Как может выглядеть декомпенсация ХСН у коморбидного онкологического пациента?
#case #cardio

Интерпретация КТ никогда не была моей сильной стороной. Разглядев то, что вы видите на срезах, я воскликнул «сука,это внебольничная пневмония» и всандалил пациенту антибиотики. Не взирая на отсутствие лихорадки («-ну, он же пожилой, в лейкопении, вдруг атипичное течение?»). В пневмонии убеждал высокий Срб (высоченный у многих метастатических онко пациентов), картина дыхательной недостаточности, уложившая пациента на койку с кислородом и яркая физикальная симптоматика.

В тот момент я совершенно не смекнул,что у пациента могло быть иное происхождение имеющейся картины. О чем свидетельствовало то, что дыхательная недостаточность только нарастала, энцефалопатия - что у меня,что у пациента- никуда не делись и антибиотики,судя по всему, эффекта особого не показали.

Озадаченный, на следующее утро снова залез смотреть кт и его описание,которого не было на момент первичного просмотра дисков. Сопоставил увиденное,написанное с клинической картиной и анамнезом и…схватился за голову.

О том, чем же оказались эти изменения,как так вышло и что делать в подобных ситуациях - в разборе по ссылке.

https://telegra.ph/Ne-vse-chto-infiltraciya-obyazatelno-pnevmoniya-ili-rak--ili-kak-mozhet-vyglyadet-dekompensaciya-HSN-u-onkologicheskih-pacientov-06-19

Ну что, соскучились по кринжатине и сомнительным новостям из мира внутренних болезней? Делаю очередную попытку вернуться к введению заброшенных Очерков, посмотрим, на сколько меня хватит на этот раз. Поводом вернуться стали ваши любимые SLGT - 2 ингибиторы.

Какие предпосылки и объяснения могут быть в отношении наблюдаемых результатов?
#liver

Ограничениями, которые я не могу игнорировать, я бы назвал:
- данные применимы лишь к пациентам с компенсированным течением цирроза печени. По крайней мере, такое впечатление складывается при взгляде на характеристику тех пациентов, которые были включены в исследования: лабораторные показатели, в среднем, были весьма приемлемыми, и это наводит меня на мысль о том, что на чудо от глифлозинов при декомпенсированном течении цирроза печени я бы пока не надеялся
Сами исследователи на этом тоже акцентируют внимание в разделе discussion

Анализ нашей подгруппы был сосредоточен на пациентах с циррозом печени с 15 баллами MELD 3.0

- ретроспективный дизайн - тут мне самому уже осточертело постоянно говорить об ограничениях подобного рода работ, о риске присутствия конфаундеров, которые могли бы быть недооценены исследователями, кто и как собирал данные об исходах и о том, как лечили пациентов (помня, как я сам иногда веду мед.документацию, смело могу сказать - я бы доверял любым данным эл.медицинской документации крайне осторожно), и пр.

Единственное, что позволяет доверять подобному роду исследований - большая выборка и попытка псевдорандомизации

— привело ли в итоге применение SGLT2- ингибиторов к улучшению выживаемости пациентов с циррозом печени в целом - тоже не ясно

Если же отбросить вероятность систематической ошибки, то объяснением наблюдаемых исходов может выступать...патофизиологическая сторона эффекта глифлозинов:

— натрий - независимым осмотрическим диурезом (настолько независимым, насколько это возможно), что позволяет избежать нарастания эффекта ренин-ангиотензин -альдостероновой оси (РААС), имеющей важное патогенетическое значение в усугублении асцита (как минимум, за счет альдостерон - опосредованной задержки жидкости и натрия)

— плеоторопным эффектом?? глифлозинов, на который намекают доклинические данные о возможном противовоспалительном эффекте -глифлозинов, наблюдаемым при сахарном диабете 2 типа. Относиться к этим данным как к рофлу или как к гипотезе, требующих проспективных исследований и информации, потенциально применимой в нашей рутинной работе - решать вам

Что думаете? Добавляем ингибиторы при компенсированном течении цирроза печени?
Я бы, как минимум, всерьез об этом думал при наличии хотя бы еще одного повода к назначению ингибиторов SGLT2, которые, кстати, наблюдались у большего числа пациентов, включенных в данное исследование.

