Препараты маминой подруги: SLGT - 2 ингибиторы
#pharmacy
Сегодня сил и желания на написание полотна не хватает. Зато хватает на то, чтобы просто поделиться с вами картинками, иллюстрирующим множественный механизм действия SLGT - 2 - ингибиторов - препаратов, влетевших с двух ног в мир лечения пациентов с ХБП, ХСН...Препаратов, которые исходно изучались как противодиабетические, но неожиданно обнаружившие влияниt на многие конечные точки.
К слову, недавно вышел обзор, который суммирует последние данные о механизме действия указанных препаратов и о бенефитах, которые можно ожидать от их применения. Правда, если вглядеться в него - в абсолютные цифры наблюдаемого бенефита, то он кажется не таким уж и бешеным...
ну и скромно напоминаю, что ранее мы уже касались этой группы препаратов, пусть и не в рамках этого паблика
#pharmacy
Сегодня сил и желания на написание полотна не хватает. Зато хватает на то, чтобы просто поделиться с вами картинками, иллюстрирующим множественный механизм действия SLGT - 2 - ингибиторов - препаратов, влетевших с двух ног в мир лечения пациентов с ХБП, ХСН...Препаратов, которые исходно изучались как противодиабетические, но неожиданно обнаружившие влияниt на многие конечные точки.
К слову, недавно вышел обзор, который суммирует последние данные о механизме действия указанных препаратов и о бенефитах, которые можно ожидать от их применения. Правда, если вглядеться в него - в абсолютные цифры наблюдаемого бенефита, то он кажется не таким уж и бешеным...
ну и скромно напоминаю, что ранее мы уже касались этой группы препаратов, пусть и не в рамках этого паблика
❤10👍5
Почему нам не нравится, когда у пациента фибрилляция предсердий?
#cardiology
В рамках очерков фундаментальной онкологии я стараюсь касаться новостей с каждого (ну или почти каждого) крупного онкоконгресса. Но...что мешает делать то же самое в отношении других конгрессов по неонкологическим специальностям? Правильно - только количество часов в сутках Чижа и его психологический ресурс, который в последнее время на исходе.
Первое, чем порадовал конгресс ESC 2024 - серия новых гайдлайнов. Из всего обилия мне бросилась в глаза схема по ключевым моментам ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, взятая отсюда. Давайте вглядимся в нее (она будет дальше, чуть позже) и в целом разберем эти гайдлайны.
Какие проблемы ждут пациентов с фибрилляцией предсердий?
—риск ишемического инсульта (RR, 2.3; 95% CI, 1.84–2.94), ИБС(RR, 1.61; 95% CI, 1.38–1.87) и тромбоэмболии в целом
— шансы умереть в принципе (от чего угодно) у таких пациентов резко возрастают (RR, 1.95; 95% CI, 1.50–2.54)
— шансы столкнуться с декомпенсирующим течением ХСН при ФП тоже весьма высокие - в двух мета - анализах получаем многократное увеличение риска: RR, 4.62; 95% CI, 3.13–6.83 и RR, 4.99; 95% CI, 3.0–8.22
Для меня сегодня стало открытием и некоторым откровением, что до 90% пациентов с ФП сталкиваются с симптомами, снижающими качество жизни: учащенное сердцебиение, слабость, одышка, сниженная переносимость физ.нагрузок, эпизоды синкопы, тревожность, расстройства настроения и сна (хотя часть этих симптомов совершенно неспецифичны).
Примечательно, что само наличие ФП коррелирует с риском деменции (HR, 1.68; 95% CI, 1.33–2.12; P < .001), что, безусловно заслуживает нашего пристального внимания (потому как сделать что - то с деменцией, как по мне, особо и не получается)
Так что эта проблема однозначно заслуживает нашего внимания!
#cardiology
В рамках очерков фундаментальной онкологии я стараюсь касаться новостей с каждого (ну или почти каждого) крупного онкоконгресса. Но...что мешает делать то же самое в отношении других конгрессов по неонкологическим специальностям? Правильно - только количество часов в сутках Чижа и его психологический ресурс, который в последнее время на исходе.
Первое, чем порадовал конгресс ESC 2024 - серия новых гайдлайнов. Из всего обилия мне бросилась в глаза схема по ключевым моментам ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, взятая отсюда. Давайте вглядимся в нее (она будет дальше, чуть позже) и в целом разберем эти гайдлайны.
Какие проблемы ждут пациентов с фибрилляцией предсердий?
—риск ишемического инсульта (RR, 2.3; 95% CI, 1.84–2.94), ИБС(RR, 1.61; 95% CI, 1.38–1.87) и тромбоэмболии в целом
— шансы умереть в принципе (от чего угодно) у таких пациентов резко возрастают (RR, 1.95; 95% CI, 1.50–2.54)
— шансы столкнуться с декомпенсирующим течением ХСН при ФП тоже весьма высокие - в двух мета - анализах получаем многократное увеличение риска: RR, 4.62; 95% CI, 3.13–6.83 и RR, 4.99; 95% CI, 3.0–8.22
Для меня сегодня стало открытием и некоторым откровением, что до 90% пациентов с ФП сталкиваются с симптомами, снижающими качество жизни: учащенное сердцебиение, слабость, одышка, сниженная переносимость физ.нагрузок, эпизоды синкопы, тревожность, расстройства настроения и сна (хотя часть этих симптомов совершенно неспецифичны).
Примечательно, что само наличие ФП коррелирует с риском деменции (HR, 1.68; 95% CI, 1.33–2.12; P < .001), что, безусловно заслуживает нашего пристального внимания (потому как сделать что - то с деменцией, как по мне, особо и не получается)
Так что эта проблема однозначно заслуживает нашего внимания!
👍15🍓1
Что делать с фибрилляцией предсердий, часть 1
#cardiology
Гайдлайны от ESC 2024 предлагают четыре вектора нашего влияния на пациента с ФП, предлагая креативную аббревиатуру CARE. Мне удалось получить некоторые кадры с заседания европейского сообщества кардиологов, в ходе которого она была предложена, делюсь ею с вами.
