Health-Прокачка
759 subscribers
490 photos
28 videos
5 files
671 links
Канал независимого медицинского журналиста Натальи Тимашовой для профессионалов медицинской и фармотрасли. Новости, цифры, факты, инсайды, мнения экспертов.
Контакт @natalyteam
По вопросам сотрудничества nntimashova@gmail.com
Download Telegram
Системой ЕМИАС сейчас принципиально не пользуются разве что апологеты коммерческой медицины и клиенты частных клиник из числа счастливых обладателей медстраховки и полисов ДМС от работодателя. Ну и те, кто в принципе не ходит к врачам, пока гром не грянет, но привык априори ругать государственную систему здравоохранения. А так сервис неплохо освоили даже люди весьма преклонного возраста, с помощью детей, внуков и помощников в поликлиниках. И вот хорошая новость для пользователей ЕМИАСа:

До конца 2024 года к столичной системе электронной записи подключатся несколько федеральных медцентров (3 в Москве и 3 в Питере, названия центров пока не сообщаются), а также планируют присоединиться 12 клиник в Москве и Санкт-Петербурге, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, пишет Медвестник.

Произойдет это в рамках расширения пилотного проекта по подключению федеральных клиник и региональных медучреждений государственной системы здравоохранения к единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) Москвы, сообщил мэр столицы Сергей Собянин.

Предполагается, что благодаря подключению к ЕМИАС врачи федеральных стационаров смогут получать доступ к электронным медкартам москвичей, где содержатся данные о приемах в поликлиниках, выписные эпикризы стационаров, результаты исследований и другие сведения.

Власти столицы еще в 2022 году предложили частным и федеральным клиникам перевести справки о болезни ребенка в электронный вид, но для этого медучреждениям надо было подключиться к ЕМИАС. Эксперты скептически оценивали эту идею и предупреждали о существенных расходах бюджетных средств, писало издание ранее.

Сегодня ЕМИАС внедрена в пяти медучреждениях Минздрава, в их числе Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.
Дорогие друзья!

Поздравляю всех с нашим главным праздником - с Днём Победы! Великой Победы над фашизмом!

Здоровья дорогим ветеранам и труженикам тыла, мы не забудем ваш подвиг и ваши жертвы ради Победы! Спасибо за мирное небо над головой!

На фото - мой дедушка и прадед моей дочери - рядовой, разведчик и сапёр Перунов Иван Кузьмич. Ушел на фронт в январе 1943-го из Сталинграда, воевал в 333-й Синельниковской Краснознаменной Стрелковой дивизии 6й Армии 3-го Украинского фронта, по дорогам войны до Софии и Праги.

На другом фото - прабабушка моей дочки - старший военный фельдшер Юфа Галина Георгиевна, ушла на фронт после первого курса Московского медицинского института, прослужила всю войну в личном составе военно-медицинского поезда-госпиталя и дошла до Берлина.

Вечная память героям той страшной войны, подвиг ваш бессмертен!
С Днём Победы! Ура!
Проверки Минздрава РФ выявили недофинансирование служб скорой помощи в регионах в объеме приблизительно 9 млрд рублей, заявила в Госдуме в этот понедельник вице-премьер Татьяна Голикова (вчера – еще в статусе кандидата на этот пост), об этом написал Коммерсант.
Ранее коллективы служб скорой помощи из разных регионов записали обращение к президенту Владимиру Путину с жалобами на низкие зарплаты, несправедливое распределение социальных выплат и гигантский отток кадров.

Голикова сообщила депутатам, что «Минздравом проведены консультации со всеми регионами, где обращались сотрудники скорой медицинской помощи. Выявлены существенные отклонения по организации финансирования скорой медицинской помощи в субъектах: по нашим оценкам, примерно 9 млрд рублей»….
Минздрав до 1 июня 2024 года должен представить информацию по этому вопросу в правительство РФ.

Издание напоминает, что в феврале этого года Владимир Путин, выступая на Форуме будущих технологий, объявил о новых решениях, направленных на повышение заработной платы медицинских работников. Глава государства сказал, что в населенных пунктах, где живут менее 50 тысяч человек, врачам будут выплачивать дополнительно 50 тысяч рублей ежемесячно, а медперсоналу среднего звена — 30 тысяч рублей. Однако в постановлении правительства №343 от 20 марта сумма поощрения для работников скорой помощи осталась прежней — 7 000 рублей, подчеркивает Ъ.

