И я на что-нибудь ещё сгожусь😁

Шедевр от докторов из Краснодара, Курска и Рязани

И помните народную мудрость 😁 @anastasya_niki

#Заметки с приема

Сегодня не день, а сказка какая-то (давно забытая). Я сегодня невролог и совсем чуть-чуть психиатр (наконец-то)

1. Уколола Релатокс от мигрени
2. Уколола Релатокс от мигрени
3. Уколола Релатокс от мигрени
4. Уколола Релатокс от мигрени

5. Рефрактерная мигрень. Уколола Релатокс и Аджови. Оставила Симбалту. Добавила анаприлин и кандесартан

6. Увидела интересный сценарий, когда при переохлаждении добавляется мышечный спазм и мигрень становится ежедневной на 2 месяца подряд. Необычно

7. Молодая пациентка с частой эпизодической мигренью, которая сама! признала, что у нее депрессивный эпизод с тревогой и обратилась к психотерапевту. Вот все бы так! Мучительно медленно титровала сертралин, принимает 100 мг и амитриптилин 3/4 т. Повысили до 150 мг + 25 мг, соответственно. Подождем пару месяцев. МАТ в плане, если что.

8. Пациентка с редкой мигренью с аурой и генерализованным тревожным расстройством. Принимает ципралекс с эффектом. Обсуждали, как долго можно принимать ципралекс (сколько нужно) и о пользе КПТ.

9. Пациентка 19 лет с 15 лет страдает ежедневной головной болью (мигрень+ фоновая боль). Ни она, ни ее родственники не очень хотят лечиться тем, чем нужно. Венлафаксин и БТА предложены. Но вы сами все понимаете, головная боль, которая в 15 лет стала ежедневной, это проблема.

Недавно пришел такой комментарий:
"Пришла пациентка с хронической тазовой болью, эпилепсией и депрессией. Принимает топирамат несколько лет 🤨. Нина Владимировна, посоветуйте, пожалуйста, что делать с ней?"

Суть здесь в том, можно или нет принимать антидепрессанты при эпилепсии.
Хотите обсудить рекомендации?

Спойлер: #антидепрессантыприниматьполезно

Сегодня в Москве особенно приятно. И в ближайшие 2 часа этот кайф не прекратится.

Почти как в январе. Выпила бы даже глинтвейна, если бы не мигрень.

Итак, эпилепсия и депрессия.
Почти на каждом мероприятии задают этот вопрос. Давайте углубимся в литературу, вооружимся здравым смыслом и попробуем на него ответить. Ведь это очень важно!

В крупном мета-анализе более 1000000 пациентов с эпилепсией было показано, что депрессией страдает каждый пятый из них. А депрессия при эпилепсии встречается в 2,7 раз чаще, чем в общей популяции.

Депрессия утяжеляет течение эпилепсии, повышает резистентность и ухудшает переносимость антиконвульсантов.

СИОЗС - препараты выбора при лёгкой и среднетяжелой депрессии у пациентов с эпилепсией. СИОЗС не утяжеляют течение эпилепсии (75000 пациентов с эпилепсией и без нее и 20 лет наблюдения). Более того, лечение депрессии приводит к облегчению тяжести самой эпилепсии.

Флуоксетин, флувоксамин и в меньшей степени сертралин ингибируют цитохром CYP2C9 и могут повышать концентрацию вальпроатов. Да, опять эсциталопрам)

Карбамазепин снижает концентацию АД на четверть, а антипсихотиков, особенно любых доз кветиапина, практически до нуля.

При необходимости второй линией терапии является венлафаксин (да, его можно). Также возможна комбинация СИОЗС с миртазапином (да, два антидепрессанта сразу у пациента с эпилепсией). Трициклические антидепрессанты (кломипрамин) крайне нежелательны.

Аугментация литием и антипсихотиками возможна только у психиатра. Это сложно, так как некоторые антипсихотики немного снижают порог судорожной готовности и суммируют побочные эффекты с антиконвульсантами.

И, как всегда, отдаем психиатру, даже если пациент не хочет: психотическая депрессия, биполярное расстройство, тяжёлая депрессия, отсутствие ответа на два антидепрессанта в адекватной дозе, неполный ответ и необходимость аугментации.

Выбор антиконвульсанта, в первую очередь, зависит от типа эпилепсии. Даже если топирамат усиливает депрессию, но его замена крайне нежелательна, значит, он остается. Ламотриджин, вальпроаты, карбамазепин и окскарбазепин при депрессии предпочтительны.

