Адские ингибиторы протонной помпы и почему нельзя к ним относиться легкомысленно
#kidney #drug
Пока я осмысляю вопрос, заданный в конце прошлого лонгрида "что же нужно было делать в сложившейся ситуации", я бы хотел повторно акцентировать внимание на такой привычной, интересной и широко применяемой группе препаратов, как ингибиторы протонной помпы (ИПП). Все эти -празолы, которые иной раз без назначения принимаются пациентами "от желудка", и не совсем вдумчиво назначаются некоторыми коллегами "для желудка" по самым разным поводом (сам грешил и периодически грешу этим, признаю).
Для меня не так давно стало открытием, что ИПП - весьма серьезная группа препаратов по своему профилю нежелательных явлений, что особенно относится к риску острого повреждения почек. В самом начале существования этого канала мы обсуждали, что ИПП - один из самых частых этиологических факторов развития тубулоинтерстициального нефрита. И оказалось, что эта проблема возникает настолько часто, что отдельные авторы (Gang Chen et al) умудрились накопить и проанализировать инфу о 19 522 случаев острого повреждения почек, ассоциированного с приемом ИПП с 2004 по 2019. Какие наиболее важные тейки следует выделить при анализе этой работы?
— острый тубулоинтерстициальный нефрит - основной морфологический и патофизиологический вариант ОПП при применении ИПП; а там, где ОПП, можно ожидать и развитие ХБП в отдаленной перспективе (think about it)
— за период наблюдения, количество случаев ОПП при применении празолов достигала максимума к 2019 году (либо чаще стали выявлять, либо этому способствовало все более широкое применение данных препаратов - хз)
— большинство описаний ОПП относится к случаям применения эзомепразола и лансопразола
— для лансопразола ассоциация с ХБП была наиболее выраженной (OR 20,8), что авторы объясняют нюансами фармакокинетики - что...странно: каких - то существенных различий в фармакокинетики я вот не усмотрел. Более того, почки в экскреции лансопразола играют меньшую роль, чем в случае остальных ИПП
— медиана развития ОПП от начала приема празолов составляла 446 дней (с разбросом в 16 - 2176); возможно, у отдельных людей можно ожидать развитие нефрита в достаточно ранние сроки (например, рабепразол)
— что касается рабепразола, то случаев ОПП, ассоциированных именно с ним, описано сравнительно немного (пару сотен), но именно в его случае наблюдалась наибольшая смертность (до 15%), в отличие от того же омеза (4.0%)
— пожилой возраст на риск ОПП как будто бы не влиял негативным образом - напротив, молодые пациенты сталкивались с ОПП чаще; что сами авторы связывают с большей "реактивностью" и готовностью иммунной системы"махаться с кем попало", нежели у пожилых (объяснение так себе, но тем не менее); мне же кажется, что молодые просто чаще лезут в гугл и занимаются самолечением - в том числе самоназначением -празолов (что похоже на правду, ибо "...that almost 40% of the PPIs. were administrated with unknown or missing indications"...(с)
Все выше перечисленное ни в коем случае не призыв отказаться от применения ИПП - это лишь повод переосмыслить свои подходы к назначению этих препаратов и сделать их более вдумчивым. А не чисто для того, чтобы "защитить желудок"...От кого его защищать?
Также я бы не стал, исходя из этого, лоббировать предпочтение тому или иному ингибитору, т.к. основным ограничением этой работы является ее ретроспективный характер, сопряженный с известными вам рисками искажений и девиаций, рисками недоучета иных значимых и существенных факторов, ну вы поняли.
#kidney #drug
Пока я осмысляю вопрос, заданный в конце прошлого лонгрида "что же нужно было делать в сложившейся ситуации", я бы хотел повторно акцентировать внимание на такой привычной, интересной и широко применяемой группе препаратов, как ингибиторы протонной помпы (ИПП). Все эти -празолы, которые иной раз без назначения принимаются пациентами "от желудка", и не совсем вдумчиво назначаются некоторыми коллегами "для желудка" по самым разным поводом (сам грешил и периодически грешу этим, признаю).
Для меня не так давно стало открытием, что ИПП - весьма серьезная группа препаратов по своему профилю нежелательных явлений, что особенно относится к риску острого повреждения почек. В самом начале существования этого канала мы обсуждали, что ИПП - один из самых частых этиологических факторов развития тубулоинтерстициального нефрита. И оказалось, что эта проблема возникает настолько часто, что отдельные авторы (Gang Chen et al) умудрились накопить и проанализировать инфу о 19 522 случаев острого повреждения почек, ассоциированного с приемом ИПП с 2004 по 2019. Какие наиболее важные тейки следует выделить при анализе этой работы?
— острый тубулоинтерстициальный нефрит - основной морфологический и патофизиологический вариант ОПП при применении ИПП; а там, где ОПП, можно ожидать и развитие ХБП в отдаленной перспективе (think about it)
— за период наблюдения, количество случаев ОПП при применении празолов достигала максимума к 2019 году (либо чаще стали выявлять, либо этому способствовало все более широкое применение данных препаратов - хз)
— большинство описаний ОПП относится к случаям применения эзомепразола и лансопразола
— для лансопразола ассоциация с ХБП была наиболее выраженной (OR 20,8), что авторы объясняют нюансами фармакокинетики - что...странно: каких - то существенных различий в фармакокинетики я вот не усмотрел. Более того, почки в экскреции лансопразола играют меньшую роль, чем в случае остальных ИПП
— медиана развития ОПП от начала приема празолов составляла 446 дней (с разбросом в 16 - 2176); возможно, у отдельных людей можно ожидать развитие нефрита в достаточно ранние сроки (например, рабепразол)
— что касается рабепразола, то случаев ОПП, ассоциированных именно с ним, описано сравнительно немного (пару сотен), но именно в его случае наблюдалась наибольшая смертность (до 15%), в отличие от того же омеза (4.0%)
— пожилой возраст на риск ОПП как будто бы не влиял негативным образом - напротив, молодые пациенты сталкивались с ОПП чаще; что сами авторы связывают с большей "реактивностью" и готовностью иммунной системы"махаться с кем попало", нежели у пожилых (объяснение так себе, но тем не менее); мне же кажется, что молодые просто чаще лезут в гугл и занимаются самолечением - в том числе самоназначением -празолов (что похоже на правду, ибо "...that almost 40% of the PPIs. were administrated with unknown or missing indications"...(с)
Все выше перечисленное ни в коем случае не призыв отказаться от применения ИПП - это лишь повод переосмыслить свои подходы к назначению этих препаратов и сделать их более вдумчивым. А не чисто для того, чтобы "защитить желудок"...От кого его защищать?
