспирином, где либо была показана эквивалентная эффективность, либо исследование досрочно завершалось (либо еще не завершено). Пока что антикоагулянты не показали себя лучше, чем аспирин у пациентов без ФП...
- в отношении пользы статинов у нас были данные еще в далеком 2006 году, где аторвастатин показан снижение риска ОНМК в рамках вторичной профилактики (даже если не было доказанной проблемы в коронарных артериях) -HR 0 .84; 95 CI, 0.71 to 0.99; P=0.03;
-потом бенефит статинов был также продемонстрирован в мета - анализе в 2014 году (OR: 0.80; 95% CI: 0.74–0.87; P<0.00001, которые были получены повторно в 2022 году - OR = 0.31, 95% CI [0.19, 0.51] (правда, влияния на смертность не было...)
❤9
Forwarded from АМПК. Междисциплинарные проблемы кардиологии
🔥HOT Trials #ESC2024
MRA meta-analysis
Несмотря на высокий класс рекомендации для назначения АМКР у пациентов СНнФВ (Класс IA) их применение остается неудовлетворительным в реальной клинической практике, а доказательная база для АМКР у СНунФВ/СНсФВ не достаточна сильна.
Цель – изучить влияние АМКР на клинические исходы у пациентов СНyФВ, СНунФВ и СНсФВ
Методы
📍Индивидуальные данные пациентов 4-х РКИ (13 846 пациентов):
•СНнФВ: RALES (спиронолактон) и EMPHASIS-HF (эплеренон)
•СНунФВ и СНсФВ: TOPCAT (спиронолактон) и FINEARTS-HF (финеренон)
📍Первичная конечная точка - смерть от ССЗ или госпитализации по поводу СН
Вторичные конечные точки: смертность от ССЗ, госпитализация по поводу ХСН
Результаты
📍Первичная конечная точка: смерть от ССЗ/ХСН госпитализации ниже в группе АМКР по сравнению с плацебо (ОР=0,77; 95%ДИ: 0,72-0,83), более выраженное снижение в группе СНнФВ (ОР=0,66; 95%ДИ: 0,59-0,73)
📍 Госпитализация по поводу ХСН ниже в группе АМКР: СНнФВ (ОР=0,63; 95%ДИ: 0,55-0,72) и СНунФВ/СНсФВ (ОР=0,72; 95%ДИ: 0,63-0,82)
📍 Cмерть от ССЗ ниже в группе АМКР у пациентов СНнФВ по сравнению с плацебо (ОР=0,82; 95%ДИ: 0,74-0,91), но не у больных СНунФВ/СНсФВ (ОР=0,92; 95%ДИ: 0,8-1,05)
Выводы
Результаты мета-анализа показали, что АМКР снижает риск СС событий у пациентов СНyФВ, СНунФВ и СНсФВ
Практическое значение: назначение АМКР может быть рассмотрено в лечении СН независимо от ФВ ЛЖ, если нет противопоказаний.
👇PDF статьи в комментариях
#оссн_полезное #ESC2024
MRA meta-analysis
Несмотря на высокий класс рекомендации для назначения АМКР у пациентов СНнФВ (Класс IA) их применение остается неудовлетворительным в реальной клинической практике, а доказательная база для АМКР у СНунФВ/СНсФВ не достаточна сильна.
Цель – изучить влияние АМКР на клинические исходы у пациентов СНyФВ, СНунФВ и СНсФВ
Методы
📍Индивидуальные данные пациентов 4-х РКИ (13 846 пациентов):
•СНнФВ: RALES (спиронолактон) и EMPHASIS-HF (эплеренон)
•СНунФВ и СНсФВ: TOPCAT (спиронолактон) и FINEARTS-HF (финеренон)
📍Первичная конечная точка - смерть от ССЗ или госпитализации по поводу СН
Вторичные конечные точки: смертность от ССЗ, госпитализация по поводу ХСН
Результаты
📍Первичная конечная точка: смерть от ССЗ/ХСН госпитализации ниже в группе АМКР по сравнению с плацебо (ОР=0,77; 95%ДИ: 0,72-0,83), более выраженное снижение в группе СНнФВ (ОР=0,66; 95%ДИ: 0,59-0,73)
📍 Госпитализация по поводу ХСН ниже в группе АМКР: СНнФВ (ОР=0,63; 95%ДИ: 0,55-0,72) и СНунФВ/СНсФВ (ОР=0,72; 95%ДИ: 0,63-0,82)
📍 Cмерть от ССЗ ниже в группе АМКР у пациентов СНнФВ по сравнению с плацебо (ОР=0,82; 95%ДИ: 0,74-0,91), но не у больных СНунФВ/СНсФВ (ОР=0,92; 95%ДИ: 0,8-1,05)
Выводы
Результаты мета-анализа показали, что АМКР снижает риск СС событий у пациентов СНyФВ, СНунФВ и СНсФВ
Практическое значение: назначение АМКР может быть рассмотрено в лечении СН независимо от ФВ ЛЖ, если нет противопоказаний.
👇PDF статьи в комментариях
#оссн_полезное #ESC2024
❤5
Пара слов о кистах поджелудочной железы
#pancreatic #article #surgery
Нахождение чего бы то ни было в поджелудочной железе при обследовании (например, компьютерной томографии) может вызвать у отдельных людей (ну, у автора Очерков так точно) истерику, в силу невозможности однозначно ответить себе на вопрос "а вдруг это рачина?"
Однако, в виду частого общения с пациентами с раком поджелудочной железы очень легко забыть, что в поджелудочной железе может возникать не только рачина. Есть целая группа доброкачественных образований, возникающих не так уж и редко - кисты поджелудочной железы.
На эту тему вышел оч годный обзор в NEJM. И пусть он не сделает из вас гуру по диф.диагностике рака и кист поджелудочной железы, оттуда все равно есть, что подчерпнуть:
—При обследовании первым делом следует исключить тревожные для нас признаки (high risk features):
- обструкция желчевыводящих путей (особенно с приветом в виде желтухи)
- дилатация большого панкреатического протока ( >10 мм)
-наличие солидных узелков в кистозном образовании размерами более 5 мм).
Я бы еще добавил регионарную лимфаденопатию.
Обнаружение хотя бы одного из них, судя по всему, оправдывает проведение EUS и последующей биопсии. Оправдывает, в виду высокой положительной прогностической ценности (56 до 89%) этого метода в отношении шанса найти рачину при наличии хотя бы одного тревожного признака.