#biochem

Бесконечно можно смотреть на огонь, воду и на метаболические переплетения в организме - и радоваться, что больше никто не требует от тебя их рассказывать на зачетах и экзаменах.

Между тем, как некоторые могли догадаться, биохимия была для меня одним из самых любимых предметов в университетские годы. Меня эта дисциплина цепляла тем, что уже на первых занятиях я умудрялся нащупывать мостики между этой сложной, на первый взгляд сухой и безжизненной (несмотря на приставку био-) наукой с клинической практикой и находил ответы на многие практические вопросы.

Например, если взглянуть на вот эту сложнющую и объемную схему по ключевым метаболическим путям (которую можно скачать тут, даже без необходимости диктовать кому бы то ни было код из смс), то уже вырисовываются ответы на многие вопросы при первом взгляде на схему. К примеру:

— каким именно путем осуществляется запасание жира при избыточном поступлении нутриентов в организм (мостик в виде глирол - 3 - фосфатдегидрогеназы). И наоборот - какими путями организм опустошает жировые запасы, если вы его не кормите (В- окисление и образование ацетил - Коа - А);
— почему клетка не откисает при низком поступлении глюкозы (например, на какой - нибудь извращенной безуглеводной диете), и как умудряется превратить аминокислоты в источник энергии (сомнительное мероприятие)
— почему для клетки жизненно необходим кислород и каким путем "отлетает" биоэнергетика, если в клетке его нет?
А, всего три вопроса, ну да ладно

Не знаю, кайфуете ли вы также от этой дисциплины или нет, но я периодически к ней возвращаюсь и часто нахожу для какие - то новые, неочевидные ранее вещи, которые применимы в моей рутинной работе.

Например, как именно печеночная недостаточность может привести к гибели пациента - https://telegra.ph/Tanatogenez-pri-pechenochnoj-nedostatochnosti-07-27

Не самая позитивная история, но весьма иллюстративная в отношении того, как биохимия может помочь уяснить в своей голове то, что ты, чаще, чем хотелось бы, видишь перед своими глазами в палате...

#cardio

Каких - то осмысленных материалов у меня для вас нет. Зато есть шпаргалки, которыми хотелось бы поделиться и заодно получить фидбэк (от терапевтов и кардиологов, я знаю, что вы тут есть) по тому, насколько это вменяемая шпаргалка.

Для меня, как человека, не особо занимающегося лечением непосредственно кардиологической патологии, очень просто пропустить даже самый банальный, классический ЭКГ - паттерн какой - либо патологии. Особенно это опасно для пациентов, которые приносят на очередной цикл химиотерапии пленку без интерпретации того, кто учился в универе лучше меня специалиста и ты сидишь, смотришь на пленку в рамках однорукавного слепого исследования и думаешь "это норма или не норма? меня вздрючит ОМС, если я вложу это в историю или нет? А с этим живут вообще?"

Пара слов об инфекциях у онкопациентов и немного полезных ссылок
#therapy #education

В ходе самостоятельной работы и знакомстве с множеством разных источников, у меня складывается впечатление, что одна из наиболее частых причин гибели наших пациентов - это инфекционные осложнения. На первый взгляд, это не кажется таким очевидным - у нас же существует столько разных антибиотиков, мы много знаем о фебрильной нейтропении - о том, как и у кого ее профилактировать, чем лечить, кого госпитализировать...

И действительно, смертность от инфекционных осложнений среди онкопациентов за последние тридцать лет имеет тенденцию к снижению - но все равно остается чудовищно высокой. И при прочих равных, риск фатального течения инфекционных заболеваний выше при наличии активного онкологического заболевания, нежели при его отсутствии (SMR, 2.92; 95% CI 2.91–2.94), Yongqiang Zheng et al, 2021).