Также я бы не стал, исходя из этого, лоббировать предпочтение тому или иному ингибитору, т.к. основным ограничением этой работы является ее ретроспективный характер, сопряженный с известными вам рисками искажений и девиаций, рисками недоучета иных значимых и существенных факторов, ну вы поняли.
❤22❤🔥12🙈7👍1
Очерки внутренних болезней
Отмена НОАК перед хирургическим вмешательством #pharmacy #surgery Не знаю, как у вас, а у меня часто случается затуп относительно того, как и за сколько отменять антикоагулянты (например, те же НОАК, которые получает половина моих пациентов), если мы планируем…
#pharmacy #surgery
Помнится, мы с вами как - то обсуждали тайминги отмены антикоагулянтов перед планируемыми инвазивными вмешательствами. Однако, в тот момент я недоучел один важный фактор: то, насколько хорошо работают почки у пациента, получающего антикоагулянт, и то, как меняется фармакокинетика препарата в этих условиях.
Об этом напомнила вот такая вот таблица, взятая у умных людей отсюда.
Искренне надеюсь, что она вам не понадобится, но если что - теперь у вас чуть меньше шансов опростоволоситься
Помнится, мы с вами как - то обсуждали тайминги отмены антикоагулянтов перед планируемыми инвазивными вмешательствами. Однако, в тот момент я недоучел один важный фактор: то, насколько хорошо работают почки у пациента, получающего антикоагулянт, и то, как меняется фармакокинетика препарата в этих условиях.
Об этом напомнила вот такая вот таблица, взятая у умных людей отсюда.
Искренне надеюсь, что она вам не понадобится, но если что - теперь у вас чуть меньше шансов опростоволоситься
🥰2❤1
Что нужно делать при остром повреждении почек и что сделали мы? Пробуем разобраться вместе
#kidney #case
Поскольку с необходимостью разбираться в том, почему в этот раз отлетела почка у пациента, мне приходится нечасто, каждый эпизод такого явления сопровождается адским тупняком с моей стороны. А там, где я вижу у себя тупняк, я традиционно пробую разобраться и вникнуть в проблемные вопросы и сформировать в голове рабоче-крестьянский алгоритм действий.
Собственно, на очереди ведение пациентов с ОПП на примере нашего кейса, который, к слову, пока что не завершен, но имеет тенденцию к благоприятному (относительно) течению. Поехали
https://telegra.ph/CHto-nuzhno-delat-pri-ostrom-povrezhdenii-pochek-i-chto-sdelali-my-Probuem-razobratsya-vmeste-04-13
#kidney #case
Поскольку с необходимостью разбираться в том, почему в этот раз отлетела почка у пациента, мне приходится нечасто, каждый эпизод такого явления сопровождается адским тупняком с моей стороны. А там, где я вижу у себя тупняк, я традиционно пробую разобраться и вникнуть в проблемные вопросы и сформировать в голове рабоче-крестьянский алгоритм действий.
Собственно, на очереди ведение пациентов с ОПП на примере нашего кейса, который, к слову, пока что не завершен, но имеет тенденцию к благоприятному (относительно) течению. Поехали
https://telegra.ph/CHto-nuzhno-delat-pri-ostrom-povrezhdenii-pochek-i-chto-sdelali-my-Probuem-razobratsya-vmeste-04-13
Telegraph
Что нужно делать при остром повреждении почек и что сделали мы? Пробуем разобраться вместе
Нюанс 0: прикинуть, каков преимущественно генез поражения почек в данной ситуации. По меньшей мере, нет ли здесь обструктивного компонента, который может быть скомпенсирован нефростомией. Наиболее часто я вижу этот сценарий при онкогинекологических заболеваниях…
❤16🔥6
Отвал поджелудочной? В каких ситуациях можно ожидать элевацию амилазы в крови?
#case
Представьте себе следующую ситуацию. К вам залетает тяжеля с злокачественным новообразованием головы и шеи (злющая здоровенная Т - клеточная лимфома) с букетом сопутствующей патологии и осложнениями опухолевого и сопутствующих заболеваний. Из наиболее интересного , что было на входе, для нас с вами можно выделить СКФ 28 мл/мин, гемоглобин в районе 60 г/л. В анамнезе ХБП, атеросклероз всего на свете.
Вы всеми силами балансируйте между рисками добить его почку, переливаете, вливаете miniCHOP, выводите из развивающегося синдрома лизиса опухоли и...планируете благополучно человека выписать, предварительно взяв анализы крови.
Взглянув на биохимическую панель, видите, что, каким - то неведомым чудом, все показатели сносные. Прям очень сносные, даже получше, чем были на входе. Как будто бы даже СКФ стал повыше. Но внезапно взгляд падает на уровень амилазы, которая улетает в космос и превышает верхнюю границу нормы в 6.5 раз
В голове лишь два вопроса: "-еб#нат, зачем ты вообще взял амилазу?" и "неужели у него острый панкреатит??" Холод пробежал по спине, а я - в палату к пациенту, убедиться, что он вообще жив. И обнаружил, что с ним все совершенно нормально - ни болей, ни признаков какой - либо полиорганной дисфукнции, ничего.