— Нам также не должны нравиться такие вещи (worrisome features), как:
- размер кисты свыше 3 см, диаметр панкреатического протока 5 - 10 мм
- увеличение или утолщение стенки кисты или перегородок в динамике
- увеличение размера кисты за год на 20%/свыше 2.5 мм
- наличие боли или иного дискомфорта в животе
-- лабораторные находки - элевация гликированного гемоглобина (наличие кист с последующим развитием СД коррелирует с риском появления ЗНО пж - HR 2.80, 95% ДИ 2.05-3.83)
Указанные вещи коррелируют с риском встретиться с рачиной в будущем.
Примечательно, что динамическая оценка СА 19 - 9 в одном проспективном исследовании скорее вредила, чем помогала и приводила к проведению оперативного вмешательства у пациентов с доброкачественными образованиями поджелудочной железы. Принимать решения об операции исключительно на основании элевации СА 19 - 9 точно не стоит.
Как лучше наблюдать за пациентами в зависимости от риска (и как часто это делать), какими бывают кисты поджелудочной железы - см. на слайдах и в обзоре в комментариях
upd. а чуть больше семиотики - см. тут
#pancreatic #article #surgery
Нахождение чего бы то ни было в поджелудочной железе при обследовании (например, компьютерной томографии) может вызвать у отдельных людей (ну, у автора Очерков так точно) истерику, в силу невозможности однозначно ответить себе на вопрос "а вдруг это рачина?"
Однако, в виду частого общения с пациентами с раком поджелудочной железы очень легко забыть, что в поджелудочной железе может возникать не только рачина. Есть целая группа доброкачественных образований, возникающих не так уж и редко - кисты поджелудочной железы.
На эту тему вышел оч годный обзор в NEJM. И пусть он не сделает из вас гуру по диф.диагностике рака и кист поджелудочной железы, оттуда все равно есть, что подчерпнуть:
—При обследовании первым делом следует исключить тревожные для нас признаки (high risk features):
- обструкция желчевыводящих путей (особенно с приветом в виде желтухи)
- дилатация большого панкреатического протока ( >10 мм)
-наличие солидных узелков в кистозном образовании размерами более 5 мм).
Я бы еще добавил регионарную лимфаденопатию.
Обнаружение хотя бы одного из них, судя по всему, оправдывает проведение EUS и последующей биопсии. Оправдывает, в виду высокой положительной прогностической ценности (56 до 89%) этого метода в отношении шанса найти рачину при наличии хотя бы одного тревожного признака.
— Нам также не должны нравиться такие вещи (worrisome features), как:
- размер кисты свыше 3 см, диаметр панкреатического протока 5 - 10 мм
- увеличение или утолщение стенки кисты или перегородок в динамике
- увеличение размера кисты за год на 20%/свыше 2.5 мм
- наличие боли или иного дискомфорта в животе
-- лабораторные находки - элевация гликированного гемоглобина (наличие кист с последующим развитием СД коррелирует с риском появления ЗНО пж - HR 2.80, 95% ДИ 2.05-3.83)
Указанные вещи коррелируют с риском встретиться с рачиной в будущем.
Примечательно, что динамическая оценка СА 19 - 9 в одном проспективном исследовании скорее вредила, чем помогала и приводила к проведению оперативного вмешательства у пациентов с доброкачественными образованиями поджелудочной железы. Принимать решения об операции исключительно на основании элевации СА 19 - 9 точно не стоит.
Как лучше наблюдать за пациентами в зависимости от риска (и как часто это делать), какими бывают кисты поджелудочной железы - см. на слайдах и в обзоре в комментариях
upd. а чуть больше семиотики - см. тут
❤14👍4🔥2😁1
Шпаргалка по спектру действия антибиотиков
#pharmacy
Представим, что здесь написан умный текст относительно нюансов и важности вдумчивого подхода к выбору антибиотика, когда у нас есть инфекционный процесс, но нет на руках результатов посевов биоматериала (так бывает почти всегда).
На случай, если вы окажитесь перед необходимостью "попади в слепую антибиотиком и сделай так, чтобы человек не откис", - вот вам маленькая шпаргалка по эмпирической антибактериальной терапии (вернее, по спектру действия различных антибактериальных препаратов), которую можно распечатать.
А потом получить результаты посевов с панрезистентной клебсиеллой и выкинуть шпаргалку к чертовой матери...
#pharmacy
Представим, что здесь написан умный текст относительно нюансов и важности вдумчивого подхода к выбору антибиотика, когда у нас есть инфекционный процесс, но нет на руках результатов посевов биоматериала (так бывает почти всегда).
На случай, если вы окажитесь перед необходимостью "попади в слепую антибиотиком и сделай так, чтобы человек не откис", - вот вам маленькая шпаргалка по эмпирической антибактериальной терапии (вернее, по спектру действия различных антибактериальных препаратов), которую можно распечатать.
❤27👍4😁4🥰2
Пара слов о механизмах нефротоксичности (снова) антибактериальных препаратов - аминогликозиды
#renal
Занимаясь лечением инфекционных осложнений у своих пациентов, я часто забываю о том, что почка - весьма уязвимая мадам, которая может откиснуть от неаккуратного режима дозирования препаратов. Ну или просто откиснуть потому, что так суждено. Это бывает особенно обидно в тех ситуациях, когда мы не угадали с вариантом эмпирической антибактериальной терапии...
В ситуациях, когда ты видишь взлетевший креатинин после начала антибактериальной терапии, невольно задаешься вопросом "почему так нахр#н". Достаточно часто в основе нефротоксичности лежат острый тубулярный некроз, тубулоинтерстициальный нефрит, которые мы с вами разбирали ранее.
Но, я бы хотел бы немного вернуться к этой теме и поделиться с вами картинками, немного проливающими свет на данный вопрос и вносящими дополнительные штрихи в обрисовку проблемы ЛС - индуцированной нефротоксичности
От точки "Экспозиция в крови" до "-ой, тут, кажется, отвал почки" проходит несколько ключевых событий.
-например, встреча аминогликозидов с переносчиками LRP2 (мегалин) и CUDN (кубулин) в эпителиоцитах, в большом количестве представленными именно в проксимальных канальцах нефрона. Или с переносчиками органических анионов 1 - 3, вовлеченных в клиренс ванкомицина, тетрациклинов и других потенциально нефротоксичных соединений.
- считается, что те же аминогликозиды реализуют сразу несколько событий, в конечном итоге, побуждающих клетки откиснуть либо в ходе апоптоза (см. вторую схему) как ответ на фосфолипидоз, неправильно упакованные белки в ходе "токсичных отношений" между гликозидами и комплексом Гольджи...либо некрозом, как закономерным исходом поражения митохондрий и угнетения биоэнергетики
- в отношении ванкомицина усматривают генерацию свободорадикальных соединений кислорода как ключевой патогенетический механизм повреждения клеток канальцев
Примечательно, что как мишенью для битья для тех же аминогликозидов выступают и почечные клубочки. Так, есть данные о том, что гентамицин побуждает мезангиальные клетки к пролиферации (не совсем понятными мне путями, см. слайд 3) и редукции фильтрационной поверхности клубочков. Это дополняется нарушением реабсорбции натрия в проксимальных канальцах, что побуждает юкстагломерулярный аппарат снижать приток по афферентным (приходящим) артериолам и дополнительно усугублять нарушения фильтрации.
