Последний штрих пандемии: как ставят диагноз, когда вируса уже нет

Коронавирусная инфекция уже ушла в прошлое — пандемия завершена, но её последствия ощущаются до сих пор: многие сталкиваются с хроническими заболеваниями, развитие или обострение которых началось во время перенесённого COVID-19 или вскоре после него. Несмотря на это, в судебно-медицинской практике поток дел, связанных с коронавирусом и его последствиями, не уменьшается. По-прежнему высок уровень назначений экспертиз как в рамках уголовного, так и гражданского судопроизводства. Выжившие пациенты, а также родственники погибших продолжают предъявлять претензии к медицинским учреждениям: их обвиняют в некачественном лечении, бездействии, в том, что врачи «не спасли» или «неправильно лечили». Только в Москве к настоящему времени было зафиксировано 2,4 млн. заражений, а число летальных исходов составило 39 тыс.
Недавно один из читателей задал вопрос, касающийся посмертных вирусологических исследований. Вопрос касался конкретного утверждения, с которым приходится сталкиваться в экспертной практике. Ольга, этот ответ — специально для вас.

Фраза «Отрицательный результат посмертного вирусологического исследования не повлиял на заключительный патологоанатомический диагноз, так как COVID-19 был выявлен прижизненно» отражает общепринятую клиническую и патологоанатомическую практику, которая может быть обоснованной при определённых условиях. Диагноз COVID-19, установленный при жизни с использованием достоверных методов — ПЦР или серологические тесты (ИФА) в сочетании с характерной клинической картиной, — может сохраняться как причина смерти даже при отрицательных результатах посмертных вирусологических исследований. Существует несколько объяснений этому:
- К моменту смерти вирус уже полностью элиминирован из организма, особенно если инфицирование произошло за несколько недель или месяцев до летального исхода.
- Летальный исход вызван не самим вирусом, а его отдалёнными последствиями — тромбозами, фиброзом лёгких, миокардитом, другими осложнениями.
- После смерти биологические образцы быстро деградируют, что приводит к ложноотрицательным результатам при посмертном выявлении вирусной РНК. Поэтому посмертные вирусологические исследования либо не проводятся (нет оснований), либо их результаты не являются решающими (есть ограничения). Утверждение о сохранении диагноза при отрицательном посмертном тесте допустимо лишь при условии, что прижизненная диагностика была достоверной, а морфологическая картина, выявленная при вскрытии, соответствует типичным последствиям тяжёлого течения COVID-19.

Можно ли на 100% полагаться на ИФА-тесты?
(Предполагаю, что под «ИХА-тестами» имелся в виду ИФА — иммуноферментный анализ.)
ИФА определяет антитела к SARS-CoV-2 (IgM, IgG, IgA) в крови и относится к серологическим методам. Он показывает не наличие самого вируса, а иммунный ответ организма на инфекцию. На 100% полагаться на ИФА нельзя. Как и любой диагностический тест, он не обладает абсолютной чувствительностью и специфичностью. Положительный результат сам по себе не является достаточным основанием для постановки диагноза. Однако ИФА полезен для подтверждения перенесённой инфекции — особенно спустя 2–3 недели после заражения. Наибольшую ценность ИФА представляет в комплексе с другими данными: результатами ПЦР, клинической картиной, рентгенологическими или морфологическими признаками. Например, при вскрытии наличие характерных изменений в лёгких в сочетании с положительным ИФА и подтверждённым анамнезом заболевания позволяет считать диагноз COVID-19 обоснованным и клинически достоверным.

Вывод:
Отрицательный результат посмертного вирусологического исследования не опровергает диагноз COVID-19, если он был достоверно установлен при жизни и подтверждается патоморфологической картиной. ИФА-тесты не являются абсолютно надёжным инструментом диагностики, но при правильном использовании — в нужные сроки и в комплексе с другими данными — они служат важным вспомогательным элементом в установлении и подтверждении диагноза.

@Записки Сун Цы

Судмедэксперты без границ: почему весь мир едет к ним

Стоя тут на Раскатах по самые бубенчики в воде, наткнулся на блог одной россиянки, которая очень хотела стать патологоанатом и судмедэкспертом — и зачитался. Так увлёкся, что даже совершил тактический манёвр под прикрытием спиннинга — вышел на контакт. Буду общаться и много чего интересного узнавать. Ведёт она его очень живо и подробно: как сдавать экзамены на подтверждение диплома, как выживать в резидентуре, и как, наконец, стать судебным медиком в США. Читаешь — и будто сам проходишь этот путь: от ужаса перед USMLE до торжества при получении первого сертификата и лицензии.

