Очерки внутренних болезней
#endocrine Мне нравится рассматривать лечение самых разных нозологий в разрезе отдаленных исходов и рисков, которыми мы пытаемся управлять. Это наиболее понятный мне аспект лечения, который упорядочивает в голове все наши действия относительно различных вмешательств.…
Кето - диета и риски сердечно - сосудистых событий: все ли так однозначно?
#cardio
В ходе размышлений о сахарном диабете, вспомнились люди, которые в большом интернете рассказывали, как классно на их состоянии здоровья сказывается отказ от углеводов и как им круто на кето-диете. Еще чаще вспоминаются люди, рассказывающие о том, как отказ от углеводов сказывается на течение онкозаболеваний и что вообще "рак ест сахар, поэтому ни смейте есть сахар, если хотите вылечиться!!1!". По вторым я пройдусь в другой раз, так как нет сил уже с серьезным видом рассказывать о том, что все немного сложнее и что опухоль достанет все, что ей нужно без вашего участия и вне зависимости от ваших диет. А вот относительно влияния на состояния здоровья вне контекста онкозаболеваний, у меня для вас есть кое - что любопытное. И неоднозначное.
Британцы (ох уж эти британские ученые) провели большой анализ с участием свыше 90 тыс человек, у которых при обследовании был выявлен повышенный уровень кетоновых тел (β-гидроксибутирата, ацетона (лол) и ацетоацетата). Пациенты были распределены на три группы, в зависимости от того, насколько много в них было этих самых кетонов - в итоге исследователи отметили, что Более высокий уровень кетоновых тел был связан с повышенным риском смерти от всех причин, о чем свидетельствует повышенная кумулятивная заболеваемость и частота случаев в разных тертилях по уровню кетоновых. Аналогичные тенденции наблюдались в отношении инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Читая полный текст, я отметил, что участники с более высоким общим уровнем кетоновых чаще курили в настоящее время или курили в прошлом, имели более высокое систолическое и диастолическое артериальное давление, более высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности и общего холестерина, а также более высокую распространённость сахарного диабета.
И несмотря на то, что при последующем анализе, ассоциация высокого уровня кетонов оставалась значимой после корректировки на ИМТ, курение, наличие сахарного диабета, показатели липидного обмена и потребление алкоголя, момент с наличием очевидных факторов сердечно - сосудистого риска у пациентов с высоким уровнем кетонов, на мой взгляд, несколько компрометирует результаты данного исследования. А еще жирно намекает, что упарывание в диеты может оказаться бессмысленным и бесполезным с точки зрения влияния на отдаленные исходы, если ты не корректируешь в своей жизни другие, хорошо известные и набившие оскомину факторы риска.
Однако, данные этой работы соотносятся с результатами более ранних работ -исследовании MESA, данные азиатских коллег об ассоциации кетонемии и ХБП от 2024 г., проспективной работы из Дании об ассоциации высокого уровня кетонов и риска развития ХСН со сниженной фракцией выброса (PREVEND) - все работы свидетельствуют о негативном влиянии высокого уровня кетонов с отдаленными исходами.
Для меня же только остается нерешенным вопрос: вот этот вот высокий уровень кетоновых тел в организме - это сам по себе фактор, приводящий к каким - либо рискам, или же это отражение уже имеющейся патологии с субклиническим течением, а также маркер присутствия в жизни человека факторов, которые как раз и выстраивает лестницу к более раннему наступлению смерти от сердечно - сосудистых причин? Хз.
Тем не менее, ассоциация, что прослеживается в исследовании, все равно весьма тревожная. И опять же, намекает на то, что ты можешь изобретать велосипед и садиться на сомнительные диеты, отказываться от сахара - но если ты не скорректировал остальные вещи в своей жизни, отказ от сахара и переход на "кето-топливо" совершенно не гарантирует более долгую и здоровую жизнь.
Такие вот сомнительные рассуждения
#cardio
В ходе размышлений о сахарном диабете, вспомнились люди, которые в большом интернете рассказывали, как классно на их состоянии здоровья сказывается отказ от углеводов и как им круто на кето-диете. Еще чаще вспоминаются люди, рассказывающие о том, как отказ от углеводов сказывается на течение онкозаболеваний и что вообще "рак ест сахар, поэтому ни смейте есть сахар, если хотите вылечиться!!1!". По вторым я пройдусь в другой раз, так как нет сил уже с серьезным видом рассказывать о том, что все немного сложнее и что опухоль достанет все, что ей нужно без вашего участия и вне зависимости от ваших диет. А вот относительно влияния на состояния здоровья вне контекста онкозаболеваний, у меня для вас есть кое - что любопытное. И неоднозначное.
Британцы (ох уж эти британские ученые) провели большой анализ с участием свыше 90 тыс человек, у которых при обследовании был выявлен повышенный уровень кетоновых тел (β-гидроксибутирата, ацетона (лол) и ацетоацетата). Пациенты были распределены на три группы, в зависимости от того, насколько много в них было этих самых кетонов - в итоге исследователи отметили, что Более высокий уровень кетоновых тел был связан с повышенным риском смерти от всех причин, о чем свидетельствует повышенная кумулятивная заболеваемость и частота случаев в разных тертилях по уровню кетоновых. Аналогичные тенденции наблюдались в отношении инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Читая полный текст, я отметил, что участники с более высоким общим уровнем кетоновых чаще курили в настоящее время или курили в прошлом, имели более высокое систолическое и диастолическое артериальное давление, более высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности и общего холестерина, а также более высокую распространённость сахарного диабета.
