Размышления о том, существуют ли идеальные условия для химиотерапии, часть 2: “-- мочевина 8.4? Пошел к черту со своей химией”(с)
#for_patients #therapy

В предыдущей части мы обстоятельно обсудили основные моменты, которые учитываются при интерпретации клинического анализа крови и сошлись (я надеюсь) на том, что не любое снижение значимых показателей - повод тормозить с химиотерапией и уж точно не повод осуществлять сомнительные действия по “достижению нормальных показателей крови”.

С биохимическим анализом крови все оказывается чуть сложнее и интереснее, чем с клиническим анализом крови. Порог нормальных значений креатинина/мочевины/билирубина, приведенных в памятке, все равно вызывает лишь недоумение и сожаление, если этой памятке приходится следовать одинаковым образом у всех пациентов. Однако, в отдельных ситуациях, отклонения в биохимическом анализе крови и возможность ими пренебречь при проведении химиотерапии, вызывает дискуссию и среди коллег, которые лишены необходимости соблюдения подобных идиотских требований по “строгому соблюдению пороговых значений для госпитализации”. Давайте же поговорим и на тему показателей азотистого обмена - тут много интересного

Материал написан преимущественно для пациентов и для всех, кто немного подзабыл биохимию. Поехали.

https://teletype.in/@oncofundamental/lwzdoUPPftI

#therapy #for_patients

К вопросу о том, насколько целесообразно ориентироваться при проведении химиотерапии (и вообще какой либо фармакотерапии) исключительно на креатинин без учета всех остальных факторов....

Источник

Размышления о доказательной базе относительно медикаментозной профилактики с помощью кардиотропной терапии, навеянные результатами The SARAH Trial
#cardio

Мое восприятие эвиденса относительно медикаментозной профилактики кардиотоксичности при антрациклиновой химиотерапии постепенно претерпевают некоторое "снижение планки" относительно выбора данных, которые я бы внедрял в свою рутинную работу.

Если пару лет назад я говнился в духе "—нуу, тут конечная точка в виде снижение ФВ ЛЖ, вот чертилошары, ФВЛЖ суррогатная конечная точка, не имеющая обязательной привязки к каким то более существенным исходам, в том числе смертности", то сейчас я думаю... примерно также, но при этом говорю себе: "- да хрен ли ты хочешь? Какие исходы и конечные точки ты надеешься увидеть в исследовании? 120% выживаемость без залета в стационар по поводу декомпенсации ХСН? Общая выживаемость, которая зависит от множества - множества факторов, особенно при таких нозологиях, как РМЖ? От#бись от ФВ ЛЖ и радуйся, что есть хотя бы такая доказательная база"

Между тем, не могу не отметить, что новые исследования, посвященные медикаментозной профилактике антрациклиновой кардиотоксичности, таки претерпевают едва ощутимые, но значимые изменения.

а) некоторые исследователи наконец - то приняли идею, что снижение ФВ ЛЖ - достаточно позднее проявление кардитоксичности и что оно не является самой оптимальной конечной точкой:

- снижение ФВ ЛЖ отражает грубые и подчас необратимые морфологические изменения миокарда, которые запускают таймер до момента смерти от сердечно - сосудистых причин
- снижение ФВ ЛЖ, в тот же момент, точка достаточно отдаленная и нужно очень большое количество времени и пациентов, чтобы увидеть какие - то существенные различия между группами - и еще большее, чтобы увидеть ассоциацию этой точки с менее суррогатными конечными точками

б) исследователи приняли во внимание, что риск развития сердечной недостаточности при антрациклиновой химиотерапии реализуется далеко не у всех; и что первичная медикаментозная профилактика наиболее целесообразна у пациентов, у которых уже есть намеки (ранние маркеры кардиотоксичности, самостоятельные факторы риска ССО) на то, что в отдаленном будущем они познают на себе кардиологические последствия лечения.

Такие мысли навеяли данные о The SARAH Trial, и давайте поговорим об этом исследовании чуть подробнее

Прочитал классную авторскую колонку про исследования, которые поменяли клиническую практику в 2025. Сделал с ссылками, чтобы каждый мог прочитать подробней сам.