В итоге выяснилось, что её путь от российского диплома до робы в морге Чикаго занял целых девять лет — четыре на подготовку и экзамены, пять на резидентуру и феллоушип. Девять лет! При этом у нас в России стать судебным медиком можно за два года ординатуры в кругу друзей и родных, практически не выходя из дома — и вот ты уже квалифицированный специалист, с правом подписи и без необходимости доказывать, что ты вообще умеешь держать скальпель.

Но вот что поразило ещё больше: в США сейчас острый дефицит судмедэкспертов и судебных патологов. Они не просто ищут — они всех зовут со всего мира, в резидентуры и феллоушипы. И россияне едут — с чемоданами, надеждами и мечтой о стабильной зарплате и нормальных условиях работы в городах заваленных криминальными трупами, где доставку еды можно заказывать только днём, а по улицам передвигаться перебежками.

А вот обратного потока почему-то нет. Ни одного иностранца с мечтой стать судмедэкспертом в российской ординатуре я пока не встречал. Не то чтобы к нам стучались в дверь с криком: «Я хочу вскрывать по-русски!».

Так в чём дело? Может, мы просто не рекламируем свои программы?
Или у нас ординатуры — как закрытые клубы, где вход только по знакомству и с благословения анатома-патологоанатома?

@Записки Сун Цы

Ух, провёл мощную цифровую генеральную уборку: вычистил всех, у кого не указан русский язык, кто не заходил в Телеграм больше месяца — и, конечно, тех, чьи никнеймы звучат убого. Всего 2103.

Жаль, что пока нет фильтра: «только христиане, агностики и обязательно с детьми» — мечты, мечты…

Если кого-то из друзей канала случайно вынесло — прости.

Аминь. Но подписывайтесь обратно — грех ведь можно простить.

Наконец-то потрясающая новость — Президент России Владимир Путин, услышав от губернатора Нижегородской области Глеба Никитина идею разрешить регионам запрещать вейпы, не просто кивнул — он буквально вдохнул эту инициативу и выдохнул согласие.

«Считайте, что я уже согласился. Хорошее предложение», — сказал Путин.

А пока можно повторить про вред и наше судебно-медицинское исследование.

@Записки Сун Цы

Russian Forceps: Standard Issue

Кто бы мог подумать, что самый распространённый в судебно-медицинской практике пинцет — тот самый, который наши российские танатологи не выпускают из рук часами — у нас скромно называется... Пинцет зубчато-лапчатый 150 мм П-83. Наискучнейшее название, не находите?

А вот на Западе — в США и во всём «загнивающем» мире — его знают как Russian forceps — русский пинцет. Как будто бы каждый раз, когда американский патолог берёт его в руку, он чувствует запах водки, перестройки и КГБ.

А ведь это, по сути, тот же самый железный крючок, которым веками вытаскивали кишки из трупов, аккуратно насаживали их на браншу ножниц, раздвигали органы с такой же невозмутимой точностью, с какой русские люди, поколение за поколением, строят свою величественную историю.

Так кто на самом деле изобрёл этот пинцет? Не важно. Важнее другое: этот пинцет стал символом. Не просто хирургического инструмента, а странной игры имён и ассоциаций, в которой Россия вечно присутствует — даже когда молчит, когда её никто не вспоминает.

Кто бы мог подумать…

А какие ещё медицинские инструменты за рубежом носят «русские» имена?

Жду, что скоро скальпель назовут Siberian Kiss, а шприц — Sputnik Express!

Делитесь в комментариях примерами креативных и атмосферных названий для медицинских инструментов в «русском стиле».

@Записки Сун Цы

Пять инструментов на труп: минимализм русского судмедэксперта

Так глубоко увлекла меня информация о так называемом «Русском пинцете», что я невольно погрузился в размышления о медицинских инструментах, предназначенных для проведения секционных исследований — иначе говоря, для вскрытия человеческих трупов, — процессе, который, казалось бы, должен быть лишён всякой изысканности, однако оказывается насыщенным тонкими технологическими и даже культурными нюансами. И, признаться, в этом и заключается удивительный парадокс: даже в столь суровом и, на первый взгляд, лишённом эстетики действе, как вскрытие мёртвого тела, существует целый арсенал тонко продуманных, функционально отточенных инструментов, каждый из которых представляет собой результат многолетней эволюции, порождённой не только медицинской необходимостью, но и интеллектуальным усилием отдельных личностей.

