بالطابق السادس
جان عمرها 16 سنة وspo2 88
داخلة ب CKD ومامعروف السبب
الABG : 6.9
صعدت للICU وسوولها غسل

وحدة من الindication مالت الغسل هو الrefractory metabolic acidosis

رايحة لابو الكسور سنين يكللها ما بيج شي
والتحاليل هاي جذب ولو صدك جان ايديج هسه مكلبة وهاي اعراضج سوفان مفاصل يراد نبدلج مفصل
راحت لابو الاعصاب كاللها شتحجين روحي بايولوجي

والحمد لله هسه ايديها مكلبة
وMixed SLE and RA

هاي الlesion عد تقريبا اغلب مرضى الRA
كلهم يصير عدهم جفاف والتهابات وrecurrent inflammation وراها هالسكار يثبت
هل هو فد شي post scleritis or post epi scleritis
لو هل هو من الجفاف

قصتين عن الهايبركاليميا:
By : د.علي احمد
قبل كم يوم اجت مرة بالثلاثين احالة، شبيها؟ مختنكة. شنو تاريخها المرضي؟ CKD، بس لا ضغط ولا سكر ولا شي. والجماعة مطيها القاسمه الله هاللازكسات ومحوليها

تسمع الجيست تلكاه كلير، يعني هاي مو بلمنري ايديما، بس تباوع للمريضة تلكاها مختنكة بشكل فظيع تريد تموت، تاكيكارديا تاكبنيا، واوكسجينها مقبول يعني 88 هيج مو مال هالخنكة المرعبة

طبعا اسباب المريض اليجيك مختنك وكلير جست هواي، وصحيح احنا نفكر باسباب الlung مثل البلمنري امبولزم بس همين لازم نفكر بالميتابولك اسيدوسس اهم شي، لان يجون hyperventilation حتى يعادلون الحموضة عن طريق طرح الCO2

طبعا احنا مشينا بالخطة مال البارحة، اجان مريض CKD ف احنا نريد نسال نفسنا هل هاي المريضة تحتاج تغسل غسل طارئ هسه؟ هي جان المفروض غاسلة اليوم بس خربان جهازها مال الغسل وواكف ورا نص ساعة.

وديناها بيزلاين ووديناها وياه RFT, ABG, S.K., ECG
كل واحد بيهم يمثل اندكيشن للغسل

وكان الاتي:

من اشوف هايبركاليميا اول شي اسويه انطي كالسيوم طبعا، بس السؤال هو شلون يجي الكالسيوم، وهل الكالسيوم انطي للكل نفس الشي؟؟

الكالسيوم بيه نوعين
1. Calcium Gluconate
2. Calcium Chloride

النوع المتوفر عدنا هو النوع الاول، وهو نوع اضعف واقل وصول بالجسم، بس هو افضل لان ما يحرك الاوردة وما يسببلنا skin necrosis

تكتب كالسيوم كلوكونيت، تجيك الامبولة، بلاستك مستطيلة، بيها 10cc كالسيوم، وجرعتها 1g كالسيوم
وهم دائما تلكاها بدولاب الصدمة بالترولي مال الطوارئ وبكل الطوابق، ما تحتاج تودي المريض ينزل يجيبها من غير مكان، فلا تأخر نفسك بيها

عادة احنا جرعتنا الي نحتاجها هي تلث امبولات، بس اكو خلاف، اكو من يكول تنطي وحدة كل خمس دقايق دقايق، اكو من يكول تنطي 3 سوه
احنا راح نسولف على اساس الKDIGO والUKKA كايدلاينز، بس مع هذا خلوا ببالكم اكو تغايرات جبيرة والهدف واحد هسه راح نفهمه

طيب عرفنا الامبولة، شكد ننطي؟
وهنا لازم نجاوب 3 اسئلة:

1. Is the patient in arrest or about to arrest?

يعني اذا المريض قلبه متوقف او اخاف لا يتوقف وره دقايق وبده ينازع، هنا اول دوا ننطيه هو كالسيوم تلث امبولات نسحبهن وننطيهن دايركت خلال دقيقة الى دقيقتين.