«Медвестник» опубликовал данные опроса профсоюза «Действие» среди 1 100 работников скорой из 74 регионов о реальных зарплатах и нагрузке. Большая часть респондентов сообщили, что работают на полторы ставки или чуть меньше, а многие бригады укомплектованы одним медработником вместо двух.

‼️Уровень средней зарплаты сотрудников выездных бригад в малых городах, по данным опроса, составил в марте 2024 года на одну ставку от 28 736 до 34 130 рублей.
Сезонный поллиноз может догнать каждого из нас в любом возрасте, знаю по своим близким друзьям. Эксперты пока не могут определить точную причину, почему кто-то становится аллергиком, а кто-то нет, но отмечают существенный вклад в это генетической предрасположенности. А в весенне-летний период поллиноз вызывает пыльца деревьев или луговых трав: реакция иммунной системы на пыльцу растений проявляется ужасно неприятными симптомами - зуд, слезотечение, чихание, сильный насморк, затрудненное дыхание.

Врачи рекомендуют по возможности не выходить на улицу, особенно в ветреные дни. Но так хочется погулять в парке, поехать куда-то на природу…

В помощь аллергикам команда ученых разработала интерактивную карту цветения, которая отображает данные о цветении различных растений в разных российских регионах и климатических зонах, с учетом региональных особенностей.

В фильтрах этой интерактивной карты можно выбрать месяц, регион (Средняя полоса, Поволжье, Юг, Урал, Сибирь, Дальний Восток, Северо-Запад, Крым) и аллергены (деревья, злаки, травы, грибы – всего 37 наиболее популярных), и система быстро выдаст вам все актуальные и потенциальные опасности для вашей иммунной системы.

Я попробовала. Например, сейчас в мае в Сибири активные аллергены – береза, тис, ковыль, пшеница, ромашка и одуванчик, в Поволжье – береза, тис, клен, ясень, дуб, сосна, ковыль, пшеница и ромашка, а на Юге - ольха, липа, тис, олива, сосна, ковыль, рис и сорго посевные, лисохвост, пшеница, ромашка, одуванчик.

Интерактивная карта цветения, на мой взгляд, ценный и весьма полезный инструмент для планирования и адаптации в периоды повышенной аллергической активности в окружающей среде. С ее помощью можно планировать отпуск и поездки на природу, сформировать подходящий маршрут путешествия, ну, а если выяснится, что период поездки совпадает с периодом цветения растения-аллергена, то будет время подготовиться и запастись антигистаминными средствами в дорогу.
‼️Минздрав РФ впервые составил список лекарств, запрещенных к употреблению водителями

В него вошли чуть более 200 препаратов, не относящихся к перечню наркотических или психотропных лекарств, после употребления которых запрещено или не рекомендуется управлять транспортным средством. Об этом пишет Коммерсант.

В список Минздрава вошли:
противопростудные препараты «Терпинкод», «Тедеин», «Колдрекс найт», «Максиколд», «Стопгрипан», «Колдакт»;

жаропонижающие «Терафлю», «Фервекс», «Форейн», «Антигриппин», «РиниКолд Макс»;

обезболивающие «Солпадеин», «Нурофен плюс», «Кетанов», «Спазмалгон»;

антигистаминные «Тавегил», «Супрастин», «Кларитин», «Цетиризин», «Левоцетиризин».

Эксперты Минздрава пояснили, какие именно риски несет прием каждого из этих средств для водителей. Например, корвалол является снотворным и влияет на центральную нервную систему. «Колдакт» и «Терафлю» могут вызвать головокружение, нечеткость зрения, нарушение координации движений.

Часть лекарств Минздрав отнес в отдельный список: при их приеме управлять транспортным средством не запрещено, но требуется «особая осторожность».
Так, глазные капли «Тропикамид» и «Фенилэфрин» ухудшают зрение, таблетки «Атомоксетин» могут вызывать чувство усталости и сонливости, нитроглицерин приводит к возможному снижению двигательной активности.