Однако наиболее любопытным представляется то, что инструменты, созданные для единой цели — установления причины смерти, раскрытия скрытых под кожей и тканями тайн организма — в разных странах мира подверглись заметной дифференциации, обретя уникальные черты, обусловленные не только климатическими и анатомическими факторами, но и местными традициями медицинского образования, типологией тел, национальными особенностями преподавания анатомии, а порой даже культурными установками, касающимися отношения к смерти и её исследованию. Всё это в совокупности приводит к тому, что стандартный секционный набор в Нью-Йорке принципиально отличается от аналогичного комплекта в Москве.

Так, в американской практике преобладают инструменты с пластиковыми рукоятками, многочисленными насечками, эргономичными изгибами и элементами, напоминающими скорее продукт дизайнерского конкурса, нежели инструментарий для вскрытия; в российской же традиции — строгость, минимализм и прагматизм: зачастую достаточно одного хорошо заточенного ножа, убеждённости в собственных силах и веры в Бога, чтобы, при необходимости, вскрыть даже бетонную плиту.

Представьте себе сцену: мёртвое тело, застывшее на холодном металлическом столе, под резким, безжалостным светом ламп дневного света, который, пронзая полумрак зала, отбрасывает резкие, почти театральные тени; воздух пропитан характерной смесью запахов — формалина, крови и едва уловимого, но неотвратимого аромата разложения, — а рядом, справа от судебно-медицинского эксперта, на приставном столике, расположен его инструментарий, выложенный с педантичной, почти ритуальной точностью. Это уже не просто набор инструментов — это ритуальный комплект, в котором каждый предмет — от брюшистого скальпеля до пуговчатого зонда с миллиметровыми делениями — несёт в себе не только функциональное предназначение, но и символическую нагрузку, занимая своё строго определённое место в молчаливой церемонии вскрытия, и, разумеется, хранит свою собственную историю, связанную с конкретным экспертом, его опытом, привычками и даже суевериями.

Многие российские судебные медики пользуются индивидуальными инструментами, к которым привыкают годами, обрабатывая их, храня с особым уважением, подобно тому, как воин бережёт своё оружие, — некоторые из них даже изготавливают для них персональные тубусы, кожаные чехлы или деревянные чемоданчики, не столько из практических соображений, сколько в знак уважения к профессии и поддержания внутреннего ритуала.

В российской судебно-медицинской практике широко используется многоразовый секционный набор НС-МИЗ-В (модель Н-163) — комплект из 51 специализированного инструмента, стоимость которого составляет около 90 тысяч рублей. Однако парадокс заключается в том, что подавляющее большинство экспертов в повседневной работе активно пользуют лишь около десяти из них, а мастера своего дела, достигшие уровня, когда техника извлечения и нарезки доведена до автоматизма, обходятся всего пятью. Пятью. Ходят даже слухи, что некоторые инструменты из этого набора за всю карьеру эксперта так и не покидают заводской упаковки.

И вот, на фоне всего этого, возникает вопрос:
А вы знаете, какие именно эти пять?

@Записки Сун Цы

Словарь холода

Был я однажды в одном из наших судебно-медицинских отделений — на краю села, в глухом уголке родины. Не отделение, а скорее покосившаяся деревянная избушка с облупленной вывеской и вонючим подвалом, куда местные таскают мешки с телами, будто картошку с огорода. Морг? Скорее смесь склада, лаборатории и заброшенного храма, где смерть давно перестала быть таинством — теперь это рутина.

Разговорился с судмедэкспертами, санитарами. Один из них, глядя на мешок, уже источавший запах, способный убить скунса, с лёгкой усмешкой бросил: «Вкуснятина». Так начался мой разговор о языке морга — странном, жутковатом сленге, рождённом среди холода, конденсата и разложения. Языке, где трупы — не люди, а безымянные грузы, а смерть превращается в кулинарию, фарс, игру.

Сегодня был «бомбаж» — тело, раздутое гнилостными газами, как перегретый котёл. Кожа в сетке тёмных сосудов, из которой сочится жёлто-зелёная жижа. Санитар делает разрез — и тело рвётся, фонтан экссудата бьёт в потолок. Кто-то ругается, кто-то смеётся. А кто-то, вытирая брызги, говорит:
— Ну и вкуснятина. Пальчики оближешь.

«Вкусняшки» — так они называют содержимое желудка: полупереваренную гречку, таблетки, кровь, кал. Всё это вываливают на стол, будто из раковины. Вонь — такая, что нос будто покрывается коркой.
— Вкусняшки, — говорят. И ставят рядом чашку с кофе, как будто обсуждают завтрак.

