Синдром Кабуки (синдром грима кабуки, синдром Ниикава-Куроки) был впервые описан в начале 80х японскими исследователями. Изначально считалось, что это заболевание встречается только в азиатской популяции. Но оказалось, что и у всех остальных оно бывает, только фенотип отличается, в силу естественных причин.

Дети играют в театре Но?

Саша не генетик и ни разу не врач, но смог увидеть общее, выделить главное и прийти к оригинальному решению. Обожаю. Наверное, поэтому он такой замечательный капитан ЧГК 💚
А я всерьёз думаю, что навыки анализа и pattern recognition, полученные мной за 10 лет в этих наших брейнрингах, помогают мне в работе клинициста и синдромолога.

9) обязательно ЭхоКГ и УЗИ ОБП+почки - исключаем пороки;
10) чаще всего такие детки приходят с диагнозами "задержка психомоторного развития" и "расстройство спектра аутизма";
11) многие до трясучки любят музыку, зачастую - отдельных исполнителей (знаю маленького фаната Олега Винника, например).

Отностительно генов и чебурашек - ну не вижу я смысла их запоминать, сорян)) если вкратце - поломка chromatin modifying enzymes, а именно тех, что за метилирование отвечают. Я влюбилась в вычитанное где-то определение Мendelian epigenetic disorder. В любом случае, чаще всего идёт мутация de novo, и рекуррентный риск для сибсов стремится к нулю. Но если вдруг семейные случаи, то вот шпаргалка: KMT2D на 12 хромосоме, аутосомно-доминантный тип передачи; KDM6A - Х сцепленный.

Пейпер я вам дам.
(Опять пищу, потому что вторым автором там Sid Banka из Манчестера, прям горда и рада за него!)

Ух, ребят, я просто пока оставлю это здесь, а чуть позже соберусь с мыслями и прокомментирую.
В лучших традициях жанра "врачи-палачи, белая халатность".

Итак, ситуация: 35-летняя женщина, 3-я беременность, 2-я закончилась спонтанным абортом на 6 неделе. Становится на учет к акушеру-гинекологу в частной клинике. Тот назначает ей УЗИ 1 триместра, там видна гипоплазия носовых костей (насколько выраженная?) как фактор повышенного риска хромосомной патологии. Это не диагноз, а указание более внимательно присмотреться к женщине и послать ее на скрининговое исследование. Уже по результатам которого мы узнаем, насколько высоки риски, и нужна ли инвазивная диагностика.

И тут нас ждет развилка:
1) сделать комбинированный скрининг 1 триместра. Он дешевый и с 80-90% чувствительностью определяет, попала ли женщина в, напоминаю, группу риска по трисомиям 13, 18, 21. То есть, 10-20% женщин, которых желательно проверить на анеуплоидии у плода, проходят мимо нас с ложно-отрицательными результатами; в то время как абсолютное большинство женщин с высокими рисками (а это и 1:2, и 1:249, и все что между), будут иметь здоровых детей.
2) сделать дорогущий НИПТ, который имеет очень высокую специфичность и negative predictive value по трисомиям 13, 18, 21 во всех возрастных группах. То есть, если НИПТ сказал, что риск низкий, то с 99% вероятностью заболевания нет. Другое дело, что чувствительность и positive predictive value не настолько хороши. Частота ложно-положительных результатов для трисомии 21 составляет в среднем 20%, в случае синдромов Патау и Эдвардса - 60% и 50%. Чем младше пациентка - тем меньше вероятность того, что высокий риск на НИПТ достоверно укажет на заболевание. В любом случае, если НИПТ (как и скрининги 1 и 2 триместра) показывает высокий риск, то нужно сделать амниоцентез/биопсию ворсин хориона, и только кариотип плода будет основанием для постановки диагноза.