Инициатива уже бурно обсуждается в соцсетях, автомобилисты восприняли представленный медицинским ведомством перечень лекарств как основание для лишения прав. Но в Минздраве Ъ заверили: документ «носит информационный характер и не является проектом нормативного акта».
Сегодня вышел очередной номер приложения «Коммерсант-Здравоохранение», написала для него большой материал о болезнях печени у детей. Да, дети тоже болеют этими недугами, которые многие считают исключительно взрослыми – вирусные гепатиты, неалкогольная жировая болезнь печени и другие, и бывает такое, что детям, даже 2-3-месячным крохам, требуется трансплантация печени. Например, если у них врожденная патология печени, редкое генетическое заболевание. Главный трансплантолог Минздрава, академик Сергей Готье рассказал, что ежегодно в России делается порядка 150 операций – педиатрических трансплантаций печени и части печени детям и подросткам до 18 лет.

Задача стояла сложная – как в одной статье написать о нескольких глобальных проблемах, объединенных в одну большую группу болезней печени у детей. Каждая из них, поверьте, заслуживает отдельного большой материала. Но благодаря экспертам – врачам и специалисатм благотворительного фонда "Жизнь как чудо", опекающего детей с заболеваниями печени, перенесших трансплантацию печени или готовящихся к этой операции, – это получилось, за что им большое спасибо...
Здесь – ссылка на статью, а в следующем посте поделюсь главным из материала.
Это - инфографика Коммерсанта для материала, очень наглядно и просто подана информация о болезнях печени, распространенных в детской популяции.
Итак, делюсь здесь сокращенной версией моей статьи, посвященной заболеваниям печени у детей, очень разным и по своей природе, и по течению, и по прогрессированию.

Но все их объединяет одно:
вне зависимости от их природы — вирусной или генетической — крайне важно поймать на ранней стадии, чтобы недуг не сделал ребенка инвалидом или не стал смертельным.
Развитие ранней диагностики в нашей стране поможет спасти тысячи детей с болезнями печени.
Это самая главная проблема.

Второй главный факт, выясненный во время подготовки материала - общее количество больных в возрасте до 18 лет с хроническими неинфекционными заболеваниями печени (с установленным диагнозом), которое сегодня есть в России, не смог назвать никто из опрошенных мною экспертов из числа медицинских генетиков, врачей и общественников. И это тоже проблема.

По мнению заведующей отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»Татьяны Строковой, создание регистров больных, которые помогли бы оценить их количество и объем медицинской помощи им,— очень важное дело, но сейчас эта работа на начальном этапе.

Раскладываю по пунктам:

1️⃣Хронические заболевания печени у детей можно разделить на две группы: вирусные гепатиты и наследственные патологии.
Наиболее часто у детей встречаются хронические вирусные гепатиты и аутоиммунные заболевания, например аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит.

При отсутствии терапии некоторые болезни быстро прогрессируют и приводят к формированию фиброза и цирроза печени уже в детском возрасте, и тогда ребенку требуется операция по трансплантации печени.

2️⃣В России делается порядка 150 операций — педиатрических трансплантаций печени и части печени детям и подросткам до 18 лет.

Вот что рассказал директор НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова и главный трансплантолог Минздрава Сергей Владимирович Готье:

«При врожденных пороках развития печени и других органов гепатобилиарной системы у ребенка после рождения может развиться цирроз. Как правило, в первые месяцы жизни, иногда в первый год, таким детям требуется выполнение трансплантации печени — без жизнеспасающей операции практически в 100% случаев неизбежна гибель пациента.

Но трансплантации выполняются
также и подросткам, у которых аутоиммунные и другие заболевания могут спровоцировать развитие цирроза и нарушение функций печени. Встречаются случаи вирусного поражения печени, а также отравления парацетамолом или ядовитыми грибами.

Большинство трансплантаций печени детям — родственные.

Сегодня эти сложнейшие операции делают в России специалисты нескольких клиник: Центра Шумакова, Российского научного центра хирургии им. академика Б. В. Петровского, Новосибирской и Иркутской областных клинических больниц. В прошлом году впервые трансплантацию печени ребенку выполнили в Российской детской клинической больнице".