Особенно если сочетать с препаратами, которые сами по себе способны уменьшать перфузию по афферентным артериолам.
#renal
Занимаясь лечением инфекционных осложнений у своих пациентов, я часто забываю о том, что почка - весьма уязвимая мадам, которая может откиснуть от неаккуратного режима дозирования препаратов. Ну или просто откиснуть потому, что так суждено. Это бывает особенно обидно в тех ситуациях, когда мы не угадали с вариантом эмпирической антибактериальной терапии...
В ситуациях, когда ты видишь взлетевший креатинин после начала антибактериальной терапии, невольно задаешься вопросом "почему так нахр#н". Достаточно часто в основе нефротоксичности лежат острый тубулярный некроз, тубулоинтерстициальный нефрит, которые мы с вами разбирали ранее.
Но, я бы хотел бы немного вернуться к этой теме и поделиться с вами картинками, немного проливающими свет на данный вопрос и вносящими дополнительные штрихи в обрисовку проблемы ЛС - индуцированной нефротоксичности
От точки "Экспозиция в крови" до "-ой, тут, кажется, отвал почки" проходит несколько ключевых событий.
-например, встреча аминогликозидов с переносчиками LRP2 (мегалин) и CUDN (кубулин) в эпителиоцитах, в большом количестве представленными именно в проксимальных канальцах нефрона. Или с переносчиками органических анионов 1 - 3, вовлеченных в клиренс ванкомицина, тетрациклинов и других потенциально нефротоксичных соединений.
- считается, что те же аминогликозиды реализуют сразу несколько событий, в конечном итоге, побуждающих клетки откиснуть либо в ходе апоптоза (см. вторую схему) как ответ на фосфолипидоз, неправильно упакованные белки в ходе "токсичных отношений" между гликозидами и комплексом Гольджи...либо некрозом, как закономерным исходом поражения митохондрий и угнетения биоэнергетики
- в отношении ванкомицина усматривают генерацию свободорадикальных соединений кислорода как ключевой патогенетический механизм повреждения клеток канальцев
Примечательно, что как мишенью для битья для тех же аминогликозидов выступают и почечные клубочки. Так, есть данные о том, что гентамицин побуждает мезангиальные клетки к пролиферации (не совсем понятными мне путями, см. слайд 3) и редукции фильтрационной поверхности клубочков. Это дополняется нарушением реабсорбции натрия в проксимальных канальцах, что побуждает юкстагломерулярный аппарат снижать приток по афферентным (приходящим) артериолам и дополнительно усугублять нарушения фильтрации.
Особенно если сочетать с препаратами, которые сами по себе способны уменьшать перфузию по афферентным артериолам.
❤13
Forwarded from Second Opinion
Выпуск 13. Клинические исследования в онкологии - как использовать их результаты в лечении пациентов и не оступиться
Принятие решений в медицине - как блуждание в темном лабиринте с фонарем, который еще и работает через раз. Тотальная неопределенность. А сам путь к принятию решения в этом лабиринте часто сопровождается развилками, несколькими вариантами лечения. Сложность усугубляется тем, что мы все очень легко и виртуозно обманываем самих себя и заблуждаемся. Видим связи там, где они есть, не замечая бревна в глазу. Иногда склонны быть жертвой ловушки в виде "ошибки выжившего"...
Руководствоваться исключительно своей интуицией и опытом может быть небезопасно в лечении людей. Поэтому, мы прибегаем к применению результатов исследований - которые, хоть и не позволяют достоверно увидеть причинно - следственные связи, но снижают неопределенность и ориентируют нас в сторону наиболее эффективного решения.
Знакомство с доказательной медициной, первые попытки самостоятельного изучения исследований могут быть весьма травматичными. Какие - то непонятные термины, конечные точки, графики, форест плоты...Погружаешься дальше - и видишь, что по одному и тому же вопросу могут быть исследования с разными, если не противоположными результатами. Иногда исследования собирают в мета - анализ, что - то там смотрят и делают какие - то выводы, а они - бац - и тоже расходятся с результатами более ранниз исследований, да и читать этот мета - анализ как то сложно.
Какие цели ставят в исследованиях и что нужно знать о конечных точках? Почему они такие разные и почему иногда трактуются по - разному? Кто пишет метаанализы и действительно ли это высшая степень доказательности? И главное - как в принципе применять данные доказательной медицины к реальному человеку? Особенно когда ты - онколог на приеме и все, что тебе хочется - дописать все эти карты и забыть про рабочее место хотя бы до следующего утра?
Мы возвращаемся, влетаем с двух ног с новыми выпусками "Второго мнения" и сегодняшний выпуск посвящен клиническим исследованиям и тому, как использовать их результаты в своей работе. Понять, что значимо в этом вопросе, нам помогала Полина Шило - врач - онколог и исполнительный директор Высшей Школы Онкологии
VK
Яндекс
Spotify
Apple
YouTube
Принятие решений в медицине - как блуждание в темном лабиринте с фонарем, который еще и работает через раз. Тотальная неопределенность. А сам путь к принятию решения в этом лабиринте часто сопровождается развилками, несколькими вариантами лечения. Сложность усугубляется тем, что мы все очень легко и виртуозно обманываем самих себя и заблуждаемся. Видим связи там, где они есть, не замечая бревна в глазу. Иногда склонны быть жертвой ловушки в виде "ошибки выжившего"...
Руководствоваться исключительно своей интуицией и опытом может быть небезопасно в лечении людей. Поэтому, мы прибегаем к применению результатов исследований - которые, хоть и не позволяют достоверно увидеть причинно - следственные связи, но снижают неопределенность и ориентируют нас в сторону наиболее эффективного решения.
Знакомство с доказательной медициной, первые попытки самостоятельного изучения исследований могут быть весьма травматичными. Какие - то непонятные термины, конечные точки, графики, форест плоты...Погружаешься дальше - и видишь, что по одному и тому же вопросу могут быть исследования с разными, если не противоположными результатами. Иногда исследования собирают в мета - анализ, что - то там смотрят и делают какие - то выводы, а они - бац - и тоже расходятся с результатами более ранниз исследований, да и читать этот мета - анализ как то сложно.
