Forwarded from АМПК. Междисциплинарные проблемы кардиологии
❗️Топ 10 ключевых исследований по сердечной недостаточности 2025 года по мнению экспертов ESC
Терапия ХСНнФВ
1️⃣ DIGIT-HF: Дигитоксин против плацебо у пациентов с ХСНнФВ
Дигитоксин снижал риск наступления первичной конечной точки (ПКТ): смерть от всех причин и госпитализация по поводу ХСН, при сопоставимой частоте побочных эффектов в группах. Риск смерти также был ниже в группе дигитоксина.
Исследование продемонстрировало, что дигитоксин является важным компонентом терапии ХСНнФВ и потенциально может изменить статус препарата в рекомендациях.
https://t.me/publ_ampk/2330
2️⃣ VICTOR: Верицигуат против плацебо у пациентов с ХСНнФВ и последней ХСН госпитализацией >6 мес назад
Верицигуат не приводил к снижению риска развития ПКТ: сердечно-сосудистая смерть (ССС) и госпитализация по поводу ХСН. При этом риск ССС был ниже в группе верицигуата.
3️⃣ VICTOR mortality: суб-анализ оценки влияния врицигуата на смертность
Терапия Верицигуатом при сравнении с плацебо снижала риск развития ССС, смерти от всех причин, риск внезапной сердечной смерти и смерти, связанной с ХСН.
*исследование обладало достаточной мощностью для оценки влияния препарата на смертность
4️⃣ FRESH-UP: эффективность свободного режима приема жидкости против ограниченного приема у пациентов с ХСН
Не было отмечено влияния ни одного из режимов на ПКТ: изменение качества жизни, связанного со здоровьем (опросник KCCQ) через 3 месяца. Свободный прием жидкости ассоциировался с меньшей жаждой.
https://t.me/publ_ampk/1987
5️⃣ FAIR-HF2: Внутривенное железо (карбоксимальтозат) против плацебо у амбулаторных пациентов с ХСНнФВ и дефицитом железа
Назначение в/в железа карбоксимальтозата не приводило к снижению риска ССС или госпитализаций, связанных с ХСН
https://t.me/publ_ampk/1988
Далее в продолжении
📎https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf1044/8427107?searchresult=1
Терапия ХСНнФВ
1️⃣ DIGIT-HF: Дигитоксин против плацебо у пациентов с ХСНнФВ
Дигитоксин снижал риск наступления первичной конечной точки (ПКТ): смерть от всех причин и госпитализация по поводу ХСН, при сопоставимой частоте побочных эффектов в группах. Риск смерти также был ниже в группе дигитоксина.
Исследование продемонстрировало, что дигитоксин является важным компонентом терапии ХСНнФВ и потенциально может изменить статус препарата в рекомендациях.
https://t.me/publ_ampk/2330
2️⃣ VICTOR: Верицигуат против плацебо у пациентов с ХСНнФВ и последней ХСН госпитализацией >6 мес назад
Верицигуат не приводил к снижению риска развития ПКТ: сердечно-сосудистая смерть (ССС) и госпитализация по поводу ХСН. При этом риск ССС был ниже в группе верицигуата.
3️⃣ VICTOR mortality: суб-анализ оценки влияния врицигуата на смертность
Терапия Верицигуатом при сравнении с плацебо снижала риск развития ССС, смерти от всех причин, риск внезапной сердечной смерти и смерти, связанной с ХСН.
*исследование обладало достаточной мощностью для оценки влияния препарата на смертность
4️⃣ FRESH-UP: эффективность свободного режима приема жидкости против ограниченного приема у пациентов с ХСН
Не было отмечено влияния ни одного из режимов на ПКТ: изменение качества жизни, связанного со здоровьем (опросник KCCQ) через 3 месяца. Свободный прием жидкости ассоциировался с меньшей жаждой.
https://t.me/publ_ampk/1987
5️⃣ FAIR-HF2: Внутривенное железо (карбоксимальтозат) против плацебо у амбулаторных пациентов с ХСНнФВ и дефицитом железа
Назначение в/в железа карбоксимальтозата не приводило к снижению риска ССС или госпитализаций, связанных с ХСН
https://t.me/publ_ampk/1988
Далее в продолжении
📎https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf1044/8427107?searchresult=1
❤3
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов и фибрилляция предсердий: мета -анализ
#cardio
Давным - давно мы с вами говорили о том, что один из ключевых моментов в лечении пациентов с ФП заключается в лечении патологии, ставшей основой для реализации данного нарушения ритма. И что пациенты, у которых антиаритмическая терапия не сопровождается медикаментозным вмешательством по поводу ХСН, дислипидемии, несколько проигрывают.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов заняли весьма важную нишу в лечении ХСН (причем достаточно давно) - по крайней мере, если речь идет о сниженной фракции выброса. И, по всей видимости, они могут быть полезны еще и в отношении снижения возникновения нарушений ритма - в частности, фибрилляции предсердий.
Об этом свидетельствует свежий мета-анализ, в котором проанализированы, в общей сложности, исходы 19 500 пациентов, страдающих тем, что авторы обозвали cardio-kidney - metabolic conditions. Оценивали, как антагонисты влияют на риск возникновения ФП и нашли, что он действительно снижается: HR 0.79, 95% CI 0.65–0.95; P = .01). Причем, по всей видимости, это относится как к нашумевшему ранее в 2024 финеренону, так и старому -доброму спиронолактону. ("finerenone vs spironolactone vs eplerenone; interaction P = .52)");
Почему это может работать? Гиперальдостеронизм - патофизиологический элемент, наблюдающийся при артериальной гипертензии, который может способствовать процессам гипертрофии и фиброзу миокарда, что и создает морфологический субстрат для разного рода эхокардиографических отклонений и нарушений ритма сердца, наиболее частым из которых становится фибрилляция предсердий. Теоретические соображения подкреплялись поданализами исследований HOMAGE, Ado - DHF, согласно которым спиронолактон способствовал снижению объема левого предсердия, а также POTCAST, где ранее тоже прослеживался эффект в виде снижения риска развития ФП.
Но, мета-анализ, естественно, не лишен нюансов и ограничений.
- Во - первых, частота возникновения ФП в абсолютных значениях в целом была низкой во всех исследованиях, что, возможно, отражает ограниченный охват отдельных электрокардиограмм для диагностики пароксизмальных эпизодов и приводит к недоучету событий.
- Гетерогенность популяции (I2 = 33%; Cochran’s Q = 7.54, P = .18).) - в анализ были включены пациенты из различных РКИ, каждое из которых имело свои критерии включения и исключения, что может ограничить обобщаемость и применимость результатов.
Поэтому реальный вклад для пациента, сидящего перед вами, может несколько отличаться от того, что декларируют авторы мета - анализа (впрочем, ничего нового).
#cardio
Давным - давно мы с вами говорили о том, что один из ключевых моментов в лечении пациентов с ФП заключается в лечении патологии, ставшей основой для реализации данного нарушения ритма. И что пациенты, у которых антиаритмическая терапия не сопровождается медикаментозным вмешательством по поводу ХСН, дислипидемии, несколько проигрывают.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов заняли весьма важную нишу в лечении ХСН (причем достаточно давно) - по крайней мере, если речь идет о сниженной фракции выброса. И, по всей видимости, они могут быть полезны еще и в отношении снижения возникновения нарушений ритма - в частности, фибрилляции предсердий.
Об этом свидетельствует свежий мета-анализ, в котором проанализированы, в общей сложности, исходы 19 500 пациентов, страдающих тем, что авторы обозвали cardio-kidney - metabolic conditions. Оценивали, как антагонисты влияют на риск возникновения ФП и нашли, что он действительно снижается: HR 0.79, 95% CI 0.65–0.95; P = .01). Причем, по всей видимости, это относится как к нашумевшему ранее в 2024 финеренону, так и старому -доброму спиронолактону. ("finerenone vs spironolactone vs eplerenone; interaction P = .52)");
Почему это может работать? Гиперальдостеронизм - патофизиологический элемент, наблюдающийся при артериальной гипертензии, который может способствовать процессам гипертрофии и фиброзу миокарда, что и создает морфологический субстрат для разного рода эхокардиографических отклонений и нарушений ритма сердца, наиболее частым из которых становится фибрилляция предсердий. Теоретические соображения подкреплялись поданализами исследований HOMAGE, Ado - DHF, согласно которым спиронолактон способствовал снижению объема левого предсердия, а также POTCAST, где ранее тоже прослеживался эффект в виде снижения риска развития ФП.
Но, мета-анализ, естественно, не лишен нюансов и ограничений.
- Во - первых, частота возникновения ФП в абсолютных значениях в целом была низкой во всех исследованиях, что, возможно, отражает ограниченный охват отдельных электрокардиограмм для диагностики пароксизмальных эпизодов и приводит к недоучету событий.