Давайте же поговорим, на что мы тут можем и должны повлиять - и начну я с того, на что повлиять оч-оч сложно:
— С коморбидностью и факторами риска - имхо - мы часто ничего не можем сделать.
Мне кажется сомнительным, что мы сможем кардинально изменить образ жизни пациента, приведшего к соматическому обогащению в виде наличия множества нозологий. Побудить бросить курить, злоупотреблять алкоголем, заняться снижением веса...Что - то привело пациента к тому, что он ведет такой образ жизни, который ведет и попытки переделать жизненный уклад взрослого человека, даже если у вас белый халат, мне кажутся бесполезными. И проблема не в вас и не в пациенте - менять что - то, устоявшееся годами, в принципе очень сложно.
— В виду того, что большую когорту пациентов с ФП составляют пациенты с метастатическим раком (наличие которого предрасполагает к развитию ФП) , мне, как онкологу, кажется сомнительным, что мы способны полностью нивелировать этот фактор риска.
— ну а на пункте про важность лечения сопутствующей патологии хочется и вовсе выкрикнуть "да ну, вы серьеезно что ли? а я все гадал, что ж делать то??Оказывается, все так просто" Если бы мы могли избавить пациента от сопутствующей патологии, мы бы это сделали. Так что будем исходить из того, что бэкграунд пациента, который попал к нам с ФП, не изменится.
В сухом остатке мне кажется возможным сделать несколько вещей, вне зависимости от условий здравоохранения, в которых оказался пациент:
— предотвратить риск тромбоэмболических осложнений, которые способны инвалидизировать пациента либо просто его убить
— улучшить качество жизни - путем контроля симптомов, в особенности ритма сердца
В идеале - проконтролировать в динамике, насколько вообще успешно это получается. Как именно? Двигаемся дальше
#cardiology
Гайдлайны от ESC 2024 предлагают четыре вектора нашего влияния на пациента с ФП, предлагая креативную аббревиатуру CARE. Мне удалось получить некоторые кадры с заседания европейского сообщества кардиологов, в ходе которого она была предложена, делюсь ею с вами.
Давайте же поговорим, на что мы тут можем и должны повлиять - и начну я с того, на что повлиять оч-оч сложно:
— С коморбидностью и факторами риска - имхо - мы часто ничего не можем сделать.
Мне кажется сомнительным, что мы сможем кардинально изменить образ жизни пациента, приведшего к соматическому обогащению в виде наличия множества нозологий. Побудить бросить курить, злоупотреблять алкоголем, заняться снижением веса...Что - то привело пациента к тому, что он ведет такой образ жизни, который ведет и попытки переделать жизненный уклад взрослого человека, даже если у вас белый халат, мне кажутся бесполезными. И проблема не в вас и не в пациенте - менять что - то, устоявшееся годами, в принципе очень сложно.
— В виду того, что большую когорту пациентов с ФП составляют пациенты с метастатическим раком (наличие которого предрасполагает к развитию ФП) , мне, как онкологу, кажется сомнительным, что мы способны полностью нивелировать этот фактор риска.
— ну а на пункте про важность лечения сопутствующей патологии хочется и вовсе выкрикнуть "да ну, вы серьеезно что ли? а я все гадал, что ж делать то??Оказывается, все так просто" Если бы мы могли избавить пациента от сопутствующей патологии, мы бы это сделали. Так что будем исходить из того, что бэкграунд пациента, который попал к нам с ФП, не изменится.
В сухом остатке мне кажется возможным сделать несколько вещей, вне зависимости от условий здравоохранения, в которых оказался пациент:
— предотвратить риск тромбоэмболических осложнений, которые способны инвалидизировать пациента либо просто его убить
— улучшить качество жизни - путем контроля симптомов, в особенности ритма сердца
В идеале - проконтролировать в динамике, насколько вообще успешно это получается. Как именно? Двигаемся дальше
😁7👍5
#cardiology
Ну и теперь перейдем к сути, к вопросу, который можно обсуждать бесконечно: антикоагулянтная терапия при ФП:
https://telegra.ph/CHto-delat-s-fibrillyaciej-predserdij---po-sledam-gajdlajnov-ot-ESC-chast-2-antikoagulyantnaya-terapiya-i-risk-ishemicheskogo-in-08-30
Ну и теперь перейдем к сути, к вопросу, который можно обсуждать бесконечно: антикоагулянтная терапия при ФП:
https://telegra.ph/CHto-delat-s-fibrillyaciej-predserdij---po-sledam-gajdlajnov-ot-ESC-chast-2-antikoagulyantnaya-terapiya-i-risk-ishemicheskogo-in-08-30
Telegraph
Что делать с фибрилляцией предсердий - по следам гайдлайнов от ESC, часть 2: антикоагулянтная терапия и риск ишемического инсульта
Тут я уже психанул и решил все бахнуть в телеграфе, ибо спам постов в ленте никому не нужен. Шаг 0. Разобраться с риском ишемического инсульта - и решить вопрос с его профилактикой: антикоагулянтная терапия. Здесь чорт ногу сломит, особенно если он с кардиологией…
❤16🔥1
Антикоагулянты или антиагреганты при ФП?
#cardiology
Вы не просили, но я все равно продолжаю разбор фибрилляции предсердий. Помимо антикоагулянтов, у нас есть еще одна группа препаратов, которая тоже "угнетает" гемостаз, но немного по другим механизмам - путем вмешивания в процесс агрегации тромбоцитов.
Есть целый арсенал препаратов со своим механизмом действия, в которых я пока понимаю чуть меньше, чем хотелось бы (если вы тоже- кидаю шпаргалку по точкам их приложения).
Антиагреганты заняли весьма прочную нишу при различных заболеваниях в кардиологии (как минимум, в рамках вторичной профилактики ишемических событий при инфаркте миокарда, в т.ч. после стентирования/шунтирования и проч).