Какие цели ставят в исследованиях и что нужно знать о конечных точках? Почему они такие разные и почему иногда трактуются по - разному? Кто пишет метаанализы и действительно ли это высшая степень доказательности? И главное - как в принципе применять данные доказательной медицины к реальному человеку? Особенно когда ты - онколог на приеме и все, что тебе хочется - дописать все эти карты и забыть про рабочее место хотя бы до следующего утра?
Мы возвращаемся, влетаем с двух ног с новыми выпусками "Второго мнения" и сегодняшний выпуск посвящен клиническим исследованиям и тому, как использовать их результаты в своей работе. Понять, что значимо в этом вопросе, нам помогала Полина Шило - врач - онколог и исполнительный директор Высшей Школы Онкологии
VK
Яндекс
Spotify
Apple
YouTube
Telegram
Doc_shilo
Полина Сергеевна Шило
🔵 Врач-онколог, консультации очно и онлайн
🔵 Преподаю докмед, статистику, критическое чтение, помогаю врачам и клиникам с научной работой
🔵 Создаём системные проекты, которые делают медицину лучше
https://doc-shilo.ru/
🔵 Врач-онколог, консультации очно и онлайн
🔵 Преподаю докмед, статистику, критическое чтение, помогаю врачам и клиникам с научной работой
🔵 Создаём системные проекты, которые делают медицину лучше
https://doc-shilo.ru/
❤5
Audio
#offtop
Конгресс ESMO закончился. А знаете, что еще закончилось? Правильно - период моей какой бы то ни было активности. Всем коллегам, кто продолжает работать/трудиться - соболезную. Настолько соболезную, что уже, в муках совести от того, что бездельничаю, как чорт, скоро вернусь к вам- где - то через месяц.
Если серьезно, то сейчас, как никогда раньше, мне требуется пауза, чтобы понять, куда вообще двигаться дальше и в каком направлении расти. Пауза, чтобы набраться идей и энтузиазма продолжать работу над каналом (вернее, каналами) и над своими знаниями. Бывают моменты, когда для того, чтобы двинуться дальше, нужно на время остановиться.
Напоследок делюсь с вами очередным аудиофайлом (назовем эту рубрику - #кринжсаунд), записанным мною в одну из бессонных ночей. Уж не помню, что за умонастроение тогда у меня было, но получилось славно. Мне кажется, это лучшее из того, что я когда - либо записывал.
И если это понравилось мне самому, сам процесс записи уже имел смысл.
Собственно, принцип - если тебе заходит то, что ты создаешь/делаешь, значит это уже имеет смысл и достойно реализации - исходно лег в работу над каналом. Думаю, буду придерживаться его и дальше, когда вернусь.
Пожелание перед моей паузой оч простое и банальное: желаю и вам найти в себе силы для новых шагов и созданию чего - то, что будет вас радовать и наполнять жизнь смыслом.
Еще увидимся!
Конгресс ESMO закончился. А знаете, что еще закончилось? Правильно - период моей какой бы то ни было активности. Всем коллегам, кто продолжает работать/трудиться - соболезную. Настолько соболезную, что уже, в муках совести от того, что бездельничаю, как чорт, скоро вернусь к вам
Если серьезно, то сейчас, как никогда раньше, мне требуется пауза, чтобы понять, куда вообще двигаться дальше и в каком направлении расти. Пауза, чтобы набраться идей и энтузиазма продолжать работу над каналом (вернее, каналами) и над своими знаниями. Бывают моменты, когда для того, чтобы двинуться дальше, нужно на время остановиться.
Напоследок делюсь с вами очередным аудиофайлом (назовем эту рубрику - #кринжсаунд), записанным мною в одну из бессонных ночей. Уж не помню, что за умонастроение тогда у меня было, но получилось славно. Мне кажется, это лучшее из того, что я когда - либо записывал.
И если это понравилось мне самому, сам процесс записи уже имел смысл.
Собственно, принцип - если тебе заходит то, что ты создаешь/делаешь, значит это уже имеет смысл и достойно реализации - исходно лег в работу над каналом. Думаю, буду придерживаться его и дальше, когда вернусь.
Пожелание перед моей паузой оч простое и банальное: желаю и вам найти в себе силы для новых шагов и созданию чего - то, что будет вас радовать и наполнять жизнь смыслом.
Еще увидимся!
❤27👍5
#offtop
В отпуске всегда есть периоды, когда уже не можешь отдыхать и начинаешь заниматься всякой херней
В один из таких периодов пролистал посты,которые удалось написать за месяц активной работы над этим каналом… ну и графомания конечно. Но самому интересно. Не знаю,как вам, но сам перечитал все с кайфом и пришел к мысли, что двигаю канал в правильном направлении
Скоро сдвину его с мертвой точки, т.к. отпуск не бесконечный, есть даже некоторый контент план(от которого я,скорее всего,отклонюсь)
А у вас есть возможность оставить фидбэк в комментариях по уже написанным постам и поделиться своими предложениями и вопросами по темам,разбор которых вы хотели бы увидеть на канале
В отпуске всегда есть периоды, когда уже не можешь отдыхать и начинаешь заниматься всякой херней
В один из таких периодов пролистал посты,которые удалось написать за месяц активной работы над этим каналом… ну и графомания конечно. Но самому интересно. Не знаю,как вам, но сам перечитал все с кайфом и пришел к мысли, что двигаю канал в правильном направлении
Скоро сдвину его с мертвой точки, т.к. отпуск не бесконечный, есть даже некоторый контент план(от которого я,скорее всего,отклонюсь)
А у вас есть возможность оставить фидбэк в комментариях по уже написанным постам и поделиться своими предложениями и вопросами по темам,разбор которых вы хотели бы увидеть на канале
🔥24❤8👍4
Forwarded from Очерки фундаментальной онкологии (Григорий Чиж)
Онкология для неонкологов
#news #education
В жизни и в работе случаются самые разные обстоятельства, которые могут разочаровывать и расстраивать. Однако, есть вещи, которые в моем случае неизменны на протяжении всего времени, как я работаю с онкологическими пациентами - что сейчас, что в начале ординатуры я нахожу свою специальность невероятно интересной. Прям бомбически интересной, многогранной и по своему оптимистичной, что я пытаюсь вам проиллюстрировать уже не первый год.
В какой то момент мне захотелось убедить в этом не только коллег - онкологов, но и людей, не погруженных в нашу специальность. И ровно в этот момент, мне прилетело предложение от ребят из ReClin о коллаборации в виде марафона по онкологии...для неонкологов.
На первый взгляд, идея образовательных марафонов по онкологии для врачей неонкологической специальности может показаться сомнительной. Мол, "нам то это зачем, мы людей с онкологией не лечим, а обычно маршрутизируем". Но тут я бы поспорил.