Наша пациентка выбрала сделать НИПТ за 14 тысяч гривен (почему так дорого? она сделала расширенный скрининг на анеуплоидии половых хромосом и микроделеции? НИПТ не рекомендован для диагностики этих состояний ни в одной стране, потому что делает это плоховато, и исследований мало. Но в красивом буклете частной лаборатории вам этого не скажут, хехе). Окей, допустим, жадный доктор направил ее на этот анализ и получил неплохой откат от лаборатории. Получив результат с низким риском синдрома Эдвардса, он был на 99% уверен, что этого синдрома там нету (всего 1 процент погрешности, в который наш случай и попал, - это отличный результат). Соответственно, показаний для амниоцентеза (который тоже как бы достоверен на 99%) не было. Посылать женщину на второй раунд комбинированного скрининга, имея на руках НИПТ, бьющий его по всем фронтам? Ну такое. Хотя по нормативам МОЗ (2003-го года выпуска, господи помилуй) именно это и нужно было сделать.

Дальше - совсем безудержное веселье. В третьем триместре обнаружили многоводие, и правда, фактор риска. А смысл что-либо делать на этом сроке? Все равно рожать: 22-я неделя равно прошла, медаборт не сделают. Надо было сказать женщине что-то типа "рекомендую вам скатиться с лестницы, как Скарлетт О'Хара"? Еще какие-то претензии к сотрудникам роддома предъявляются, они-то точно ни при чем. Ребенка достали, кариотип сделали, Эдвардса поставили, даже в Охматдет направили.

Как комментировать манеру подачи материала, не срываясь на матный ор и пену изо рта, я не знаю. Прочитав этот высер, можно сделать вывод, что злобный гинеколог назначил то, что не надо, а что надо - не назначил; УЗИсты - слепые и тупые; лаборатория - криворукие буржуи, брехуны и вообще америкосы. И нигде, даже в частной медицине за бешеные бабки, наш сиротинушка-пациент не найдет нормальных врачей: таких, которые всегда, с вероятностью 100%, безошибочно ставят диагнозы (излечивают онко наложением рук; никогда не делают перерыв на обед; нужное подчеркнуть). Доколе?! и т.д., и т.п.

Резюмируя - в одном наш любимый министр охороны коронавируса таки прав. Очень скоро врачей в этой стране не останется.

На втором курсе у нас была информатика. Помню я оттуда только душные кабинеты, где мы сидели друг у друга на головах, допотопные кудахтеры и зубрежку бесполезных тестов. Невероятно, но именно на лекциях по информатике я впервые услышала (краем уха, т.к. аудиторией пубертатных студиозусов лекторы не владели абсолютно) об уровнях доказательности, Кохране, р-value и прочих двойных слепых. Почему этим реально важным и нужным вещам не уделили должного внимания, а вместо этого забивали нам бошки вопросами типа "сколько битов в мегабайте" - непонятно.

На пятом курсе был даже целый предмет - биостатистика. Там о доказательной медицине вообще ни слова сказано не было. По сути, нас учили работать в условиях системы Семашко, смердящий труп которой пытаются реанимировать до сих пор. На занятиях мы высчитывали занятость койкомест бороздящих просторы Большого театра в квартал, и заполняли жёлтые от ветхости статталоны. Удивительно, что в этом курсе молодого бойца не было семинаров на тему "как грамотно сказать пациенту, шоб дал денег" или "осваиваем средства, выделенные на ремонт отделения".

На эту тему я могу бурчать часами. Какое образование, такая и медицина, и vice versa; бесплатная медицина не может быть качественной; уравниловка убивает развитие; врач, который не знает английского, подобен... нувыпонели.

Это все была преамбула. А дальше будет пост про чувствительность и специфичность, и почему они существуют только в стране солнечных зайчиков.

И приз за самую амбивалентную пассивную агрессию получает........

Чувство и чувствительность (а также специфичность и прочие гады морские)

Итак, чувствительность исследования показывает процент истинно положительных результатов среди всех больных (множество которых состоит из людей с истинно положительными и ложноотрицательными результатами). Тест с высокой чувствительностью позволяет сказать, что при негативном результате заболевания с большой вероятностью нет (т.к. ложноотрицательных результатов мало).