Но, недавно я задумался, почему их неохотно применяют при фибрилляции предсердий?
Оказываются, были серии прямых сравнений антиагрегантов с различными антикоагулянтами. Давайте пройдемся по отдельным исследованиям (и в целом откроем рубрику - обзор/разбор ключевых исследований в терапии)
#cardiology
Вы не просили, но я все равно продолжаю разбор фибрилляции предсердий. Помимо антикоагулянтов, у нас есть еще одна группа препаратов, которая тоже "угнетает" гемостаз, но немного по другим механизмам - путем вмешивания в процесс агрегации тромбоцитов.
Есть целый арсенал препаратов со своим механизмом действия, в которых я пока понимаю чуть меньше, чем хотелось бы (если вы тоже- кидаю шпаргалку по точкам их приложения).
Антиагреганты заняли весьма прочную нишу при различных заболеваниях в кардиологии (как минимум, в рамках вторичной профилактики ишемических событий при инфаркте миокарда, в т.ч. после стентирования/шунтирования и проч).
Но, недавно я задумался, почему их неохотно применяют при фибрилляции предсердий?
Оказываются, были серии прямых сравнений антиагрегантов с различными антикоагулянтами. Давайте пройдемся по отдельным исследованиям (и в целом откроем рубрику - обзор/разбор ключевых исследований в терапии)
❤7
Двойная антиагрегантная терапия или варфарин? ACTIVE W, 2006
#cardiology
— ACTIVE W, 2006 - прямое сравнение варфарина с комбо в виде аспирин + клопидогрел. Почти 7 тыс пациента с ФП, у каждого был, как минимум, один фактор риска возникновения ишемического инсульта (возраст старше 75/диабет/предшествующие ОНМК или эмболические осложнения без поражения ЦНС/снижение ФВЛЖ ниже 45%/заболевания периферических артерий).
Рандомизация 1:1, первичная конченная точка - major vascular event (инсульт, инфаркт, иная системная эмболия, смерть). Дизайн - non - inferiority, Ну, то есть весьма амбициозная с точки зрения статистики задача, требующая большого количества пациентов. Отсюда и необходимость найти почти 7 тыс человек
Пациенты на входе получали кардиотропную терапию, причем в обеих группах частота применения различных препаратов (всех этих ваших иАПФ, антиаритмиков и прочего) была сопоставимая. У меня сложилось впечатление, что каких - то искажений, связанных с различиями пациентов в подгруппах и не было (хотя, иногда долблюсь в глаза, мог что - то упустить).
Результат: исследование завершено досрочно - слишком быстро стало очевидно преимущество варфарина - RR 1·44 (1·18–1.76; p=0.0003
#cardiology
— ACTIVE W, 2006 - прямое сравнение варфарина с комбо в виде аспирин + клопидогрел. Почти 7 тыс пациента с ФП, у каждого был, как минимум, один фактор риска возникновения ишемического инсульта (возраст старше 75/диабет/предшествующие ОНМК или эмболические осложнения без поражения ЦНС/снижение ФВЛЖ ниже 45%/заболевания периферических артерий).
Рандомизация 1:1, первичная конченная точка - major vascular event (инсульт, инфаркт, иная системная эмболия, смерть). Дизайн - non - inferiority, Ну, то есть весьма амбициозная с точки зрения статистики задача, требующая большого количества пациентов. Отсюда и необходимость найти почти 7 тыс человек
Пациенты на входе получали кардиотропную терапию, причем в обеих группах частота применения различных препаратов (всех этих ваших иАПФ, антиаритмиков и прочего) была сопоставимая. У меня сложилось впечатление, что каких - то искажений, связанных с различиями пациентов в подгруппах и не было (хотя, иногда долблюсь в глаза, мог что - то упустить).
Результат: исследование завершено досрочно - слишком быстро стало очевидно преимущество варфарина - RR 1·44 (1·18–1.76; p=0.0003
❤9
Апиксабан или аспирин? AVERROES, 2011 и размышления об исторических отсылках
#cardiology
Какие, все таки, интересные и красивые названия исследований встречаются в кардиологии. Не знаю, имела ли место историческая отсылка в этот раз, но оказывается, тысячу лет назад был такой тип, известный в Западной Европе как Аверроэс
Андаллуйский математик, астроном и философ, который интерпретировал писания Аристотеля таким образом, что невольно породил (или способствовал этому, я свечку то при этом не держал) такое течение в схоластической философии, как аверроизм (как по мне, не вписывающееся в общую богоцентричную движуху в философии того времени, ибо у них прослеживались тейки в виде отрицания первого человека – Адама; прослеживалось пренебрежительное отношение к христианской морали и культу; отвержение Судного дня и загробной жизни и т. п). Весьма любопытно, как это все вообще уживалось в одно время, если уживалось в принципе.
Ну а что за отсылки в онкологии? EBANO study, SANO trial...
Вернемся к антикоагулянтам. в AVERROES в 2011 году столкнули апиксабан с аспирином. 5599 пациентов, популяция пациентов похожа на ACTIVE W, с той лишь разницей, что включали пациентов, которым, по каким либо причинам, не подходила терапия варфарином (что жестко документировалось при включении в исследование). Правда, 37% пациентов сказали, что шатали они этот варфарин и пить его не хотят и не будут - и все равно включались, ну да ладно.
Первичная конечная точка отличалась и в качестве эвентов включала в себя инсульт либо иной другой вариант тромбоэмболии. Дизайн - superiority, попытка доказать превосходство апиксабана.
Результат - апиксабан показал себя лучше с точки зрения снижения риска инсульта и тромбоэмболии в целом. Сильно лучше - HR 0.45, 95%CI , 0.32 to 0.62; P<0.001. Хотя, абсолютная частота эмболических осложнений различалась на каких - то пару процентов 1.6 % (51 человек) против 3,7% (113 человек) не в пользу аспирина. Шанс быть госпитализированым по поводу инсульта тоже был ниже в группе апиксабана (HR 0.79; 95% CI 0.69 to 0.91; P<0.001)
Кровили пациенты одинаково в обоих случаях.