Есть ли альтернативные объяснения росту амилазы и можно ли уверенно отмести вариант с острым панкреатитом?
#case
Представьте себе следующую ситуацию. К вам залетает тяжеля с злокачественным новообразованием головы и шеи (злющая здоровенная Т - клеточная лимфома) с букетом сопутствующей патологии и осложнениями опухолевого и сопутствующих заболеваний. Из наиболее интересного , что было на входе, для нас с вами можно выделить СКФ 28 мл/мин, гемоглобин в районе 60 г/л. В анамнезе ХБП, атеросклероз всего на свете.
Вы всеми силами балансируйте между рисками добить его почку, переливаете, вливаете miniCHOP, выводите из развивающегося синдрома лизиса опухоли и...планируете благополучно человека выписать, предварительно взяв анализы крови.
Взглянув на биохимическую панель, видите, что, каким - то неведомым чудом, все показатели сносные. Прям очень сносные, даже получше, чем были на входе. Как будто бы даже СКФ стал повыше. Но внезапно взгляд падает на уровень амилазы, которая улетает в космос и превышает верхнюю границу нормы в 6.5 раз
В голове лишь два вопроса: "-еб#нат, зачем ты вообще взял амилазу?" и "неужели у него острый панкреатит??" Холод пробежал по спине, а я - в палату к пациенту, убедиться, что он вообще жив. И обнаружил, что с ним все совершенно нормально - ни болей, ни признаков какой - либо полиорганной дисфукнции, ничего.
Есть ли альтернативные объяснения росту амилазы и можно ли уверенно отмести вариант с острым панкреатитом?
❤8🤔3👍1
#case #pancreas
Прежде чем отправлять пациента на хирургическое отделение, из которого не так то много шансов вернуться, нам предстоит ответить на несколько вопросов:
1. Соответствует ли то, что мы видим, клинической картине предполагаемого диагноза?
Критерии острого панкреатита, если верить умным людям, сравнительно простые. Для того, чтобы убедиться, что это действительно панкреатит, нам нужно собратьбинго - хотя бы два из трех признаков:
— значимая элевация ферментов - амилазы либо липазы в 3 раза от ВГН
— признаки панкреатита по КТ
— клиническая картина - как минимум, боли в животе, которые можно было бы увязать с панкреатитом
Из всего представленного, у нас вырисовывался пока был лишь один критерий, но при этом нет данных КТ, что вносит определенную тревожность. Надо ли на нем настаивать?
Если пробежаться по этиологическим факторам панкреатита (см. тут и на слайд), то, на первый взгляд, с натяжкой вырисовывается лишь лекарственно - индуцированный генез. И косвенно это подтверждалось литературными данными относительно того, при применении каких препаратов описано явление ЛС - индуцированного острого панкреатита.
Отвечая на вопрос: скорее нет, чем да, но все равно тревожно.
2. Есть ли другие объяснения элевации амилазы?
Последующие поиски обоснования для того, чтобы ничего не делать, привели меня к нахождению других объяснений элевации этого бл#дского фермента. Оказалось, что их не так уж и мало, и часть из них весьма интересные:
— Гиперамилаземия иногда может быть результатом ХБП. Согласно старым дремучим данным (данным, старше автора очерков), причинами для элевации амилазы (иной раз весьма дикой, до 500 ЕД/мл) у бессимптомных лиц может быть снижение клиренса креатинина менее 50 мл/мин. Это подтверждается и чуть более новыми данными, хотя и весьма сомнительного качества. Одним из объяснений такой интересной особенности выступает снижение клиренса амилазы почками при снижении клубочковой фильтрации
— Поражение слюнных желез, что вполне вписывается в наш случай, учитывая объем опухолевого поражения и вовлечение слюнных желез в него
3. Насколько высока специфичность амилазы для того, чтобы говорить о возможном остром панкреатите?
Подозрения на панкреатит при гиперамилаземии невероятно логичны и закономерны. Однако, существующие данные свидетельствуют о весьма низкой специфичности этого показателя. (т.е. тест может показать наличие заболевания, даже если его нет). И это тоже логично, учитывая спектр причин, который может привести к гиперамилаземии.
Существующие гайдлайны ненастойчиво отдают предпочтение липазе в рамках лабораторной диагностики острого панкреатита, намекая при этом, что для повышения обоих ферментов существует весьма широкий спектр причин и что специфичность гиперлипаземии тоже далека от 100% и что они оба ничего не говорят о тяжести заболевания. Более того, описаны кейсы, где острый панкреатит сочетался с нормальными показателями ферментов...
Выводы:
— не оценивай лабораторные показатели без лишней необходимости, "на всякий случай" и если не готов продолжать диагностические поиски
— лабораторные данные должны оцениваться исключительно в совокупности с клинической картиной и инструментальными данными, в контексте бэкграунда пациента. Сами по себе лабораторные данные могут ввести в заблуждение
— у пациента нет острого панкреатита(либо автор прое#ался и очень скоро будет уволен или сядет)
Прежде чем отправлять пациента на хирургическое отделение, из которого не так то много шансов вернуться, нам предстоит ответить на несколько вопросов:
1. Соответствует ли то, что мы видим, клинической картине предполагаемого диагноза?
Критерии острого панкреатита, если верить умным людям, сравнительно простые. Для того, чтобы убедиться, что это действительно панкреатит, нам нужно собрать
— значимая элевация ферментов - амилазы либо липазы в 3 раза от ВГН
— признаки панкреатита по КТ
— клиническая картина - как минимум, боли в животе, которые можно было бы увязать с панкреатитом
Из всего представленного, у нас вырисовывался пока был лишь один критерий, но при этом нет данных КТ, что вносит определенную тревожность. Надо ли на нем настаивать?
Если пробежаться по этиологическим факторам панкреатита (см. тут и на слайд), то, на первый взгляд, с натяжкой вырисовывается лишь лекарственно - индуцированный генез. И косвенно это подтверждалось литературными данными относительно того, при применении каких препаратов описано явление ЛС - индуцированного острого панкреатита.