И несмотря на то, что при последующем анализе, ассоциация высокого уровня кетонов оставалась значимой после корректировки на ИМТ, курение, наличие сахарного диабета, показатели липидного обмена и потребление алкоголя, момент с наличием очевидных факторов сердечно - сосудистого риска у пациентов с высоким уровнем кетонов, на мой взгляд, несколько компрометирует результаты данного исследования. А еще жирно намекает, что упарывание в диеты может оказаться бессмысленным и бесполезным с точки зрения влияния на отдаленные исходы, если ты не корректируешь в своей жизни другие, хорошо известные и набившие оскомину факторы риска.
Однако, данные этой работы соотносятся с результатами более ранних работ -исследовании MESA, данные азиатских коллег об ассоциации кетонемии и ХБП от 2024 г., проспективной работы из Дании об ассоциации высокого уровня кетонов и риска развития ХСН со сниженной фракцией выброса (PREVEND) - все работы свидетельствуют о негативном влиянии высокого уровня кетонов с отдаленными исходами.
Для меня же только остается нерешенным вопрос: вот этот вот высокий уровень кетоновых тел в организме - это сам по себе фактор, приводящий к каким - либо рискам, или же это отражение уже имеющейся патологии с субклиническим течением, а также маркер присутствия в жизни человека факторов, которые как раз и выстраивает лестницу к более раннему наступлению смерти от сердечно - сосудистых причин? Хз.
Тем не менее, ассоциация, что прослеживается в исследовании, все равно весьма тревожная. И опять же, намекает на то, что ты можешь изобретать велосипед и садиться на сомнительные диеты, отказываться от сахара - но если ты не скорректировал остальные вещи в своей жизни, отказ от сахара и переход на "кето-топливо" совершенно не гарантирует более долгую и здоровую жизнь.
Такие вот сомнительные рассуждения
OUP Academic
Circulating ketone bodies and cardiovascular outcomes: the MESA study
AbstractAims. Ketone bodies (KB) are an important alternative metabolic fuel source for the myocardium. Experimental and human investigations suggest that KB ma
❤6🔥4
Сравнительная безопасность антикоагулянтов: апиксабан и ривароксабан
#cardio
Свидетельства того, что пероральные антикоагулянты, возможно, неодинаковы, я впервые увидел в 22- м году, глянув на мета - анализ, в котором ривароксабан демонстрировал несколько большие риски в виде кровотечений, нежели апиксабан. Более новые данные это не подтверждали, но оставляли налет неопределенности в виду методологических ограничений и непрямого характера сравнения между препаратами.
Прямых сравнений между ривароксабаном и апиксабаном - хотя бы на поляяции не-онкологических пациентов - в виде отдельного исследования долгое время не было. Почему я говорю об этом в прошедшем времени - потому что на днях опубликованы данные исследования COBRRA, в котором такое прямое сравнение (с целью сравнения рисков кровотечений) провели.
2760 с тромбозом глубоких вен н/к либо ТЭЛА, рандомизация 1:1, сравнивали частоту значимых кровотечений (major bleeding or clinicallyr elevant non-major bleeding) - и на трехмесячном отрезке наблюдения за пациентами получили весьма приличную разницу в частоте кровотечений: 3.3% в группе апиксабана, 7.1% в группе ривароксабан, относительный риск (RR) = 0.46 (0.33–0.65). Крупные кровотечения настигли пять человек в первой группе, 32 - во второй, видим RR 0.16; 95% CI 0.06 to 0.40, намекающую на большую безопасность апиксабана.
Что дают нам эти данные?
- информацию о том, что в обоих случаях частота кровотечений, на мой субъективный взгляд, все - таки, низкая и оба препарата, в целом, не дают картины кровотечений у 90%+ пациентов
- первые прямые данные о различиях их безопасности на большой группе пациентов
Теперь всем даем апиксабан?
На самом деле, загвоздка в том, что на ведении онкологических пациентов эти данные применять не стоит: они не включались в исследования, т.к. на момент его начала стандартом лечения канцер - ассоциированных тромбозов безоговорочно были низкомолекулярные гепарины.
Тот же прикол с пациентами с фибрилляцией предсердий, где антикоагулянты - неотъемлемый элемент управления рисками инсульта. А также среди пациентов с нарушениями функции печени (child pugh B-C) и весом свыше 120 кг. Глядя на все это, невольно задумываюсь: а к кому вообще применимы эти данные и есть ли в них реальный практический смысл?
Что думаете?
#cardio
Свидетельства того, что пероральные антикоагулянты, возможно, неодинаковы, я впервые увидел в 22- м году, глянув на мета - анализ, в котором ривароксабан демонстрировал несколько большие риски в виде кровотечений, нежели апиксабан. Более новые данные это не подтверждали, но оставляли налет неопределенности в виду методологических ограничений и непрямого характера сравнения между препаратами.
Прямых сравнений между ривароксабаном и апиксабаном - хотя бы на поляяции не-онкологических пациентов - в виде отдельного исследования долгое время не было. Почему я говорю об этом в прошедшем времени - потому что на днях опубликованы данные исследования COBRRA, в котором такое прямое сравнение (с целью сравнения рисков кровотечений) провели.
2760 с тромбозом глубоких вен н/к либо ТЭЛА, рандомизация 1:1, сравнивали частоту значимых кровотечений (major bleeding or clinicallyr elevant non-major bleeding) - и на трехмесячном отрезке наблюдения за пациентами получили весьма приличную разницу в частоте кровотечений: 3.3% в группе апиксабана, 7.1% в группе ривароксабан, относительный риск (RR) = 0.46 (0.33–0.65). Крупные кровотечения настигли пять человек в первой группе, 32 - во второй, видим RR 0.16; 95% CI 0.06 to 0.40, намекающую на большую безопасность апиксабана.
Что дают нам эти данные?
- информацию о том, что в обоих случаях частота кровотечений, на мой субъективный взгляд, все - таки, низкая и оба препарата, в целом, не дают картины кровотечений у 90%+ пациентов
- первые прямые данные о различиях их безопасности на большой группе пациентов
Теперь всем даем апиксабан?