И, как и всегда, антидепрессант принимается не менее 6 месяцев после достижения полной ремиссии первого эпизода депрессии и не менее 9 месяцев, если эпизод не первый.

Отмена производится очень медленно, на протяжении 4 недель.

Коллеги-эпилептологи, поделитесь своим опытом. Замечали ли Вы утяжеление течения эпилепсии на фоне АД? А отмечали ли урежение судорожных приступов?

(Это пост на канале, а не выступление на конференции, поэтому не стала добавлять ссылки. Они доступны по запросу).

А это мем от Дмитрия Сергеевича Петелина. Да, у психиатров все хорошо с чувством юмора.

"Я луну с неба достану, чтобы выздороветь."
"Не надо, просто принимайте ципралекс".
"Антидепрессант????"

В марте @Anastasiyaa_l намекала на периодическую кулинарную рубрику.
И вот время пришло. В Москве так холодно, что я решила приготовить что-нибудь острое вместо того, чтобы поехать посмотреть на попугаев, как хотела.
Чили кон карне - зимнее блюдо, подстать температуре воздуха снаружи.

А что вы любите готовить, когда есть время?

Если вам это так же дико смешно, как мне, то у нас все будет хорошо!
@headache_vrn

На майке намёк, как надо решать проблемы😁

Утолщение глазодвигательного нерва в месте его выхода

Продолжаю выполнять ваши пожелания.

"Расскажите, пожалуйста, про офтальмоплегическую мигрень или, как её теперь называют, офтальмоплегическую невропатию."

Это, действительно, не мигрень и, тем более, не мигрень с аурой. Заболевание в Международной классификации головной боли 3-го пересмотра располагается в главе 13 "Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли" - раздел 13.10 Рецидивирующая болевая офтальмоплегическая невропатия.

Заболевание представляет собой повторные приступы пареза одного или нескольких глазодвигательных нервов, чаще всего собственно глазодвигательного (III-го) нерва с ипсилатеральной головной болью. То есть у пациента наблюдается птоз, ограничение движения глазного яблока кнутри, наверх и вниз и иногда мидриаз. Офтальмоплегия длится до 2 недель до 3 месяцев и обычно постепенно полностью восстанавливается.

Головная боль может развиваться за 14 дней до пареза глазодвигательного нерва. Но парез может развиваться и в первый день головной боли. Боль часто напоминает мигрень и имеет сопровождающие симптомы, характерные для мигрени, но это необязательно. Мигренозной ауры нет. Головная боль длится дольше, чем при мигрени, до недели.

Болевая офтальмоплегическая невропатия часто начинается в детстве и приступы периодически повторяются на протяжении жизни. Немного чаще бывает у мужчин. Интересно, что все пациенты, которые мне встречались с этой формой боли, были женщинами среднего возраста. Со временем восстановление глазодвигательных функций может стать неполным, что может отражать нарастающее аксональное повреждение.

Во многих случаях диагноз можно подтвердить на МРТ. Томография покажет накопление гадолиния и утолщение глазодвигательного нерва, особенно в области корешка и в цистернальной части нерва.

В патогенезе подразумевают ишемию как при диабетической невропатии глазодвигательного нерва, тем более, что наблюдается острое начало и иногда зрачковые реакции сохранены. Также рассматривается возможность демиелинизации, так как заболевание носит повторящийся характер и наблюдаются характерные изменения на МРТ.

Диагноз можно установить в случае, если было исключено поражение орбитальной области, параселлярной области и задней черепной ямки при помощи соответствующих исследований. Также необходимо исключить приступ закрытоугольной глаукомы и аневризму задней соединительной артерии, особенно если наблюдается мидриаз.

В некоторых случаях лечение кортикостероидами имеет положительный эффект. Однако заболевание не отвечает на стероиды так быстро, как, например, гигантоклеточный артериит и синдром Толосы-Ханта. Заболевание, в целом, носит доброкачественный и обратимый характер.

#офтальмоплегия_не_аура

Давайте поговорим о когнитивно-поведенческой терапии.
Я знаю психолога, которая готова помочь нам отвечать на возражения пациентов. Мы все знаем, что это можно и нужно и крайне необходимо в лечении тревожных расстройств, бессонницы, хронической боли и частично депрессии.
Но пациенты не думают так.

Давайте напишем, какие возражения приводят нам пациенты и попросим психологов и психотерапевтов здесь помочь нам справиться с этим.
Итак, я начну:
"Что просто поговорить? И как мне это поможет?"
"Да я могу и дома на кухне с подругами все обсудить"

Ждём ваши идеи.