Отвечая на вопрос: скорее нет, чем да, но все равно тревожно.
2. Есть ли другие объяснения элевации амилазы?
Последующие поиски обоснования для того, чтобы ничего не делать, привели меня к нахождению других объяснений элевации этого бл#дского фермента. Оказалось, что их не так уж и мало, и часть из них весьма интересные:
— Гиперамилаземия иногда может быть результатом ХБП. Согласно старым дремучим данным (данным, старше автора очерков), причинами для элевации амилазы (иной раз весьма дикой, до 500 ЕД/мл) у бессимптомных лиц может быть снижение клиренса креатинина менее 50 мл/мин. Это подтверждается и чуть более новыми данными, хотя и весьма сомнительного качества. Одним из объяснений такой интересной особенности выступает снижение клиренса амилазы почками при снижении клубочковой фильтрации
— Поражение слюнных желез, что вполне вписывается в наш случай, учитывая объем опухолевого поражения и вовлечение слюнных желез в него
3. Насколько высока специфичность амилазы для того, чтобы говорить о возможном остром панкреатите?
Подозрения на панкреатит при гиперамилаземии невероятно логичны и закономерны. Однако, существующие данные свидетельствуют о весьма низкой специфичности этого показателя. (т.е. тест может показать наличие заболевания, даже если его нет). И это тоже логично, учитывая спектр причин, который может привести к гиперамилаземии.
Существующие гайдлайны ненастойчиво отдают предпочтение липазе в рамках лабораторной диагностики острого панкреатита, намекая при этом, что для повышения обоих ферментов существует весьма широкий спектр причин и что специфичность гиперлипаземии тоже далека от 100% и что они оба ничего не говорят о тяжести заболевания. Более того, описаны кейсы, где острый панкреатит сочетался с нормальными показателями ферментов...
Выводы:
— не оценивай лабораторные показатели без лишней необходимости, "на всякий случай" и если не готов продолжать диагностические поиски
— лабораторные данные должны оцениваться исключительно в совокупности с клинической картиной и инструментальными данными, в контексте бэкграунда пациента. Сами по себе лабораторные данные могут ввести в заблуждение
— у пациента нет острого панкреатита
❤18😁4👍1🌚1
#offtop
За всем потоком событий в моей жизни за последние полтора месяца - веселых и дер#мовых - я совершенно позабыл об этом канале. Однако, надо его постепенно реанимировать. В очередной раз. Интересно, надолго ли меня хватит
За всем потоком событий в моей жизни за последние полтора месяца - веселых и дер#мовых - я совершенно позабыл об этом канале. Однако, надо его постепенно реанимировать. В очередной раз. Интересно, надолго ли меня хватит
🔥12❤8
Очередное исследование по кардиопротекции при терапии антрациклинами: SAFE trial
#cardio
Набило ли вам оскомину обсуждение кардиотоксичности антрациклинов? Об этой проблеме мир знал еще во времена, когда автор Очерков страдал от энуреза, чем забавлял воспитателей в детском саду, а между тем, проблема то так и не осталась решенной: часть пациенток после лечения антрациклинами по поводу рака молочной железы неизбежно и порою необратимо страдают от антрациклиновой кардиотоксичности.
Кардиопротекции при терапии антрациклинами посвящено немало исследований. Но, на мой субъективный взгляд, в них прослеживается ряд недостатков, побуждающих относиться к идее медикаментозной кардиопротекции весьма прохладно: либо малый объем выборки, либо же суррогатные конечные точки, не говоря уже о противоречивых результатах существующих исследований. Тем не менее, приходится довольствоваться тем, что есть. И надеяться, что когда - нибудь появится исследование, которому суждено будет перевернуть рутинную практику в отношении этого вопроса.
Одной из попыток выступает исследование SAFE. Проспективное исследование, в котором пациентки с ранним РМЖ, получавшие антрациклины (+- трастузумаб) в рамках стандартного противоопухолевого лечения, получали плацебо, рамиприл, бисопролол либо же комбинацию рамиприла и бисопролола. Препараты давались за две недели до начала химиотерапии, и продолжались в течение года от инициации химиотерапии/либо пока не закончится адъювантный трастузумаб.
Из исследования выпинывали пациенток, которые уже получали какую либо кардиотропную терапию, с позором гнали тех, кто ранее уже получал антрациклины и давали исследователям пи#ды, если те включали пациенток с хоть какой бы то ни было кардиологической патологией или ФВ ЛЖ менее 50%. Т.е. включать стремились пациенток без каких либо предпосылок к развитию кардиопатологии, дабы максимально продемонстрировать потенциал кардиотропной терапии. Насколько это оправданное решение - вопрос дискутабельный.
Однако ж, в сравнении с плацебо (10,6%), субклиническая кардиотоксичность в виде изменения GLS либо же снижение ФВ ЛЖ настигало 2.2% в группе бисопролола, 2.1% в группе рамиприла, и 3.4 % - в группе комбинированной кардиотропной терапии.
Примечательно, что при многофакторном анализе, наличие или отсутствие кардиотропной терапии - единственное, что статистически значимо влияло на риск развития субклинической кардиотоксичности.
По всей видимости, такие пациентки нуждаются хоть в какой бы то ни было кардиотропной поддержке. Интересно, к слову, будет оценить, как иАПФ или Б-блокеры сработали бы вместе со статинами, которые ранее также показали подобную эффективность в снижении частоты субклинической кардиотоксичности. Но, возможно я слишком дохера хочу.
#cardio
Набило ли вам оскомину обсуждение кардиотоксичности антрациклинов? Об этой проблеме мир знал еще во времена, когда автор Очерков страдал от энуреза, чем забавлял воспитателей в детском саду, а между тем, проблема то так и не осталась решенной: часть пациенток после лечения антрациклинами по поводу рака молочной железы неизбежно и порою необратимо страдают от антрациклиновой кардиотоксичности.