В общем, так и повелось, что при ФП к антиагрегантом склоняются весьма неохотно. И только в случае коронарной беды антиагреганты можно увидеть в списке таблеток у кардиологических пациентов с ФП. Иногда вместе с антикоагулянтами...
#cardiology
Какие, все таки, интересные и красивые названия исследований встречаются в кардиологии. Не знаю, имела ли место историческая отсылка в этот раз, но оказывается, тысячу лет назад был такой тип, известный в Западной Европе как Аверроэс
Андаллуйский математик, астроном и философ, который интерпретировал писания Аристотеля таким образом, что невольно породил (или способствовал этому, я свечку то при этом не держал) такое течение в схоластической философии, как аверроизм (как по мне, не вписывающееся в общую богоцентричную движуху в философии того времени, ибо у них прослеживались тейки в виде отрицания первого человека – Адама; прослеживалось пренебрежительное отношение к христианской морали и культу; отвержение Судного дня и загробной жизни и т. п). Весьма любопытно, как это все вообще уживалось в одно время, если уживалось в принципе.
Ну а что за отсылки в онкологии? EBANO study, SANO trial...
Вернемся к антикоагулянтам. в AVERROES в 2011 году столкнули апиксабан с аспирином. 5599 пациентов, популяция пациентов похожа на ACTIVE W, с той лишь разницей, что включали пациентов, которым, по каким либо причинам, не подходила терапия варфарином (что жестко документировалось при включении в исследование). Правда, 37% пациентов сказали, что шатали они этот варфарин и пить его не хотят и не будут - и все равно включались, ну да ладно.
Первичная конечная точка отличалась и в качестве эвентов включала в себя инсульт либо иной другой вариант тромбоэмболии. Дизайн - superiority, попытка доказать превосходство апиксабана.
Результат - апиксабан показал себя лучше с точки зрения снижения риска инсульта и тромбоэмболии в целом. Сильно лучше - HR 0.45, 95%CI , 0.32 to 0.62; P<0.001. Хотя, абсолютная частота эмболических осложнений различалась на каких - то пару процентов 1.6 % (51 человек) против 3,7% (113 человек) не в пользу аспирина. Шанс быть госпитализированым по поводу инсульта тоже был ниже в группе апиксабана (HR 0.79; 95% CI 0.69 to 0.91; P<0.001)
Кровили пациенты одинаково в обоих случаях.
В общем, так и повелось, что при ФП к антиагрегантом склоняются весьма неохотно. И только в случае коронарной беды антиагреганты можно увидеть в списке таблеток у кардиологических пациентов с ФП. Иногда вместе с антикоагулянтами...
👍8👏1
Что делать с фибрилляцией предсердий, часть 3: контроль ЧСС и ритма.
#cardiology
На этом лонгриде предлагаю обсуждение ФП временно завершить. На очереди остался наиболее сложный для меня вопрос - что, собственно, делать с тахикардией и нарушением ритма?
По ссылке вы найдете ответы на вопросы:
— стоит ли упарываться в достижение ЧСС 60 - 80 уд. в мин при ФП
— что демонстрирует наиболее высокую эффективность для контроля ЧСС?
— всем ли нужна кардиоверсия при ФП?
— о чем следует помнить, если вы идете на кардиоверсию?
— что делать с нарушениями ритма на длительном промежутке времени?
https://telegra.ph/CHto-delat-s-ehtoj-fibrillyaciej-predserdij-chast-3-kontrol-ritma-CHSS-i-simptomov-09-01
#cardiology
На этом лонгриде предлагаю обсуждение ФП временно завершить. На очереди остался наиболее сложный для меня вопрос - что, собственно, делать с тахикардией и нарушением ритма?
По ссылке вы найдете ответы на вопросы:
— стоит ли упарываться в достижение ЧСС 60 - 80 уд. в мин при ФП
— что демонстрирует наиболее высокую эффективность для контроля ЧСС?
— всем ли нужна кардиоверсия при ФП?
— о чем следует помнить, если вы идете на кардиоверсию?
— что делать с нарушениями ритма на длительном промежутке времени?
https://telegra.ph/CHto-delat-s-ehtoj-fibrillyaciej-predserdij-chast-3-kontrol-ritma-CHSS-i-simptomov-09-01
Telegraph
Что делать с этой фибрилляцией предсердий, часть 3: контроль ритма, ЧСС и симптомов
Тахикардия и вообще патофизиология сокращения миокарда при ФП, по видимому, обусловливает львиную часть симптомов, которые возникают у пациентов при этой проблеме. Поэтому, контроль ритма и ЧСС выступает важным элементом ведения таких пациентов и с его началом…
🔥10
Пара слов о криптогенном инсульте
#neurology
Я вижу эту проблему приблизительно так, как показано на слайде.
Сунулся я тут разбираться в том, какими бывают ишемические инсульты - и столкнулся прям таки с непреодолимыми, на первый взгляд, терминологическими и классификационными сложностями.
Первый затуп, который я испытал, это разграничение между криптогенным инсультом и ESUS (embolic stroke of undetermined source (в переводе - эмболический инсульт, появившийся х#р знает откуда).
Казалось бы - вроде синонимы. Но в 2014 году какие - то нехорошие люди решили выделить отдельную группу причин в ESUS.
Зачем?
Если я ничего не перепутал и правильно все понял, то между указанными терминами есть кардинальные различия:
— криптогенный инсульт - "- мы уже пообследовали и прокатали все возможные и нужные обследования и х№р его знает, почему у этого человека случился инсульт - типичных факторов риска и состояний, приводящих к инсульту у этого пациента мы не нашли"
— ESUS - " - мы х#р знает, почему у этого человека случился инсульт, т.к. мы его еще не обследовали. Но подозреваем, что тут имеет место эмболический генез, в силу нелакунарной природы этого инсульта, которую мы увидели при визуализации его башки". Т.е. этакий промежуточный диагноз.
