Пара слов о современных подходах к лечению пациентов с ХБП
#kidney

Я достаточно давно, при удобном случае, пытаюсь умничать фразой "онкологические пациенты имеют право болеть чем угодно". Но лишь попав в дневной стационар, где поток пациентов может достигать и тридцать, и сорок человек, я убедился и даже несколько удивился тому, насколько распространены среди наших пациентов самые разные сопутствующие соматические заболевания - в частности хроническая болезнь почек (ХБП), которая взялась у людей черт пойми откуда. Потому то эта тема меня никак не отпустит - уж слишком преданным спутником кажется эта проблема у онкопациентов...

Копаться в причинах ХБП у каждого пациента в условиях ограниченного времени приема, конечно же, у меня не выходит, но думается мне, что у онкологических и не-онкологических пациентов причины прогрессирующего ухудшения функции почек (если только вы правильно рассчитываете цисплатин и не вводите его тому, кому не следует) достаточно сходные.

О чем я неустанно стараюсь себе напоминать, когда вижу таких пациентов?

— элевация креатинина и снижение СКФ - отражение той катастрофы и тех морфологических изменений, которые претерпевает почка; как "звон колокола в море во время бури, возвещающего скорую гибель моряков"(с);

Это означает, что мероприятия в виде попытки "снизить уровень креатинина во что бы то ни стало" - пустая трата времени и фокусироваться нужно не на креатинине.

А на чем тогда?

— Сама по себе ХБП выступает осложнением других заболеваний и предиктором более высокого риска смерти. В частности, от сердечно - сосудистых причин и фокусироваться нужно не столько на попытках "снизить креатинин и промыть почку", сколько:
— на попытках снижения риска смерти от указанных причин
— и на том, чтобы попытаться замедлить темпы прогрессирования ХБП - в том числе коррекцией заболеваний и состояний, которые свели вместе человека и ХБП

Отсюда рождаются конечные точки в исследованиях, где, так или иначе, пытаются оценить эффект самых разных препаратов в контексте применения при ХБП:
- снижение частоты комбинированных почечных исходов (прогрессирование макроальбуминурии, ухудшение функции почек
- необходимость в заместительной почечной терапии

На самом деле, в лечении метастатического рака и ХБП больше общего, чем может показаться
#kidney

.Из того, что я понял, будучи дилетантом в вопросах нефрологии, на сегодняшний день подходы к ведению пациентов с ХБП сводятся к тому, что мы воспринимаем ХБП как неизлечимое заболевание, с которым человеку предстоит прожить остаток своей жизни (что, к слову, напоминает мне подходы к ведению метастатического рака) - и всеми силами стараемся сделать так, чтобы:

— отрезок жизни был как можно дольше и не прервался осложнениями, обусловленными прогрессирующим течением ХБП
— чтобы замедлить прогрессирование ХБП ну или хотя бы отодвинуть момент, когда нам понадобится диализ

С этой целью в настоящее время применяются препараты, которые пытаются справиться с двумя обрисованными задачами разными путями и механизмами

Причем речь, как ни странно, не только про уже немного поднадоевшие SLGT2 - ингибиторы. И не про древние антигипертензивные препараты (древние - не значит чмошные, к слову).

Недавно с удивлением для себя обнаружил, что те же GLP1R - агонисты тоже весьма неплохо себя показывают в ведении таких пациентов, если, опять же, верить существующим мета-анализам и делать вид, что "...обычно существующие РКИ идеально имплементируются в нашу реальную практику"

Пока что складывается впечатление, что чуда в лечении ХБП ждать не стоит и от себя требовать сверхусилий каких - то не требуется. Все, что ты можешь - попытаться повлиять на риски смерти, темпы прогрессирования ХБП и хоть как - то вмешаться в судьбу пациента доступными тебе препаратами. Ну и вразумить пациента о том, что принимать препараты придется длительно, попутно рассказывая о том, что нет волшебной таблетки, которая способа омолодить почку, вернуть старые нефроны, сделать так, чтоб он чувствовал себя словно ему двадцать (я так себя не чувствую уже) - но это уже другая история...

The SARAH Trial: сакубитрил - валсартан в роли первичной профилактики антрациклиновой кардиотоксичности
#cardio

Marcely Gimenes Bonatto был весьма странным аспирантом. Перерабатывая на отделении, он поздно приходил домой и плохо спал. По ночам ему часто снились сны, в которых его отчисляют из аспирантуры, он мигрирует в РФ и занимается цитокиногенетической терапией рака. Он понятия не имел, что это, но услышал об этом на одной из стажировок, на которой пытался постичь искусство применения триметазидина.