Почему так?

— изменения анатомии при опухолевом процессе/противоопухолевом лечении. Первое, что приходит в голову - обтурация бронхов и постобтурационная пневмония/желчевыводящих путей/кишечника/мочевыводящих путей; свищи (прямокишечно - маточные и т.д.)

— отдельно следует упомянуть о нарушении барьерности слизистых оболочек как последствии лучевой либо же химиолучевой терапии

— наличие очевидного фактора фебрильной нейтропении в лице химиотерапии (об этом подробнее говорили тут)

— необходимость инвазивных процедур - установка центральных катетеров и портов, стентов, стом, шутнов и прочих приблуд

Но, обилия предпосылок к развитию инфекции, у наших пациентов есть предпосылки к более частому исходу инфекций в виде сепсиса, в т.ч. с летальным исходом - по крайней мере, это справедливо в отношении рака легкого и ряда других нозологий среди пожилых пациентов.

Проблема антибактериальной терапии (как таковой, и, в частности, у онкопациентов), несмотря на бэкграунд пребывания в паллиативном отделении, мне все еще кажется своего рода челленджем, с которым я не всегда успешно справляюсь. И потому всегда ищу где, что подчерпнуть. На этот счет сегодня у меня пара полезных ссылок:

— любопытный, хоть и немного старый обзор на эту тему от Amanda Delgado et al.

— Канал Клинфарм замес, который я нашел черт пойми когда и при каких обстоятельствах (возможно, даже нетрезвым), но в который периодически залипаю сам и черпаю информацию о том, как использовать антибиотики (и о том, когда их не использовать). Как вы знаете, я неохотно занимаюсь рекламой - но с кайфом делюсь тем, что мне самому интересно и чем пользуюсь сам. И это тот самый случай.

У Евгения, что ведет канал, меня особенно зацепило несколько материалов, в которые я нет - нет, да и поглядываю, несмотря на наличие этих ваших аптудейтов, пабмедов и "Вопросов онкологии":

— Короткий видос, где выдается весьма простой, неочевидный, но важный тезис:" если пациент пришел к вам с онкопатологией и инфекцией, это не означает, что базовые принципы антибактериальной терапии на него не распространяются"
— выжимка по сепсису с ссылками на ключевые консенсусы. Это прям махать как четко и актуально, особенно при работе с нашими пациентами
— как не ошибиться при лечении пневмонии
— про АБТ в условиях "отвала печени"

В общем, лютый кайф. Ну а к конкретным кейсам с инфекционными осложнениями у онкологических пациентов мы еще вернемся.

Очерки фундаментальной онкологии 2.0
#news #education

Время от времени я получаю сообщения в духе "не вышло ли у вас новых лекций", так как части аудитории лучше заходит видеоформат разбора сложных онкологических вопросов.

Помимо этого, я давно искал повод начать ревизию и апгрейд своих собственных знаний - но телеграм - канал перестал быть таким сильным стимулом к самообразованию, как раньше, и заставить себя что - то читать и разбирать также подробно и углубленно, как раньше в последние пару месяцев было чрезвычайно сложно.

Ну и конечно же, я давно ищу способ монетизации своего интеллектуального труда, но долгое время я не мог найти такой вариант, который будет хоть сколь - нибудь эффективным и при этом не будет заставлять меня чувствовать себя инфоцыганом и не заставит потерять к себе всякое уважение от мысли, что я "продался" и встал в один ряд с мед.блогерами, которые больше блогеры, чем врачи.

Переезд в Москву стал для меня новым и очень серьезным вызовом. Я пока не пожалел ни дня о своем решении, но столкнулся с неожиданными для себя житейскими трудностями, которые пытаюсь преодолеть. И в момент лютого отчаяния, волею судьбы мне прилетает совет от замечательной коллеги и человека, которому я всецело доверяю во многих вопросах (Вика, привет), который заключался в том, что "было бы неплохо бахнуть аккаунт на Бусти".