3️⃣С 1 января 2023 года в России проводится расширенный неонатальный скрининг на 36 наследственных и врожденных заболеваний, что, по мнению экспертов, должно помочь в сборе данных о реальном числе детей с тяжелыми заболеваниями печени.

Екатерина Захарова, заведующая лабораторией наследственных болезней обмена Медико-генетического научного центра им. академика Н. П. Бочкова (ФГБНУ МГНЦ) :

«В расширенный скрининг теперь входит ряд наследственных заболеваний, при которых поражается печень: галактоземия, тирозинемия 1-го типа, ряд заболеваний нарушений цикла мочевины, при которых могут быть негативные проявления со стороны печени, и группа болезней с нарушением окисления жирных кислот, которые могут иметь печеночную симптоматику.

Все это — орфанные (редкие) заболевания, частота каждого из них очень низкая (1 случай на 50–150 тыс. новорожденных), и главная цель расширенного скрининга — выявить их и начать лечение еще на досимптомном этапе, тогда прогноз по лечению и жизни у них намного лучше».
⬇️⬇️⬇️
4️⃣Фонд «Жизнь как чудо», с сотрудниками которого я плотно общалась, пока готовила материал, работает с 2009 года, опекая детей с тяжелыми заболеваниями печени, в том числе генетическими, и тех, кто прошел операцию по трансплантации печени или готовится к ней, поддерживая программы ранней диагностики, образовательные проекты для врачей и школу по заболеваниям печени для родителей.

И в фонде мне рассказали о проблеме, о которой я раньше и не слышала. Да что я, многие врачи о ней не знают, думаю...

Это состояние называется очень сложно – ‼️ГИПЕРАММОНИЕМИЯ‼️

Что это? Это повышенный уровень аммония (аммиака) в крови, возникает, как правило, из-за нарушения функции печени, и даже незначительное отклонение от нормы очень токсично для организма ребенка, его избыток в крови может привести к тяжелым нарушениям со стороны центральной нервной системы.

Оказалось, в России всего несколько больниц имеют такой аппарат, и команда фонда решила развивать данное направление диагностики во всех регионах России.

С 2020 года фонд «Жизнь как чудо» поставил 104 аммониметра, из них 78 аппарата — в отделения реанимации перинатальных центров и роддомов 47 регионов и 26 — адресно в семьи.
За это время проведено более 2 тыс. тестов, и в 463 случаях у детей оперативно выявили гипераммониемию.

Теперь стоит задача собрать данные по стране и представить их Минздраву, обосновав цифрами важность и необходимость внедрения исследования на гипераммониемию в клиническую практику.

Прибор, который поставляет фонд в российские больницы,— японский, не имеет аналогов.
Он недорогой: стоимость одного с расходными материалами (тест-полосками) — от 213 тыс. до 230 тыс. руб., в этом плюс и минус.
«Мы обращались к нескольким отечественным производителям медицинского оборудования. Ответ один: нам это экономически невыгодно»,— поделилась со мной директор фонда Анастасия Черепанова.

С 2023 года фонд совместно с командой волонтеров — студентов и сотрудников МГУ им. М. В. Ломоносова, Ярославского государственного медицинского университета и Института органической химии им. Н. Д. Зелинского РАН — проводит научные исследования по разработке отечественного портативного анализатора для оперативного определения уровня аммиака в организме и предупреждения развития гипераммониемии.
По мнению Анастасии Черепановой, «надо развивать свое производство и централизованную систему сбора данных по гипераммониемии не только у детей, но и у взрослых, у которых она может возникать и без патологии печени, например, при сердечной недостаточности или эндокринных нарушениях».
⬇️⬇️⬇️
5️⃣И в конце – про гепатит С, который является одной из ведущих причин серьезного нарушения функции печени у детей. В 7-8% случаев вирус передается от матери новорожденному.

В настоящее время в России на учете состоит 4 262 ребенка с гепатитом С, но это лишь верхушка айсберга, официальные данные не отражают реальной ситуации в стране.

Согласно эпидемиологическим данным, доля детей с гепатитом С может составлять 0,2% детской популяции и достигать 65 тыс. человек. Это означает, что большое количество инфицированных детей и подростков находится вне поля зрения системы здравоохранения.