На самом деле, загвоздка в том, что на ведении онкологических пациентов эти данные применять не стоит: они не включались в исследования, т.к. на момент его начала стандартом лечения канцер - ассоциированных тромбозов безоговорочно были низкомолекулярные гепарины.
Тот же прикол с пациентами с фибрилляцией предсердий, где антикоагулянты - неотъемлемый элемент управления рисками инсульта. А также среди пациентов с нарушениями функции печени (child pugh B-C) и весом свыше 120 кг. Глядя на все это, невольно задумываюсь: а к кому вообще применимы эти данные и есть ли в них реальный практический смысл?
Что думаете?
❤10
SGLT - 2 ингибиторы и кардиопротекция при терапии антрациклинами: неужели что - то вменяемое?
#cardio
Аудитория дочерних очерков уже успела заметить, что я не равнодушен к - глифлозинам и с интересом поглядываю на их успехами. Как вы помните, изначально эти препараты были интересны исключительно в контексте лечения сахарного диабета 2 типа - но потом оказалось, что они неплохо себя показывают при ХБП и уже стали неотъемлемой частью лечения ХСН в силу (как я это понял) своих плеотропных эффектов.
История же с антрациклиновой кардиотоксичностью и попытками ее медикаментозной профилактики тянется очень давно и через исследования, посвященные изучению возможностей профилактики проходили и иАПФ, и В - блокеры, и статины - так что я с интересом ждал, когда же доберутся и до глифлозинов. Потому как старые исследования демонстрировали, что указанные препараты действительно несколько снижают вероятность того, что мы однажды обнаружим у пациентки снижение фракции выброса левого желудочка - но убедительной ассоциации с менее суррогатными исходами и конечными точками продемонстрировано, увы, не было. Потому то я с интересом ждал новых данных относительно SGLT - 2 ингибиторов. И дождался!
Aravind Dilli Babu, под угрозой отчисления из своего НИИ, инициировал создание систематического обзора и мета - анализа, в котором применение глифлозинов способствовало, исходя из абстракта, снижению риска госпитализаций по поводу ХСН, возникновения ХСН и смерти у пациентов, которых травят антрациклинами.
Слова то красивые, но ты чорт, но все ли там так радужно и убедительно? Сейчас разберемся
#cardio
Аудитория дочерних очерков уже успела заметить, что я не равнодушен к - глифлозинам и с интересом поглядываю на их успехами. Как вы помните, изначально эти препараты были интересны исключительно в контексте лечения сахарного диабета 2 типа - но потом оказалось, что они неплохо себя показывают при ХБП и уже стали неотъемлемой частью лечения ХСН в силу (как я это понял) своих плеотропных эффектов.
История же с антрациклиновой кардиотоксичностью и попытками ее медикаментозной профилактики тянется очень давно и через исследования, посвященные изучению возможностей профилактики проходили и иАПФ, и В - блокеры, и статины - так что я с интересом ждал, когда же доберутся и до глифлозинов. Потому как старые исследования демонстрировали, что указанные препараты действительно несколько снижают вероятность того, что мы однажды обнаружим у пациентки снижение фракции выброса левого желудочка - но убедительной ассоциации с менее суррогатными исходами и конечными точками продемонстрировано, увы, не было. Потому то я с интересом ждал новых данных относительно SGLT - 2 ингибиторов. И дождался!
Aravind Dilli Babu, под угрозой отчисления из своего НИИ, инициировал создание систематического обзора и мета - анализа, в котором применение глифлозинов способствовало, исходя из абстракта, снижению риска госпитализаций по поводу ХСН, возникновения ХСН и смерти у пациентов, которых травят антрациклинами.
Слова то красивые
❤4
#cardio
В введении статьи мы, в целом, не видим ничего нового, кроме констатации очевидных, но важных фактов, пересказываю
С этой целью, авторы откапали пять статей с 2018 года (к сожалению среди которых нет ни одного РКИ), где изучался вопрос пользы SGLT - 2 ингибиторов как кардиопротективной опции - и суммарно удалось получить инфу об исходах лечения 14,244 пациентов, 2433 из которых принимали глифлозины в ходе и после антрациклиновой химиотерапии. Причем не только по поводу РМЖ, но и лимфом и лейкозов, где антрациклины тоже нашли свою нишу.
Что бросилось в глаза при описании популяции пациентов?
т.е. в группе, принимавшей глифлозины, пациенты также получали другие варианты кардиотропной терапии, хотя различия в распространенности ее применения с группой контроля кажутся...словно не такими уж и выраженными, хз.
А вот это уже напрягло несколько больше, так как антрациклиновая кардиотоксичность может возникнуть и отсроченно, спустя n-ное количество лет, что не дает понимания о пользе SLGT - 2 ингибиторов в долгосрочной перспективе (пока что). Но это больше до#б* с моей стороны.
Что по результатам?
— Смертность от любых среди групп действительно различалась - статистически значимые различия в пользу группы с глифлозинами, хотя нумерически...весьма скромно - 9.4% vs. 11.2%; OR 0.49, 95% CI 0.3–0.8, p < 0.05. Но много и значимо ли это с учетом медианы наблюдения 1.8 лет? На мой взгляд да.
Однако, сами авторы подчеркивают выраженную гетерогенность в изучаемой популяции - I² = 76.7% - и это мне намекает на то, что пациенты могут получать от кардиопротекции глифлозинами неодинаковую пользу в разрезе вопроса смертности после лечения. Короче, эти результаты я бы интерпретировал осторожно, тут как -то все немного мутно.
— Но куда более интересными мне показались данные относительно риска госпитализации по поводу ХСН - мероприятия, в котором я не вижу ничего хорошего. Тоже видим статистически значимые и нумерически скромные различия в пользу глифлозинов - 0.7% vs. 1.3%; OR 0.28, 95% CI 0.17–0.47, p < 0.05. Тут же гетерогенности авторы не отметили (I² = 0%).