- Гетерогенность популяции (I2 = 33%; Cochran’s Q = 7.54, P = .18).) - в анализ были включены пациенты из различных РКИ, каждое из которых имело свои критерии включения и исключения, что может ограничить обобщаемость и применимость результатов.
Поэтому реальный вклад для пациента, сидящего перед вами, может несколько отличаться от того, что декларируют авторы мета - анализа (впрочем, ничего нового).
❤7
Многоликая кардиотоксичность противоопухолевых препаратов: ЛС - индуцированная кардиомиопатия Такоцубо
#cardio #support
Какие ассоциации у вас вызывает синдром Такоцубо? В различных публикациях можно встретить красивые названия этого состояния - стресс - индуцированная кардиомиопатия, "синдром разбитого сердца", отражающий представление о патогенезе этого варианта кардиологической патологии, отдельные детали которого, насколько я могу, судить, пока остаются не до конца уточненными.
Но что известно точно - так это то, что синдром Такоцубо представляет собой остро возникшую дисфункцию левого желудочка, которая клинически очень напоминает...ОКС: такой же острый характер возникновения, та же боль за грудиной, та же элевация тропонинов - только возникает эта штука не по причине катастрофы в коронарных артериях - а как результат вегетативной дизрегуляции, зачастую (опять же, по сложившемуся представлению) выступающей как ответ на сильный для конкретного человека психоэмоциональный триггер.
Однако, в последние годы накапливались сообщения, намекающие на возможную ассоциацию этого состояния с применением ряда лекарственных препаратов. И это заинтересовало FDA, которые ретроспективно проанализировали случаи сообщений (а их было 5213, среди которых 1047 относились к онкопациентам) о развитии Такоцубо при применении ряда ЛС. И, судя по всему, это первый подобный анализ.
Кто попал в список препаратов, замеченных в патогенезе этого состояния? Привычные нам фторпиримидины и платина, трастузумаб, чек - поинт ингибиторы (что мне показалось неожиданным), ритуксимаб, а также препараты, которые мы периодически используем в рамках сопроводительной терапии при разных ситуациях, случающихся с нашими пациентами (фентанил, ламотриджин, венлафаксин).
О чем это говорит?
Мне это говорит о том, что мы, вполне вероятно, далеко не все знаем о всех нежелательных явлениях, с которыми может быть сопряжено применение привычных нам препаратов; о том, что механизмы кардиотоксичности оказываются многогранными и могут быть результатом не только прямого кардиотоксического и протромботического эффектов, повреждения эндотелия сосудов (безусловно, имеющих место быть), но и, возможно - вмешательством препаратов в механизмы вегетативной регуляции функции миокарда. В том числе при иммунотерапии, тоже, по всей видимости, не лишенной необходимости мониторинга возможной кардиотоксичности.
Ограничений у представленного анализа достаточно - система подобных отчетов подвержена возможному занижению количества сообщений о возникших осложнениях терапии, различному качеству этих отчетов и реальные риски и распространенность подобных осложнений пока остается неизвестной. Ретроспективный анализ не позволяет ответить на вопрос, имеет ли тут место причино - следственная связь или это просто совпадение и пациенты, которые получали обсуждаемые препараты, исходно были предрасположены к развитию синдрома Такоцубо.
Однако, это отличное напоминание о том, что кардиологические проблемы у онкопациентов могут иметь более широкую палитру проявлений и не все, что исходно похоже на ОКС, в итоге оказывается ОКС.
#cardio #support
Какие ассоциации у вас вызывает синдром Такоцубо? В различных публикациях можно встретить красивые названия этого состояния - стресс - индуцированная кардиомиопатия, "синдром разбитого сердца", отражающий представление о патогенезе этого варианта кардиологической патологии, отдельные детали которого, насколько я могу, судить, пока остаются не до конца уточненными.
Но что известно точно - так это то, что синдром Такоцубо представляет собой остро возникшую дисфункцию левого желудочка, которая клинически очень напоминает...ОКС: такой же острый характер возникновения, та же боль за грудиной, та же элевация тропонинов - только возникает эта штука не по причине катастрофы в коронарных артериях - а как результат вегетативной дизрегуляции, зачастую (опять же, по сложившемуся представлению) выступающей как ответ на сильный для конкретного человека психоэмоциональный триггер.
Однако, в последние годы накапливались сообщения, намекающие на возможную ассоциацию этого состояния с применением ряда лекарственных препаратов. И это заинтересовало FDA, которые ретроспективно проанализировали случаи сообщений (а их было 5213, среди которых 1047 относились к онкопациентам) о развитии Такоцубо при применении ряда ЛС. И, судя по всему, это первый подобный анализ.
Кто попал в список препаратов, замеченных в патогенезе этого состояния? Привычные нам фторпиримидины и платина, трастузумаб, чек - поинт ингибиторы (что мне показалось неожиданным), ритуксимаб, а также препараты, которые мы периодически используем в рамках сопроводительной терапии при разных ситуациях, случающихся с нашими пациентами (фентанил, ламотриджин, венлафаксин).
О чем это говорит?
Мне это говорит о том, что мы, вполне вероятно, далеко не все знаем о всех нежелательных явлениях, с которыми может быть сопряжено применение привычных нам препаратов; о том, что механизмы кардиотоксичности оказываются многогранными и могут быть результатом не только прямого кардиотоксического и протромботического эффектов, повреждения эндотелия сосудов (безусловно, имеющих место быть), но и, возможно - вмешательством препаратов в механизмы вегетативной регуляции функции миокарда. В том числе при иммунотерапии, тоже, по всей видимости, не лишенной необходимости мониторинга возможной кардиотоксичности.
Ограничений у представленного анализа достаточно - система подобных отчетов подвержена возможному занижению количества сообщений о возникших осложнениях терапии, различному качеству этих отчетов и реальные риски и распространенность подобных осложнений пока остается неизвестной. Ретроспективный анализ не позволяет ответить на вопрос, имеет ли тут место причино - следственная связь или это просто совпадение и пациенты, которые получали обсуждаемые препараты, исходно были предрасположены к развитию синдрома Такоцубо.
Однако, это отличное напоминание о том, что кардиологические проблемы у онкопациентов могут иметь более широкую палитру проявлений и не все, что исходно похоже на ОКС, в итоге оказывается ОКС.
❤10❤🔥1👍1🤝1
Когда - нибудь публикации на этом канале будут более регулярными (обещаю себе это уже где - то год)
Спасибо, что вы здесь!
Спасибо, что вы здесь!
❤19
Бездоказательные суждения и немного ретроспективы за период с момента основания канала
#offtop
Справедливости ради, работа над "Очерками внутренних болезней" и попытка "влезть" не на свою территорию, в смежные специальности - даже в виде отрывочных попыток и коротких эпизодов - по моим собственным ощущениям, помогла мне чувствовать себя гораздо увереннее в работе с онкологическими пациентами. Оказалось, что вникать в смежные терапевтичесие специальности - это чрезвычайно интересно и это действительно имеет смысл, т.к. глубоко погрузившись в онкологическую специальность, я отметил, что мышление стало несколько туннельным и из внимания очень легко уходили важные для пациента и его прогноза вещи, которые совершенно к онкодиагнозу не относились
В моем случае попытка осмыслить некоторые моменты из смежных специальностей вылиись в несколько видоизменений в работе:
— я стал более дотошен и внимателен к сопутствующей патологии пациента и более детально анализирую, чем болеет человек, который пришел ко мне по поводу онкологического диагноза, т.к. стал чуть лучше прикидывать, с какими частыми не-онкологическими проблемами сталкиваются наши пациенты и какие из них бывают по нашей вине
Да, этому предшествовало несколько случаев ятрогении, когда, будучи чрезмерно уверенным в своих терапевтических решениях, я в итоге приводил к развитию осложнений, которые чудом не стоили пациентам жизни. Некоторые из таких случаев вы даже видели на этом канале - и только осмысление общетерапевтических вопросов, а также болезненные флешбэки удерживают меня от безрассудного стремления "химичить, во что бы то ни стало"
— на приемах я стараюсь вести с пациентом всестороннюю беседу о факторах, которые могут сделать его жизнь короче и грустнее. С некоторым сожалением я отмечаю, что пациенты, столкнувшиеся с онкологическим диагнозом, фокусируются исключительно на нем и игнорируют существование у себя других соматических заболеваний, требующих медикаментозной коррекции и способных разлучить пациента с этим миром иной раз раньше, чем онкологическое заболевание. Либо сделать противоопухолевое лечение еще более опасным и рискованным.
Поэтому, бывали случаи, когда мне приходилось тратить весьма внушительную часть приема на то, чтобы проинструктировать пациента о необходимости начала приема статинов и мониторинга ЛПНП в соответствии с группой риска по SCORE - 2; ориентировать относительно поздних осложнений сахарного диабета и необходимого объема обследования, объяснять на пальцах, чем чревато пренебрежение гиполипидемической и антигипертензивной терапии; почему им нужна дорогостоящая "Форсига" и какие бенефиты пациент может получить в контексте нашего лечения и кардиоренальных исходов (если инфекции мочевыводящих путей не разлучат его с SLGT - 2 ингибиторами); частенько приходится инициировать начало антигипертензивной терапии (благо есть гайды ESC, позволяющие чувствовать себя чуть более уверенно).