Достаточно часто первым свидетелем манифестации онкологического заболевания у наших пациентов становятся совсем не онкологи. Это могут быть врачи поликлиники, либо многопрофильных неонкологических отделений, к которым пациенты обращаются за помощью с теми или иными жалобами, которые пока не подозревают, с какой конкретно бедой они столкнулись...
А бывает и так, что наши пациенты попадают к коллегам - неонкологам с последствиями или осложнениями противоопухолевого лечения, в которых крайне сложно сориентироваться и принять правильное решение, если не понимаешь, что происходит с твоим пациентом и если не с кем посоветоваться из онкологов.
Если вы - не онколог, но вам интересно заглянуть в нашу специальность и узнать об особенностях наших пациентов чуть больше, а именно:
- разобраться в основных проблемах, которые с ними могут произойти при прогрессирующем течении заболевания и при противоопухолевом лечении
- узнать ключевую информацию о наиболее частых онкологических заболеваний у взрослых
- всем ли нужен скрининг и почему с ним все не так просто?
- почему мы все активнее используем лекарственную терапию даже при ранних стадиях рака?
- так ли сильно опухолевая клетка отличается от нормальной?
- чем и как можете помочь онкологическому пациенту именно вы?
... то я приглашаю вас присоединиться к нашему марафону, который начнется уже со следующей недели. В рамках марафона мы коснемся всех выше указанных вопросов, а также поможем вам разобраться в тех вопросах, которые возникают у вас при ведении онкологических пациентов.
Мы, конечно, онкологов из вас не сделаем - но поможем разобраться в очень многих моментах и проблемах, которые могут случиться в вашей работе с нашими пациентами.
Все подробности и условия участия (абсолютно не скотские, как мне кажется) см. по ссылке:
https://reclin2023.getcourse.ru/oncology
#news #education
В жизни и в работе случаются самые разные обстоятельства, которые могут разочаровывать и расстраивать. Однако, есть вещи, которые в моем случае неизменны на протяжении всего времени, как я работаю с онкологическими пациентами - что сейчас, что в начале ординатуры я нахожу свою специальность невероятно интересной. Прям бомбически интересной, многогранной и по своему оптимистичной, что я пытаюсь вам проиллюстрировать уже не первый год.
В какой то момент мне захотелось убедить в этом не только коллег - онкологов, но и людей, не погруженных в нашу специальность. И ровно в этот момент, мне прилетело предложение от ребят из ReClin о коллаборации в виде марафона по онкологии...для неонкологов.
На первый взгляд, идея образовательных марафонов по онкологии для врачей неонкологической специальности может показаться сомнительной. Мол, "нам то это зачем, мы людей с онкологией не лечим, а обычно маршрутизируем". Но тут я бы поспорил.
Достаточно часто первым свидетелем манифестации онкологического заболевания у наших пациентов становятся совсем не онкологи. Это могут быть врачи поликлиники, либо многопрофильных неонкологических отделений, к которым пациенты обращаются за помощью с теми или иными жалобами, которые пока не подозревают, с какой конкретно бедой они столкнулись...
А бывает и так, что наши пациенты попадают к коллегам - неонкологам с последствиями или осложнениями противоопухолевого лечения, в которых крайне сложно сориентироваться и принять правильное решение, если не понимаешь, что происходит с твоим пациентом и если не с кем посоветоваться из онкологов.
Если вы - не онколог, но вам интересно заглянуть в нашу специальность и узнать об особенностях наших пациентов чуть больше, а именно:
- разобраться в основных проблемах, которые с ними могут произойти при прогрессирующем течении заболевания и при противоопухолевом лечении
- узнать ключевую информацию о наиболее частых онкологических заболеваний у взрослых
- всем ли нужен скрининг и почему с ним все не так просто?
- почему мы все активнее используем лекарственную терапию даже при ранних стадиях рака?
- так ли сильно опухолевая клетка отличается от нормальной?
- чем и как можете помочь онкологическому пациенту именно вы?
... то я приглашаю вас присоединиться к нашему марафону, который начнется уже со следующей недели. В рамках марафона мы коснемся всех выше указанных вопросов, а также поможем вам разобраться в тех вопросах, которые возникают у вас при ведении онкологических пациентов.
Мы, конечно, онкологов из вас не сделаем - но поможем разобраться в очень многих моментах и проблемах, которые могут случиться в вашей работе с нашими пациентами.
Все подробности и условия участия (абсолютно не скотские, как мне кажется) см. по ссылке:
https://reclin2023.getcourse.ru/oncology
❤12👍2
Острая гипонатриемия и как с ней быть
#emergency
Несмотря на хештэг и на потенциально жизнеугрожающий характер данного явления (особенно при остром развитии), я с завидной регулярностью обнаруживаю у своих пациентов гипонатриемию, пришедших на очередную госпитализацию своими ногами.
Да, как правило, они не то чтобы сильно радуются жизни (обычно это метастатические и глубоко предлеченные пациенты), но гипонатриемия, по крайней мере, у онкопациентов, по моему впечатлению - очень частый и неизменный спутник. Не в последнюю очередь в силу неадекватной секреции АДГ, которую мы разбирали давным - давно в старых очерках, рекомендую пролистать еще раз.
В обзоре по ссылке мы касались патогенеза этого состояния у онкопациентов (и не только) и почему острая гипонатриемия чревата риском летального исхода. Но, спустя два года я решил немного актуализировать свои знания по этому вопросу, благо есть свежий источник.
Хайлайты по гипонатриемии:
— Красные флаги, или лучше сказать "маркеры назревшего пиз#еца": судороги, кома, остановка дыхания - указывают на острый (менее, чем 48 часов) характер гипонатриемии, при которой ткань головного мозга не успела адаптироваться к резким изменениям осмолярности крови, иными словами, мы имеем дело с отеком головного мозга
— все, что не похоже на отек головного мозга, в сочетании с гипонатриемией говорим о подостром/хроническом течении этого состояния
Клинически проявляется слабостью/головными болями/головокружением/сонливостью/тошноторвотой/мышечными спазмами/нарушениями походки/когнитивные проблемы). Ткань ЦНС все равно страдает, но изменения носят не фатальный характер.
— Дифференцировать "назревший пиз#ец" от только назревающего (острую гипонатриемию от неострой) важно с точки зрения действий, которые следует предпринять
— При остром течении,тяжелой гипонатриемии (<120 ммоль/л) - однозначно ОРИТ и однозначно гипертонические растворы (3% NaCl 2 - 4 мл/кг или 100 - 150 мл болюсно за 20 - 40 мин) с мониторингом натрия каждые 2 часа (коррекция инфузии по необходимости, см. схему 1). Этиология гипонатриемии в этом случае роли не играет, как я понимаю.