Кардиопротекции при терапии антрациклинами посвящено немало исследований. Но, на мой субъективный взгляд, в них прослеживается ряд недостатков, побуждающих относиться к идее медикаментозной кардиопротекции весьма прохладно: либо малый объем выборки, либо же суррогатные конечные точки, не говоря уже о противоречивых результатах существующих исследований. Тем не менее, приходится довольствоваться тем, что есть. И надеяться, что когда - нибудь появится исследование, которому суждено будет перевернуть рутинную практику в отношении этого вопроса.
Одной из попыток выступает исследование SAFE. Проспективное исследование, в котором пациентки с ранним РМЖ, получавшие антрациклины (+- трастузумаб) в рамках стандартного противоопухолевого лечения, получали плацебо, рамиприл, бисопролол либо же комбинацию рамиприла и бисопролола. Препараты давались за две недели до начала химиотерапии, и продолжались в течение года от инициации химиотерапии/либо пока не закончится адъювантный трастузумаб.
Из исследования выпинывали пациенток, которые уже получали какую либо кардиотропную терапию, с позором гнали тех, кто ранее уже получал антрациклины и давали исследователям пи#ды, если те включали пациенток с хоть какой бы то ни было кардиологической патологией или ФВ ЛЖ менее 50%. Т.е. включать стремились пациенток без каких либо предпосылок к развитию кардиопатологии, дабы максимально продемонстрировать потенциал кардиотропной терапии. Насколько это оправданное решение - вопрос дискутабельный.
Однако ж, в сравнении с плацебо (10,6%), субклиническая кардиотоксичность в виде изменения GLS либо же снижение ФВ ЛЖ настигало 2.2% в группе бисопролола, 2.1% в группе рамиприла, и 3.4 % - в группе комбинированной кардиотропной терапии.
Примечательно, что при многофакторном анализе, наличие или отсутствие кардиотропной терапии - единственное, что статистически значимо влияло на риск развития субклинической кардиотоксичности.
По всей видимости, такие пациентки нуждаются хоть в какой бы то ни было кардиотропной поддержке. Интересно, к слову, будет оценить, как иАПФ или Б-блокеры сработали бы вместе со статинами, которые ранее также показали подобную эффективность в снижении частоты субклинической кардиотоксичности. Но, возможно я слишком дохера хочу.
❤10🔥2
Как может выглядеть декомпенсация ХСН у коморбидного онкологического пациента?
#case #cardio
Интерпретация КТ никогда не была моей сильной стороной. Разглядев то, что вы видите на срезах, я воскликнул «сука,это внебольничная пневмония» и всандалил пациенту антибиотики. Не взирая на отсутствие лихорадки («-ну, он же пожилой, в лейкопении, вдруг атипичное течение?»). В пневмонии убеждал высокий Срб (высоченный у многих метастатических онко пациентов), картина дыхательной недостаточности, уложившая пациента на койку с кислородом и яркая физикальная симптоматика.
В тот момент я совершенно не смекнул,что у пациента могло быть иное происхождение имеющейся картины. О чем свидетельствовало то, что дыхательная недостаточность только нарастала, энцефалопатия - что у меня,что у пациента- никуда не делись и антибиотики,судя по всему, эффекта особого не показали.
Озадаченный, на следующее утро снова залез смотреть кт и его описание,которого не было на момент первичного просмотра дисков. Сопоставил увиденное,написанное с клинической картиной и анамнезом и…схватился за голову.
О том, чем же оказались эти изменения,как так вышло и что делать в подобных ситуациях - в разборе по ссылке.
https://telegra.ph/Ne-vse-chto-infiltraciya-obyazatelno-pnevmoniya-ili-rak--ili-kak-mozhet-vyglyadet-dekompensaciya-HSN-u-onkologicheskih-pacientov-06-19
#case #cardio
Интерпретация КТ никогда не была моей сильной стороной. Разглядев то, что вы видите на срезах, я воскликнул «сука,это внебольничная пневмония» и всандалил пациенту антибиотики. Не взирая на отсутствие лихорадки («-ну, он же пожилой, в лейкопении, вдруг атипичное течение?»). В пневмонии убеждал высокий Срб (высоченный у многих метастатических онко пациентов), картина дыхательной недостаточности, уложившая пациента на койку с кислородом и яркая физикальная симптоматика.
В тот момент я совершенно не смекнул,что у пациента могло быть иное происхождение имеющейся картины. О чем свидетельствовало то, что дыхательная недостаточность только нарастала, энцефалопатия - что у меня,что у пациента- никуда не делись и антибиотики,судя по всему, эффекта особого не показали.
Озадаченный, на следующее утро снова залез смотреть кт и его описание,которого не было на момент первичного просмотра дисков. Сопоставил увиденное,написанное с клинической картиной и анамнезом и…схватился за голову.
О том, чем же оказались эти изменения,как так вышло и что делать в подобных ситуациях - в разборе по ссылке.
https://telegra.ph/Ne-vse-chto-infiltraciya-obyazatelno-pnevmoniya-ili-rak--ili-kak-mozhet-vyglyadet-dekompensaciya-HSN-u-onkologicheskih-pacientov-06-19
Telegraph
Не все, что инфильтрация, обязательно пневмония или рак- или как может выглядеть декомпенсация ХСН у онкологических пациентов
“- Да там чисто перелить кровь и на следующий день выписать” - фраза, с которой обычно на нашем отделении в больнице РАН почти всегда начинался какой - то неведомый лютый пизд#ц, сопряженный с развитием у пациента множества острых соматических проблем, единовременно…
❤29❤🔥4👍2
Ну что, соскучились по кринжатине и сомнительным новостям из мира внутренних болезней? Делаю очередную попытку вернуться к введению заброшенных Очерков, посмотрим, на сколько меня хватит на этот раз. Поводом вернуться стали ваши любимые SLGT - 2 ингибиторы.