— Все это сделало работу с пациентами чуть интереснее, и возможно, принесло отдельным из пациентов пользу. Хотя я очень далек от иллюзии того, что могу полностью заменить пациенту профильного специалиста: нюансов в смежных специальностей столько, что некоторые разделы терапевтической онкологии кажутся просто элементарными. Поэтому, все рекомендации сопровождались настойчивой просьбой дойти, наконец - таки, до смежных специалистов, " - а то сейчас как насоветую кучу всего и мы больше не увидимся"(с)
Желание помочь человеку всесторонне, наверное, главная причина, почему канал еще не снесен, несмотря на то, что заниматься им нет пока ни времени, ни сил. Но, надеюсь и вам канал принес хоть немного пользы и сделал вашу работу чуть интереснее)
#offtop
Справедливости ради, работа над "Очерками внутренних болезней" и попытка "влезть" не на свою территорию, в смежные специальности - даже в виде отрывочных попыток и коротких эпизодов - по моим собственным ощущениям, помогла мне чувствовать себя гораздо увереннее в работе с онкологическими пациентами. Оказалось, что вникать в смежные терапевтичесие специальности - это чрезвычайно интересно и это действительно имеет смысл, т.к. глубоко погрузившись в онкологическую специальность, я отметил, что мышление стало несколько туннельным и из внимания очень легко уходили важные для пациента и его прогноза вещи, которые совершенно к онкодиагнозу не относились
В моем случае попытка осмыслить некоторые моменты из смежных специальностей вылиись в несколько видоизменений в работе:
— я стал более дотошен и внимателен к сопутствующей патологии пациента и более детально анализирую, чем болеет человек, который пришел ко мне по поводу онкологического диагноза, т.к. стал чуть лучше прикидывать, с какими частыми не-онкологическими проблемами сталкиваются наши пациенты и какие из них бывают по нашей вине
Да, этому предшествовало несколько случаев ятрогении, когда, будучи чрезмерно уверенным в своих терапевтических решениях, я в итоге приводил к развитию осложнений, которые чудом не стоили пациентам жизни. Некоторые из таких случаев вы даже видели на этом канале - и только осмысление общетерапевтических вопросов, а также болезненные флешбэки удерживают меня от безрассудного стремления "химичить, во что бы то ни стало"
— на приемах я стараюсь вести с пациентом всестороннюю беседу о факторах, которые могут сделать его жизнь короче и грустнее. С некоторым сожалением я отмечаю, что пациенты, столкнувшиеся с онкологическим диагнозом, фокусируются исключительно на нем и игнорируют существование у себя других соматических заболеваний, требующих медикаментозной коррекции и способных разлучить пациента с этим миром иной раз раньше, чем онкологическое заболевание. Либо сделать противоопухолевое лечение еще более опасным и рискованным.
Поэтому, бывали случаи, когда мне приходилось тратить весьма внушительную часть приема на то, чтобы проинструктировать пациента о необходимости начала приема статинов и мониторинга ЛПНП в соответствии с группой риска по SCORE - 2; ориентировать относительно поздних осложнений сахарного диабета и необходимого объема обследования, объяснять на пальцах, чем чревато пренебрежение гиполипидемической и антигипертензивной терапии; почему им нужна дорогостоящая "Форсига" и какие бенефиты пациент может получить в контексте нашего лечения и кардиоренальных исходов (если инфекции мочевыводящих путей не разлучат его с SLGT - 2 ингибиторами); частенько приходится инициировать начало антигипертензивной терапии (благо есть гайды ESC, позволяющие чувствовать себя чуть более уверенно).
— Все это сделало работу с пациентами чуть интереснее, и возможно, принесло отдельным из пациентов пользу. Хотя я очень далек от иллюзии того, что могу полностью заменить пациенту профильного специалиста: нюансов в смежных специальностей столько, что некоторые разделы терапевтической онкологии кажутся просто элементарными. Поэтому, все рекомендации сопровождались настойчивой просьбой дойти, наконец - таки, до смежных специалистов, " - а то сейчас как насоветую кучу всего и мы больше не увидимся"(с)
Желание помочь человеку всесторонне, наверное, главная причина, почему канал еще не снесен, несмотря на то, что заниматься им нет пока ни времени, ни сил. Но, надеюсь и вам канал принес хоть немного пользы и сделал вашу работу чуть интереснее)
❤11👍6❤🔥4🔥3🥰1👏1
Очерки внутренних болезней pinned «Бездоказательные суждения и немного ретроспективы за период с момента основания канала #offtop Справедливости ради, работа над "Очерками внутренних болезней" и попытка "влезть" не на свою территорию, в смежные специальности - даже в виде отрывочных попыток…»
#endocrine
Мне нравится рассматривать лечение самых разных нозологий в разрезе отдаленных исходов и рисков, которыми мы пытаемся управлять. Это наиболее понятный мне аспект лечения, который упорядочивает в голове все наши действия относительно различных вмешательств.
На примере диабета это раскрывается особенно ярко. В студенческие времена все мои представления относительно диабета и его лечения сводились "ну, надо контролировать сахар, чтобы он не был высокий,*п#кср*ньк *", а диабет по-началу воспринимался мною исключительно как проблема "углеводного" обмена, а не как метаболическая катастрофа, способная, в конечном итоге, принести к усугублению сердечно-сосудистых рисков, нефропатии и другим вариантам поражения органов - мишеней.
Управление долгосрочными смертельными рисками - в общем - то, очевидная и понятная суть ведения диабета, которая была совершенна неочевидна в студенчестве, и суть которой попытались изобразить на вот этой вот инфографике. Справедливости ради, момента моего студенчества в обиход вошли новые группы препаратов (GLP-агонисты, SLGT - 2 ингибиторы), модифицировался подход к оценке сердечно - сосудистого риска при сахарном диабете. Наблюдать за всем этим чудовищно интересно. И не менее интересно глянуть, что там будет еще лет через десять.
Мне нравится рассматривать лечение самых разных нозологий в разрезе отдаленных исходов и рисков, которыми мы пытаемся управлять. Это наиболее понятный мне аспект лечения, который упорядочивает в голове все наши действия относительно различных вмешательств.
На примере диабета это раскрывается особенно ярко. В студенческие времена все мои представления относительно диабета и его лечения сводились "ну, надо контролировать сахар, чтобы он не был высокий,*п#кср*ньк *", а диабет по-началу воспринимался мною исключительно как проблема "углеводного" обмена, а не как метаболическая катастрофа, способная, в конечном итоге, принести к усугублению сердечно-сосудистых рисков, нефропатии и другим вариантам поражения органов - мишеней.
Управление долгосрочными смертельными рисками - в общем - то, очевидная и понятная суть ведения диабета, которая была совершенна неочевидна в студенчестве, и суть которой попытались изобразить на вот этой вот инфографике. Справедливости ради, момента моего студенчества в обиход вошли новые группы препаратов (GLP-агонисты, SLGT - 2 ингибиторы), модифицировался подход к оценке сердечно - сосудистого риска при сахарном диабете. Наблюдать за всем этим чудовищно интересно. И не менее интересно глянуть, что там будет еще лет через десять.
🔥7❤5👏3👍1
Очерки внутренних болезней
#endocrine Мне нравится рассматривать лечение самых разных нозологий в разрезе отдаленных исходов и рисков, которыми мы пытаемся управлять. Это наиболее понятный мне аспект лечения, который упорядочивает в голове все наши действия относительно различных вмешательств.…
Кето - диета и риски сердечно - сосудистых событий: все ли так однозначно?
#cardio
В ходе размышлений о сахарном диабете, вспомнились люди, которые в большом интернете рассказывали, как классно на их состоянии здоровья сказывается отказ от углеводов и как им круто на кето-диете. Еще чаще вспоминаются люди, рассказывающие о том, как отказ от углеводов сказывается на течение онкозаболеваний и что вообще "рак ест сахар, поэтому ни смейте есть сахар, если хотите вылечиться!!1!". По вторым я пройдусь в другой раз, так как нет сил уже с серьезным видом рассказывать о том, что все немного сложнее и что опухоль достанет все, что ей нужно без вашего участия и вне зависимости от ваших диет. А вот относительно влияния на состояния здоровья вне контекста онкозаболеваний, у меня для вас есть кое - что любопытное. И неоднозначное.