— Любопытно, что болюсный режим введения, приведенный выше, сравнивался с более мягким режимом введения гипертонического раствора (20 мл/час) напрямую в исследовании SALSA. При сопоставимой эффективности в отношении коррекции гипонатриемии, шанс "перестараться" и повысить уровень натрия быстрее, чем следует, был в случае именно "мягкого" введения 20 мл/час.
— Почему важно не перестараться - резкие колебания натрия при коррекции гипонатриемии чреваты риском осмотической демиелинизации, при которой есть шанс обнаружить пациента с бульбарными нарушениями и тетрапарезом в течении пары дней после коррекции гипонатриемии. Это чистой воды *-хаа, воды, фить ха* ятрогения.
#emergency
Несмотря на хештэг и на потенциально жизнеугрожающий характер данного явления (особенно при остром развитии), я с завидной регулярностью обнаруживаю у своих пациентов гипонатриемию, пришедших на очередную госпитализацию своими ногами.
Да, как правило, они не то чтобы сильно радуются жизни (обычно это метастатические и глубоко предлеченные пациенты), но гипонатриемия, по крайней мере, у онкопациентов, по моему впечатлению - очень частый и неизменный спутник. Не в последнюю очередь в силу неадекватной секреции АДГ, которую мы разбирали давным - давно в старых очерках, рекомендую пролистать еще раз.
В обзоре по ссылке мы касались патогенеза этого состояния у онкопациентов (и не только) и почему острая гипонатриемия чревата риском летального исхода. Но, спустя два года я решил немного актуализировать свои знания по этому вопросу, благо есть свежий источник.
Хайлайты по гипонатриемии:
— Красные флаги, или лучше сказать "маркеры назревшего пиз#еца": судороги, кома, остановка дыхания - указывают на острый (менее, чем 48 часов) характер гипонатриемии, при которой ткань головного мозга не успела адаптироваться к резким изменениям осмолярности крови, иными словами, мы имеем дело с отеком головного мозга
— все, что не похоже на отек головного мозга, в сочетании с гипонатриемией говорим о подостром/хроническом течении этого состояния
Клинически проявляется слабостью/головными болями/головокружением/сонливостью/тошноторвотой/мышечными спазмами/нарушениями походки/когнитивные проблемы). Ткань ЦНС все равно страдает, но изменения носят не фатальный характер.
— Дифференцировать "назревший пиз#ец" от только назревающего (острую гипонатриемию от неострой) важно с точки зрения действий, которые следует предпринять
— При остром течении,тяжелой гипонатриемии (<120 ммоль/л) - однозначно ОРИТ и однозначно гипертонические растворы (3% NaCl 2 - 4 мл/кг или 100 - 150 мл болюсно за 20 - 40 мин) с мониторингом натрия каждые 2 часа (коррекция инфузии по необходимости, см. схему 1). Этиология гипонатриемии в этом случае роли не играет, как я понимаю.
— Любопытно, что болюсный режим введения, приведенный выше, сравнивался с более мягким режимом введения гипертонического раствора (20 мл/час) напрямую в исследовании SALSA. При сопоставимой эффективности в отношении коррекции гипонатриемии, шанс "перестараться" и повысить уровень натрия быстрее, чем следует, был в случае именно "мягкого" введения 20 мл/час.
— Почему важно не перестараться - резкие колебания натрия при коррекции гипонатриемии чреваты риском осмотической демиелинизации, при которой есть шанс обнаружить пациента с бульбарными нарушениями и тетрапарезом в течении пары дней после коррекции гипонатриемии. Это чистой воды *-хаа, воды, фить ха* ятрогения.
🔥13👍5❤1
Forwarded from Бульмикорт с беродуралом
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Понедельник. Состояние примерно такое 😂
😁20❤5
Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра - все ли мы делаем правильно?
#infection
Я человек простой. Вижу сепсис у своих пациентов - вливаю в них антибиоты с широким спектром действия. А лучше два (классический "меро-ванко"), чтобы наверняка "ВСЕ ПЕРЕКРЫТЬ". Помню в начале работы даже забывал о необходимости бак.посева перед началом антибактериальной терапии (вернее сказать, забивал). Но насколько в принципе такой подход - применение антибиотов широкого спектра up-front, их комбинирование еще до получения бак.посевов адекватен? Особенно если не рассматривать вопрос в контексте внутрибольничных инфекций/не у онкологических пациентов?
В 2019 году вышла интересная работа от Brandon J. Webb, который со своим дружочком - пирожочком проанализировал исходы лечения 1995 пациентов с внебольничной пневмонией. 39,7% получали антибиотики широкого спектра действия(АШСД). Среди этих 39,7% лишь у 3% были инфекции, вызванные...полирезистентной флорой,требовавшей АШСД.
Что показалось любопытным - примение АШСД у них даже показало некоторую корреляцию (OR 4.6, CI 2.92 to 7.45, p<0.001) с повышением риска смерти (корреляция или прямая связь - сказать сложно, думается, что само желание дать "антибиоты помощнее" было сделано не в силу цветущего здоровья пациента).
Любопытно, но корреляцию с повышенным риском смерти (но уже поменьше - OR - 1,22; 95% ДИ 1,06–1,40; P = 0,007) при использовании антибиотиков широкого спектра действия up-front, без учета бак.посевов - было получено в другой работе от 2020 года, где препаратами широкого спектра лечили 12 398 пациентов с сепсисом (при котором были получены положительные результаты бак.посевов).
Примечательно, что 8 405 (67.8%) пациентов получали препараты, покрывающие печально известный MRSA, ванкомицин - резистентный энтерококк и другую резистентную флору в ситуациях, когда эти черти... не были обнаружены по данным бак.посевов.
Зачем, казалось бы, если речь в исследовании шла о сепсисе, развившегося вне стен больничного учреждения, т.е. спровоцированного флорой, которая, вроде как, и не должна была демонстрировать множественную резистентность к применяемым в больнице препаратам. Зачем, если бак.посев давал понять, что антибиоты широкого спектра, покрывающие резистентную флору, можно не использовать - не мне судить, в общем то.
А что по сочетанию двух антибиотов? Лучше ли это, чем монотерапия, скажем, у пациентов в ОРИТ с внутрибольничной пневмонией,ИВЛ - ассоциированной пневмонией, вызванной какой нибудь грам- минус флорой? Свежее исследование от 2024 года, в котором исследователи пытались ответить на эти вопросы, показало, что 28 - дневная смертность между двумя подходами в АБТ не различалась - adjusted odd ratio [aOR], 1.14; 95%CI 0.73–1.77; P = 0.56. К слову, данные получены не впервой - уже в 2008 году были данные, что моно - терапия не хуже, чем комбинированная АБТ (хотя, качество данных в этом мета -анализе невысокое, что не перебивается даже объемом выборки).