— Применение глифлозинов также вылилось в более редкое возникновения нарушений ритма сердца - 2.4% vs 6.9%, что кажется логичным, если рассматривать ХСН как субстрат для разного рода аритмий (насчет чего есть данные от 2025 года) . Хотя сами авторы усматривают в этом прямой потенциальный антиаритмический эффект, цитирую:
Не понял этого и я, и пока не планирую с этим что - то делать.
- важно отметить: сам же факт развития ХСН глифлозины, в рамках этого анализа, словно бы и не предотвращали.
— Что примечательно - большей частоты развития нежелательных явлений, по типу гипогликемии, диабетического кетоацидоза, инфекции мочевыводящих путей, сепсиса при применении SLGT - 2 ингибиторов в этом анализе не прослеживалось.
Но это не значит, что их не было: описываемые события в указанной популяции, в целом, встречались нечасто, что и не могло вылиться в значимые различия.
В введении статьи мы, в целом, не видим ничего нового, кроме констатации очевидных, но важных фактов, пересказываю
: сердечно - сосудистая заболеваемость у онкопациентов - большая и нерешенная проблема, которую мы пока не научились адекватно корректировать, несмотря на арсенал препаратов, которые изучались (иАПФ, В - блокеры и проч.), но не показали прямого влияния на риски смерти и кардиологических осложнений, кроме как снижения ФВ ЛЖ; в виду этого, вопрос кардиопротекции требует продолжения изучения, особенно в контексте появления инновационных препаратов - SLGT - 2 ингибиторы"
С этой целью, авторы откапали пять статей с 2018 года (к сожалению среди которых нет ни одного РКИ), где изучался вопрос пользы SGLT - 2 ингибиторов как кардиопротективной опции - и суммарно удалось получить инфу об исходах лечения 14,244 пациентов, 2433 из которых принимали глифлозины в ходе и после антрациклиновой химиотерапии. Причем не только по поводу РМЖ, но и лимфом и лейкозов, где антрациклины тоже нашли свою нишу.
Что бросилось в глаза при описании популяции пациентов?
The SGLT2i group demonstrated higher utilization of cardiovascular medications, including statins (73.7% vs. 69.8%), beta-blockers (45.4% vs. 40.4%), and aspirin (29.5% vs. 25.1%), compared to the control group
т.е. в группе, принимавшей глифлозины, пациенты также получали другие варианты кардиотропной терапии, хотя различия в распространенности ее применения с группой контроля кажутся...словно не такими уж и выраженными, хз.
average follow-up of 1.83 years
А вот это уже напрягло несколько больше, так как антрациклиновая кардиотоксичность может возникнуть и отсроченно, спустя n-ное количество лет, что не дает понимания о пользе SLGT - 2 ингибиторов в долгосрочной перспективе (пока что). Но это больше до#б* с моей стороны.
Что по результатам?
— Смертность от любых среди групп действительно различалась - статистически значимые различия в пользу группы с глифлозинами, хотя нумерически...весьма скромно - 9.4% vs. 11.2%; OR 0.49, 95% CI 0.3–0.8, p < 0.05. Но много и значимо ли это с учетом медианы наблюдения 1.8 лет? На мой взгляд да.
Однако, сами авторы подчеркивают выраженную гетерогенность в изучаемой популяции - I² = 76.7% - и это мне намекает на то, что пациенты могут получать от кардиопротекции глифлозинами неодинаковую пользу в разрезе вопроса смертности после лечения. Короче, эти результаты я бы интерпретировал осторожно, тут как -то все немного мутно.
— Но куда более интересными мне показались данные относительно риска госпитализации по поводу ХСН - мероприятия, в котором я не вижу ничего хорошего. Тоже видим статистически значимые и нумерически скромные различия в пользу глифлозинов - 0.7% vs. 1.3%; OR 0.28, 95% CI 0.17–0.47, p < 0.05. Тут же гетерогенности авторы не отметили (I² = 0%).
— Применение глифлозинов также вылилось в более редкое возникновения нарушений ритма сердца - 2.4% vs 6.9%, что кажется логичным, если рассматривать ХСН как субстрат для разного рода аритмий (насчет чего есть данные от 2025 года) . Хотя сами авторы усматривают в этом прямой потенциальный антиаритмический эффект, цитирую:
SGLT2i может быть связан с механизмами стабилизации миокарда, включая модуляцию позднего натриевого тока (late-INa), снижение регуляции CaMKII, ингибирование NHE-1 и улучшение внутриклеточной регуляции кальция, хотя точные пути остаются не до конца понятыми
Не понял этого и я, и пока не планирую с этим что - то делать.
- важно отметить: сам же факт развития ХСН глифлозины, в рамках этого анализа, словно бы и не предотвращали.
whereas the association for new-onset heart failure did not reach statistical significance
— Что примечательно - большей частоты развития нежелательных явлений, по типу гипогликемии, диабетического кетоацидоза, инфекции мочевыводящих путей, сепсиса при применении SLGT - 2 ингибиторов в этом анализе не прослеживалось.
Но это не значит, что их не было: описываемые события в указанной популяции, в целом, встречались нечасто, что и не могло вылиться в значимые различия.
🔥3❤2
Что в итоге? Моя бездоказательная интерпретация, не являющаяся руководством к действию:
— Несмотря на то, что есть некоторые вопросы к данным относительно смертности пациентов в целом и несмотря на отсутствия различий в возникновении ХСН, сам факт применения глифлозинов у пациентов после антрациклиновой химиотерапии мог сделать течение ХСН более компенсированным, что и выливается в меньшую частоту госпитализаций и нарушений ритма.