1. Olezarsen — новый препарат для снижения триглицеридов, чтобы предотвратить панкреатит

2. Апиксабан можно продолжать пожизненно после “спровоцированной” ТЭЛА, если риск ВТЭ сохраняется (HiPRO trial)

3. Через минимум год после успешной абляции ФП антикоагулянты можно отменить (ALONE AF trial)

4. Аспирин стоит отменять при стабильной ИБС (даже у высокого риска), если пациент антикоагулирован (AQUATIC Trial)

5. Рутинное создание отрицательного давления на рану (NPWT) не улучшит заживления хирургических ран (SWHSI-2 trial)

6. Длительность двойной антитромбоцитарной терапии после стентирования лучше подбирать индивидуально — по низкому/высокому DAPT score (PARTHENOPE RCT)

7. Если после инфаркта EF восстановился, бета-блокатор можно отменить

8. Дигоксин (через “старшего брата” дигитоксин) снова возвращается как часть терапии ХСН со сниженной EF (DIGIT-HF Study)

9. Цефазолин должен быть препаратом первой линии при MSSA-бактериемии (CloCeBa Trial)

10. Габапентин не стоит назначать для контроля боли после операций (The GAP study)

11. Пероральные антибиотики становятся новой нормой даже при серьёзных и сложных инфекциях (The COPAT and POvIV studies)

12. При тяжёлой внебольничной пневмонии cтероиды остаются терапией выбора (RE-MAP CAP)

13. Плевральный выпот на фоне декомпенсации сердечной недостаточности можно не пунктировать — просто агрессивно диурезить. (TAP IT trial)

14. Не стоит восполнять уровень K до 4,5 - 5 у пациентов с повышенным аритмическим риском (POTCAST trial)

❗️Топ 10 ключевых исследований по сердечной недостаточности 2025 года по мнению экспертов ESC

Терапия ХСНнФВ

1️⃣ DIGIT-HF: Дигитоксин против плацебо у пациентов с ХСНнФВ

Дигитоксин снижал риск наступления первичной конечной точки (ПКТ): смерть от всех причин и госпитализация по поводу ХСН, при сопоставимой частоте побочных эффектов в группах. Риск смерти также был ниже в группе дигитоксина.

Исследование продемонстрировало, что дигитоксин является важным компонентом терапии ХСНнФВ и потенциально может изменить статус препарата в рекомендациях.

https://t.me/publ_ampk/2330

2️⃣ VICTOR: Верицигуат против плацебо у пациентов с ХСНнФВ и последней ХСН госпитализацией >6 мес назад

Верицигуат не приводил к снижению риска развития ПКТ: сердечно-сосудистая смерть (ССС) и госпитализация по поводу ХСН. При этом риск ССС был ниже в группе верицигуата.


3️⃣ VICTOR mortality: суб-анализ оценки влияния врицигуата на смертность

Терапия Верицигуатом при сравнении с плацебо снижала риск развития ССС, смерти от всех причин, риск внезапной сердечной смерти и смерти, связанной с ХСН.

*исследование обладало достаточной мощностью для оценки влияния препарата на смертность


4️⃣ FRESH-UP: эффективность свободного режима приема жидкости против ограниченного приема у пациентов с ХСН

Не было отмечено влияния ни одного из режимов на ПКТ: изменение качества жизни, связанного со здоровьем (опросник KCCQ) через 3 месяца. Свободный прием жидкости ассоциировался с меньшей жаждой.

https://t.me/publ_ampk/1987

5️⃣ FAIR-HF2: Внутривенное железо (карбоксимальтозат) против плацебо у амбулаторных пациентов с ХСНнФВ и дефицитом железа

Назначение в/в железа карбоксимальтозата не приводило к снижению риска ССС или госпитализаций, связанных с ХСН

https://t.me/publ_ampk/1988

Далее в продолжении

📎https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf1044/8427107?searchresult=1

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов и фибрилляция предсердий: мета -анализ
#cardio

Давным - давно мы с вами говорили о том, что один из ключевых моментов в лечении пациентов с ФП заключается в лечении патологии, ставшей основой для реализации данного нарушения ритма. И что пациенты, у которых антиаритмическая терапия не сопровождается медикаментозным вмешательством по поводу ХСН, дислипидемии, несколько проигрывают.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов заняли весьма важную нишу в лечении ХСН (причем достаточно давно) - по крайней мере, если речь идет о сниженной фракции выброса. И, по всей видимости, они могут быть полезны еще и в отношении снижения возникновения нарушений ритма - в частности, фибрилляции предсердий.