И диагноз "ESUS" может перерасти в диагноз "криптогенный инсульт" только после полного обследования. Но какого?
#neurology
Я вижу эту проблему приблизительно так, как показано на слайде.
Сунулся я тут разбираться в том, какими бывают ишемические инсульты - и столкнулся прям таки с непреодолимыми, на первый взгляд, терминологическими и классификационными сложностями.
Первый затуп, который я испытал, это разграничение между криптогенным инсультом и ESUS (embolic stroke of undetermined source (в переводе - эмболический инсульт, появившийся х#р знает откуда).
Казалось бы - вроде синонимы. Но в 2014 году какие - то нехорошие люди решили выделить отдельную группу причин в ESUS.
Зачем?
Если я ничего не перепутал и правильно все понял, то между указанными терминами есть кардинальные различия:
— криптогенный инсульт - "- мы уже пообследовали и прокатали все возможные и нужные обследования и х№р его знает, почему у этого человека случился инсульт - типичных факторов риска и состояний, приводящих к инсульту у этого пациента мы не нашли"
— ESUS - " - мы х#р знает, почему у этого человека случился инсульт, т.к. мы его еще не обследовали. Но подозреваем, что тут имеет место эмболический генез, в силу нелакунарной природы этого инсульта, которую мы увидели при визуализации его башки". Т.е. этакий промежуточный диагноз.
И диагноз "ESUS" может перерасти в диагноз "криптогенный инсульт" только после полного обследования. Но какого?
😁9😨4❤2
Шпаргалка по ведению пациента с инсультом, у которого вы пока не выявили причину (ESUS)
#neurology #cardiology
Вся эта душная преамбула выше была только лишь ради этой схемы (смотри ПОСТ ВЫШЕ), которую я нашел вот тут. Здесь умные люди предлагают нам алгоритм диагностики и ведения пациента с нелакунарным инсультом неясного происхождения (неясного в виду недообследования).
Давайте поглядим, что тут вообще нарисовано
—Первое - акцент на нелакунарной природе этого инсульта (что такое лакунарный - поговорим в другой раз, пока просто посмотрите на картинку)
— Второе - под ESUS может скрываться несколько причин. И их выявление нам необходимо для адекватной вторичной профилактики - т.к. у причин инсульта прослеживаются некоторые патофизиологические различия, обусловливающие нюансы медикаментозного ведения пациентов
— В первую очередь, предлагается все таки исключить наличие фибрилляции предсердий длительным мониторингом ЭКГ (CRYSTAL AF, 2014). Нашли ФП - даем антикоагулянты (ПОАК, варфарин, зависит от вашей ориентации клинической ситуации)
— Не нашли ФП - смотрим на другие потенциальные причины:
- нашли рачину - даем антикоагулянты + лечим рак, если это возможно
- нашли проблемы в сонных артериях (бляшки) - даем антиагреганты и статины
- К слову, оказывается, что тромбы могут образовываться в пораженном левом предсердии даже при отсутствии мерцательной аритмии. В этой ситуации тоже предлагаются антиагреганты.
Немного эвиденса. Антикоагулянты неплохо показали себя при ФП как метод вторичной профилактики ОНМК. Однако, бенефит ПОАК в отсутствие ФП - менее очевиден:
- прямые сравнения, на основе которых в 2019 году выкатили мета- анализ, показавший, что ПОАК более эффективны, чем тот же аспирин в профилактике ОНМК - (OR) 0.60, 95%CI: 0.46–0.78. Однако, абсолютный риск снижался лишь на 1.3%. и этот бенефит перекрывался более высоким риском кровотечений, чем при применении аспирина - OR: 1.92, 95%CI: 1.51–2.45, абсолютный прирост риска 2.0%
NNT - 73,, NNH - 50, т.е. профиль безопасности в контексте ожидаемого бенефита был признан неудовлетворительным.
Была также серия прямых сравнений ПОАК с аспирином, где либо была показана эквивалентная эффективность, либо исследование досрочно завершалось (либо еще не завершено). Пока что антикоагулянты не показали себя лучше, чем аспирин у пациентов без ФП...
- в отношении пользы статинов у нас были данные еще в далеком 2006 году, где аторвастатин показан снижение риска ОНМК в рамках вторичной профилактики (даже если не было доказанной проблемы в коронарных артериях) -HR 0 .84; 95 CI, 0.71 to 0.99; P=0.03;
-потом бенефит статинов был также продемонстрирован в мета - анализе в 2014 году (OR: 0.80; 95% CI: 0.74–0.87; P<0.00001, которые были получены повторно в 2022 году - OR = 0.31, 95% CI [0.19, 0.51] (правда, влияния на смертность не было...)
#neurology #cardiology
Вся эта душная преамбула выше была только лишь ради этой схемы (смотри ПОСТ ВЫШЕ), которую я нашел вот тут. Здесь умные люди предлагают нам алгоритм диагностики и ведения пациента с нелакунарным инсультом неясного происхождения (неясного в виду недообследования).
Давайте поглядим, что тут вообще нарисовано
—Первое - акцент на нелакунарной природе этого инсульта (что такое лакунарный - поговорим в другой раз, пока просто посмотрите на картинку)
— Второе - под ESUS может скрываться несколько причин. И их выявление нам необходимо для адекватной вторичной профилактики - т.к. у причин инсульта прослеживаются некоторые патофизиологические различия, обусловливающие нюансы медикаментозного ведения пациентов
— В первую очередь, предлагается все таки исключить наличие фибрилляции предсердий длительным мониторингом ЭКГ (CRYSTAL AF, 2014). Нашли ФП - даем антикоагулянты (ПОАК, варфарин, зависит от
— Не нашли ФП - смотрим на другие потенциальные причины:
- нашли рачину - даем антикоагулянты + лечим рак, если это возможно
- нашли проблемы в сонных артериях (бляшки) - даем антиагреганты и статины
- К слову, оказывается, что тромбы могут образовываться в пораженном левом предсердии даже при отсутствии мерцательной аритмии. В этой ситуации тоже предлагаются антиагреганты.