Британцы (ох уж эти британские ученые) провели большой анализ с участием свыше 90 тыс человек, у которых при обследовании был выявлен повышенный уровень кетоновых тел (β-гидроксибутирата, ацетона (лол) и ацетоацетата). Пациенты были распределены на три группы, в зависимости от того, насколько много в них было этих самых кетонов - в итоге исследователи отметили, что Более высокий уровень кетоновых тел был связан с повышенным риском смерти от всех причин, о чем свидетельствует повышенная кумулятивная заболеваемость и частота случаев в разных тертилях по уровню кетоновых. Аналогичные тенденции наблюдались в отношении инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Читая полный текст, я отметил, что участники с более высоким общим уровнем кетоновых чаще курили в настоящее время или курили в прошлом, имели более высокое систолическое и диастолическое артериальное давление, более высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности и общего холестерина, а также более высокую распространённость сахарного диабета.
И несмотря на то, что при последующем анализе, ассоциация высокого уровня кетонов оставалась значимой после корректировки на ИМТ, курение, наличие сахарного диабета, показатели липидного обмена и потребление алкоголя, момент с наличием очевидных факторов сердечно - сосудистого риска у пациентов с высоким уровнем кетонов, на мой взгляд, несколько компрометирует результаты данного исследования. А еще жирно намекает, что упарывание в диеты может оказаться бессмысленным и бесполезным с точки зрения влияния на отдаленные исходы, если ты не корректируешь в своей жизни другие, хорошо известные и набившие оскомину факторы риска.
Однако, данные этой работы соотносятся с результатами более ранних работ -исследовании MESA, данные азиатских коллег об ассоциации кетонемии и ХБП от 2024 г., проспективной работы из Дании об ассоциации высокого уровня кетонов и риска развития ХСН со сниженной фракцией выброса (PREVEND) - все работы свидетельствуют о негативном влиянии высокого уровня кетонов с отдаленными исходами.
Для меня же только остается нерешенным вопрос: вот этот вот высокий уровень кетоновых тел в организме - это сам по себе фактор, приводящий к каким - либо рискам, или же это отражение уже имеющейся патологии с субклиническим течением, а также маркер присутствия в жизни человека факторов, которые как раз и выстраивает лестницу к более раннему наступлению смерти от сердечно - сосудистых причин? Хз.
Тем не менее, ассоциация, что прослеживается в исследовании, все равно весьма тревожная. И опять же, намекает на то, что ты можешь изобретать велосипед и садиться на сомнительные диеты, отказываться от сахара - но если ты не скорректировал остальные вещи в своей жизни, отказ от сахара и переход на "кето-топливо" совершенно не гарантирует более долгую и здоровую жизнь.
Такие вот сомнительные рассуждения
#cardio
В ходе размышлений о сахарном диабете, вспомнились люди, которые в большом интернете рассказывали, как классно на их состоянии здоровья сказывается отказ от углеводов и как им круто на кето-диете. Еще чаще вспоминаются люди, рассказывающие о том, как отказ от углеводов сказывается на течение онкозаболеваний и что вообще "рак ест сахар, поэтому ни смейте есть сахар, если хотите вылечиться!!1!". По вторым я пройдусь в другой раз, так как нет сил уже с серьезным видом рассказывать о том, что все немного сложнее и что опухоль достанет все, что ей нужно без вашего участия и вне зависимости от ваших диет. А вот относительно влияния на состояния здоровья вне контекста онкозаболеваний, у меня для вас есть кое - что любопытное. И неоднозначное.
Британцы (ох уж эти британские ученые) провели большой анализ с участием свыше 90 тыс человек, у которых при обследовании был выявлен повышенный уровень кетоновых тел (β-гидроксибутирата, ацетона (лол) и ацетоацетата). Пациенты были распределены на три группы, в зависимости от того, насколько много в них было этих самых кетонов - в итоге исследователи отметили, что Более высокий уровень кетоновых тел был связан с повышенным риском смерти от всех причин, о чем свидетельствует повышенная кумулятивная заболеваемость и частота случаев в разных тертилях по уровню кетоновых. Аналогичные тенденции наблюдались в отношении инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Читая полный текст, я отметил, что участники с более высоким общим уровнем кетоновых чаще курили в настоящее время или курили в прошлом, имели более высокое систолическое и диастолическое артериальное давление, более высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности и общего холестерина, а также более высокую распространённость сахарного диабета.
И несмотря на то, что при последующем анализе, ассоциация высокого уровня кетонов оставалась значимой после корректировки на ИМТ, курение, наличие сахарного диабета, показатели липидного обмена и потребление алкоголя, момент с наличием очевидных факторов сердечно - сосудистого риска у пациентов с высоким уровнем кетонов, на мой взгляд, несколько компрометирует результаты данного исследования. А еще жирно намекает, что упарывание в диеты может оказаться бессмысленным и бесполезным с точки зрения влияния на отдаленные исходы, если ты не корректируешь в своей жизни другие, хорошо известные и набившие оскомину факторы риска.
Однако, данные этой работы соотносятся с результатами более ранних работ -исследовании MESA, данные азиатских коллег об ассоциации кетонемии и ХБП от 2024 г., проспективной работы из Дании об ассоциации высокого уровня кетонов и риска развития ХСН со сниженной фракцией выброса (PREVEND) - все работы свидетельствуют о негативном влиянии высокого уровня кетонов с отдаленными исходами.
Для меня же только остается нерешенным вопрос: вот этот вот высокий уровень кетоновых тел в организме - это сам по себе фактор, приводящий к каким - либо рискам, или же это отражение уже имеющейся патологии с субклиническим течением, а также маркер присутствия в жизни человека факторов, которые как раз и выстраивает лестницу к более раннему наступлению смерти от сердечно - сосудистых причин? Хз.
Тем не менее, ассоциация, что прослеживается в исследовании, все равно весьма тревожная. И опять же, намекает на то, что ты можешь изобретать велосипед и садиться на сомнительные диеты, отказываться от сахара - но если ты не скорректировал остальные вещи в своей жизни, отказ от сахара и переход на "кето-топливо" совершенно не гарантирует более долгую и здоровую жизнь.
Такие вот сомнительные рассуждения
OUP Academic
Circulating ketone bodies and cardiovascular outcomes: the MESA study
AbstractAims. Ketone bodies (KB) are an important alternative metabolic fuel source for the myocardium. Experimental and human investigations suggest that KB ma
❤6🔥4
Сравнительная безопасность антикоагулянтов: апиксабан и ривароксабан
#cardio
Свидетельства того, что пероральные антикоагулянты, возможно, неодинаковы, я впервые увидел в 22- м году, глянув на мета - анализ, в котором ривароксабан демонстрировал несколько большие риски в виде кровотечений, нежели апиксабан. Более новые данные это не подтверждали, но оставляли налет неопределенности в виду методологических ограничений и непрямого характера сравнения между препаратами.
Прямых сравнений между ривароксабаном и апиксабаном - хотя бы на поляяции не-онкологических пациентов - в виде отдельного исследования долгое время не было. Почему я говорю об этом в прошедшем времени - потому что на днях опубликованы данные исследования COBRRA, в котором такое прямое сравнение (с целью сравнения рисков кровотечений) провели.
2760 с тромбозом глубоких вен н/к либо ТЭЛА, рандомизация 1:1, сравнивали частоту значимых кровотечений (major bleeding or clinicallyr elevant non-major bleeding) - и на трехмесячном отрезке наблюдения за пациентами получили весьма приличную разницу в частоте кровотечений: 3.3% в группе апиксабана, 7.1% в группе ривароксабан, относительный риск (RR) = 0.46 (0.33–0.65). Крупные кровотечения настигли пять человек в первой группе, 32 - во второй, видим RR 0.16; 95% CI 0.06 to 0.40, намекающую на большую безопасность апиксабана.
Что дают нам эти данные?
- информацию о том, что в обоих случаях частота кровотечений, на мой субъективный взгляд, все - таки, низкая и оба препарата, в целом, не дают картины кровотечений у 90%+ пациентов
- первые прямые данные о различиях их безопасности на большой группе пациентов
Теперь всем даем апиксабан?
На самом деле, загвоздка в том, что на ведении онкологических пациентов эти данные применять не стоит: они не включались в исследования, т.к. на момент его начала стандартом лечения канцер - ассоциированных тромбозов безоговорочно были низкомолекулярные гепарины.
Тот же прикол с пациентами с фибрилляцией предсердий, где антикоагулянты - неотъемлемый элемент управления рисками инсульта. А также среди пациентов с нарушениями функции печени (child pugh B-C) и весом свыше 120 кг. Глядя на все это, невольно задумываюсь: а к кому вообще применимы эти данные и есть ли в них реальный практический смысл?
Что думаете?
#cardio
Свидетельства того, что пероральные антикоагулянты, возможно, неодинаковы, я впервые увидел в 22- м году, глянув на мета - анализ, в котором ривароксабан демонстрировал несколько большие риски в виде кровотечений, нежели апиксабан. Более новые данные это не подтверждали, но оставляли налет неопределенности в виду методологических ограничений и непрямого характера сравнения между препаратами.