Об этом свидетельствует свежий мета-анализ, в котором проанализированы, в общей сложности, исходы 19 500 пациентов, страдающих тем, что авторы обозвали cardio-kidney - metabolic conditions. Оценивали, как антагонисты влияют на риск возникновения ФП и нашли, что он действительно снижается: HR 0.79, 95% CI 0.65–0.95; P = .01). Причем, по всей видимости, это относится как к нашумевшему ранее в 2024 финеренону, так и старому -доброму спиронолактону. ("finerenone vs spironolactone vs eplerenone; interaction P = .52)");

Почему это может работать? Гиперальдостеронизм - патофизиологический элемент, наблюдающийся при артериальной гипертензии, который может способствовать процессам гипертрофии и фиброзу миокарда, что и создает морфологический субстрат для разного рода эхокардиографических отклонений и нарушений ритма сердца, наиболее частым из которых становится фибрилляция предсердий. Теоретические соображения подкреплялись поданализами исследований HOMAGE, Ado - DHF, согласно которым спиронолактон способствовал снижению объема левого предсердия, а также POTCAST, где ранее тоже прослеживался эффект в виде снижения риска развития ФП.

Но, мета-анализ, естественно, не лишен нюансов и ограничений.
- Во - первых, частота возникновения ФП в абсолютных значениях в целом была низкой во всех исследованиях, что, возможно, отражает ограниченный охват отдельных электрокардиограмм для диагностики пароксизмальных эпизодов и приводит к недоучету событий.
- Гетерогенность популяции (I2 = 33%; Cochran’s Q = 7.54, P = .18).) - в анализ были включены пациенты из различных РКИ, каждое из которых имело свои критерии включения и исключения, что может ограничить обобщаемость и применимость результатов.

Поэтому реальный вклад для пациента, сидящего перед вами, может несколько отличаться от того, что декларируют авторы мета - анализа (впрочем, ничего нового).

Когда - нибудь публикации на этом канале будут более регулярными (обещаю себе это уже где - то год)
Спасибо, что вы здесь!

Бездоказательные суждения и немного ретроспективы за период с момента основания канала
#offtop

Справедливости ради, работа над "Очерками внутренних болезней" и попытка "влезть" не на свою территорию, в смежные специальности - даже в виде отрывочных попыток и коротких эпизодов - по моим собственным ощущениям, помогла мне чувствовать себя гораздо увереннее в работе с онкологическими пациентами. Оказалось, что вникать в смежные терапевтичесие специальности - это чрезвычайно интересно и это действительно имеет смысл, т.к. глубоко погрузившись в онкологическую специальность, я отметил, что мышление стало несколько туннельным и из внимания очень легко уходили важные для пациента и его прогноза вещи, которые совершенно к онкодиагнозу не относились

В моем случае попытка осмыслить некоторые моменты из смежных специальностей вылиись в несколько видоизменений в работе:

— я стал более дотошен и внимателен к сопутствующей патологии пациента и более детально анализирую, чем болеет человек, который пришел ко мне по поводу онкологического диагноза, т.к. стал чуть лучше прикидывать, с какими частыми не-онкологическими проблемами сталкиваются наши пациенты и какие из них бывают по нашей вине

Да, этому предшествовало несколько случаев ятрогении, когда, будучи чрезмерно уверенным в своих терапевтических решениях, я в итоге приводил к развитию осложнений, которые чудом не стоили пациентам жизни. Некоторые из таких случаев вы даже видели на этом канале - и только осмысление общетерапевтических вопросов, а также болезненные флешбэки удерживают меня от безрассудного стремления "химичить, во что бы то ни стало"

— на приемах я стараюсь вести с пациентом всестороннюю беседу о факторах, которые могут сделать его жизнь короче и грустнее. С некоторым сожалением я отмечаю, что пациенты, столкнувшиеся с онкологическим диагнозом, фокусируются исключительно на нем и игнорируют существование у себя других соматических заболеваний, требующих медикаментозной коррекции и способных разлучить пациента с этим миром иной раз раньше, чем онкологическое заболевание. Либо сделать противоопухолевое лечение еще более опасным и рискованным.