ومرات ما عدنا تحليل بس مريض ckd كلبه يوكف كدامنا، هنا ايضا ننطيه دايركت بدون ما ندز شي

2. اذا المريض بعده طيب نقسمه ثنين

هل القراءة فوك 6.5 لو جواها؟
اذا القراءة بين 5.5 و6.5
هنا احتاج ECG

اذا اكو ECG changes (نسولف بالقصة الثانية عن شنو الECG changes مال الهايبركاليميا لان هن ابدا مو الي ببالنا!)
هم انطي 3 امبولات كالسيوم، بس خلال عشر دقايق، يعني الامبولة اطيها خلال 3 دقايق اربعة

وانتظر خمسة الى عشر دقايق واخلي التمريض يمي واوضحله خطورة الموقف، وان احنا نحتاج ecg ثاني حتى نشوف نحتاج بعد ننطي لو لا، ونسحب ecg ثاني، اذا لكيت بعدها تغييرات الECG انطي بعد كالسيوم، اكو من يكول وحدة، اكو من يكول اعيد الجرعة 3 سوه، وهكذا اظل انطي كل خمسة الى عشر دقايق الى ان يتعدل التخطيط يرجع طبيعي.

طبعا هدف الكالسيوم يحمي القلب من الارذميا، والحماية هاي تشتغل خلال 3 دقايق، ويمشيك تقريب نص ساعة الى ساعة، انت خلال هالساعة شغلتك تنزل مستوى البوتاسيوم بالادوية البقية



طيب واذا ماكو ECG changes ؟
هنا ما احتاج اطي كالسيوم هواي، وابدي العلاجات مال الanti hyperkalemic measures
وراح نسولفهن جوه


3. طيب اذا القراءة جانت فوك ال6.5؟
هنا مباشرة تبدي كالسيوم، قبل لا يطلع التخطيط، تنطي 3 خلال عشر دقايق وتشوف التخطيط وراها بخمس دقايق، اذا ما بيه شي امورك تمام، اذا بيه اي شي، تستمر تنطي وحدة كل خمسة الى عشر دقايق لحدما يرجع طبيعي


واذا ما عندك بس التخطيط تظل تنطي كل خمس دقايق لحدما يتعدل التخطيط، وحاول تنطي الكالسيوم بكانولا زينة جبيرة لان الكالسيوم يحرك الاوردة ويجيك skin necrosis فظيع يكعد المريض شهر بالمستشفى


وماكو Upper Limit بالكالسيوم، رغم كل مخاطره طبعا، من النكروسس، للcalcification للمية سالفة الثانية، يبقى الموت المفاجئ مال الهايبر كاليميا اخطر شي موجود كدامك

الشي الوحيد التخاف منه هو المريض الي على ديجوكسين، اذا مريض الديجوكسين اطيته كالسيوم هواي وبسرعة راح تدخله بheart paralysis تشل كلبه تخليه ما يتحرك، ولو هي خطورة نادرة بس موجودة

اذا تريد تنطيه لهذوله المرضى اطيه الهم انفيوشن خلال ثلث ساعة افضل

الخطوة الوراها انطي anti hyperkalemic measures

طبعا هدفنا بالانتي هايبركالميا، هو ان نرجع البوتاسيوم مؤقتا للخلايا، بحيث نوصل المريض عدل للغسل او للردهة

والادوية الي ننطيها هي الانسولين ووياه كلوكوز، والفنتولين، وذوله ينطون سوه لا تنطي بس واحد منهم، لان بيهم synergistic effect، ينزلون البوتاسيوم تقريبا 1.5 الى 2

الانسولين وكلوكوز تسويه كالاتي:

تكتب بالباص على كلوكوز ووتر، وعشر وحدات انسولين
وتدزهم من بره على هايبرتونك امبولتين صغار او امبولة جبيرة بسرعة، وحسسهم بخطورة الموقف حتى ما يسعسلون عليك

بنفس الوقت تروح للتمريض بصفك تكللهم على قناع تبخير (مرات يجيبوه من بره خلي ببالك حتى تدزه وي الهايبرتونك)، ومن يجي تخلي بيه من 2 الى 4 سيسي فنتولين، الفنتولين خاف ما شايفيه يجي شيشة جبيرة، بالربو تخلي 2 سيسي وتخليلهم سيسي نورمال