Эффективная противовирусная терапия для детей, позволяющая добиться 100-процентного излечения, есть и доступна в России.
В феврале 2023 года хронический вирусный гепатит С был включен в перечень заболеваний, лечение которых у детей обеспечивается за счет средств фонда «Круг добра».

В прошлом году терапию получили более 1тыс. детей, в ряде регионов за год пролечены все дети, состоявшие на учете.
Но до стопроцентного лекобеспечения даже детей, состоящих на учете, еще далеко.

‼️Подать заявку на терапию можно через врача или личный кабинет на портале «Госуслуги».

С этого года анализ на антитела к гепатиту С входит в диспансеризацию взрослого населения.
В детские же профосмотры он пока не включен.

Педиатры предлагают включить обязательный скрининг на гепатит С в диспансеризацию детей 6 и 14 лет. Это поможет повысить раннее выявление болезни, а значит, и увеличить число вылеченных детей, которые смогут начать взрослую жизнь здоровыми людьми.
Символично: сегодня, 31 мая, во Всемирный день без табака, депутаты внесли законопроект о полном запрет вейпов. Правительство считает, что установление полного
запрета на продажу вейпов может привести к росту нелегального оборота. Ну, в общем-то, доля правды в этом есть, хотя поле для дискуссии остается... По этой
причине документ требует концептуальной переработки, говорится в отзыве на инициативу.⬇️⬇️⬇️
Forwarded from РИА Новости
В Госдуму внесли законопроект о полном запрете продажи вейпов в России
Питание детей летом: меняем стакан сока на йогурт

Накануне Международного дня защиты детей поговорим о том, каким должно быть детское питание летом, со специалистом - Екатериной Туринцевой, врачом-педиатром, экспертом компании SOLGAR.

1️⃣Важно наладить достаточный питьевой режим.

Важно напоминать малышам и детям постарше, чтобы не забывали пить достаточно воды.
Педиатры рекомендуют выпивать 30 мл/на кг веса:

- малышам до 1 года надо выпивать 300 мл воды в течение дня;

- детям в возрасте 1-5 лет – 400 мл воды;

- дошколятам - до 500 мл;

- школьникам - 500-700 мл воды в течение дня.

Заменять воду различной газировкой, компотами и тем более соками не рекомендуется.

За последние десятилетия у педиатров изменилось отношение к сокам. Пакетированные или свежевыжатые содержат не только витамины, но и много фруктозы, различных кислот, поэтому в рацион ребенка их рекомендуется включать 1-2 раза в неделю. Если мы хотим дать больше витаминов, то лучше дать свежее яблоко, грушу, персик.

2️⃣В летнем рационе ребенка обязательно должны быть белки животного происхождения, то есть мясные и рыбные продукты:

- детям до трех лет в течение дня требуется до 4 грамм белка на 1кг веса, это 60-70 грамм в день;

- детям старше – до 100-150 грамм.

3️⃣Ежедневно ребенку необходим молочный продукт, рекомендуется сделать выбор в пользу кисломолочных продуктов: стакан кефира или йогурта, биолакта – источника белка, так необходимого для роста ребенка.

Кисломолочные продукты являются источником простых молочных жиров, которые дают детям энергию для движения и игр.
При заквашивании происходит ферментация молочных белков, позволяя им лучше усваиваться в организме, снижается количество молочного сахара, что позволяет лучше переносить кефир, биолакт или йогурт детям с лактазной недостаточностью.

Сложные сахара выступают помощниками для полезных микроорганизмов, населяющих кишечник, что способствует профилактике кишечных расстройств в летний период.

4️⃣В летнем рационе детей должно быть достаточное количество зелени и свежих овощей.

Листья салата, огурец, помидор, могут быть в рационе ребенка уже на втором году жизни, а вот помидоры и редис можно включать в рацион детей постарше.

5️⃣Витамины и минеральные вещества относят к микронутриентам, которые детям необходимы независимо от времени года.

Например, витамин D образуется в коже под воздействием прямых солнечных лучей. Но лето у нас короткое. Поэтому врачи рекомендуют дополнительный прием витамина D даже летом.