И в один момент я понял, что этот шаг может помочь мне решить три задачи сразу: найти новый повод для дальнейшего самообучения, развивать видеоформат и найти небольшое подспорье для дальнейшего пребывания в Москве.

В один момент я понял, что пора использовать весь опыт преподавания студентам и ординаторам, работы над "Клинической онкологией" в Synapse и другими проектами, где приходилось преодолевать себя, свое волнение, свои нюансы с дикцией и работать над материалами в видеоформате - весь этот бэкграунд пора использовать для создания чего - то своего, уникального и самобытного. И кажется, мне уже сложно остановиться.

Я хотел бы поделиться тем, над чем буду активно продолжать работать ближайшие пару недель: цикл лекций по фундаментальной и клинической онкологии, который будет доступен исключительно на Boosty и доступен за символическую сумму.

https://boosty.to/oncofundamental

На странице вы найдете первые выпуски:

Канцерогенез, часть 1: как связаны между собой мутации, эпигенетика и сигнальные каскады

Канцерогенез, часть 2: метастазирование

Однако, постепенно список обсуждаемых вопросов будет расширяться. Равно как количество и качество выпускаемых материалов.

С кайфом предлагаю вам присоединиться

#lung

Записывая очередной выпуск в рамках недокурса (upd. шучу конечно, курс просто пушечный получается) по фундаментальной и клинической онкологии, невольно отвлекся на роль В - катениного сигналинга во внутриутробном развитии легких и прогрессировании ряда не-онкологических заболеваний.

С удивлением для себя обнаружил, что:
- В катениновый каскад имеет множество внешних сигнальных молекул - различных вариаций молекул Wnt, которые "включаются" в формирование легких на разных этапах его развития
- дизрегуляция Wnt - B-катенинового сигналинга (в большую и меньшую сторону) выступает биохимической основой (ну или одним из биохимических элементов) прогрессирования не-соматической патологии. В частности, ХОБЛ и идиопатического легочного фиброза

Когда - нибудь я подготовлю по этой теме более осмысленный материал, а пока поделюсь с вами публикацией, где этот вопрос обсуждается более подробно

https://www.nature.com/articles/s41392-021-00762-6#citeas

Очерки кардиоонкологии, часть 1: обзор проблемы
#cardio #education

Те, кто с Очерками знаком достаточно давно, наверное, помнят, что одно время я весьма активно освещал самые разные аспекты проблемы кардиологических осложнений в онкологии. И, возможно, даже вспомнят о том, что где - то в 2022 года мы, совместно с HSO community (тогда это были HSO talks) проводили совместный эфир, где разбирали рекомендации по кардиоонкологии от Европейского общества кардиологов (ESC). Недавно я пересматривал запись этого эфира и с грустью для себя отметил, что мне не нравится то, что я слышу - настолько отвратным было качество звука, словно я записывал это не с Комендантского проспекта в Питере, а нашел самую темную пещеру, где -то в лесах Монголии. Иными словами, звук показался мне просто отвратительным.

Идея перезаписать этот эфир, внеся апдейты, которые случились за минувшие пару лет (их, к сожалению, было немного) витала в голове достаточно давно - и вот наконец - то я добрался до реализации этой идеи.

Вашему вниманию представляется краткий обзор, поверхностный очерк по проблеме кардиоонкологии, в котором мы поговорили:-
о том. какие варианты противоопухолевой терапии несут риски кардиоваскулярного характера для наших пациентов (и почему речь не только про антрациклины)
- какие в принципе варианты кардиоваскулярных осложнений мы можем увидеть в своей работе
- oh shit. here we go again или пара слов об исследованиях, посвященных кардиопротекции и как вообще к ним относиться
- какой подход в отношении профилактики кардиоваскулярных осложнений у пациентов высокого риска предлагают в ESC