Специфичность же показывает, насколько велика часть негативных результатов среди людей, у которых заболевания нет. Чем меньше ложноположительных результатов, тем тест специфичней, и тем более мы уверены в том, что при положительном результате заболевание действительно есть.

Надо зарубить себе на носу, что чувствительность и специфичность - это характеристики диагностического теста, такие себе сферические кони в вакууме. В жизни и в клинике они не встречаются, потому что при трактовке результата теста нужно учитывать частоту заболевания в популяции. Даже самый чувствительный анализ на заболевание, встречающееся с частотой 1 на мильон, выявит значительно меньше больных, чем было положительных результатов. You're one in a million, you're once in a lifetime, поет нам Боссон, наверно потому, что шарит в байесианстве (в отличие от многих врачей; каюсь, такой тип мышления мне тоже не дарован от природы, поэтому, девочки, читаем @rastut и ГПМРМ).

И тут в тред врываются PPV (positive predictive value) и NPV (negative predictive value), и помогают нам оценивать результаты анализов живых людей. PPV говорит нам о вероятности того, что положительный результат теста реально укажет нам на болезнь; NPV предсказывает вероятность получить негативный результат, когда болезни и правда нет. Чем реже заболевание (а я в своей практике сталкиваюсь именно с такими), тем меньше PPV и тем больше NPV. Получается красиво, как ни погляди: если результат негативный, то можно пациенту сказать, что с наибольшей вероятностью заболевание мы исключили; и вдругорядь, даже положительный результат - это не приговор, и есть все шансы, что болезни там не окажется.

Возьмем тот же НИПТ на трисомии 13, 18 и 21. Все три заболевания встречаются достаточно редко для того, чтобы при любом возрасте пациентки иметь NPV более 99%. То есть, если получим Very low risk, то на 99% эти синдромы мы исключили, а точнее скажет только Боженька. A вот с PPV не все так однозначно: самый большой этот показатель у женщин старше 35-40, когда значительно повышается базовый риск анеуплоидий. Также есть нехилый разброс PPV между заболеваниями - синдром Дауна будет выявлен с наибольшей вероятностью (50-60% у женщин до 30 лет, 80% в 35 лет и т.д.). А вот синдромы Эдвардса и Патау встречаются, соответственно, в 5 и 10 раз реже, чем синдром Дауна, поэтому и вероятность истинно положительного результата гораздо ниже (10-20% в возрасте <30 лет). Зато в возрасте 45-50 лет PPV для всех трех заболеваний становится очень высоким, более 97-99%; но я бы в таком случае амниоцентез назначила, уже после 40 всем рекомендую.

Надеюсь, после моих выкладок никто не сомневается, что PPV и NPV - клевые ребята. Высчитать их можно, используя уравнение Байеса, ну еще надо все переменные там знать конкретно для вашего теста и заболевания, а я пошла кекеке
Конечно же, в гуголе найдете калькуляторы, - вот для НИПТ, например.
И еще статья хорошая по статистике, я туда много подглядывала, пока эту простыню писала. А в Британии про НИПТ консернятся и контроверсятся, тоже рекомендую ознакомиться.

Трудности перевода, pt. 2

Уже четыре с лишним года живу на западе Украины (Ровно и Львов), но всё никак не свыкнусь с особенностями здешнего менталитета. Соответственно, коренные воспринимают меня иногда как забавного несмышлёныша, которому вечно нужно объяснять, почему небо голубое, а в воскресенье нельзя стирать; а иногда - как угрозу общественному строю, которую срочно нужно нейтрализовать и перевоспитать ("ЯК ЦЕ ви не ходите на Великдень до церкви, а ковбаску хто святити буде?!").

Кажется, календарь православных праздников тут вшит в заводские настройки, вместе с рефлекторной потребностью перекреститься, проходя (проезжая, пролетая) мимо церквы. У нас на работе есть безошибочная примета: если сегодня СВЯТО - день выдастся хлопотным и полным приключений. В праздник работать в огороде и по дому нельзя, поэтому до врачей доезжают самые колоритные персонажи из отдаленных районов, которым в обычные дни лечиться недосуг. Ну не то что бы они сразу к врачу идут, ведь если в город выбрались - то надо и на базар сходить, и на второй-третий базар тоже. А потом голосят, что их надо принять вот прям щас, на единственную маршрутку не успевают же!