❤10👍7🙏6
Следует ли активно имплементировать SLGT2- ингибиторы в лечение пациентов с циррозом печени?
#liver
Отдельным читателям канала, наверняка, осто#издело читать про то, какие замечательные эти ваши SGLT2 - ингибиторы: и диабет под контроль берут, и риски сердечно - сосудистые у диабетиков снижают, и при ХСН актуальны, и при ХБП, вне зависимости от наличия диабета, могут быть полезны...Конечно, речь не идет о том, что жизнь всех обрисованных групп пациентов поделилась на "до" и "после", но, видя успехи препаратов в разных исследованиях, невольно думаешь "- ну просто препарат маминой подруги! В следующей жизни хочу быть дапаглифлозином".
Наблюдать за успехами ингибиторов за пределами сугубо диабета, как минимум, любопытно и я питаю к этой группе препаратов совершенно неакадемический интерес: многие наши пациенты чрезвычайно коморбидны и я все пытаюсь нащупать способы немного облегчить им жизнь и дать шанс не откиснуть от сопутствующей патологии.
К чему это я. Бросилась мне на глаза любопытная работа, посвященная изучению эффекта ингбитиоров на разные исходы среди 10 тыс пациентов с циррозом печени. Отдельной и весьма существенной проблемой для них выступает асцит, который не всегда получается "размочить" комбинацией спиронолактона с лазиксом и не всегда есть возможность (и повод) дренировать лапароцентезом. Более того, ведя асцит консервативно, исключительно диуретиками, мы вынуждены балансировать между терапевтическим эффектом и электролитными нарушениями, которые неизбежно возникают у части пациентов.
"Почему бы не усугубить это все SGLT 2 - ингибиторами?", подумал Mohamad-Noor Abu-Hammour, распивая сидр с компанией своих исследователей.
"- ты тормоз, мы так уже тыщу лет делаем", ответил Мухамеду Rashid Abdel-Razeq
" - так давай глянем, хотя бы ретроспективно, как менялась судьба этих пациентов?"
Так зародилось ретроспективное исследование с участием лютого количества пациентов, страдающих циррозом печени. Исследователи решили заморочиться с псевдорандомизацией и отобрали около 10 тыс пациентов (5 тыс - принимавших исключительно лазикс с верошпироном, а 5 тыс - дополнительно получавших SLGT2 - ингибиторы), стратифицировали их по важным (в отношения влияния на исходы) параметрам. Что получили?
— мерилом эффекта SGLT2 - ингибиторов стала первичная конченная точка в виде Event-Free Survival of Serious Liver Events (композитная конечная точка, включающая в себя разные варианты пи#деца); между группами было достигнуто различия в пользу -глифлозинов: HR, 0.68 [95% CI, 0.66-0.71
—если же "расщепить" EFS на отдельные составляющие, то обнаруживается, что -глифлозины были сопряжены с более низким риском госпитализации, более редкой необходимостью парацентеза, и того, что мне показалось наиболее важным: меньшим риском развития таких осложнений, как спонтанный бактериальный перитонит, кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода и развитием гепаторенального синдрома (по сути, декомпенсации цирроза печени).
Выглядит круто. Поговорим об ограничениях?
#liver
Отдельным читателям канала, наверняка, осто#издело читать про то, какие замечательные эти ваши SGLT2 - ингибиторы: и диабет под контроль берут, и риски сердечно - сосудистые у диабетиков снижают, и при ХСН актуальны, и при ХБП, вне зависимости от наличия диабета, могут быть полезны...Конечно, речь не идет о том, что жизнь всех обрисованных групп пациентов поделилась на "до" и "после", но, видя успехи препаратов в разных исследованиях, невольно думаешь "- ну просто препарат маминой подруги! В следующей жизни хочу быть дапаглифлозином".
Наблюдать за успехами ингибиторов за пределами сугубо диабета, как минимум, любопытно и я питаю к этой группе препаратов совершенно неакадемический интерес: многие наши пациенты чрезвычайно коморбидны и я все пытаюсь нащупать способы немного облегчить им жизнь и дать шанс не откиснуть от сопутствующей патологии.
К чему это я. Бросилась мне на глаза любопытная работа, посвященная изучению эффекта ингбитиоров на разные исходы среди 10 тыс пациентов с циррозом печени. Отдельной и весьма существенной проблемой для них выступает асцит, который не всегда получается "размочить" комбинацией спиронолактона с лазиксом и не всегда есть возможность (и повод) дренировать лапароцентезом. Более того, ведя асцит консервативно, исключительно диуретиками, мы вынуждены балансировать между терапевтическим эффектом и электролитными нарушениями, которые неизбежно возникают у части пациентов.
"Почему бы не усугубить это все SGLT 2 - ингибиторами?", подумал Mohamad-Noor Abu-Hammour, распивая сидр с компанией своих исследователей.
"- ты тормоз, мы так уже тыщу лет делаем", ответил Мухамеду Rashid Abdel-Razeq
" - так давай глянем, хотя бы ретроспективно, как менялась судьба этих пациентов?"
Так зародилось ретроспективное исследование с участием лютого количества пациентов, страдающих циррозом печени. Исследователи решили заморочиться с псевдорандомизацией и отобрали около 10 тыс пациентов (5 тыс - принимавших исключительно лазикс с верошпироном, а 5 тыс - дополнительно получавших SLGT2 - ингибиторы), стратифицировали их по важным (в отношения влияния на исходы) параметрам. Что получили?
— мерилом эффекта SGLT2 - ингибиторов стала первичная конченная точка в виде Event-Free Survival of Serious Liver Events (композитная конечная точка, включающая в себя разные варианты пи#деца); между группами было достигнуто различия в пользу -глифлозинов: HR, 0.68 [95% CI, 0.66-0.71
—если же "расщепить" EFS на отдельные составляющие, то обнаруживается, что -глифлозины были сопряжены с более низким риском госпитализации, более редкой необходимостью парацентеза, и того, что мне показалось наиболее важным: меньшим риском развития таких осложнений, как спонтанный бактериальный перитонит, кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода и развитием гепаторенального синдрома (по сути, декомпенсации цирроза печени).