Поэтому, бывали случаи, когда мне приходилось тратить весьма внушительную часть приема на то, чтобы проинструктировать пациента о необходимости начала приема статинов и мониторинга ЛПНП в соответствии с группой риска по SCORE - 2; ориентировать относительно поздних осложнений сахарного диабета и необходимого объема обследования, объяснять на пальцах, чем чревато пренебрежение гиполипидемической и антигипертензивной терапии; почему им нужна дорогостоящая "Форсига" и какие бенефиты пациент может получить в контексте нашего лечения и кардиоренальных исходов (если инфекции мочевыводящих путей не разлучат его с SLGT - 2 ингибиторами); частенько приходится инициировать начало антигипертензивной терапии (благо есть гайды ESC, позволяющие чувствовать себя чуть более уверенно).

— Все это сделало работу с пациентами чуть интереснее, и возможно, принесло отдельным из пациентов пользу. Хотя я очень далек от иллюзии того, что могу полностью заменить пациенту профильного специалиста: нюансов в смежных специальностей столько, что некоторые разделы терапевтической онкологии кажутся просто элементарными. Поэтому, все рекомендации сопровождались настойчивой просьбой дойти, наконец - таки, до смежных специалистов, " - а то сейчас как насоветую кучу всего и мы больше не увидимся"(с)

Желание помочь человеку всесторонне, наверное, главная причина, почему канал еще не снесен, несмотря на то, что заниматься им нет пока ни времени, ни сил. Но, надеюсь и вам канал принес хоть немного пользы и сделал вашу работу чуть интереснее)

#endocrine

Мне нравится рассматривать лечение самых разных нозологий в разрезе отдаленных исходов и рисков, которыми мы пытаемся управлять. Это наиболее понятный мне аспект лечения, который упорядочивает в голове все наши действия относительно различных вмешательств.

На примере диабета это раскрывается особенно ярко. В студенческие времена все мои представления относительно диабета и его лечения сводились "ну, надо контролировать сахар, чтобы он не был высокий,*п#кср*ньк *", а диабет по-началу воспринимался мною исключительно как проблема "углеводного" обмена, а не как метаболическая катастрофа, способная, в конечном итоге, принести к усугублению сердечно-сосудистых рисков, нефропатии и другим вариантам поражения органов - мишеней.

Управление долгосрочными смертельными рисками - в общем - то, очевидная и понятная суть ведения диабета, которая была совершенна неочевидна в студенчестве, и суть которой попытались изобразить на вот этой вот инфографике. Справедливости ради, момента моего студенчества в обиход вошли новые группы препаратов (GLP-агонисты, SLGT - 2 ингибиторы), модифицировался подход к оценке сердечно - сосудистого риска при сахарном диабете. Наблюдать за всем этим чудовищно интересно. И не менее интересно глянуть, что там будет еще лет через десять.

Кето - диета и риски сердечно - сосудистых событий: все ли так однозначно?
#cardio

В ходе размышлений о сахарном диабете, вспомнились люди, которые в большом интернете рассказывали, как классно на их состоянии здоровья сказывается отказ от углеводов и как им круто на кето-диете. Еще чаще вспоминаются люди, рассказывающие о том, как отказ от углеводов сказывается на течение онкозаболеваний и что вообще "рак ест сахар, поэтому ни смейте есть сахар, если хотите вылечиться!!1!". По вторым я пройдусь в другой раз, так как нет сил уже с серьезным видом рассказывать о том, что все немного сложнее и что опухоль достанет все, что ей нужно без вашего участия и вне зависимости от ваших диет. А вот относительно влияния на состояния здоровья вне контекста онкозаболеваний, у меня для вас есть кое - что любопытное. И неоднозначное.

Британцы (ох уж эти британские ученые) провели большой анализ с участием свыше 90 тыс человек, у которых при обследовании был выявлен повышенный уровень кетоновых тел (β-гидроксибутирата, ацетона (лол) и ацетоацетата). Пациенты были распределены на три группы, в зависимости от того, насколько много в них было этих самых кетонов - в итоге исследователи отметили, что Более высокий уровень кетоновых тел был связан с повышенным риском смерти от всех причин, о чем свидетельствует повышенная кумулятивная заболеваемость и частота случаев в разных тертилях по уровню кетоновых. Аналогичные тенденции наблюдались в отношении инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Читая полный текст, я отметил, что участники с более высоким общим уровнем кетоновых чаще курили в настоящее время или курили в прошлом, имели более высокое систолическое и диастолическое артериальное давление, более высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности и общего холестерина, а также более высокую распространённость сахарного диабета.