هنا اخذ اثنين الى اربعة، اذا مريض هارت فيلير وكلش تاككارديا وتخاف عليه خلي بس 2، اذا بيه روح خلي جرعة كاملة اربعة سيسي، وخففها بنورمال فد 2 سيسي

هسه اجتنا الخلطة
تبدي تسوي السحر، خل يفرغون الكلوكوز ووتر، يبقون بيه 250 سيسي، وخلي عليه 25 سيسي هايبرتونك عالاقل (بالكايدلاين يكول خلي 50 سيسي هايبرتونك اذا المريض ما عنده سكر)، وخلي عليه العشر وحدات مال الانسولين، وخلي الفلود يمشي خلال ثلث ساعة

وخليه هو والتبخير يمشون سوه
ولا تاخر واحد بيهم علما الثاني يجي، ياهو اليجي بيدك سويه


🛑 واهم نقطة بالانسولين وكلوكوز ان مريض الكلية ما يكدر يطرح الانسولين، خصوصا اذا ما عنده سكر هو، ف يتراكم بجسمه ويدخله بهايبوكلايسيميا فظيعة يروح من ايدك، فدوم خلي جوه ايدك هايبرتونك ومشيه كلوكوز ووتر خلي بيه 25 سيسي هايبرتونك لمدة خمس ساعات وقيسله السكر كل ساعة


لهنا تكدر تضيف عالخلطة مالتك تنطي لازكس، بس حسب الفلود، مرات اكو واحد basal crackles وفلود اوفرلود وهيج وهذا يستفاد من اللازكس تخليله امبولتين وفوك، مرات اكو واحد هو اصلا عنده جفاف، هذا تكدر تطيه فلود وتطيه لازكس، فكرة اللازكس هو الدوا الوحيد الي صدك يطلع البوتاسيوم ليبره ويطرحه بالكلية


بس شنو اكو شرط كلش كلش كلش مهم للازكس، لا تنطيه لواحد anuria وما عنده ادرار

لهنا خلصنا الخلطة مالتنا

احنا كون هنا مخابرين الاقدم ومنطينه خبر بكلشي، لان المريض هذا ممكن يموت بأي لحظة ولو كلشي ما بيه وهو يسولف وياك يسكت، عادة المريض اذا فوك ال6.5 وهو اصلا يغسل، هذا مية مية يحتاج غسل، ف انت اذا لكيت البوتاسيوم عالي هلكد انطي الخلطة مالتك وخابر حتى تحوله غسل مباشرة وراها


نرجع لمريضتنا

مريضتنا اطيناها كالسيوم، مرتين، ورحنا نحضر خلطتنا، جابولنا الماسك مال التبخير والهايبرتونك، ورحت جبت الانسولين والكلوكوز ووتر من الصيدلية، وخلطناهم سوه احنا والتمريض
ومشيناهم كلهم، بنفس الوقت علما يمشون خابرنا المدسن والمدسن ودوها للغسل ساعة اربعة الفجر

والبنية خلال اقل من ساعة جانت تغسل، ولحد هسه انا اعرفهم وبعدهم غانمين وسالمين

النور ادرينالين الي مرضى الطابق الاول والسادس عايشين عليه
من اقوى الادوية الي ترفع الضغط
ومن گد ماهو قوي اذا تسرب للأنسجة يسوي skin necrosis
مثل ماتشوفون هاي بالرجل

المريضة تاخذ كالسيوم صار يومين، هذا مكان الكانولا القديم
Skin Necrosis
هيج منظر عادة يتحول الى انفكشن ومشاكل وعمليات ويدخلنا بقصص طويلة
الكالسيوم يفضل يتمشى بكانولا جبيرة وزينة، مو بشي طرفي وصعب الوصول
By : د.علي احمد

اليوم بالتور انسالنه عليه
Nitrates must be avoided in patients with hypertrophic cardiomyopathy (due to increased outflow tract obstruction), right ventricular infarction (due to reduction in preload, impairing cardiac output), and those on phosphodiesterase inhibitors (synergism increases the risk of severe hypotension).