Что выглядит прекрасно, несмотря на то, что абсолютные различия и не кажутся такими огромными на бумаге. Но если же взять в расчет, сколько в целом таких пациентов по всему миру, то результаты играют уже немного другими красками.
— Малое количество нежелательных явлений - инфекции мочевыводящих путей, кетоацидоз, гипогликемия, сепсис - все это может случиться в ходе приема глифлозинов, и даже если мета- анализ не показал увеличения частоты их возникновения, держать саму возможность такого сценария в голове чрезвычайно необходимо. Терапия глифлозинами все меньше кажется мне безобидной.
— особенности включенных исследований, носящих преимущественно наблюдательный характер, тоже накладывает определенные ограничения относительно обсуждаемых результатов и их применения в реальной работе. Помимо этого, важным ограничением является отсутствие указания относительно кумулятивной дозы антрациклинов в разных исследованиях, какое еще лечение получали пациентки (лучевая терапия, анти - HER2 - терапия). Про короткий период наблюдения я тоже упомянул. Непонятно также, как долго пациенты получали SGLT - 2 ингибиторы.
Ограничений много.
Поэтому сами авторы не рекомендуют относиться к этим данным серьезнее, чем к данным, формирующим новые гипотезы, и рекомендуют дождаться проспективных рандомизированных данных -
И я с ними согласен. С нетерпением ждем.
Стал бы я применять SGLT - 2 ингибиторы у обрисованной популяции сейчас? По меньшей мере, я бы подумал об этом у высоко-рисковых пациентов (рисковых в отношении риска кардиологических осложнений по HFA - ICOS) , либо исходно коморбидных, соматически отягощенных пациентов - и после обсуждения с кардиологом/нефрологом/эндокринологом на предмет наличия иных показаний к указанной терапии.
Выглядит ли она перспективно? На мой взгляд, да, но я по-прежнему считаю, что подобная медикаментозная профилактика показана не всем - а только пациентам с исходными высокими сердечно - сосудистыми рисками. С нетерпением жду новых данных для более категоричных суждений.
— Несмотря на то, что есть некоторые вопросы к данным относительно смертности пациентов в целом и несмотря на отсутствия различий в возникновении ХСН, сам факт применения глифлозинов у пациентов после антрациклиновой химиотерапии мог сделать течение ХСН более компенсированным, что и выливается в меньшую частоту госпитализаций и нарушений ритма.
Что выглядит прекрасно, несмотря на то, что абсолютные различия и не кажутся такими огромными на бумаге. Но если же взять в расчет, сколько в целом таких пациентов по всему миру, то результаты играют уже немного другими красками.
— Малое количество нежелательных явлений - инфекции мочевыводящих путей, кетоацидоз, гипогликемия, сепсис - все это может случиться в ходе приема глифлозинов, и даже если мета- анализ не показал увеличения частоты их возникновения, держать саму возможность такого сценария в голове чрезвычайно необходимо. Терапия глифлозинами все меньше кажется мне безобидной.
— особенности включенных исследований, носящих преимущественно наблюдательный характер, тоже накладывает определенные ограничения относительно обсуждаемых результатов и их применения в реальной работе. Помимо этого, важным ограничением является отсутствие указания относительно кумулятивной дозы антрациклинов в разных исследованиях, какое еще лечение получали пациентки (лучевая терапия, анти - HER2 - терапия). Про короткий период наблюдения я тоже упомянул. Непонятно также, как долго пациенты получали SGLT - 2 ингибиторы.
Ограничений много.
Поэтому сами авторы не рекомендуют относиться к этим данным серьезнее, чем к данным, формирующим новые гипотезы, и рекомендуют дождаться проспективных рандомизированных данных -
phase 3 EMPACT trial (NCT05271162) and phase 2 PROTECT trial (NCT06341842)
И я с ними согласен. С нетерпением ждем.
Стал бы я применять SGLT - 2 ингибиторы у обрисованной популяции сейчас? По меньшей мере, я бы подумал об этом у высоко-рисковых пациентов (рисковых в отношении риска кардиологических осложнений по HFA - ICOS) , либо исходно коморбидных, соматически отягощенных пациентов - и после обсуждения с кардиологом/нефрологом/эндокринологом на предмет наличия иных показаний к указанной терапии.
Выглядит ли она перспективно? На мой взгляд, да, но я по-прежнему считаю, что подобная медикаментозная профилактика показана не всем - а только пациентам с исходными высокими сердечно - сосудистыми рисками. С нетерпением жду новых данных для более категоричных суждений.
JACC: Heart Failure
Incidence of Cardiac Arrhythmias Identified by Insertable Cardiac Monitors in Patients With Symptomatic Heart Failure:
AbstractBackgroundCardiac bradyarrhythmias and tachyarrhythmias in chronic heart failure (CHF) patients are associated with increased morbidity and mortality. Insertable cardiac monitors provide a ...
❤3👍1
#cardio #physical
"Хорошие дела делаете, а плохие дела- не делайте" - примерно так иногда звучат рекомендации по соблюдению хоть какого - то уровня физической активности (ФА). Но как бы интуитивно не казалось, что ФА- это хорошо и полезно, подтверждается ли это хоть какими - нибудь исследованиями? Вдруг с самого детства нам врали относительно пользы ФА, а на самом деле, все, кто двигаются....неизбежно умрут?? Есть ли тогда во всем этом смысл?
Конечно, бл, да!