примечание: все перечисленные данные- обсервационные, ретроспективные
О чем это говорит? О том, что они там своем западе совсем загнивают!!! подбор схемы антибактериальной терапии - крайне ответственное мероприятие, где поспешно принятое решение может увеличить вероятность того, что пациент узнает ответ на вопрос, "есть ли жизнь после смерти", а врач - "как жить с ПТСР после КИЛИ". О том, что не стоит пренебрегать данными микробиологического исследования. И о том, что комбинированная АБТ не гарантирует больше шансов на выздоровление при пневмонии, чем адекватно подобранный вариант монотерапии.
Значит ли это, что никому не нужны препараты широкого спектра действия up - front? Конечно, не значит. Речь тут про то, что АШСД нужны далеко не всем и нам следует подходить к их применению более вдумчиво и при наличии на это конкретных оснований. Каких именно?
#infection
Я человек простой. Вижу сепсис у своих пациентов - вливаю в них антибиоты с широким спектром действия. А лучше два (классический "меро-ванко"), чтобы наверняка "ВСЕ ПЕРЕКРЫТЬ". Помню в начале работы даже забывал о необходимости бак.посева перед началом антибактериальной терапии (вернее сказать, забивал). Но насколько в принципе такой подход - применение антибиотов широкого спектра up-front, их комбинирование еще до получения бак.посевов адекватен? Особенно если не рассматривать вопрос в контексте внутрибольничных инфекций/не у онкологических пациентов?
В 2019 году вышла интересная работа от Brandon J. Webb, который со своим дружочком - пирожочком проанализировал исходы лечения 1995 пациентов с внебольничной пневмонией. 39,7% получали антибиотики широкого спектра действия(АШСД). Среди этих 39,7% лишь у 3% были инфекции, вызванные...полирезистентной флорой,требовавшей АШСД.
Что показалось любопытным - примение АШСД у них даже показало некоторую корреляцию (OR 4.6, CI 2.92 to 7.45, p<0.001) с повышением риска смерти (корреляция или прямая связь - сказать сложно, думается, что само желание дать "антибиоты помощнее" было сделано не в силу цветущего здоровья пациента).
Любопытно, но корреляцию с повышенным риском смерти (но уже поменьше - OR - 1,22; 95% ДИ 1,06–1,40; P = 0,007) при использовании антибиотиков широкого спектра действия up-front, без учета бак.посевов - было получено в другой работе от 2020 года, где препаратами широкого спектра лечили 12 398 пациентов с сепсисом (при котором были получены положительные результаты бак.посевов).
Примечательно, что 8 405 (67.8%) пациентов получали препараты, покрывающие печально известный MRSA, ванкомицин - резистентный энтерококк и другую резистентную флору в ситуациях, когда эти черти... не были обнаружены по данным бак.посевов.
Зачем, казалось бы, если речь в исследовании шла о сепсисе, развившегося вне стен больничного учреждения, т.е. спровоцированного флорой, которая, вроде как, и не должна была демонстрировать множественную резистентность к применяемым в больнице препаратам. Зачем, если бак.посев давал понять, что антибиоты широкого спектра, покрывающие резистентную флору, можно не использовать - не мне судить, в общем то.
А что по сочетанию двух антибиотов? Лучше ли это, чем монотерапия, скажем, у пациентов в ОРИТ с внутрибольничной пневмонией,ИВЛ - ассоциированной пневмонией, вызванной какой нибудь грам- минус флорой? Свежее исследование от 2024 года, в котором исследователи пытались ответить на эти вопросы, показало, что 28 - дневная смертность между двумя подходами в АБТ не различалась - adjusted odd ratio [aOR], 1.14; 95%CI 0.73–1.77; P = 0.56. К слову, данные получены не впервой - уже в 2008 году были данные, что моно - терапия не хуже, чем комбинированная АБТ (хотя, качество данных в этом мета -анализе невысокое, что не перебивается даже объемом выборки).
примечание: все перечисленные данные- обсервационные, ретроспективные
О чем это говорит? О том, что
Значит ли это, что никому не нужны препараты широкого спектра действия up - front? Конечно, не значит. Речь тут про то, что АШСД нужны далеко не всем и нам следует подходить к их применению более вдумчиво и при наличии на это конкретных оснований. Каких именно?
European Respiratory Journal
Broad-spectrum antibiotic use and poor outcomes in community-onset pneumonia: a cohort study
QuestionIs broad-spectrum antibiotic use associated with poor outcomes in community-onset pneumonia after adjusting for confounders?MethodsRetrospective, observational cohort study of 1995 adults with pneumonia admitted from 4 United States hospital emergency…
🔥9👍1
#infection
Вчера я писал последний пост уставший - а когда я уставший, я не очень внятно излагаю свои соображения. По этой причине, могло сложится впечатление, что я отрицаю необходимость применения антибиотиков широкого спектра и что я за рутинную деэскалацию антибактериальной терапии. И да, и нет - я лишь выступаю за вдумчивое применения препаратов с широким спектров действия, в виду проблемы антибиотикорезистентности, приобретающей в последние годы все большую актуальность
По этой причине, хотелось бы поделиться соображениями ряда авторов о том, как принимать решения относительно того, актуальны ли антибиоты широкого спектра или нет в случае конкретного пациента
В пользу того, что АШСД актуальны, свидетельствуют сочетание двух и более факторов:
- эпидемиологические данные о том, что в вашем регионе/мед.учреждении высокая распространенность флоры с множественной лекарственной устойчивостью либо пациент недавно был в одном из таких регионов
- пациент был ранее (менее, чем 6 месяцев назад) госпитализирован в медицинское учреждение, особенно стремно, если он за этот период времени еще и получал антибактериальную терапию
- в пациента "вшиты" различные девайсы - порт - система/PICC/дренажи/шунты и проч.
- в анамнезе у пациента - инфекционный процесс, при котором выявили возбудителя с полирезистентностью
- пациент имеет очень высокие шансы откиснуть - сепсис/септический шок; нейтропения; иммуносупрессия различного генеза (в последних случаях имеет смысл держать в голове возможность оппортунистической инфекции)
- ну и помним про возможность коррекции антибактериальной терапии (как эскалации, так и деэскалации) при получении результатов микробиологического исследования и выявления конкретного возбудителя (если удалось его выявить, т.к. получается это тоже не всегда и не у всех)
Вчера я писал последний пост уставший - а когда я уставший, я не очень внятно излагаю свои соображения. По этой причине, могло сложится впечатление, что я отрицаю необходимость применения антибиотиков широкого спектра и что я за рутинную деэскалацию антибактериальной терапии. И да, и нет - я лишь выступаю за вдумчивое применения препаратов с широким спектров действия, в виду проблемы антибиотикорезистентности, приобретающей в последние годы все большую актуальность
По этой причине, хотелось бы поделиться соображениями ряда авторов о том, как принимать решения относительно того, актуальны ли антибиоты широкого спектра или нет в случае конкретного пациента
В пользу того, что АШСД актуальны, свидетельствуют сочетание двух и более факторов:
- эпидемиологические данные о том, что в вашем регионе/мед.учреждении высокая распространенность флоры с множественной лекарственной устойчивостью либо пациент недавно был в одном из таких регионов
- пациент был ранее (менее, чем 6 месяцев назад) госпитализирован в медицинское учреждение, особенно стремно, если он за этот период времени еще и получал антибактериальную терапию
- в пациента "вшиты" различные девайсы - порт - система/PICC/дренажи/шунты и проч.