Прямых сравнений между ривароксабаном и апиксабаном - хотя бы на поляяции не-онкологических пациентов - в виде отдельного исследования долгое время не было. Почему я говорю об этом в прошедшем времени - потому что на днях опубликованы данные исследования COBRRA, в котором такое прямое сравнение (с целью сравнения рисков кровотечений) провели.
2760 с тромбозом глубоких вен н/к либо ТЭЛА, рандомизация 1:1, сравнивали частоту значимых кровотечений (major bleeding or clinicallyr elevant non-major bleeding) - и на трехмесячном отрезке наблюдения за пациентами получили весьма приличную разницу в частоте кровотечений: 3.3% в группе апиксабана, 7.1% в группе ривароксабан, относительный риск (RR) = 0.46 (0.33–0.65). Крупные кровотечения настигли пять человек в первой группе, 32 - во второй, видим RR 0.16; 95% CI 0.06 to 0.40, намекающую на большую безопасность апиксабана.
Что дают нам эти данные?
- информацию о том, что в обоих случаях частота кровотечений, на мой субъективный взгляд, все - таки, низкая и оба препарата, в целом, не дают картины кровотечений у 90%+ пациентов
- первые прямые данные о различиях их безопасности на большой группе пациентов
Теперь всем даем апиксабан?
На самом деле, загвоздка в том, что на ведении онкологических пациентов эти данные применять не стоит: они не включались в исследования, т.к. на момент его начала стандартом лечения канцер - ассоциированных тромбозов безоговорочно были низкомолекулярные гепарины.
Тот же прикол с пациентами с фибрилляцией предсердий, где антикоагулянты - неотъемлемый элемент управления рисками инсульта. А также среди пациентов с нарушениями функции печени (child pugh B-C) и весом свыше 120 кг. Глядя на все это, невольно задумываюсь: а к кому вообще применимы эти данные и есть ли в них реальный практический смысл?
Что думаете?
❤10
SGLT - 2 ингибиторы и кардиопротекция при терапии антрациклинами: неужели что - то вменяемое?
#cardio
Аудитория дочерних очерков уже успела заметить, что я не равнодушен к - глифлозинам и с интересом поглядываю на их успехами. Как вы помните, изначально эти препараты были интересны исключительно в контексте лечения сахарного диабета 2 типа - но потом оказалось, что они неплохо себя показывают при ХБП и уже стали неотъемлемой частью лечения ХСН в силу (как я это понял) своих плеотропных эффектов.
История же с антрациклиновой кардиотоксичностью и попытками ее медикаментозной профилактики тянется очень давно и через исследования, посвященные изучению возможностей профилактики проходили и иАПФ, и В - блокеры, и статины - так что я с интересом ждал, когда же доберутся и до глифлозинов. Потому как старые исследования демонстрировали, что указанные препараты действительно несколько снижают вероятность того, что мы однажды обнаружим у пациентки снижение фракции выброса левого желудочка - но убедительной ассоциации с менее суррогатными исходами и конечными точками продемонстрировано, увы, не было. Потому то я с интересом ждал новых данных относительно SGLT - 2 ингибиторов. И дождался!
Aravind Dilli Babu, под угрозой отчисления из своего НИИ, инициировал создание систематического обзора и мета - анализа, в котором применение глифлозинов способствовало, исходя из абстракта, снижению риска госпитализаций по поводу ХСН, возникновения ХСН и смерти у пациентов, которых травят антрациклинами.
Слова то красивые, но ты чорт, но все ли там так радужно и убедительно? Сейчас разберемся
#cardio
Аудитория дочерних очерков уже успела заметить, что я не равнодушен к - глифлозинам и с интересом поглядываю на их успехами. Как вы помните, изначально эти препараты были интересны исключительно в контексте лечения сахарного диабета 2 типа - но потом оказалось, что они неплохо себя показывают при ХБП и уже стали неотъемлемой частью лечения ХСН в силу (как я это понял) своих плеотропных эффектов.
История же с антрациклиновой кардиотоксичностью и попытками ее медикаментозной профилактики тянется очень давно и через исследования, посвященные изучению возможностей профилактики проходили и иАПФ, и В - блокеры, и статины - так что я с интересом ждал, когда же доберутся и до глифлозинов. Потому как старые исследования демонстрировали, что указанные препараты действительно несколько снижают вероятность того, что мы однажды обнаружим у пациентки снижение фракции выброса левого желудочка - но убедительной ассоциации с менее суррогатными исходами и конечными точками продемонстрировано, увы, не было. Потому то я с интересом ждал новых данных относительно SGLT - 2 ингибиторов. И дождался!
Aravind Dilli Babu, под угрозой отчисления из своего НИИ, инициировал создание систематического обзора и мета - анализа, в котором применение глифлозинов способствовало, исходя из абстракта, снижению риска госпитализаций по поводу ХСН, возникновения ХСН и смерти у пациентов, которых травят антрациклинами.
Слова то красивые
❤4
#cardio
В введении статьи мы, в целом, не видим ничего нового, кроме констатации очевидных, но важных фактов, пересказываю
С этой целью, авторы откапали пять статей с 2018 года (к сожалению среди которых нет ни одного РКИ), где изучался вопрос пользы SGLT - 2 ингибиторов как кардиопротективной опции - и суммарно удалось получить инфу об исходах лечения 14,244 пациентов, 2433 из которых принимали глифлозины в ходе и после антрациклиновой химиотерапии. Причем не только по поводу РМЖ, но и лимфом и лейкозов, где антрациклины тоже нашли свою нишу.
Что бросилось в глаза при описании популяции пациентов?
т.е. в группе, принимавшей глифлозины, пациенты также получали другие варианты кардиотропной терапии, хотя различия в распространенности ее применения с группой контроля кажутся...словно не такими уж и выраженными, хз.
А вот это уже напрягло несколько больше, так как антрациклиновая кардиотоксичность может возникнуть и отсроченно, спустя n-ное количество лет, что не дает понимания о пользе SLGT - 2 ингибиторов в долгосрочной перспективе (пока что). Но это больше до#б* с моей стороны.
Что по результатам?
— Смертность от любых среди групп действительно различалась - статистически значимые различия в пользу группы с глифлозинами, хотя нумерически...весьма скромно - 9.4% vs. 11.2%; OR 0.49, 95% CI 0.3–0.8, p < 0.05. Но много и значимо ли это с учетом медианы наблюдения 1.8 лет? На мой взгляд да.
Однако, сами авторы подчеркивают выраженную гетерогенность в изучаемой популяции - I² = 76.7% - и это мне намекает на то, что пациенты могут получать от кардиопротекции глифлозинами неодинаковую пользу в разрезе вопроса смертности после лечения. Короче, эти результаты я бы интерпретировал осторожно, тут как -то все немного мутно.
— Но куда более интересными мне показались данные относительно риска госпитализации по поводу ХСН - мероприятия, в котором я не вижу ничего хорошего. Тоже видим статистически значимые и нумерически скромные различия в пользу глифлозинов - 0.7% vs. 1.3%; OR 0.28, 95% CI 0.17–0.47, p < 0.05. Тут же гетерогенности авторы не отметили (I² = 0%).
— Применение глифлозинов также вылилось в более редкое возникновения нарушений ритма сердца - 2.4% vs 6.9%, что кажется логичным, если рассматривать ХСН как субстрат для разного рода аритмий (насчет чего есть данные от 2025 года) . Хотя сами авторы усматривают в этом прямой потенциальный антиаритмический эффект, цитирую:
Не понял этого и я, и пока не планирую с этим что - то делать.
- важно отметить: сам же факт развития ХСН глифлозины, в рамках этого анализа, словно бы и не предотвращали.
— Что примечательно - большей частоты развития нежелательных явлений, по типу гипогликемии, диабетического кетоацидоза, инфекции мочевыводящих путей, сепсиса при применении SLGT - 2 ингибиторов в этом анализе не прослеживалось.
Но это не значит, что их не было: описываемые события в указанной популяции, в целом, встречались нечасто, что и не могло вылиться в значимые различия.
В введении статьи мы, в целом, не видим ничего нового, кроме констатации очевидных, но важных фактов, пересказываю
: сердечно - сосудистая заболеваемость у онкопациентов - большая и нерешенная проблема, которую мы пока не научились адекватно корректировать, несмотря на арсенал препаратов, которые изучались (иАПФ, В - блокеры и проч.), но не показали прямого влияния на риски смерти и кардиологических осложнений, кроме как снижения ФВ ЛЖ; в виду этого, вопрос кардиопротекции требует продолжения изучения, особенно в контексте появления инновационных препаратов - SLGT - 2 ингибиторы"
С этой целью, авторы откапали пять статей с 2018 года (к сожалению среди которых нет ни одного РКИ), где изучался вопрос пользы SGLT - 2 ингибиторов как кардиопротективной опции - и суммарно удалось получить инфу об исходах лечения 14,244 пациентов, 2433 из которых принимали глифлозины в ходе и после антрациклиновой химиотерапии. Причем не только по поводу РМЖ, но и лимфом и лейкозов, где антрациклины тоже нашли свою нишу.