Работ и исследований, которые изучали этот вопрос (в том числе на онкологической популяции) весьма приличное количество. Из того, что вышло недавно - анализ с участием бешеного количества участников в рамках проспективного исследования, проведенного Jiehua Wei et al. Участникам (375 730 чел.) задавались кавернозные вопросы относительно того, насколько они активны, а также часть из них - около 96 тыс - их заставляли 7 дней носить браслеты, измеряющие их ФА в течение недели. Среди них, 58 644 человек в ходе наблюдения (примерно 14 лет) столкнулись с разного рода #ерьмом в своей жизни в виде MACE, нарушений ритма, диабет 2 типа, ХБП,
Если коротко: более высокий уровень ФА был связан с более низким совокупным риском по всем исходам, причем с возрастом различия становились все более заметными (к вопросу о том, что поддерживать ФА никогда не поздно)
- после поправки на самые разные факторы, связанные с образом жизни (от возраста и пола до образования и вредных привычек), влияние ФА все равно оказывалось существенным и значимым; примечательно и не то, чтобы неожиданно - интенсивность ФА имеет большое значение - для иллюстрации авторы приводят информацию о том, как различалась частота наступления той и или иной беды (в т.ч. смерти) в зависимости от уровня интенсивности физ.активности, см.график (данные получены с популяции, которую заставляли носить "умные" браслетики). Т.е. важен не только "объем", но и интенсивность ФА - и судя по всему, есть ассоциация между интенсивностью и влиянием на отдаленные исходы
Иными словами, мы получаем некоторое свидетельство (не первое), того, что ФА имеет весьма существенное влияние на то, как может сложиться жизнь человека и с какой багаж соматической патологии ему однажды придется взвалить на свои плечи.
Безусловно, наблюдательные исследования, даже с большим количеством участников, не лишены изъянов: множество потенциальных искажающих факторов в жизни людей, которые также могут влиять на риск появления отдельных заболеваний: погрешность в оценке таких факторов, как курение и употребление алкоголя (кто знает, насколько честно участники об этом сообщали - я вот в опросниках и на комиссиях с недавнего времени стараюсь говорить, что я трезвенник - но мне не верят, что вполне справедливо); да и данные акселерометра (умного браслетика) собирались в течение одного 7-дневного периода, что может не в полной мере отражать долгосрочные привычные модели физической активности - не говоря уже о том, что жизнь человека в принципе может меняться до основания и неузнаваемости и ее уклад и доля активности может меняться в силу разных обстоятельств; ограничений приличное количество, но в совокупности с другими исследованиями, имеющимися по данному вопросу, вырисовывается вполне очевидный путь к долгой (если не считать трагические случайности, возможные с каждым) и потенциально здоровой жизни.
Другой вопрос - почему, понимая все это, бывает так сложно изменить уклад жизни таким образом, чтобы предотвратить или хотя бы отсрочить большие беды в будущем?
"Хорошие дела делаете, а плохие дела- не делайте" - примерно так иногда звучат рекомендации по соблюдению хоть какого - то уровня физической активности (ФА). Но как бы интуитивно не казалось, что ФА- это хорошо и полезно, подтверждается ли это хоть какими - нибудь исследованиями? Вдруг с самого детства нам врали относительно пользы ФА, а на самом деле, все, кто двигаются....неизбежно умрут?? Есть ли тогда во всем этом смысл?
Если коротко: более высокий уровень ФА был связан с более низким совокупным риском по всем исходам, причем с возрастом различия становились все более заметными (к вопросу о том, что поддерживать ФА никогда не поздно)
- после поправки на самые разные факторы, связанные с образом жизни (от возраста и пола до образования и вредных привычек), влияние ФА все равно оказывалось существенным и значимым; примечательно и не то, чтобы неожиданно - интенсивность ФА имеет большое значение - для иллюстрации авторы приводят информацию о том, как различалась частота наступления той и или иной беды (в т.ч. смерти) в зависимости от уровня интенсивности физ.активности, см.график (данные получены с популяции, которую заставляли носить "умные" браслетики). Т.е. важен не только "объем", но и интенсивность ФА - и судя по всему, есть ассоциация между интенсивностью и влиянием на отдаленные исходы
Иными словами, мы получаем некоторое свидетельство (не первое), того, что ФА имеет весьма существенное влияние на то, как может сложиться жизнь человека и с какой багаж соматической патологии ему однажды придется взвалить на свои плечи.
Безусловно, наблюдательные исследования, даже с большим количеством участников, не лишены изъянов: множество потенциальных искажающих факторов в жизни людей, которые также могут влиять на риск появления отдельных заболеваний: погрешность в оценке таких факторов, как курение и употребление алкоголя (кто знает, насколько честно участники об этом сообщали - я вот в опросниках и на комиссиях с недавнего времени стараюсь говорить, что я трезвенник - но мне не верят, что вполне справедливо); да и данные акселерометра (умного браслетика) собирались в течение одного 7-дневного периода, что может не в полной мере отражать долгосрочные привычные модели физической активности - не говоря уже о том, что жизнь человека в принципе может меняться до основания и неузнаваемости и ее уклад и доля активности может меняться в силу разных обстоятельств; ограничений приличное количество, но в совокупности с другими исследованиями, имеющимися по данному вопросу, вырисовывается вполне очевидный путь к долгой (если не считать трагические случайности, возможные с каждым) и потенциально здоровой жизни.
Другой вопрос - почему, понимая все это, бывает так сложно изменить уклад жизни таким образом, чтобы предотвратить или хотя бы отсрочить большие беды в будущем?
❤12
Forwarded from Очерки фундаментальной онкологии
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Метаболические переплетения в опухолевой клетке: откуда клетка берет энергию и что будет, если обрубить ей поток глюкозы?
#education #pathway
Встречались ли вы с утверждениями в том, что причина терапевтических неудач в онкологии кроется в том, что мы не ограничиваем потребление сахара нашими пациентами? И что, на самом - то деле, раз "рак любит сахар", нужно просто обрубить потом глюкозы и рак отступит?
Что ж, почему бы тогда не перевязать дополнительно сосуды по всему организму и обрубить везде приток кислорода по крови? Чтоб наверняка уничтожить все опухолевые очаги в организме?