Мы еще будем возвращаться к отдельным проблемам более подробно на примере кейсов, ну а пока поговорим обо всем перечисленном в общих чертах.  Полная версия по ссылке:

https://boosty.to/oncofundamental/posts/6b8ad686-391f-4825-9e37-1f8b728aa911

SIADH и гипонатриемия, обусловленные лекарственными препаратами: апдейт
#drug

Фармакотерапия чего бы то ни было у пожилых пациентов - это тот еще квест: частая коморбидность и встречаемость полипрагмазии, стертость клинической картины нежелательных явлений терапии, что иногда порождает ряд казусов и проблем. Например, нераспознанная гипонатриемия, которая, помимо ряда соматических причин, может быть ЛС - ассоциированной (см. схему).

О чем следует помнить, чтобы не прошляпить эту проблему?

- для начала - помнить, что она существует и имеет весьма неочевидные клинические проявления (см. тут) и не всегда прос#ышь вообще, что это гипонатриемия, пока не возьмешь анализы и не сопоставишь их с клинической картиной и анамнезом (и то, не с первой попытки)

- основной механизм ЛС - ассоциированной гипонатриемии - синдром неадекватной секрекции АДГ (SIADH), обусловленный, как считается, воздействием ряда препаратов на гипоталамические центры(например, за счет модуляции передачи нейромедиаторов)/снижают ОЦК и "раздражают" барорецепторы/ нарушающих реабсорбцию натрия и снижающие осмотических порог для секреции АДГ/ усиление экспрессии аквопоринов в канальцах почек и повышение чувствительности почек к АДГ и.т.д., см. тут и тут

Наиболее часто описания развития гипонатриеми и SIADH имеются в отношении следующих групп препаратов:

а) Тиазиды и тиазидоподобные препараты считаются основной причиной тяжёлой и очень тяжёлой лекарственной гипонатриемии, особенно в первые недели: четверть госпитализаций, связанных с гипонатриемией, ассоциированы именно с приемом указанных препаратов. Риск выше, даже чем при применении петлевых диуретиков (OR 2,67; 95 % ДИ 1,13–6,34), и особенно высок при сочетании указанного чуда со спиронолактоном/амилоридом - те сами по себе замечены в подобных осложнениях тоже

б) другими препаратами, чаще, чем хотелось бы, открывающими дверь в увлекательный мир гипонатриемии, выступают антидепрессанты - как СИОЗС (OR 2,158), так и ингибиторы захвата и серотонина, и норадреналина (OR 2,270; p < 0,001). Среди отдельных препаратов наибольший риск представляют флуоксетин и венлафаксин, в то время как риск, связанный с приёмом сертралина и дулоксетина, судя по всему, ниже, согласно данным систематического обзора и мета- анализа обсервационных исследований. В то время как данные RWE от 2025 г. свидетельствуют о возможном риске развития гипонатриемии при приеме венлафаксина, эсциталопрама, Та же опасность кроется и в других препаратах, которые не относятся к группе антидепрессантов, но тоже способны вмешиваться в передачу нейромедиаторов. Например, трамадол.

в) противосудорожные препараты - в особенности любимый многими карбамазепин и чуть менее любимый окскарбазепин - также замечены в развитии SIADH.

В целом, список препаратов большой, но выше перечислены те, что замечены чаще других и имеют рутинное использование в нашей работе.

Более подробная и наиболее свежая информация по этой проблеме (для задротов) - тут

Касаясь противоэпилептических препаратов, которые назначаются нашим пациентам с опухолевым поражением ЦНС в рамках вторичной противосудорожной профилактики, весьма интересный момент: у многих из них весьма лютый вариант побочек
Многие из которых, мне, как онкологу, привычнее видеть для цитостатических противоопухолевых препаратов, нежели для препаратов "сопроводительной" терапии...Особенно "забавляет" карбамазепин, обладающий риском межлекарственных взаимодействий, который я часто вижу в назначениях...Кто нибудь может пояснить, почему именно его так любят применять? Я просто реально не вдупляю