И несмотря на то, что при последующем анализе, ассоциация высокого уровня кетонов оставалась значимой после корректировки на ИМТ, курение, наличие сахарного диабета, показатели липидного обмена и потребление алкоголя, момент с наличием очевидных факторов сердечно - сосудистого риска у пациентов с высоким уровнем кетонов, на мой взгляд, несколько компрометирует результаты данного исследования. А еще жирно намекает, что упарывание в диеты может оказаться бессмысленным и бесполезным с точки зрения влияния на отдаленные исходы, если ты не корректируешь в своей жизни другие, хорошо известные и набившие оскомину факторы риска.

Однако, данные этой работы соотносятся с результатами более ранних работ -исследовании MESA, данные азиатских коллег об ассоциации кетонемии и ХБП от 2024 г., проспективной работы из Дании об ассоциации высокого уровня кетонов и риска развития ХСН со сниженной фракцией выброса (PREVEND) - все работы свидетельствуют о негативном влиянии высокого уровня кетонов с отдаленными исходами.

Для меня же только остается нерешенным вопрос: вот этот вот высокий уровень кетоновых тел в организме - это сам по себе фактор, приводящий к каким - либо рискам, или же это отражение уже имеющейся патологии с субклиническим течением, а также маркер присутствия в жизни человека факторов, которые как раз и выстраивает лестницу к более раннему наступлению смерти от сердечно - сосудистых причин? Хз.

Тем не менее, ассоциация, что прослеживается в исследовании, все равно весьма тревожная. И опять же, намекает на то, что ты можешь изобретать велосипед и садиться на сомнительные диеты, отказываться от сахара - но если ты не скорректировал остальные вещи в своей жизни, отказ от сахара и переход на "кето-топливо" совершенно не гарантирует более долгую и здоровую жизнь.

Такие вот сомнительные рассуждения

Сравнительная безопасность антикоагулянтов: апиксабан и ривароксабан
#cardio

Свидетельства того, что пероральные антикоагулянты, возможно, неодинаковы, я впервые увидел в 22- м году, глянув на мета - анализ, в котором ривароксабан демонстрировал несколько большие риски в виде кровотечений, нежели апиксабан. Более новые данные это не подтверждали, но оставляли налет неопределенности в виду методологических ограничений и непрямого характера сравнения между препаратами.

Прямых сравнений между ривароксабаном и апиксабаном - хотя бы на поляяции не-онкологических пациентов - в виде отдельного исследования долгое время не было. Почему я говорю об этом в прошедшем времени - потому что на днях опубликованы данные исследования COBRRA, в котором такое прямое сравнение (с целью сравнения рисков кровотечений) провели.

2760 с тромбозом глубоких вен н/к либо ТЭЛА, рандомизация 1:1, сравнивали частоту значимых кровотечений (major bleeding or clinicallyr elevant non-major bleeding) - и на трехмесячном отрезке наблюдения за пациентами получили весьма приличную разницу в частоте кровотечений: 3.3% в группе апиксабана, 7.1% в группе ривароксабан, относительный риск (RR) = 0.46 (0.33–0.65). Крупные кровотечения настигли пять человек в первой группе, 32 - во второй, видим RR 0.16; 95% CI 0.06 to 0.40, намекающую на большую безопасность апиксабана.

Что дают нам эти данные?
- информацию о том, что в обоих случаях частота кровотечений, на мой субъективный взгляд, все - таки, низкая и оба препарата, в целом, не дают картины кровотечений у 90%+ пациентов
- первые прямые данные о различиях их безопасности на большой группе пациентов

Теперь всем даем апиксабан?

На самом деле, загвоздка в том, что на ведении онкологических пациентов эти данные применять не стоит: они не включались в исследования, т.к. на момент его начала стандартом лечения канцер - ассоциированных тромбозов безоговорочно были низкомолекулярные гепарины.
Тот же прикол с пациентами с фибрилляцией предсердий, где антикоагулянты - неотъемлемый элемент управления рисками инсульта. А также среди пациентов с нарушениями функции печени (child pugh B-C) и весом свыше 120 кг. Глядя на все это, невольно задумываюсь: а к кому вообще применимы эти данные и есть ли в них реальный практический смысл?