В новом видосе я порассуждал на тему того, что происходит с клетками, когда в ней обрубается приток кислорода и процесс образования АТФ, вспомнил про то, что такое гликолиз, глюконеогенез и цикл Кребса; порассуждал о том, зачем клетке аэробный гликолиз, действительно ли это ключевой источник энергии, который она использует, имея, таки, возможность к окислительному фосфорилированию и насколько все, на сегодняшний день понятно все с этим эффектом Варбурга?
Не обошлось даже без обсуждения термодинамики и того, почему клетка, в условиях отсутствия АТФ, будет стремиться откиснуть в соответствии с законами термодинамики. Получилось душно, содержательно и насыщенно, убедитесь сами:
https://boosty.to/oncofundamental/posts/608965c9-6a33-4d2d-9f26-e29ee93fa2e0
p.s. переслушав фрагмент, поймал себя на некоторой предвзятости и подумал, что видос выглядит как попытка свести патогенез саркопении к ограничению сахара.
Нет! Безусловно, ограничение сахара - лишь один из факторов, который может привести к мальнутриции и саркопении; это в целом многофакторные и сложные процессы, подчас выступающие следствием активного опухолевого процесса - воспалительной реакции, механическим факторам (сдавление опухолью верхних отделов ЖКТ/поражение желчевыводящих протоков и протока поджелудочной железы/постлучевые мукозиты и т.д.) - но в этих условиях ограничение потребления сахара как источника энергии и субстрата для ряда биомолекул, по моему мнению, сыграет против пациента и усугубит уже имеющиеся проблемы.
Так что не впадайте в крайности и руководствуйтесь здравым смыслом в принятии решений. А также скептически относитесь к попыткам объяснить сложные вещи и многофакторные процессы каким - то одним простым тезисом в духе "вся проблема в сахаре" и пр
#education #pathway
Встречались ли вы с утверждениями в том, что причина терапевтических неудач в онкологии кроется в том, что мы не ограничиваем потребление сахара нашими пациентами? И что, на самом - то деле, раз "рак любит сахар", нужно просто обрубить потом глюкозы и рак отступит?
Что ж, почему бы тогда не перевязать дополнительно сосуды по всему организму и обрубить везде приток кислорода по крови? Чтоб наверняка уничтожить все опухолевые очаги в организме?
В новом видосе я порассуждал на тему того, что происходит с клетками, когда в ней обрубается приток кислорода и процесс образования АТФ, вспомнил про то, что такое гликолиз, глюконеогенез и цикл Кребса; порассуждал о том, зачем клетке аэробный гликолиз, действительно ли это ключевой источник энергии, который она использует, имея, таки, возможность к окислительному фосфорилированию и насколько все, на сегодняшний день понятно все с этим эффектом Варбурга?
Не обошлось даже без обсуждения термодинамики и того, почему клетка, в условиях отсутствия АТФ, будет стремиться откиснуть в соответствии с законами термодинамики. Получилось душно, содержательно и насыщенно, убедитесь сами:
https://boosty.to/oncofundamental/posts/608965c9-6a33-4d2d-9f26-e29ee93fa2e0
p.s. переслушав фрагмент, поймал себя на некоторой предвзятости и подумал, что видос выглядит как попытка свести патогенез саркопении к ограничению сахара.
Нет! Безусловно, ограничение сахара - лишь один из факторов, который может привести к мальнутриции и саркопении; это в целом многофакторные и сложные процессы, подчас выступающие следствием активного опухолевого процесса - воспалительной реакции, механическим факторам (сдавление опухолью верхних отделов ЖКТ/поражение желчевыводящих протоков и протока поджелудочной железы/постлучевые мукозиты и т.д.) - но в этих условиях ограничение потребления сахара как источника энергии и субстрата для ряда биомолекул, по моему мнению, сыграет против пациента и усугубит уже имеющиеся проблемы.
Так что не впадайте в крайности и руководствуйтесь здравым смыслом в принятии решений. А также скептически относитесь к попыткам объяснить сложные вещи и многофакторные процессы каким - то одним простым тезисом в духе "вся проблема в сахаре" и пр
❤4🔥3❤🔥2👏1
#cardio
Меня несколько озадачила частота развития острого повреждения почек, которая описана при передозировке иАПФ/БРА у пожилых пациентов с ХБП.
Вроде бы, при инициации антигипертензивной терапии наоборот стараешься сберечь почку - но даже тут рискуешь обос#аться - особенно у пожилых пациентов при неадекватном подборе доз
Меня несколько озадачила частота развития острого повреждения почек, которая описана при передозировке иАПФ/БРА у пожилых пациентов с ХБП.
Вроде бы, при инициации антигипертензивной терапии наоборот стараешься сберечь почку - но даже тут рискуешь обос#аться - особенно у пожилых пациентов при неадекватном подборе доз
❤9
Сбалансированные кристаллоиды и физа: есть ли разница у пациентов в ОРИТ в отношении почечных исходов?
#renal #emergency
Еще в универе, профессора на лекциях говорили о том, как важно отдавать предпочтение сбалансированным кристаллоидным растворам, когда вы занимаетесь гемодинамической поддержкой у пациентов, находящихся в критическом состоянии в ОРИТ - вне зависимости от причин, по которым они туда попали (и с оглядкой на имеющиеся у них электролитные нарушения, естественно).
Похожий посыл вижу и в зарубежных рекомендациях - например, у экспертов BMJ, когда речь заходит про обсуждение ведения пациентов с острым повреждением почек.
Но тут я задумался: а есть ли реальная разница между применением этих растворов у пациентов в ОРИТ, если нас интересуют вопрос предотвращения развития ОПП (особенно критичная при сепсисе, существенно ухудшающая его прогноз)?
Какие есть данные на этот счет?