Что бросилось в глаза при описании популяции пациентов?
The SGLT2i group demonstrated higher utilization of cardiovascular medications, including statins (73.7% vs. 69.8%), beta-blockers (45.4% vs. 40.4%), and aspirin (29.5% vs. 25.1%), compared to the control group
т.е. в группе, принимавшей глифлозины, пациенты также получали другие варианты кардиотропной терапии, хотя различия в распространенности ее применения с группой контроля кажутся...словно не такими уж и выраженными, хз.
average follow-up of 1.83 years
А вот это уже напрягло несколько больше, так как антрациклиновая кардиотоксичность может возникнуть и отсроченно, спустя n-ное количество лет, что не дает понимания о пользе SLGT - 2 ингибиторов в долгосрочной перспективе (пока что). Но это больше до#б* с моей стороны.
Что по результатам?
— Смертность от любых среди групп действительно различалась - статистически значимые различия в пользу группы с глифлозинами, хотя нумерически...весьма скромно - 9.4% vs. 11.2%; OR 0.49, 95% CI 0.3–0.8, p < 0.05. Но много и значимо ли это с учетом медианы наблюдения 1.8 лет? На мой взгляд да.
Однако, сами авторы подчеркивают выраженную гетерогенность в изучаемой популяции - I² = 76.7% - и это мне намекает на то, что пациенты могут получать от кардиопротекции глифлозинами неодинаковую пользу в разрезе вопроса смертности после лечения. Короче, эти результаты я бы интерпретировал осторожно, тут как -то все немного мутно.
— Но куда более интересными мне показались данные относительно риска госпитализации по поводу ХСН - мероприятия, в котором я не вижу ничего хорошего. Тоже видим статистически значимые и нумерически скромные различия в пользу глифлозинов - 0.7% vs. 1.3%; OR 0.28, 95% CI 0.17–0.47, p < 0.05. Тут же гетерогенности авторы не отметили (I² = 0%).
— Применение глифлозинов также вылилось в более редкое возникновения нарушений ритма сердца - 2.4% vs 6.9%, что кажется логичным, если рассматривать ХСН как субстрат для разного рода аритмий (насчет чего есть данные от 2025 года) . Хотя сами авторы усматривают в этом прямой потенциальный антиаритмический эффект, цитирую:
SGLT2i может быть связан с механизмами стабилизации миокарда, включая модуляцию позднего натриевого тока (late-INa), снижение регуляции CaMKII, ингибирование NHE-1 и улучшение внутриклеточной регуляции кальция, хотя точные пути остаются не до конца понятыми
Не понял этого и я, и пока не планирую с этим что - то делать.
- важно отметить: сам же факт развития ХСН глифлозины, в рамках этого анализа, словно бы и не предотвращали.
whereas the association for new-onset heart failure did not reach statistical significance
— Что примечательно - большей частоты развития нежелательных явлений, по типу гипогликемии, диабетического кетоацидоза, инфекции мочевыводящих путей, сепсиса при применении SLGT - 2 ингибиторов в этом анализе не прослеживалось.
Но это не значит, что их не было: описываемые события в указанной популяции, в целом, встречались нечасто, что и не могло вылиться в значимые различия.
🔥3❤2
Что в итоге? Моя бездоказательная интерпретация, не являющаяся руководством к действию:
— Несмотря на то, что есть некоторые вопросы к данным относительно смертности пациентов в целом и несмотря на отсутствия различий в возникновении ХСН, сам факт применения глифлозинов у пациентов после антрациклиновой химиотерапии мог сделать течение ХСН более компенсированным, что и выливается в меньшую частоту госпитализаций и нарушений ритма.
Что выглядит прекрасно, несмотря на то, что абсолютные различия и не кажутся такими огромными на бумаге. Но если же взять в расчет, сколько в целом таких пациентов по всему миру, то результаты играют уже немного другими красками.
— Малое количество нежелательных явлений - инфекции мочевыводящих путей, кетоацидоз, гипогликемия, сепсис - все это может случиться в ходе приема глифлозинов, и даже если мета- анализ не показал увеличения частоты их возникновения, держать саму возможность такого сценария в голове чрезвычайно необходимо. Терапия глифлозинами все меньше кажется мне безобидной.
— особенности включенных исследований, носящих преимущественно наблюдательный характер, тоже накладывает определенные ограничения относительно обсуждаемых результатов и их применения в реальной работе. Помимо этого, важным ограничением является отсутствие указания относительно кумулятивной дозы антрациклинов в разных исследованиях, какое еще лечение получали пациентки (лучевая терапия, анти - HER2 - терапия). Про короткий период наблюдения я тоже упомянул. Непонятно также, как долго пациенты получали SGLT - 2 ингибиторы.
Ограничений много.
Поэтому сами авторы не рекомендуют относиться к этим данным серьезнее, чем к данным, формирующим новые гипотезы, и рекомендуют дождаться проспективных рандомизированных данных -
И я с ними согласен. С нетерпением ждем.
Стал бы я применять SGLT - 2 ингибиторы у обрисованной популяции сейчас? По меньшей мере, я бы подумал об этом у высоко-рисковых пациентов (рисковых в отношении риска кардиологических осложнений по HFA - ICOS) , либо исходно коморбидных, соматически отягощенных пациентов - и после обсуждения с кардиологом/нефрологом/эндокринологом на предмет наличия иных показаний к указанной терапии.
Выглядит ли она перспективно? На мой взгляд, да, но я по-прежнему считаю, что подобная медикаментозная профилактика показана не всем - а только пациентам с исходными высокими сердечно - сосудистыми рисками. С нетерпением жду новых данных для более категоричных суждений.
— Несмотря на то, что есть некоторые вопросы к данным относительно смертности пациентов в целом и несмотря на отсутствия различий в возникновении ХСН, сам факт применения глифлозинов у пациентов после антрациклиновой химиотерапии мог сделать течение ХСН более компенсированным, что и выливается в меньшую частоту госпитализаций и нарушений ритма.
Что выглядит прекрасно, несмотря на то, что абсолютные различия и не кажутся такими огромными на бумаге. Но если же взять в расчет, сколько в целом таких пациентов по всему миру, то результаты играют уже немного другими красками.
— Малое количество нежелательных явлений - инфекции мочевыводящих путей, кетоацидоз, гипогликемия, сепсис - все это может случиться в ходе приема глифлозинов, и даже если мета- анализ не показал увеличения частоты их возникновения, держать саму возможность такого сценария в голове чрезвычайно необходимо. Терапия глифлозинами все меньше кажется мне безобидной.
— особенности включенных исследований, носящих преимущественно наблюдательный характер, тоже накладывает определенные ограничения относительно обсуждаемых результатов и их применения в реальной работе. Помимо этого, важным ограничением является отсутствие указания относительно кумулятивной дозы антрациклинов в разных исследованиях, какое еще лечение получали пациентки (лучевая терапия, анти - HER2 - терапия). Про короткий период наблюдения я тоже упомянул. Непонятно также, как долго пациенты получали SGLT - 2 ингибиторы.
Ограничений много.
Поэтому сами авторы не рекомендуют относиться к этим данным серьезнее, чем к данным, формирующим новые гипотезы, и рекомендуют дождаться проспективных рандомизированных данных -
phase 3 EMPACT trial (NCT05271162) and phase 2 PROTECT trial (NCT06341842)
И я с ними согласен. С нетерпением ждем.
Стал бы я применять SGLT - 2 ингибиторы у обрисованной популяции сейчас? По меньшей мере, я бы подумал об этом у высоко-рисковых пациентов (рисковых в отношении риска кардиологических осложнений по HFA - ICOS) , либо исходно коморбидных, соматически отягощенных пациентов - и после обсуждения с кардиологом/нефрологом/эндокринологом на предмет наличия иных показаний к указанной терапии.
Выглядит ли она перспективно? На мой взгляд, да, но я по-прежнему считаю, что подобная медикаментозная профилактика показана не всем - а только пациентам с исходными высокими сердечно - сосудистыми рисками. С нетерпением жду новых данных для более категоричных суждений.
JACC: Heart Failure
Incidence of Cardiac Arrhythmias Identified by Insertable Cardiac Monitors in Patients With Symptomatic Heart Failure:
AbstractBackgroundCardiac bradyarrhythmias and tachyarrhythmias in chronic heart failure (CHF) patients are associated with increased morbidity and mortality. Insertable cardiac monitors provide a ...
❤3👍1
#cardio #physical
"Хорошие дела делаете, а плохие дела- не делайте" - примерно так иногда звучат рекомендации по соблюдению хоть какого - то уровня физической активности (ФА). Но как бы интуитивно не казалось, что ФА- это хорошо и полезно, подтверждается ли это хоть какими - нибудь исследованиями? Вдруг с самого детства нам врали относительно пользы ФА, а на самом деле, все, кто двигаются....неизбежно умрут?? Есть ли тогда во всем этом смысл?