Сама идея подобного дауншифтинга его веселила - но совершенно не веселила его пассию, которую современники называли не иначе, как Mônica Samuel Avila. Девушки часто вдохновляют своих молодых людей на подвиги и новые свершения (иногда совершенно против их воли) - поэтому, з#бав однажды Марселя до неимоверной степени, она вынудила его наконец - то написать протокол к диссертационной работе, т.к. шутки про перспективу отчисления и миграцию в РФ были совсем не шутками. Так зародилось исследование The SARAH, в котором Марсель с командой (и Моникой в том числе, которая спрашивала его "-кто такая Сара, пёс?") пытались найти ответ на очень важный вопрос:

- приведет ли профилактическое применение сакубитрила-валсартана у пациенток с элевацией тропонина I на фоне антрациклиновой химиотерапии к меньшему риску кардиотоксичности, выраженной в изменении GLS? (о том, что такое GLS, разбирали тут)

Марселю чудом удалось найти 114 пациентов, получавших антрациклины и которые столкнулись с элевацией тропонинов I в ходе/через 30 дней после терапии. Марсель хладнокровно поделил пациенток на две группы и обнаружил любопытную вещь: спустя 24 недели после приема сакубитрила-валсартана/плацебо, наблюдалась весьма ощутимая разница в развитии ранних проявлений кардиотоксичности: 25% против 7% (odds ratio, 0.23 [95% CI, 0.07–0.75]; P=0.015)

Что меня особенно повеселило - различий в снижении ФВ ЛЖ особо и не отмечалось (по 7% в обеих группах столкнулись с данными явлениями по ЭХО). И то что ценой наблюдаемого эффекта была преимущественно гипотензия (14%), ну и финансовая токсичность (говорят, Марсель взял кредит в Центробанке для финансирования этого вмешательства у пациенток)

Почему это важная веха в кардиоонкологии?

- "Сара" ,кажетсяя, стала первой проспективной работой, где в качестве конечной точки выбрана GLS;

- "Сара" иллюстрирует, что в основе первичной профилактики кардиотоксичности, лежит индивидуализация риска. И что, по видимому, далеко не каждая пациентка, получающая антрациклины, должна при этом съедать горсть сартанов/Б-блокеров/статинов (нужное подчеркнуть) - а только те, у кого есть предикторы высокого риска кардиологических проблем. Элевация тропонинов I, по всей видимости, один из таких, что известно еще из старых работ

- примечательно, что ранее карведилол,
кандесартан также изучались в исследованиях с похожим дизайном, но подобной эффективности не показали. Все таки, выбор терапии имеет значение

Многоликая кардиотоксичность противоопухолевых препаратов: ЛС - индуцированная кардиомиопатия Такоцубо
#cardio #support

Какие ассоциации у вас вызывает синдром Такоцубо? В различных публикациях можно встретить красивые названия этого состояния - стресс - индуцированная кардиомиопатия, "синдром разбитого сердца", отражающий представление о патогенезе этого варианта кардиологической патологии, отдельные детали которого, насколько я могу, судить, пока остаются не до конца уточненными.

Но что известно точно - так это то, что синдром Такоцубо представляет собой остро возникшую дисфункцию левого желудочка, которая клинически очень напоминает...ОКС: такой же острый характер возникновения, та же боль за грудиной, та же элевация тропонинов - только возникает эта штука не по причине катастрофы в коронарных артериях - а как результат вегетативной дизрегуляции, зачастую (опять же, по сложившемуся представлению) выступающей как ответ на сильный для конкретного человека психоэмоциональный триггер.

Однако, в последние годы накапливались сообщения, намекающие на возможную ассоциацию этого состояния с применением ряда лекарственных препаратов. И это заинтересовало FDA, которые ретроспективно проанализировали случаи сообщений (а их было 5213, среди которых 1047 относились к онкопациентам) о развитии Такоцубо при применении ряда ЛС. И, судя по всему, это первый подобный анализ.

Кто попал в список препаратов, замеченных в патогенезе этого состояния? Привычные нам фторпиримидины и платина, трастузумаб, чек - поинт ингибиторы (что мне показалось неожиданным), ритуксимаб, а также препараты, которые мы периодически используем в рамках сопроводительной терапии при разных ситуациях, случающихся с нашими пациентами (фентанил, ламотриджин, венлафаксин).

О чем это говорит?

Мне это говорит о том, что мы, вполне вероятно, далеко не все знаем о всех нежелательных явлениях, с которыми может быть сопряжено применение привычных нам препаратов; о том, что механизмы кардиотоксичности оказываются многогранными и могут быть результатом не только прямого кардиотоксического и протромботического эффектов, повреждения эндотелия сосудов (безусловно, имеющих место быть), но и, возможно - вмешательством препаратов в механизмы вегетативной регуляции функции миокарда. В том числе при иммунотерапии, тоже, по всей видимости, не лишенной необходимости мониторинга возможной кардиотоксичности.

Ограничений у представленного анализа достаточно - система подобных отчетов подвержена возможному занижению количества сообщений о возникших осложнениях терапии, различному качеству этих отчетов и реальные риски и распространенность подобных осложнений пока остается неизвестной. Ретроспективный анализ не позволяет ответить на вопрос, имеет ли тут место причино - следственная связь или это просто совпадение и пациенты, которые получали обсуждаемые препараты, исходно были предрасположены к развитию синдрома Такоцубо.

Однако, это отличное напоминание о том, что кардиологические проблемы у онкопациентов могут иметь более широкую палитру проявлений и не все, что исходно похоже на ОКС, в итоге оказывается ОКС.