Многие необходимые организму вещества содержатся в крупах, масле, печени, то есть в тех продуктах, которые летом употребляют в пищу в меньших количествах. Более того термическая обработка и ухудшение качества самих продуктов приводит к снижению содержания в них питательных веществ.

Однако для профилактики дефицитных состояний в рацион можно включить специально разработанные для детей комплексы.
Их особенность в том, что витамины и минералы в них в легкоусвояемой форме - в виде жевательных мармеладных пастилок на основе пектина, улучшающего пищеварительный процесс.
Итак,
российские ученые создали препарат от болезни Бехтерева (новость
проходила, но я разбиралась в деталях и перспективах для пациентов).

О чем моя статья?

В России зарегистрировано первое в мире и первое в своём классе лекарство для лечения болезни Бехтерева. Врачи и пациенты ожидают, что препарат будет доступен во второй половине этого года.

По оценкам российского и международного научного сообщества, открытие российских ученых впоследствии может стать прорывом в лечении целого ряда тяжелых аутоиммунных заболеваний (в том числе орфанных), для которых в настоящее время нет специфической терапии.

Болезнь Бехтерева (или аксиальный спондилоартрит) называют болезнью молодых мужчин: они составляют 75% заболевших.
По данным, опубликованным в научно-практическом журнале «Современная ревматология», в 2018 году в России было зарегистрировано более 150 тыс. пациентов с болезнью Бехтерева, в 2022-м — уже более 410 тыс.

Сегодня у этих людей появилась надежда на выздоровление: 24 апреля Минздрав выдал регистрационное удостоверение под номером ЛП-№(005300)-(РГ-RU) для первого в мире и первого в своем классе оригинального препарата для терапии болезни Бехтерева.

В начале апреля Всемирная организация здравоохранения присвоила оригинальному препарату BCD-180 международное непатентованное наименование сенипрутуг.

Регистрационное удостоверение для сенипрутуга получено в соответствии с процедурой «условной регистрации», предусмотренной для повышения доступности инновационных и жизненно необходимых препаратов во многих странах, в том числе в России. Регистрация на основании промежуточных доказательных данных доклинических и клинических исследований действует в РФ с марта 2022 года, в рамках ЕАЭС. Такой регуляторный механизм позволяет сократить время от момента получения необходимых клинических данных по препарату до начала его применения в реальной клинической практике.

«Регистрация получена на основании достаточного объема данных, необходимых для процедуры условной регистрации и подтверждающих положительное соотношение "польза—риск" для препарата. Он изучен в рамках полного спектра физико-химических и доклинических исследований, а также клинических исследований (КИ) I фазы и основного периода КИ II фазы. Исследование III фазы КИ продолжается и продлится около трех лет до получения дополнительных данных»,— пояснили в биотехнологической компании Biocad, создавшей инновационный препарат на базе открытия, сделанного российскими учеными.

В октябре 2023 года Минздрав выдал разрешение на проведение клинического исследования III фазы сенипрутуга, главная цель которого — расширение данных по его безопасности и оценка эффективности у пациентов с болезнью Бехтерева.
В настоящее время в клиническое исследование III фазы завершается набор добровольцев, планируемое число участников — более 400 человек.

Молекула нового препарата создана на основе механизма действия, открытого научной группой под руководством ректора РНИМУ им. Н. И. Пирогова, академика РАН Сергея Лукьянова (ученый сам страдает болезнью Бехтерева, и у двоих его детей выявлены генетическая предрасположенность и высокий риск развития заболевания; испытывал на себе прототипы препарата, пробуя одну научную гипотезу за другой). Исследователи вели работы на базе РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Института биоорганической химии им. академиков М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова, Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова и НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой.

Ученые изучали процессы, приводящие к развитию болезни Бехтерева. В результате им удалось выявить в рецепторе клеток иммунной системы — аутореактивных Т-лимфоцитов, которые при аутоиммунных заболеваниях образуются в большом количестве и играют ключевую роль в повреждении собственных тканей организма,— сегмент TRBV9, ответственный за запуск масштабной иммунной реакции против собственных тканей и развитие болезни Бехтерева.