- в анамнезе у пациента - инфекционный процесс, при котором выявили возбудителя с полирезистентностью
- пациент имеет очень высокие шансы откиснуть - сепсис/септический шок; нейтропения; иммуносупрессия различного генеза (в последних случаях имеет смысл держать в голове возможность оппортунистической инфекции)
- ну и помним про возможность коррекции антибактериальной терапии (как эскалации, так и деэскалации) при получении результатов микробиологического исследования и выявления конкретного возбудителя (если удалось его выявить, т.к. получается это тоже не всегда и не у всех)
🔥6
Пара слов о том, как и зачем собирать суточную мочу.
#renal #urina
Суббота, утро. В этот день была моя очередь выходить на работу на пару часов для обхода лежачих на отделении пациентов. "Ритуал", иногда позволяющий предотвратить кучу проблем, вовремя скорректировать антибактериальную терапию или купировать побочки от химиотерапии, списать фентанил, отправить пациента в реанимацию - в общем, суббота бывает крайне продуктивной.
В ту субботу судьба прислала меня на отделение ради того, чтобы помочь одному пациенту моего коллеги, который принес по просьбе последнего анализ мочи. С его слов "суточной мочи". Мероприятие, выполняемое не от хорошей жизни.
"-Что за херотень? суточная моча - это когда вы собираете всю мочу за сутки в одну большую емкость и уже приносите ее. Иначе результат недостоверный, на кой чорт тогда собирать мочу сутки, если вы потом просто несете часть этой мочи?"
Примерно так я объяснял пациенту, что он не прав и ему следует при следующей госпитализации отнестись к мероприятию по сбору мочи более ответственно. Ведь речь идет о почке - одном из главном союзнике его непростой борьбы с раком, позволяющим выводить метаболиты той шмали химиотерапии, что мы им вводим. "чем быстрее мы поймем, что с почкой, тем лучше!"
С чувством выполненного долга и довольный собой, а также тем, как у меня получается делать жизнь пациентов лучше, я благополучно ушел в отпуск.
А пациент вернулся на отделение через две недели с пятилитровой канистрой мочи.
После этого случая коллеги узнали, что я долб#еб, а я - как, все таки, правильно собирать суточную мочу...
Естественно, необходимости нести пятилитровую канистру мочи (бл, пишу это и ржу, как обладатель лишней хромосомы), никакой не было. Оказалось, ее действительно надо собирать в емкости не менее 1.5 л, храня при температуре +4° +8°С, затем измерить получившийся объем, и потом взять 50 - 100 мл мочи и отлить её в специальный стерильный контейнер. Как видите, автор нечасто посещал занятия по пропедевтике внутренних болезней, но жизнь помогла мне восполнить пробелы в знаниях.
Что касается показаний для столь веселого мероприятия, то нам может пригодиться это в следующих ситуациях:
- подозрение на феохромоцитому, параганглиому (когда мы столкнулись с инциденталомой надпочечника), при которой в моче можно обнаружить метанефрины
- при основании подозревать цистинурию, первичную гипероксалурию у детишек
- при AL - амилоидозе, в 70% случаев вовлекающим почки
- при множественной миеломе,
- при нефротическом синдроме
Подробнее - тут
#renal #urina
Суббота, утро. В этот день была моя очередь выходить на работу на пару часов для обхода лежачих на отделении пациентов. "Ритуал", иногда позволяющий предотвратить кучу проблем, вовремя скорректировать антибактериальную терапию или купировать побочки от химиотерапии, списать фентанил, отправить пациента в реанимацию - в общем, суббота бывает крайне продуктивной.
В ту субботу судьба прислала меня на отделение ради того, чтобы помочь одному пациенту моего коллеги, который принес по просьбе последнего анализ мочи. С его слов "суточной мочи". Мероприятие, выполняемое не от хорошей жизни.
"-Что за херотень? суточная моча - это когда вы собираете всю мочу за сутки в одну большую емкость и уже приносите ее. Иначе результат недостоверный, на кой чорт тогда собирать мочу сутки, если вы потом просто несете часть этой мочи?"
Примерно так я объяснял пациенту, что он не прав и ему следует при следующей госпитализации отнестись к мероприятию по сбору мочи более ответственно. Ведь речь идет о почке - одном из главном союзнике его непростой борьбы с раком, позволяющим выводить метаболиты той
С чувством выполненного долга и довольный собой, а также тем, как у меня получается делать жизнь пациентов лучше, я благополучно ушел в отпуск.
А пациент вернулся на отделение через две недели с пятилитровой канистрой мочи.
Естественно, необходимости нести пятилитровую канистру мочи (бл, пишу это и ржу, как обладатель лишней хромосомы), никакой не было. Оказалось, ее действительно надо собирать в емкости не менее 1.5 л, храня при температуре +4° +8°С, затем измерить получившийся объем, и потом взять 50 - 100 мл мочи и отлить её в специальный стерильный контейнер. Как видите, автор нечасто посещал занятия по пропедевтике внутренних болезней, но жизнь помогла мне восполнить пробелы в знаниях.
Что касается показаний для столь веселого мероприятия, то нам может пригодиться это в следующих ситуациях:
- подозрение на феохромоцитому, параганглиому (когда мы столкнулись с инциденталомой надпочечника), при которой в моче можно обнаружить метанефрины
- при основании подозревать цистинурию, первичную гипероксалурию у детишек
- при AL - амилоидозе, в 70% случаев вовлекающим почки
- при множественной миеломе,
- при нефротическом синдроме
Подробнее - тут
NCBI Bookshelf
24-Hour Urine Collection and Analysis
A 24-hour urine collection is a timed specimen used for evaluating urinary stone disease, proteinuria (eg, amyloidosis, lupus nephritis, nephrotic syndrome, and preeclampsia), multiple myeloma, pheochromocytoma (fractionated metanephrines and catecholamines)…
😁40❤7👍5