Выглядит круто. Поговорим об ограничениях?
👍10❤5❤🔥2🍓1
Какие предпосылки и объяснения могут быть в отношении наблюдаемых результатов?
#liver
Ограничениями, которые я не могу игнорировать, я бы назвал:
- данные применимы лишь к пациентам с компенсированным течением цирроза печени. По крайней мере, такое впечатление складывается при взгляде на характеристику тех пациентов, которые были включены в исследования: лабораторные показатели, в среднем, были весьма приемлемыми, и это наводит меня на мысль о том, что на чудо от глифлозинов при декомпенсированном течении цирроза печени я бы пока не надеялся
Сами исследователи на этом тоже акцентируют внимание в разделе discussion
- ретроспективный дизайн - тут мне самому уже осточертело постоянно говорить об ограничениях подобного рода работ, о риске присутствия конфаундеров, которые могли бы быть недооценены исследователями, кто и как собирал данные об исходах и о том, как лечили пациентов (помня, как я сам иногда веду мед.документацию, смело могу сказать - я бы доверял любым данным эл.медицинской документации крайне осторожно), и пр.
Единственное, что позволяет доверять подобному роду исследований - большая выборка и попытка псевдорандомизации
— привело ли в итоге применение SGLT2- ингибиторов к улучшению выживаемости пациентов с циррозом печени в целом - тоже не ясно
Если же отбросить вероятность систематической ошибки, то объяснением наблюдаемых исходов может выступать...патофизиологическая сторона эффекта глифлозинов:
— натрий - независимым осмотрическим диурезом (настолько независимым, насколько это возможно), что позволяет избежать нарастания эффекта ренин-ангиотензин -альдостероновой оси (РААС), имеющей важное патогенетическое значение в усугублении асцита (как минимум, за счет альдостерон - опосредованной задержки жидкости и натрия)
— плеоторопным эффектом?? глифлозинов, на который намекают доклинические данные о возможном противовоспалительном эффекте -глифлозинов, наблюдаемым при сахарном диабете 2 типа. Относиться к этим данным как к рофлу или как к гипотезе, требующих проспективных исследований и информации, потенциально применимой в нашей рутинной работе - решать вам
Что думаете? Добавляем ингибиторы при компенсированном течении цирроза печени?
Я бы, как минимум, всерьез об этом думал при наличии хотя бы еще одного повода к назначению ингибиторов SGLT2, которые, кстати, наблюдались у большего числа пациентов, включенных в данное исследование.
#liver
Ограничениями, которые я не могу игнорировать, я бы назвал:
- данные применимы лишь к пациентам с компенсированным течением цирроза печени. По крайней мере, такое впечатление складывается при взгляде на характеристику тех пациентов, которые были включены в исследования: лабораторные показатели, в среднем, были весьма приемлемыми, и это наводит меня на мысль о том, что на чудо от глифлозинов при декомпенсированном течении цирроза печени я бы пока не надеялся
Сами исследователи на этом тоже акцентируют внимание в разделе discussion
Анализ нашей подгруппы был сосредоточен на пациентах с циррозом печени с 15 баллами MELD 3.0
- ретроспективный дизайн - тут мне самому уже осточертело постоянно говорить об ограничениях подобного рода работ, о риске присутствия конфаундеров, которые могли бы быть недооценены исследователями, кто и как собирал данные об исходах и о том, как лечили пациентов (помня, как я сам иногда веду мед.документацию, смело могу сказать - я бы доверял любым данным эл.медицинской документации крайне осторожно), и пр.
Единственное, что позволяет доверять подобному роду исследований - большая выборка и попытка псевдорандомизации
— привело ли в итоге применение SGLT2- ингибиторов к улучшению выживаемости пациентов с циррозом печени в целом - тоже не ясно
Если же отбросить вероятность систематической ошибки, то объяснением наблюдаемых исходов может выступать...патофизиологическая сторона эффекта глифлозинов:
— натрий - независимым осмотрическим диурезом (настолько независимым, насколько это возможно), что позволяет избежать нарастания эффекта ренин-ангиотензин -альдостероновой оси (РААС), имеющей важное патогенетическое значение в усугублении асцита (как минимум, за счет альдостерон - опосредованной задержки жидкости и натрия)
— плеоторопным эффектом?? глифлозинов, на который намекают доклинические данные о возможном противовоспалительном эффекте -глифлозинов, наблюдаемым при сахарном диабете 2 типа. Относиться к этим данным как к рофлу или как к гипотезе, требующих проспективных исследований и информации, потенциально применимой в нашей рутинной работе - решать вам
Что думаете? Добавляем ингибиторы при компенсированном течении цирроза печени?
Я бы, как минимум, всерьез об этом думал при наличии хотя бы еще одного повода к назначению ингибиторов SGLT2, которые, кстати, наблюдались у большего числа пациентов, включенных в данное исследование.
❤10🤔4👍2
Особенности гипотиреоза, индуцированного тирозинкиназными ингибиторами (ТКИ)
#therapy #toxicity
"ТКИ и гипотиреоз? Что еще за выкрутасы такие?" - может спросить кто - то, как и я, не сильно часто общающийся с этой группой препаратов. Между тем, самые разные ТКИ действительно способны приводить к развитию гипотиреоза, о чем мы с вами говорили пару лет назад. Спустя время, я хотел бы выкатить небольшой апдейт по этой проблеме, который навеян свежими литературными данными (нет, я не выдумываю то, что пишу, а стараюсь, хоть иногда, на что - то ссылаться).