Что думаете?

SGLT - 2 ингибиторы и кардиопротекция при терапии антрациклинами: неужели что - то вменяемое?
#cardio

Аудитория дочерних очерков уже успела заметить, что я не равнодушен к - глифлозинам и с интересом поглядываю на их успехами. Как вы помните, изначально эти препараты были интересны исключительно в контексте лечения сахарного диабета 2 типа - но потом оказалось, что они неплохо себя показывают при ХБП и уже стали неотъемлемой частью лечения ХСН в силу (как я это понял) своих плеотропных эффектов.

История же с антрациклиновой кардиотоксичностью и попытками ее медикаментозной профилактики тянется очень давно и через исследования, посвященные изучению возможностей профилактики проходили и иАПФ, и В - блокеры, и статины - так что я с интересом ждал, когда же доберутся и до глифлозинов. Потому как старые исследования демонстрировали, что указанные препараты действительно несколько снижают вероятность того, что мы однажды обнаружим у пациентки снижение фракции выброса левого желудочка - но убедительной ассоциации с менее суррогатными исходами и конечными точками продемонстрировано, увы, не было. Потому то я с интересом ждал новых данных относительно SGLT - 2 ингибиторов. И дождался!

Aravind Dilli Babu, под угрозой отчисления из своего НИИ, инициировал создание систематического обзора и мета - анализа, в котором применение глифлозинов способствовало, исходя из абстракта, снижению риска госпитализаций по поводу ХСН, возникновения ХСН и смерти у пациентов, которых травят антрациклинами.

Слова то красивые, но ты чорт, но все ли там так радужно и убедительно? Сейчас разберемся

#cardio

В введении статьи мы, в целом, не видим ничего нового, кроме констатации очевидных, но важных фактов, пересказываю

: сердечно - сосудистая заболеваемость у онкопациентов - большая и нерешенная проблема, которую мы пока не научились адекватно корректировать, несмотря на арсенал препаратов, которые изучались (иАПФ, В - блокеры и проч.), но не показали прямого влияния на риски смерти и кардиологических осложнений, кроме как снижения ФВ ЛЖ; в виду этого, вопрос кардиопротекции требует продолжения изучения, особенно в контексте появления инновационных препаратов - SLGT - 2 ингибиторы"

С этой целью, авторы откапали пять статей с 2018 года (к сожалению среди которых нет ни одного РКИ), где изучался вопрос пользы SGLT - 2 ингибиторов как кардиопротективной опции - и суммарно удалось получить инфу об исходах лечения 14,244 пациентов, 2433 из которых принимали глифлозины в ходе и после антрациклиновой химиотерапии. Причем не только по поводу РМЖ, но и лимфом и лейкозов, где антрациклины тоже нашли свою нишу.

Что бросилось в глаза при описании популяции пациентов?

The SGLT2i group demonstrated higher utilization of cardiovascular medications, including statins (73.7% vs. 69.8%), beta-blockers (45.4% vs. 40.4%), and aspirin (29.5% vs. 25.1%), compared to the control group

т.е. в группе, принимавшей глифлозины, пациенты также получали другие варианты кардиотропной терапии, хотя различия в распространенности ее применения с группой контроля кажутся...словно не такими уж и выраженными, хз.

average follow-up of 1.83 years

А вот это уже напрягло несколько больше, так как антрациклиновая кардиотоксичность может возникнуть и отсроченно, спустя n-ное количество лет, что не дает понимания о пользе SLGT - 2 ингибиторов в долгосрочной перспективе (пока что). Но это больше до#б* с моей стороны.

Что по результатам?

— Смертность от любых среди групп действительно различалась - статистически значимые различия в пользу группы с глифлозинами, хотя нумерически...весьма скромно - 9.4% vs. 11.2%; OR 0.49, 95% CI 0.3–0.8, p < 0.05. Но много и значимо ли это с учетом медианы наблюдения 1.8 лет? На мой взгляд да.

Однако, сами авторы подчеркивают выраженную гетерогенность в изучаемой популяции - I² = 76.7% - и это мне намекает на то, что пациенты могут получать от кардиопротекции глифлозинами неодинаковую пользу в разрезе вопроса смертности после лечения. Короче, эти результаты я бы интерпретировал осторожно, тут как -то все немного мутно.