Немного эвиденса. Антикоагулянты неплохо показали себя при ФП как метод вторичной профилактики ОНМК. Однако, бенефит ПОАК в отсутствие ФП - менее очевиден:
- прямые сравнения, на основе которых в 2019 году выкатили мета- анализ, показавший, что ПОАК более эффективны, чем тот же аспирин в профилактике ОНМК - (OR) 0.60, 95%CI: 0.46–0.78. Однако, абсолютный риск снижался лишь на 1.3%. и этот бенефит перекрывался более высоким риском кровотечений, чем при применении аспирина - OR: 1.92, 95%CI: 1.51–2.45, абсолютный прирост риска 2.0%
NNT - 73,, NNH - 50, т.е. профиль безопасности в контексте ожидаемого бенефита был признан неудовлетворительным.
Была также серия прямых сравнений ПОАК с аспирином, где либо была показана эквивалентная эффективность, либо исследование досрочно завершалось (либо еще не завершено). Пока что антикоагулянты не показали себя лучше, чем аспирин у пациентов без ФП...
- в отношении пользы статинов у нас были данные еще в далеком 2006 году, где аторвастатин показан снижение риска ОНМК в рамках вторичной профилактики (даже если не было доказанной проблемы в коронарных артериях) -HR 0 .84; 95 CI, 0.71 to 0.99; P=0.03;
-потом бенефит статинов был также продемонстрирован в мета - анализе в 2014 году (OR: 0.80; 95% CI: 0.74–0.87; P<0.00001, которые были получены повторно в 2022 году - OR = 0.31, 95% CI [0.19, 0.51] (правда, влияния на смертность не было...)
❤9
Forwarded from АМПК. Междисциплинарные проблемы кардиологии
🔥HOT Trials #ESC2024
MRA meta-analysis
Несмотря на высокий класс рекомендации для назначения АМКР у пациентов СНнФВ (Класс IA) их применение остается неудовлетворительным в реальной клинической практике, а доказательная база для АМКР у СНунФВ/СНсФВ не достаточна сильна.
Цель – изучить влияние АМКР на клинические исходы у пациентов СНyФВ, СНунФВ и СНсФВ
Методы
📍Индивидуальные данные пациентов 4-х РКИ (13 846 пациентов):
•СНнФВ: RALES (спиронолактон) и EMPHASIS-HF (эплеренон)
•СНунФВ и СНсФВ: TOPCAT (спиронолактон) и FINEARTS-HF (финеренон)
📍Первичная конечная точка - смерть от ССЗ или госпитализации по поводу СН
Вторичные конечные точки: смертность от ССЗ, госпитализация по поводу ХСН
Результаты
📍Первичная конечная точка: смерть от ССЗ/ХСН госпитализации ниже в группе АМКР по сравнению с плацебо (ОР=0,77; 95%ДИ: 0,72-0,83), более выраженное снижение в группе СНнФВ (ОР=0,66; 95%ДИ: 0,59-0,73)
📍 Госпитализация по поводу ХСН ниже в группе АМКР: СНнФВ (ОР=0,63; 95%ДИ: 0,55-0,72) и СНунФВ/СНсФВ (ОР=0,72; 95%ДИ: 0,63-0,82)
📍 Cмерть от ССЗ ниже в группе АМКР у пациентов СНнФВ по сравнению с плацебо (ОР=0,82; 95%ДИ: 0,74-0,91), но не у больных СНунФВ/СНсФВ (ОР=0,92; 95%ДИ: 0,8-1,05)
Выводы
Результаты мета-анализа показали, что АМКР снижает риск СС событий у пациентов СНyФВ, СНунФВ и СНсФВ
Практическое значение: назначение АМКР может быть рассмотрено в лечении СН независимо от ФВ ЛЖ, если нет противопоказаний.
👇PDF статьи в комментариях
#оссн_полезное #ESC2024
MRA meta-analysis
Несмотря на высокий класс рекомендации для назначения АМКР у пациентов СНнФВ (Класс IA) их применение остается неудовлетворительным в реальной клинической практике, а доказательная база для АМКР у СНунФВ/СНсФВ не достаточна сильна.
Цель – изучить влияние АМКР на клинические исходы у пациентов СНyФВ, СНунФВ и СНсФВ
Методы
📍Индивидуальные данные пациентов 4-х РКИ (13 846 пациентов):
•СНнФВ: RALES (спиронолактон) и EMPHASIS-HF (эплеренон)
•СНунФВ и СНсФВ: TOPCAT (спиронолактон) и FINEARTS-HF (финеренон)
📍Первичная конечная точка - смерть от ССЗ или госпитализации по поводу СН
Вторичные конечные точки: смертность от ССЗ, госпитализация по поводу ХСН
Результаты
📍Первичная конечная точка: смерть от ССЗ/ХСН госпитализации ниже в группе АМКР по сравнению с плацебо (ОР=0,77; 95%ДИ: 0,72-0,83), более выраженное снижение в группе СНнФВ (ОР=0,66; 95%ДИ: 0,59-0,73)
📍 Госпитализация по поводу ХСН ниже в группе АМКР: СНнФВ (ОР=0,63; 95%ДИ: 0,55-0,72) и СНунФВ/СНсФВ (ОР=0,72; 95%ДИ: 0,63-0,82)
📍 Cмерть от ССЗ ниже в группе АМКР у пациентов СНнФВ по сравнению с плацебо (ОР=0,82; 95%ДИ: 0,74-0,91), но не у больных СНунФВ/СНсФВ (ОР=0,92; 95%ДИ: 0,8-1,05)
Выводы
Результаты мета-анализа показали, что АМКР снижает риск СС событий у пациентов СНyФВ, СНунФВ и СНсФВ
Практическое значение: назначение АМКР может быть рассмотрено в лечении СН независимо от ФВ ЛЖ, если нет противопоказаний.