ТКИ - индуцированный гипотиреоз, оказывается, имеет ряд особенностей и фишек:
— утилизация и клиренс тиреоидных гормонов (Т3, Т4) осуществляется посредством дейодиназ (D1-3), которые "откусывают" кусок йода от Т4 и Т3; в первом случае (D1/D2 - опосредованное отщепление молекулы йода) это приводит к образованию высокоактивной формы тиреоидного гормона - Т3, во втором (D3- опосредованное) - происходит образование неактивных метаболитов (Т2 и rT3), которые подвергаются клиренсу
— Как отмечалось ранее, анти - VEGF - активность ТКИ приводит к уменьшению объема ткани щитовидной железы и исходным, первичным снижением секреции тиреоидных гормонов, на что гипоталамо-гипофизарная ось отвечает усилением продукции ТТГ
— однако, особенность ТКИ заключается еще и в повышении активности D3 - дейодиназы (т.е. усиления клиренса Т3), угнетении D2 (т.е. снижение превращения активного Т4 в еще более активный Т3 в периферических тканях) а также с угнетением утилизации тиреоидных гормонов клетками путем блокады их специфических переносчиков МСТ 8 и МСТ 10
— Предполагаемый механизм: угнетение VEGF нормальными клетками при терапии ТКИ —> повышение активности транскрипционного фактора HIF1a —> усиление транскрипции DIO3 (кодирующего дейодиназу 3)
Клиническими особенностями ТКИ - индуцированного гипотиреоза можно назвать:
— большая корреляция описанной частоты возникновения с отсутствием щитовидной железы (тиреоидэктомия по поводу рака щитовидной) и проводимой ГЗТ (обратите внимание, что у таких пациентов уровни ТТГ, исходно неопределяемые, могут подниматься до определяемых, но не превышать ВГН)
— изменения соотношения Т4/T3: у пациента могут быть проявления гипотиреоза (за счет увеличенного клиренса Т3), несмотря на нормальный уровень Т4
Конкретных особенностей коррекции ТКИ - индуцированного гипотиреоза, к слову, пока нет. Из того, что присутствует в рекомендациях:
— оценивать уровни ТТГ, Т4 и особенно Т3 в первые месяцы начала терапии ТКИ
— прибегать к ГЗТ при ТТГ > 10 мМе/л
В остальном - см тут
Зачем этому посвящен отдельный пост? Если прицельно не отслеживать уровень Т3, то этот момент останется незамеченным, а сам гипотиреоз может быть расценен как субклинический и потому какое - то время оставаться нескомпенсированным.
А те жалобы, которые могут быть результатом гипотиреоза (например, та же слабость) может быть расценена как "ну, это побочки ТКИ, что вы хотели, продолжайте страдать либо бросайте их пить и прогрессируйте. Какое уж тут тогда качество жизни/контроль над заболеванием?
#therapy #toxicity
"ТКИ и гипотиреоз? Что еще за выкрутасы такие?" - может спросить кто - то, как и я, не сильно часто общающийся с этой группой препаратов. Между тем, самые разные ТКИ действительно способны приводить к развитию гипотиреоза, о чем мы с вами говорили пару лет назад. Спустя время, я хотел бы выкатить небольшой апдейт по этой проблеме, который навеян свежими литературными данными
ТКИ - индуцированный гипотиреоз, оказывается, имеет ряд особенностей и фишек:
— утилизация и клиренс тиреоидных гормонов (Т3, Т4) осуществляется посредством дейодиназ (D1-3), которые "откусывают" кусок йода от Т4 и Т3; в первом случае (D1/D2 - опосредованное отщепление молекулы йода) это приводит к образованию высокоактивной формы тиреоидного гормона - Т3, во втором (D3- опосредованное) - происходит образование неактивных метаболитов (Т2 и rT3), которые подвергаются клиренсу
— Как отмечалось ранее, анти - VEGF - активность ТКИ приводит к уменьшению объема ткани щитовидной железы и исходным, первичным снижением секреции тиреоидных гормонов, на что гипоталамо-гипофизарная ось отвечает усилением продукции ТТГ
— однако, особенность ТКИ заключается еще и в повышении активности D3 - дейодиназы (т.е. усиления клиренса Т3), угнетении D2 (т.е. снижение превращения активного Т4 в еще более активный Т3 в периферических тканях) а также с угнетением утилизации тиреоидных гормонов клетками путем блокады их специфических переносчиков МСТ 8 и МСТ 10
— Предполагаемый механизм: угнетение VEGF нормальными клетками при терапии ТКИ —> повышение активности транскрипционного фактора HIF1a —> усиление транскрипции DIO3 (кодирующего дейодиназу 3)
Клиническими особенностями ТКИ - индуцированного гипотиреоза можно назвать:
— большая корреляция описанной частоты возникновения с отсутствием щитовидной железы (тиреоидэктомия по поводу рака щитовидной) и проводимой ГЗТ (обратите внимание, что у таких пациентов уровни ТТГ, исходно неопределяемые, могут подниматься до определяемых, но не превышать ВГН)
— изменения соотношения Т4/T3: у пациента могут быть проявления гипотиреоза (за счет увеличенного клиренса Т3), несмотря на нормальный уровень Т4
Конкретных особенностей коррекции ТКИ - индуцированного гипотиреоза, к слову, пока нет. Из того, что присутствует в рекомендациях:
— оценивать уровни ТТГ, Т4 и особенно Т3 в первые месяцы начала терапии ТКИ
— прибегать к ГЗТ при ТТГ > 10 мМе/л
В остальном - см тут
Зачем этому посвящен отдельный пост? Если прицельно не отслеживать уровень Т3, то этот момент останется незамеченным, а сам гипотиреоз может быть расценен как субклинический и потому какое - то время оставаться нескомпенсированным.
А те жалобы, которые могут быть результатом гипотиреоза (например, та же слабость) может быть расценена как "ну, это побочки ТКИ, что вы хотели, продолжайте страдать либо бросайте их пить и прогрессируйте. Какое уж тут тогда качество жизни/контроль над заболеванием?
❤🔥6🔥5❤2👏1🤩1