Коллеги-психотерапевты, психологи и неврологи, которые стали заниматься КПТ! Похоже, мы вас запугали морем возражений, которые нам приводят пациенты.

Если силы и запал ещё есть, помогите нам отвечать на них. А если нет, тогда, я думаю, вы поняли, что мы не забываем говорить о пользе КПТ, но вероятность, что удастся достичь взаимопонимания по этому вопросу, как вы видите, крайне мала.

А мы переходим к другим вопросам. 17-18 июня у нас в клинике будет вторая стажировка, организованная компанией Новартис. Сегодня вечером мне скажут, сколько докторов можно пригласить, и я выберу из списка желающих в предыдущем таком посте.

Пока только из Москвы и Московской области. Надеемся на расширение разрешённой географии участников с осени. Мы работаем над этим.

Итак, на стажировку (посмотрим пять пациентов плюс три лекции) приглашаем к нам в клинику 17-18 июня пять врачей из Москвы и области:

Мидикари Наталья Владимировна
Строилова Кристина Сергеевна @krisss889
Мамедова Оксана Рустамовна
Мирошкина Полина Владимировна @Polza_Mir
Жимжим Владимир Иванович @bafomet420

Пожалуйста, напишите мне сегодня и завтра, сможете ли Вы в эти дни.

Вот любуюсь на сториз @YnaIstoma с гериатрического конгресса. И там не только про деменцию, хотя казалось бы. Там сегодня рассказали, что пожилым пациентам нужно назначать антидепрессанты. Что это всячески полезно даже при доказанной деменции.

Представляете? Караван идёт - и туда, куда нужно.

А вы знали, что тразодон и эсциталопрам эффективны в лечении ажитации и возбуждения при деменции? И безопаснее антипсихотиков.

Бринтелликс улучшает когницию. Венлафаксин лечит боль. И это помимо депрессии, конечно.

Как вы лечите пожилых?
#антидепрессантыприниматьполезно

На следующей неделе в среду 22 мая будет необычный вебинар. Действительно серьезный психиатр, который пользуется огромным уважением коллег, Иван Андреевич Мартынихин расскажет нам о биполярном расстройстве.

Давайте познакомимся с ним. Интересно, он когда-нибудь улыбается?😊

Правда, поздно для многих - в 20 часов МСК. Но запись должна тоже быть. И 2 балла НМО.
https://obrfm.ru/info/FB8849/

В обновленном курсе Антидепрессанты 2.0 я вижу это так. А очень подробно нам обещали рассказать на вебинаре. Посмотрим, что будет. Ожидания высоки.

Раз уж начали обсуждать лечение пожилых людей, давайте поговорим и о головной боли.

В возрасте старше 65 лет самыми частыми причинами головной боли все равно являются мигрень и головная боль напряжения. Я буду всегда это говорить!
Ну не прекращается мигрень как по мановению волшебной палочки после 60 лет у всех. И если головная боль соответствует критериям диагноза мигрени, то это мигрень. И в 85 лет тоже. И почему все так удивляются, мне не понятно) И врачи, и пациенты, и их родственники. Это же хорошо, что это мигрень.

Даже если боль прекратилась или стала совсем редкой, аура может остаться или даже начаться после 50 лет. Эта ситуация требует обследования, а характерный марш симптомов подскажет правильный диагноз.

Про частую головную боль напряжения даже говорить не хочется. Ищите депрессию!

Но если головная боль резко началась в пожилом возрасте, вероятность вторичной боли, конечно, намного выше, чем в молодом - в 10 раз.

Как и всегда, новая головная боль требует обследования и выявления красных флагов по правилу SNOOP4. Об этом мы говорили прошлым летом. Новая головная боль всегда требует визуализации головного мозга и сосудов для исключения объемных образований и кровоизлияния. В некоторых случаях потребуются также анализы крови.

А вот следующие виды головной боли, наоборот, чаще встречаются в пожилом возрасте:
- гипническая головная боль (о ней говорили недавно)
- височный артериит (как просили, об этом будет отдельный пост)
- утренняя головная боль на фоне обструктивного апноэ сна
- теоретически, цервикогенная головная боль также более вероятна, но исследований у пожилых пациентов не проводилось.

Так что голова в пожилом возрасте болит часто, но опасение вызывает именно новая или изменившая свой характер боль. А в большинстве случаев мы используем такой же алгоритм диагностики, как и всегда.