Это я все почему вспомнила: решила вчера записаться на стрижку, и побыстрей. Парикмахер по ту сторону трубки ощутимо помрачнела лицом, и говорит: "Это вы правда что ли хотите на Мыколая стричься, на свято? Побойтесь Бога! Я вас стричь не буду, у меня завтра вообще одна клиентка, и то на покраску".

До сих пор не могу понять, почему красить можно, а стричь нельзя. Мама сказала, что на них с отцом в селе (Житомирская область) тоже косо смотрели, когда дрова пытались колоть в воскресенье. Наверно, эти запреты связаны с острыми предметами и физической работой (картошку копать тоже не можна).

Удачно, что две тысячи лет назад не было даже концепции окрашивания волос аммиачными красками. Хотя... Краску же смывать надо, это стирка получается?

#Вопрос. Внимание в вопросе есть замена. Согласно грустной шутке автора вопроса, ОН добился успеха в своей сфере благодаря тому, что лучше всех с детства считал до восьми. Это сложный вопрос, потому я решил смягчить его формой: напишите ОНк.

Я вопрос не взяла, не хватило знайки и мозгов, но мне кажется очень красивым. Завтра - посты на тему.

#Ответ. Тальк.
Комментарий: У Таля с детства было 8 пальцев (5+3) на руках. В шахматах 8 очень важное число. Тальк в шкале Мооса имеет твёрдость 1.
Поздравляю Мишу Осадчего.

Такой врождённый порок развития называется эктродактилия. Т.н. "истинная" эктродактилия - афалангия, адактилия, ахейрия (отсутствие кисти), вплоть до гемимелии и амелии (талидомид передает привет); но сейчас этот термин чаще употребляется для описания "расщелины кисти/стопы" (cleft hand/foot), "клешней рака/лобстера" (не я придумываю эти названия, честно!). В зависимости от количества оставшихся пальцев выделяют тетра-, три-, ди- и монодактилию; встречается эктродактилия в сочетании с полидактилией (чаще ульнарной) и синдактилией. Описаны аберрации, связанные с эктродактилией, на хромосомах 7, 10, 2, 3, Х; соответственно, тип наследования аутосомно-доминантный (чаще всего), аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный; также случаи de novo (характерно для "истинной").

Поскольку "причинных" генов много, и находятся они на разных хромосомах, то и синдромов, ассоциированных с эктродактилией, тоже немало. Несколько типов Split hand/foot malformation (SHFM), синдром эктродактилии-эктодермальной дисплазии-расщелины губы и нёба (ЕЕС; ребят, этот синдром Хан Бруннер открыл, а я с ним обнималась *fangirl moment*), синдром эктродактилии и макулярной дистрофии - лишь некоторые из них. Расщелины кистей и прочие руки лобстера образуются из-за дефектов образования пальцевых лучей; ВНЕЗАПНО нарушение апоптоза клеток между пальцевым лучами приводит к синдактилии, а лишние пальцевые лучи - к полидактилии (то есть, место и время поломки примерно одно и тоже, поэтому данные аномалии часто встречаются вместе). Что касается истинной эктродактилии - она имеет очень неспецифичное происхождение (васкулярная окклюзия, которая может случиться вследствие многих причин - деформация, маловодие, амниотические тяжи), - поэтому она чаще односторонняя и изолированная.

Жду в комментариях ответы - какая именно эктродактилия была у Михаила Таля 🐾

Племя Дома или ваДома, живущее в Зимбабве, накопило очень много семей с аутосомно-доминантной двухпальцевой эктродактилией нижних конечностей. Один из четырех детей здесь рождается с "ногами страуса" - и нормас: считается, что двухпалая ступня помогает лазить по деревьям. ВаДома добывают пропитание охотой и собирательством, живут обособленно, и браки вне племени заключать запрещено, - отсюда и эффект основателя.