Конечно, бл, да!
Работ и исследований, которые изучали этот вопрос (в том числе на онкологической популяции) весьма приличное количество. Из того, что вышло недавно - анализ с участием бешеного количества участников в рамках проспективного исследования, проведенного Jiehua Wei et al. Участникам (375 730 чел.) задавались кавернозные вопросы относительно того, насколько они активны, а также часть из них - около 96 тыс - их заставляли 7 дней носить браслеты, измеряющие их ФА в течение недели. Среди них, 58 644 человек в ходе наблюдения (примерно 14 лет) столкнулись с разного рода #ерьмом в своей жизни в виде MACE, нарушений ритма, диабет 2 типа, ХБП,
Если коротко: более высокий уровень ФА был связан с более низким совокупным риском по всем исходам, причем с возрастом различия становились все более заметными (к вопросу о том, что поддерживать ФА никогда не поздно)
- после поправки на самые разные факторы, связанные с образом жизни (от возраста и пола до образования и вредных привычек), влияние ФА все равно оказывалось существенным и значимым; примечательно и не то, чтобы неожиданно - интенсивность ФА имеет большое значение - для иллюстрации авторы приводят информацию о том, как различалась частота наступления той и или иной беды (в т.ч. смерти) в зависимости от уровня интенсивности физ.активности, см.график (данные получены с популяции, которую заставляли носить "умные" браслетики). Т.е. важен не только "объем", но и интенсивность ФА - и судя по всему, есть ассоциация между интенсивностью и влиянием на отдаленные исходы
Иными словами, мы получаем некоторое свидетельство (не первое), того, что ФА имеет весьма существенное влияние на то, как может сложиться жизнь человека и с какой багаж соматической патологии ему однажды придется взвалить на свои плечи.
Безусловно, наблюдательные исследования, даже с большим количеством участников, не лишены изъянов: множество потенциальных искажающих факторов в жизни людей, которые также могут влиять на риск появления отдельных заболеваний: погрешность в оценке таких факторов, как курение и употребление алкоголя (кто знает, насколько честно участники об этом сообщали - я вот в опросниках и на комиссиях с недавнего времени стараюсь говорить, что я трезвенник - но мне не верят, что вполне справедливо); да и данные акселерометра (умного браслетика) собирались в течение одного 7-дневного периода, что может не в полной мере отражать долгосрочные привычные модели физической активности - не говоря уже о том, что жизнь человека в принципе может меняться до основания и неузнаваемости и ее уклад и доля активности может меняться в силу разных обстоятельств; ограничений приличное количество, но в совокупности с другими исследованиями, имеющимися по данному вопросу, вырисовывается вполне очевидный путь к долгой (если не считать трагические случайности, возможные с каждым) и потенциально здоровой жизни.
Другой вопрос - почему, понимая все это, бывает так сложно изменить уклад жизни таким образом, чтобы предотвратить или хотя бы отсрочить большие беды в будущем?
"Хорошие дела делаете, а плохие дела- не делайте" - примерно так иногда звучат рекомендации по соблюдению хоть какого - то уровня физической активности (ФА). Но как бы интуитивно не казалось, что ФА- это хорошо и полезно, подтверждается ли это хоть какими - нибудь исследованиями? Вдруг с самого детства нам врали относительно пользы ФА, а на самом деле, все, кто двигаются....неизбежно умрут?? Есть ли тогда во всем этом смысл?
Если коротко: более высокий уровень ФА был связан с более низким совокупным риском по всем исходам, причем с возрастом различия становились все более заметными (к вопросу о том, что поддерживать ФА никогда не поздно)
- после поправки на самые разные факторы, связанные с образом жизни (от возраста и пола до образования и вредных привычек), влияние ФА все равно оказывалось существенным и значимым; примечательно и не то, чтобы неожиданно - интенсивность ФА имеет большое значение - для иллюстрации авторы приводят информацию о том, как различалась частота наступления той и или иной беды (в т.ч. смерти) в зависимости от уровня интенсивности физ.активности, см.график (данные получены с популяции, которую заставляли носить "умные" браслетики). Т.е. важен не только "объем", но и интенсивность ФА - и судя по всему, есть ассоциация между интенсивностью и влиянием на отдаленные исходы
Иными словами, мы получаем некоторое свидетельство (не первое), того, что ФА имеет весьма существенное влияние на то, как может сложиться жизнь человека и с какой багаж соматической патологии ему однажды придется взвалить на свои плечи.
Безусловно, наблюдательные исследования, даже с большим количеством участников, не лишены изъянов: множество потенциальных искажающих факторов в жизни людей, которые также могут влиять на риск появления отдельных заболеваний: погрешность в оценке таких факторов, как курение и употребление алкоголя (кто знает, насколько честно участники об этом сообщали - я вот в опросниках и на комиссиях с недавнего времени стараюсь говорить, что я трезвенник - но мне не верят, что вполне справедливо); да и данные акселерометра (умного браслетика) собирались в течение одного 7-дневного периода, что может не в полной мере отражать долгосрочные привычные модели физической активности - не говоря уже о том, что жизнь человека в принципе может меняться до основания и неузнаваемости и ее уклад и доля активности может меняться в силу разных обстоятельств; ограничений приличное количество, но в совокупности с другими исследованиями, имеющимися по данному вопросу, вырисовывается вполне очевидный путь к долгой (если не считать трагические случайности, возможные с каждым) и потенциально здоровой жизни.
Другой вопрос - почему, понимая все это, бывает так сложно изменить уклад жизни таким образом, чтобы предотвратить или хотя бы отсрочить большие беды в будущем?
❤12
Forwarded from Очерки фундаментальной онкологии
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Метаболические переплетения в опухолевой клетке: откуда клетка берет энергию и что будет, если обрубить ей поток глюкозы?
#education #pathway
Встречались ли вы с утверждениями в том, что причина терапевтических неудач в онкологии кроется в том, что мы не ограничиваем потребление сахара нашими пациентами? И что, на самом - то деле, раз "рак любит сахар", нужно просто обрубить потом глюкозы и рак отступит?
Что ж, почему бы тогда не перевязать дополнительно сосуды по всему организму и обрубить везде приток кислорода по крови? Чтоб наверняка уничтожить все опухолевые очаги в организме?
В новом видосе я порассуждал на тему того, что происходит с клетками, когда в ней обрубается приток кислорода и процесс образования АТФ, вспомнил про то, что такое гликолиз, глюконеогенез и цикл Кребса; порассуждал о том, зачем клетке аэробный гликолиз, действительно ли это ключевой источник энергии, который она использует, имея, таки, возможность к окислительному фосфорилированию и насколько все, на сегодняшний день понятно все с этим эффектом Варбурга?
Не обошлось даже без обсуждения термодинамики и того, почему клетка, в условиях отсутствия АТФ, будет стремиться откиснуть в соответствии с законами термодинамики. Получилось душно, содержательно и насыщенно, убедитесь сами:
https://boosty.to/oncofundamental/posts/608965c9-6a33-4d2d-9f26-e29ee93fa2e0
p.s. переслушав фрагмент, поймал себя на некоторой предвзятости и подумал, что видос выглядит как попытка свести патогенез саркопении к ограничению сахара.
Нет! Безусловно, ограничение сахара - лишь один из факторов, который может привести к мальнутриции и саркопении; это в целом многофакторные и сложные процессы, подчас выступающие следствием активного опухолевого процесса - воспалительной реакции, механическим факторам (сдавление опухолью верхних отделов ЖКТ/поражение желчевыводящих протоков и протока поджелудочной железы/постлучевые мукозиты и т.д.) - но в этих условиях ограничение потребления сахара как источника энергии и субстрата для ряда биомолекул, по моему мнению, сыграет против пациента и усугубит уже имеющиеся проблемы.
Так что не впадайте в крайности и руководствуйтесь здравым смыслом в принятии решений. А также скептически относитесь к попыткам объяснить сложные вещи и многофакторные процессы каким - то одним простым тезисом в духе "вся проблема в сахаре" и пр
#education #pathway
Встречались ли вы с утверждениями в том, что причина терапевтических неудач в онкологии кроется в том, что мы не ограничиваем потребление сахара нашими пациентами? И что, на самом - то деле, раз "рак любит сахар", нужно просто обрубить потом глюкозы и рак отступит?
Что ж, почему бы тогда не перевязать дополнительно сосуды по всему организму и обрубить везде приток кислорода по крови? Чтоб наверняка уничтожить все опухолевые очаги в организме?
В новом видосе я порассуждал на тему того, что происходит с клетками, когда в ней обрубается приток кислорода и процесс образования АТФ, вспомнил про то, что такое гликолиз, глюконеогенез и цикл Кребса; порассуждал о том, зачем клетке аэробный гликолиз, действительно ли это ключевой источник энергии, который она использует, имея, таки, возможность к окислительному фосфорилированию и насколько все, на сегодняшний день понятно все с этим эффектом Варбурга?