Как не уг#дошить почку (и человека с низким СКФ) во время противоопухолевого лечения? Консенсус ADDIKD от 2022 по коррекции доз нефротоксичных противоопухолевых препаратов
#kidney #drug

Вы не просили и не спрашивали, но я нашел весьма любопытный справочник с хайлайтами и рекомендациями по коррекции доз нефротоксичных препаратов. Примечательно, что все собрано в одном месте:

- пара слов о метаболизме препарата
- алгоритм по коррекции дозы

Пока листаю и дичи не увидел, пользуйтесь!

https://www.eviq.org.au/getmedia/b33e4b06-cc18-4cd9-9d0f-3826530c6c53/ADDIKD-Guideline-2022.pdf

-Почему вообще важно обращать внимание на уровень СКФ при лечении препаратами, чей клиренс зависит от функции почек или минутка очевидных фактов

Низкий клиренс через почку чреват:

- более длительной и значимой экспозиции препарата в плазме и тканях, что приводит к более выраженным нежелательным явлениям. Что особенно чревато для человека с соматически отягощенным анамнезом (обычно объясняющим, почему его почки барахлят) и не очень приятным функциональным статусом, который может свести на нет наши усилия по проведению противоопухолевого лечения;

- риском межлекарственной коллаборации цитостатиков с другими нефротоксичными препаратами (привет, НПВС, ИПП, ряд антибиотов) и дальнейшего отлетания почек

Сопроводительная/поддерживающая терапия в онкологии: что в ней нового? Лютая подборка лютых анонсов
#news #support

Провести противооухолевое лечение - еще пол дела. Не менее важным и увлекательным квестом сделать так, чтобы пациент пережил твое лечение и все его нежелательные явления. А еще не менее сложным выступает необходимость коррекции осложнений опухолевого заболевания, ряд из которых может помешать нам реализовать эффективные стратегии противоопухолевого лечения и в целом привести к летальному исходу.

Вопросам сопроводительной терапии в онкологии посвящено не так много материалов (на русском языке и подавно) и уж тем более курсов; иногда кажется, что в этой области в целом ничего нового и не появляется. Но, у меня есть для вас новости, которые могут быть вам интересны и актуальны, если вы давно хотели актуализировать свои знания по сопроводительной терапии. Поехали:

- ВШО в лице HSO academy продолжает создавать крутые курсы для онкологов; и в этот раз коллеги взялись за отдельный курс по сопроводительной терапии, о котором вы можете подробнее узнать вот тут. Да, в этот раз курс настолько крутой, что у него отдельный канал и я настоятельно не рекомендую оставлять его без вашего внимания.

Помимо этого, уже завтра, пройдет вебинар "Что нового в сопроводительной терапии" , которая проведет известная многим из вас Полина Шило ❤️- уже завтра, 16.00, в 19:00 по Москве

- Помимо этого, сравнительно недавно коллеги из Second Opinion записали на эту тему отдельный выпуск, который тоже мог ускользнуть от вашего внимания.

Присоединившись к вебинару с Полиной завтра и прослушав очередной выпуск Второго мнения, можно подчерпнуть много актуальной информации по вопросам поддерживающей терапии. Но если вам и этого мало, то у меня еще и третий анонс

— Ранее Сергей Югай - человек, который стал для меня ориентиром и примером работоспособности и целеустремленности в ординатуре и был (да и остается) крутым ментором, и другом вел канал Oncosupport. За короткое время там накопилось достаточно полезной информации по сопроводительной терапии. Жизнь Сережи складывалась таким образом, что канал поставлен на паузу на неопределенное время - но вместо него зародился не менее крутой Pulse of learning (Internal Medicine), тематика которой выходит за пределы сопроводительной терапии и охватывает внутренние болезни в целом. Поэтому, Pulse of Learning тут тоже в тему и может быть вам полезен, особенно если вы давно искали повод попрактиковать навык чтения на английском.