— Но куда более интересными мне показались данные относительно риска госпитализации по поводу ХСН - мероприятия, в котором я не вижу ничего хорошего. Тоже видим статистически значимые и нумерически скромные различия в пользу глифлозинов - 0.7% vs. 1.3%; OR 0.28, 95% CI 0.17–0.47, p < 0.05. Тут же гетерогенности авторы не отметили (I² = 0%).

— Применение глифлозинов также вылилось в более редкое возникновения нарушений ритма сердца - 2.4% vs 6.9%, что кажется логичным, если рассматривать ХСН как субстрат для разного рода аритмий (насчет чего есть данные от 2025 года) . Хотя сами авторы усматривают в этом прямой потенциальный антиаритмический эффект, цитирую:

SGLT2i может быть связан с механизмами стабилизации миокарда, включая модуляцию позднего натриевого тока (late-INa), снижение регуляции CaMKII, ингибирование NHE-1 и улучшение внутриклеточной регуляции кальция, хотя точные пути остаются не до конца понятыми

Не понял этого и я, и пока не планирую с этим что - то делать.

- важно отметить: сам же факт развития ХСН глифлозины, в рамках этого анализа, словно бы и не предотвращали.

whereas the association for new-onset heart failure did not reach statistical significance

— Что примечательно - большей частоты развития нежелательных явлений, по типу гипогликемии, диабетического кетоацидоза, инфекции мочевыводящих путей, сепсиса при применении SLGT - 2 ингибиторов в этом анализе не прослеживалось.

Но это не значит, что их не было: описываемые события в указанной популяции, в целом, встречались нечасто, что и не могло вылиться в значимые различия.

Что в итоге? Моя бездоказательная интерпретация, не являющаяся руководством к действию:

— Несмотря на то, что есть некоторые вопросы к данным относительно смертности пациентов в целом и несмотря на отсутствия различий в возникновении ХСН, сам факт применения глифлозинов у пациентов после антрациклиновой химиотерапии мог сделать течение ХСН более компенсированным, что и выливается в меньшую частоту госпитализаций и нарушений ритма.

Что выглядит прекрасно, несмотря на то, что абсолютные различия и не кажутся такими огромными на бумаге. Но если же взять в расчет, сколько в целом таких пациентов по всему миру, то результаты играют уже немного другими красками.

— Малое количество нежелательных явлений - инфекции мочевыводящих путей, кетоацидоз, гипогликемия, сепсис - все это может случиться в ходе приема глифлозинов, и даже если мета- анализ не показал увеличения частоты их возникновения, держать саму возможность такого сценария в голове чрезвычайно необходимо. Терапия глифлозинами все меньше кажется мне безобидной.

— особенности включенных исследований, носящих преимущественно наблюдательный характер, тоже накладывает определенные ограничения относительно обсуждаемых результатов и их применения в реальной работе. Помимо этого, важным ограничением является отсутствие указания относительно кумулятивной дозы антрациклинов в разных исследованиях, какое еще лечение получали пациентки (лучевая терапия, анти - HER2 - терапия). Про короткий период наблюдения я тоже упомянул. Непонятно также, как долго пациенты получали SGLT - 2 ингибиторы.

Ограничений много.

Поэтому сами авторы не рекомендуют относиться к этим данным серьезнее, чем к данным, формирующим новые гипотезы, и рекомендуют дождаться проспективных рандомизированных данных -

phase 3 EMPACT trial (NCT05271162) and phase 2 PROTECT trial (NCT06341842)

И я с ними согласен. С нетерпением ждем.

Стал бы я применять SGLT - 2 ингибиторы у обрисованной популяции сейчас? По меньшей мере, я бы подумал об этом у высоко-рисковых пациентов (рисковых в отношении риска кардиологических осложнений по HFA - ICOS) , либо исходно коморбидных, соматически отягощенных пациентов - и после обсуждения с кардиологом/нефрологом/эндокринологом на предмет наличия иных показаний к указанной терапии.

Выглядит ли она перспективно? На мой взгляд, да, но я по-прежнему считаю, что подобная медикаментозная профилактика показана не всем - а только пациентам с исходными высокими сердечно - сосудистыми рисками. С нетерпением жду новых данных для более категоричных суждений.