Не обошлось даже без обсуждения термодинамики и того, почему клетка, в условиях отсутствия АТФ, будет стремиться откиснуть в соответствии с законами термодинамики. Получилось душно, содержательно и насыщенно, убедитесь сами:
https://boosty.to/oncofundamental/posts/608965c9-6a33-4d2d-9f26-e29ee93fa2e0
p.s. переслушав фрагмент, поймал себя на некоторой предвзятости и подумал, что видос выглядит как попытка свести патогенез саркопении к ограничению сахара.
Нет! Безусловно, ограничение сахара - лишь один из факторов, который может привести к мальнутриции и саркопении; это в целом многофакторные и сложные процессы, подчас выступающие следствием активного опухолевого процесса - воспалительной реакции, механическим факторам (сдавление опухолью верхних отделов ЖКТ/поражение желчевыводящих протоков и протока поджелудочной железы/постлучевые мукозиты и т.д.) - но в этих условиях ограничение потребления сахара как источника энергии и субстрата для ряда биомолекул, по моему мнению, сыграет против пациента и усугубит уже имеющиеся проблемы.
Так что не впадайте в крайности и руководствуйтесь здравым смыслом в принятии решений. А также скептически относитесь к попыткам объяснить сложные вещи и многофакторные процессы каким - то одним простым тезисом в духе "вся проблема в сахаре" и пр
❤4🔥3❤🔥2👏1
#cardio
Меня несколько озадачила частота развития острого повреждения почек, которая описана при передозировке иАПФ/БРА у пожилых пациентов с ХБП.
Вроде бы, при инициации антигипертензивной терапии наоборот стараешься сберечь почку - но даже тут рискуешь обос#аться - особенно у пожилых пациентов при неадекватном подборе доз
Меня несколько озадачила частота развития острого повреждения почек, которая описана при передозировке иАПФ/БРА у пожилых пациентов с ХБП.
Вроде бы, при инициации антигипертензивной терапии наоборот стараешься сберечь почку - но даже тут рискуешь обос#аться - особенно у пожилых пациентов при неадекватном подборе доз
❤9
Сбалансированные кристаллоиды и физа: есть ли разница у пациентов в ОРИТ в отношении почечных исходов?
#renal #emergency
Еще в универе, профессора на лекциях говорили о том, как важно отдавать предпочтение сбалансированным кристаллоидным растворам, когда вы занимаетесь гемодинамической поддержкой у пациентов, находящихся в критическом состоянии в ОРИТ - вне зависимости от причин, по которым они туда попали (и с оглядкой на имеющиеся у них электролитные нарушения, естественно).
Похожий посыл вижу и в зарубежных рекомендациях - например, у экспертов BMJ, когда речь заходит про обсуждение ведения пациентов с острым повреждением почек.
Но тут я задумался: а есть ли реальная разница между применением этих растворов у пациентов в ОРИТ, если нас интересуют вопрос предотвращения развития ОПП (особенно критичная при сепсисе, существенно ухудшающая его прогноз)?
Какие есть данные на этот счет?
- первой работой выступает исследование SMART, 2018, где на популяции 7942 пациентов, залетевших в ОРИТ, получилось продемонстрировать умеренную разницу по композитной конечной точки (MAKE 30), см. слайд: у 1139 (14,3%) были серьезные проблемы со стороны почек, по сравнению с 1211 из 7860 пациентов (15,4%) в группе, получавшей физиологический раствор (HR 0,90; 95% ДИ от 0,82 до 0,99; Р=0,04).
Правда, на 30 - суточной смертности это отразилось слабо (10.3% против 11.1%, p -value 0.06)
- вторая публикация - систематический обзор от Yi Chen и Yongli Gao от 2023 г. демонстрирует весьма умеренное, но статистически значимое снижение риска ОПП при применении сбалансированных кристаллоидов (стерофунин, Рингер и пр), хотя умеренная (по словам авторов) гетерогенность исследований, включенных в исследование, до некоторой степени компрометируют эти данные. Но других данных все равно нет
Таким образом, разница, кажется, действительно есть. Но есть ли существенные различия от применения при уже свершившемся ОПП? На этот счет данных я не нашел
Чем корректируете гемодинамику у ваших пациентов вы?
#renal #emergency
Еще в универе, профессора на лекциях говорили о том, как важно отдавать предпочтение сбалансированным кристаллоидным растворам, когда вы занимаетесь гемодинамической поддержкой у пациентов, находящихся в критическом состоянии в ОРИТ - вне зависимости от причин, по которым они туда попали (и с оглядкой на имеющиеся у них электролитные нарушения, естественно).
Похожий посыл вижу и в зарубежных рекомендациях - например, у экспертов BMJ, когда речь заходит про обсуждение ведения пациентов с острым повреждением почек.
Но тут я задумался: а есть ли реальная разница между применением этих растворов у пациентов в ОРИТ, если нас интересуют вопрос предотвращения развития ОПП (особенно критичная при сепсисе, существенно ухудшающая его прогноз)?
Какие есть данные на этот счет?
- первой работой выступает исследование SMART, 2018, где на популяции 7942 пациентов, залетевших в ОРИТ, получилось продемонстрировать умеренную разницу по композитной конечной точки (MAKE 30), см. слайд: у 1139 (14,3%) были серьезные проблемы со стороны почек, по сравнению с 1211 из 7860 пациентов (15,4%) в группе, получавшей физиологический раствор (HR 0,90; 95% ДИ от 0,82 до 0,99; Р=0,04).
Правда, на 30 - суточной смертности это отразилось слабо (10.3% против 11.1%, p -value 0.06)
- вторая публикация - систематический обзор от Yi Chen и Yongli Gao от 2023 г. демонстрирует весьма умеренное, но статистически значимое снижение риска ОПП при применении сбалансированных кристаллоидов (стерофунин, Рингер и пр), хотя умеренная (по словам авторов) гетерогенность исследований, включенных в исследование, до некоторой степени компрометируют эти данные. Но других данных все равно нет
Таким образом, разница, кажется, действительно есть. Но есть ли существенные различия от применения при уже свершившемся ОПП? На этот счет данных я не нашел
Чем корректируете гемодинамику у ваших пациентов вы?
Forwarded from Очерки фундаментальной онкологии
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Нефротоксичность противоопухолевого лечения, выпуск 2
#support #education
Пациенты на приеме часто обеспокоены тем, как сберечь почки в ходе противоопухолевого лечения. И в некоторых ситуациях, их страх за почку вполне оправдан - так как причин для ее страданий в ходе противоопухолевого лечения достаточно. Особенно ярко это видишь в ходе химиолучевой терапии по поводу рака головы и шеи у коморбидных и ослабленных пациентов, где даже банальные и привычные нежелательные явления химиотерапии подчас вносят свой вклад в развитие жизнеугрожающих осложнений.
В чем кроется причина различий в нефротоксичности цисплатина и карбоплатина? Что в первую очередь следует сделать, если вы видите острое повреждение почек (ОПП) у онкологического пациента? Какие факторы способны усугубить прогноз пациентов при ОПП и каков механизм этого состояния выступает наиболее частым? Что опаснее - карбоплатин, НПВС или метформин? Есть ли разница, чем конкретно осуществлять инфузию при ОПП в условиях гиповолемии? Есть ли данные по оптимальному объему инфузии?
Мы продолжаем модуль по сопроводительной терапии в онкологии и - на все выше перечисленные вопросы вы найдете ответы в новом выпуске.
https://boosty.to/oncofundamental/posts/f83d7bd1-f8d6-4174-a2d7-37525a60d80c
#support #education
Пациенты на приеме часто обеспокоены тем, как сберечь почки в ходе противоопухолевого лечения. И в некоторых ситуациях, их страх за почку вполне оправдан - так как причин для ее страданий в ходе противоопухолевого лечения достаточно. Особенно ярко это видишь в ходе химиолучевой терапии по поводу рака головы и шеи у коморбидных и ослабленных пациентов, где даже банальные и привычные нежелательные явления химиотерапии подчас вносят свой вклад в развитие жизнеугрожающих осложнений.
В чем кроется причина различий в нефротоксичности цисплатина и карбоплатина? Что в первую очередь следует сделать, если вы видите острое повреждение почек (ОПП) у онкологического пациента? Какие факторы способны усугубить прогноз пациентов при ОПП и каков механизм этого состояния выступает наиболее частым? Что опаснее - карбоплатин, НПВС или метформин? Есть ли разница, чем конкретно осуществлять инфузию при ОПП в условиях гиповолемии? Есть ли данные по оптимальному объему инфузии?
Мы продолжаем модуль по сопроводительной терапии в онкологии и - на все выше перечисленные вопросы вы найдете ответы в новом выпуске.
https://boosty.to/oncofundamental/posts/f83d7bd1-f8d6-4174-a2d7-37525a60d80c
❤5