👇PDF статьи в комментариях
#оссн_полезное #ESC2024
❤5
Пара слов о кистах поджелудочной железы
#pancreatic #article #surgery
Нахождение чего бы то ни было в поджелудочной железе при обследовании (например, компьютерной томографии) может вызвать у отдельных людей (ну, у автора Очерков так точно) истерику, в силу невозможности однозначно ответить себе на вопрос "а вдруг это рачина?"
Однако, в виду частого общения с пациентами с раком поджелудочной железы очень легко забыть, что в поджелудочной железе может возникать не только рачина. Есть целая группа доброкачественных образований, возникающих не так уж и редко - кисты поджелудочной железы.
На эту тему вышел оч годный обзор в NEJM. И пусть он не сделает из вас гуру по диф.диагностике рака и кист поджелудочной железы, оттуда все равно есть, что подчерпнуть:
—При обследовании первым делом следует исключить тревожные для нас признаки (high risk features):
- обструкция желчевыводящих путей (особенно с приветом в виде желтухи)
- дилатация большого панкреатического протока ( >10 мм)
-наличие солидных узелков в кистозном образовании размерами более 5 мм).
Я бы еще добавил регионарную лимфаденопатию.
Обнаружение хотя бы одного из них, судя по всему, оправдывает проведение EUS и последующей биопсии. Оправдывает, в виду высокой положительной прогностической ценности (56 до 89%) этого метода в отношении шанса найти рачину при наличии хотя бы одного тревожного признака.
— Нам также не должны нравиться такие вещи (worrisome features), как:
- размер кисты свыше 3 см, диаметр панкреатического протока 5 - 10 мм
- увеличение или утолщение стенки кисты или перегородок в динамике
- увеличение размера кисты за год на 20%/свыше 2.5 мм
- наличие боли или иного дискомфорта в животе
-- лабораторные находки - элевация гликированного гемоглобина (наличие кист с последующим развитием СД коррелирует с риском появления ЗНО пж - HR 2.80, 95% ДИ 2.05-3.83)
Указанные вещи коррелируют с риском встретиться с рачиной в будущем.
Примечательно, что динамическая оценка СА 19 - 9 в одном проспективном исследовании скорее вредила, чем помогала и приводила к проведению оперативного вмешательства у пациентов с доброкачественными образованиями поджелудочной железы. Принимать решения об операции исключительно на основании элевации СА 19 - 9 точно не стоит.
Как лучше наблюдать за пациентами в зависимости от риска (и как часто это делать), какими бывают кисты поджелудочной железы - см. на слайдах и в обзоре в комментариях
upd. а чуть больше семиотики - см. тут
#pancreatic #article #surgery
Нахождение чего бы то ни было в поджелудочной железе при обследовании (например, компьютерной томографии) может вызвать у отдельных людей (ну, у автора Очерков так точно) истерику, в силу невозможности однозначно ответить себе на вопрос "а вдруг это рачина?"
Однако, в виду частого общения с пациентами с раком поджелудочной железы очень легко забыть, что в поджелудочной железе может возникать не только рачина. Есть целая группа доброкачественных образований, возникающих не так уж и редко - кисты поджелудочной железы.
На эту тему вышел оч годный обзор в NEJM. И пусть он не сделает из вас гуру по диф.диагностике рака и кист поджелудочной железы, оттуда все равно есть, что подчерпнуть:
—При обследовании первым делом следует исключить тревожные для нас признаки (high risk features):
- обструкция желчевыводящих путей (особенно с приветом в виде желтухи)
- дилатация большого панкреатического протока ( >10 мм)
-наличие солидных узелков в кистозном образовании размерами более 5 мм).
Я бы еще добавил регионарную лимфаденопатию.
Обнаружение хотя бы одного из них, судя по всему, оправдывает проведение EUS и последующей биопсии. Оправдывает, в виду высокой положительной прогностической ценности (56 до 89%) этого метода в отношении шанса найти рачину при наличии хотя бы одного тревожного признака.
— Нам также не должны нравиться такие вещи (worrisome features), как:
- размер кисты свыше 3 см, диаметр панкреатического протока 5 - 10 мм
- увеличение или утолщение стенки кисты или перегородок в динамике
- увеличение размера кисты за год на 20%/свыше 2.5 мм
- наличие боли или иного дискомфорта в животе
-- лабораторные находки - элевация гликированного гемоглобина (наличие кист с последующим развитием СД коррелирует с риском появления ЗНО пж - HR 2.80, 95% ДИ 2.05-3.83)
Указанные вещи коррелируют с риском встретиться с рачиной в будущем.
Примечательно, что динамическая оценка СА 19 - 9 в одном проспективном исследовании скорее вредила, чем помогала и приводила к проведению оперативного вмешательства у пациентов с доброкачественными образованиями поджелудочной железы. Принимать решения об операции исключительно на основании элевации СА 19 - 9 точно не стоит.
Как лучше наблюдать за пациентами в зависимости от риска (и как часто это делать), какими бывают кисты поджелудочной железы - см. на слайдах и в обзоре в комментариях
upd. а чуть больше семиотики - см. тут
❤14👍4🔥2😁1
Шпаргалка по спектру действия антибиотиков
#pharmacy
Представим, что здесь написан умный текст относительно нюансов и важности вдумчивого подхода к выбору антибиотика, когда у нас есть инфекционный процесс, но нет на руках результатов посевов биоматериала (так бывает почти всегда).
На случай, если вы окажитесь перед необходимостью "попади в слепую антибиотиком и сделай так, чтобы человек не откис", - вот вам маленькая шпаргалка по эмпирической антибактериальной терапии (вернее, по спектру действия различных антибактериальных препаратов), которую можно распечатать.