- первой работой выступает исследование SMART, 2018, где на популяции 7942 пациентов, залетевших в ОРИТ, получилось продемонстрировать умеренную разницу по композитной конечной точки (MAKE 30), см. слайд: у 1139 (14,3%) были серьезные проблемы со стороны почек, по сравнению с 1211 из 7860 пациентов (15,4%) в группе, получавшей физиологический раствор (HR 0,90; 95% ДИ от 0,82 до 0,99; Р=0,04).
Правда, на 30 - суточной смертности это отразилось слабо (10.3% против 11.1%, p -value 0.06)
- вторая публикация - систематический обзор от Yi Chen и Yongli Gao от 2023 г. демонстрирует весьма умеренное, но статистически значимое снижение риска ОПП при применении сбалансированных кристаллоидов (стерофунин, Рингер и пр), хотя умеренная (по словам авторов) гетерогенность исследований, включенных в исследование, до некоторой степени компрометируют эти данные. Но других данных все равно нет
Таким образом, разница, кажется, действительно есть. Но есть ли существенные различия от применения при уже свершившемся ОПП? На этот счет данных я не нашел
Чем корректируете гемодинамику у ваших пациентов вы?
#renal #emergency
Еще в универе, профессора на лекциях говорили о том, как важно отдавать предпочтение сбалансированным кристаллоидным растворам, когда вы занимаетесь гемодинамической поддержкой у пациентов, находящихся в критическом состоянии в ОРИТ - вне зависимости от причин, по которым они туда попали (и с оглядкой на имеющиеся у них электролитные нарушения, естественно).
Похожий посыл вижу и в зарубежных рекомендациях - например, у экспертов BMJ, когда речь заходит про обсуждение ведения пациентов с острым повреждением почек.
Но тут я задумался: а есть ли реальная разница между применением этих растворов у пациентов в ОРИТ, если нас интересуют вопрос предотвращения развития ОПП (особенно критичная при сепсисе, существенно ухудшающая его прогноз)?
Какие есть данные на этот счет?
- первой работой выступает исследование SMART, 2018, где на популяции 7942 пациентов, залетевших в ОРИТ, получилось продемонстрировать умеренную разницу по композитной конечной точки (MAKE 30), см. слайд: у 1139 (14,3%) были серьезные проблемы со стороны почек, по сравнению с 1211 из 7860 пациентов (15,4%) в группе, получавшей физиологический раствор (HR 0,90; 95% ДИ от 0,82 до 0,99; Р=0,04).
Правда, на 30 - суточной смертности это отразилось слабо (10.3% против 11.1%, p -value 0.06)
- вторая публикация - систематический обзор от Yi Chen и Yongli Gao от 2023 г. демонстрирует весьма умеренное, но статистически значимое снижение риска ОПП при применении сбалансированных кристаллоидов (стерофунин, Рингер и пр), хотя умеренная (по словам авторов) гетерогенность исследований, включенных в исследование, до некоторой степени компрометируют эти данные. Но других данных все равно нет
Таким образом, разница, кажется, действительно есть. Но есть ли существенные различия от применения при уже свершившемся ОПП? На этот счет данных я не нашел
Чем корректируете гемодинамику у ваших пациентов вы?
Forwarded from Очерки фундаментальной онкологии
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Нефротоксичность противоопухолевого лечения, выпуск 2
#support #education
Пациенты на приеме часто обеспокоены тем, как сберечь почки в ходе противоопухолевого лечения. И в некоторых ситуациях, их страх за почку вполне оправдан - так как причин для ее страданий в ходе противоопухолевого лечения достаточно. Особенно ярко это видишь в ходе химиолучевой терапии по поводу рака головы и шеи у коморбидных и ослабленных пациентов, где даже банальные и привычные нежелательные явления химиотерапии подчас вносят свой вклад в развитие жизнеугрожающих осложнений.
В чем кроется причина различий в нефротоксичности цисплатина и карбоплатина? Что в первую очередь следует сделать, если вы видите острое повреждение почек (ОПП) у онкологического пациента? Какие факторы способны усугубить прогноз пациентов при ОПП и каков механизм этого состояния выступает наиболее частым? Что опаснее - карбоплатин, НПВС или метформин? Есть ли разница, чем конкретно осуществлять инфузию при ОПП в условиях гиповолемии? Есть ли данные по оптимальному объему инфузии?
Мы продолжаем модуль по сопроводительной терапии в онкологии и - на все выше перечисленные вопросы вы найдете ответы в новом выпуске.
https://boosty.to/oncofundamental/posts/f83d7bd1-f8d6-4174-a2d7-37525a60d80c
#support #education
Пациенты на приеме часто обеспокоены тем, как сберечь почки в ходе противоопухолевого лечения. И в некоторых ситуациях, их страх за почку вполне оправдан - так как причин для ее страданий в ходе противоопухолевого лечения достаточно. Особенно ярко это видишь в ходе химиолучевой терапии по поводу рака головы и шеи у коморбидных и ослабленных пациентов, где даже банальные и привычные нежелательные явления химиотерапии подчас вносят свой вклад в развитие жизнеугрожающих осложнений.
В чем кроется причина различий в нефротоксичности цисплатина и карбоплатина? Что в первую очередь следует сделать, если вы видите острое повреждение почек (ОПП) у онкологического пациента? Какие факторы способны усугубить прогноз пациентов при ОПП и каков механизм этого состояния выступает наиболее частым? Что опаснее - карбоплатин, НПВС или метформин? Есть ли разница, чем конкретно осуществлять инфузию при ОПП в условиях гиповолемии? Есть ли данные по оптимальному объему инфузии?
Мы продолжаем модуль по сопроводительной терапии в онкологии и - на все выше перечисленные вопросы вы найдете ответы в новом выпуске.
https://boosty.to/oncofundamental/posts/f83d7bd1-f8d6-4174-a2d7-37525a60d80c
❤5