А потом получить результаты посевов с панрезистентной клебсиеллой и выкинуть шпаргалку к чертовой матери...
#pharmacy
Представим, что здесь написан умный текст относительно нюансов и важности вдумчивого подхода к выбору антибиотика, когда у нас есть инфекционный процесс, но нет на руках результатов посевов биоматериала (так бывает почти всегда).
На случай, если вы окажитесь перед необходимостью "попади в слепую антибиотиком и сделай так, чтобы человек не откис", - вот вам маленькая шпаргалка по эмпирической антибактериальной терапии (вернее, по спектру действия различных антибактериальных препаратов), которую можно распечатать.
❤27👍4😁4🥰2
Пара слов о механизмах нефротоксичности (снова) антибактериальных препаратов - аминогликозиды
#renal
Занимаясь лечением инфекционных осложнений у своих пациентов, я часто забываю о том, что почка - весьма уязвимая мадам, которая может откиснуть от неаккуратного режима дозирования препаратов. Ну или просто откиснуть потому, что так суждено. Это бывает особенно обидно в тех ситуациях, когда мы не угадали с вариантом эмпирической антибактериальной терапии...
В ситуациях, когда ты видишь взлетевший креатинин после начала антибактериальной терапии, невольно задаешься вопросом "почему так нахр#н". Достаточно часто в основе нефротоксичности лежат острый тубулярный некроз, тубулоинтерстициальный нефрит, которые мы с вами разбирали ранее.
Но, я бы хотел бы немного вернуться к этой теме и поделиться с вами картинками, немного проливающими свет на данный вопрос и вносящими дополнительные штрихи в обрисовку проблемы ЛС - индуцированной нефротоксичности
От точки "Экспозиция в крови" до "-ой, тут, кажется, отвал почки" проходит несколько ключевых событий.
-например, встреча аминогликозидов с переносчиками LRP2 (мегалин) и CUDN (кубулин) в эпителиоцитах, в большом количестве представленными именно в проксимальных канальцах нефрона. Или с переносчиками органических анионов 1 - 3, вовлеченных в клиренс ванкомицина, тетрациклинов и других потенциально нефротоксичных соединений.
- считается, что те же аминогликозиды реализуют сразу несколько событий, в конечном итоге, побуждающих клетки откиснуть либо в ходе апоптоза (см. вторую схему) как ответ на фосфолипидоз, неправильно упакованные белки в ходе "токсичных отношений" между гликозидами и комплексом Гольджи...либо некрозом, как закономерным исходом поражения митохондрий и угнетения биоэнергетики
- в отношении ванкомицина усматривают генерацию свободорадикальных соединений кислорода как ключевой патогенетический механизм повреждения клеток канальцев
Примечательно, что как мишенью для битья для тех же аминогликозидов выступают и почечные клубочки. Так, есть данные о том, что гентамицин побуждает мезангиальные клетки к пролиферации (не совсем понятными мне путями, см. слайд 3) и редукции фильтрационной поверхности клубочков. Это дополняется нарушением реабсорбции натрия в проксимальных канальцах, что побуждает юкстагломерулярный аппарат снижать приток по афферентным (приходящим) артериолам и дополнительно усугублять нарушения фильтрации.
Особенно если сочетать с препаратами, которые сами по себе способны уменьшать перфузию по афферентным артериолам.
#renal
Занимаясь лечением инфекционных осложнений у своих пациентов, я часто забываю о том, что почка - весьма уязвимая мадам, которая может откиснуть от неаккуратного режима дозирования препаратов. Ну или просто откиснуть потому, что так суждено. Это бывает особенно обидно в тех ситуациях, когда мы не угадали с вариантом эмпирической антибактериальной терапии...
В ситуациях, когда ты видишь взлетевший креатинин после начала антибактериальной терапии, невольно задаешься вопросом "почему так нахр#н". Достаточно часто в основе нефротоксичности лежат острый тубулярный некроз, тубулоинтерстициальный нефрит, которые мы с вами разбирали ранее.
Но, я бы хотел бы немного вернуться к этой теме и поделиться с вами картинками, немного проливающими свет на данный вопрос и вносящими дополнительные штрихи в обрисовку проблемы ЛС - индуцированной нефротоксичности
От точки "Экспозиция в крови" до "-ой, тут, кажется, отвал почки" проходит несколько ключевых событий.
-например, встреча аминогликозидов с переносчиками LRP2 (мегалин) и CUDN (кубулин) в эпителиоцитах, в большом количестве представленными именно в проксимальных канальцах нефрона. Или с переносчиками органических анионов 1 - 3, вовлеченных в клиренс ванкомицина, тетрациклинов и других потенциально нефротоксичных соединений.
- считается, что те же аминогликозиды реализуют сразу несколько событий, в конечном итоге, побуждающих клетки откиснуть либо в ходе апоптоза (см. вторую схему) как ответ на фосфолипидоз, неправильно упакованные белки в ходе "токсичных отношений" между гликозидами и комплексом Гольджи...либо некрозом, как закономерным исходом поражения митохондрий и угнетения биоэнергетики
- в отношении ванкомицина усматривают генерацию свободорадикальных соединений кислорода как ключевой патогенетический механизм повреждения клеток канальцев
Примечательно, что как мишенью для битья для тех же аминогликозидов выступают и почечные клубочки. Так, есть данные о том, что гентамицин побуждает мезангиальные клетки к пролиферации (не совсем понятными мне путями, см. слайд 3) и редукции фильтрационной поверхности клубочков. Это дополняется нарушением реабсорбции натрия в проксимальных канальцах, что побуждает юкстагломерулярный аппарат снижать приток по афферентным (приходящим) артериолам и дополнительно усугублять нарушения фильтрации.
Особенно если сочетать с препаратами, которые сами по себе способны уменьшать перфузию по афферентным артериолам.
❤13