Привезли «живчика» — труп бомжа, лежавшего в канаве. Под кожей — движение: миллионы опарышей пульсируют, перекатываются волнами. Глаза выедены, рот и ноздри забиты личинками.
— Живчик — в ударе, — говорит санитар. — Сегодня бодрый.

В подвале, где трупы лежат в ящиках, как в морозилке, «зоопарк» — не метафора. Это тело, покрытое блохами, клещами, грибком, с гнездом мышей в грудной клетке. Паразитов сметают щёткой. Никто не удивляется. Просто день идёт своим чередом.

В лесу нашли «суповой набор» — череп, рёбра, позвонки, разбросанные среди веток, как овощи.
— Ну что, будем варить бульон? — спрашивает санитар, натягивая перчатки.

Пожар принёс «шашлык» — обугленные руки, кожа как корка, мышцы, обнажившие кости.
— Люля-кебаб, — говорит эксперт, делая разрез.
— Пирожок, — добавляет санитар, когда мозг трескается, будто тесто в кляре.

После ДТП собрали останки: голова на обочине, кишки в радиаторе.
— Ну и кегли у вас тут, — вздыхает санитар.
— Кеглефрагменты, — уточняет эксперт.
Никто не смеётся. Никто не улыбается. Просто рутина.

А в углу, в ящике — «марсианин»: тело из болота, полгода пролежавшее в тине. Кожа — зелёная и покрытая серым твороженным студнем, глаза — мутные, черты стёрты. Не человек. Скорее — нечто, что могло бы выползти из трубы или с другой планеты.

Мы смеёмся не потому, что всё равно. Мы смеёмся, чтобы не сломаться. Когда каждый день — тело, а не человек: его взвешивают, фотографируют, распиливают, оформляют. Когда смерть сводится к процедурам и отчётам, смех становится щитом.

Если вам не по себе от этих слов — значит, вы ещё не привыкли.
И, наверное, это хорошо.
Привыкать не стоит.

@Записки Сун Цы

К вопросу о подготовке тел — вспомнил случай, решил записать, пока память ещё теплая. Попозже, распишу подробнее. Это да, тема — не просто важная, а прямо-таки фундаментальная. Особенно если смотреть на неё через призму «танатоиндустрии» и современных тенденций в сфере последних почестей.

А пока — как говорится, закваска. Чтобы мозг не забыл, а рука не дрогнула.

Такая история была — к нам в наш уютный морг приезжает девушка, вся такая с важным видом, осанка как у кандидата в мисс «Вечная Память», сама на силиконе, но в элегантном брючном костюме. Говорит:
— Я — дипломированный танатопрактик, берите меня на работу. Вот, диплом из Новосибирска. У самого известного специалиста училась! Судя по всему, в Новосибирске у них там гнездо — разводят людей без образования на «танатопрактиков».

А тут выходит к ней наш санитар — мужик с таким простым деревенским лицом, будто его только что вырезали из коры. Посмотрел на неё, почесал затылок и говорит:
— Епта… Танато-что?! Такой профессии нет. Это у нас — санитар. Будешь полы драить от жира и крови, временами формалиновой тряпкой лицо покойникам прикрывать, а не «практиковать».

Она, конечно, схватилась за диплом, как за последнюю надежду, и сбежала — не выдержала такого кощунства над своей «профессией».

Но справедливости ради — на Западе профессия действительно существует и регулируется серьёзно. Нужен настоящий бакалавр (ну, или хотя бы associate degree) по специальности mortuary science или funeral service. Требуется лицензия funeral director или embalmer. Получить её — не шутка: нужно пройти аккредитованную программу, отработать стажировку (apprenticeship или internship) под присмотром лицензированного специалиста и сдать серьёзные экзамены.

Причём требования варьируются от штата к штату: где-то лицензии объединены, где-то — разделены: один может хоронить, но не бальзамировать, другой — бальзамировать, но не вести церемонии. То есть настоящая профессия.

Так что если где-то у нас выдают дипломы «по танатопрактике» за три занятия, это, конечно, здорово... но до американского уровня пока как до Луны пешком.

Наши специалисты, еще в 1999 году написали шикарную книгу на этот счёт, аж на 500 страниц.

@Записки Сун Цы

Согласие на жизнь: трансплантация и посмертный дар

Смерть приходит тихо, но оставляет за собой оглушающую тишину. В больничной палате, где ещё вчера звучали слова надежды, теперь только шорох шагов врача и холодный свет ламп. Вы стоите у постели близкого человека — бабушки, дедушки. Его лицо, ещё вчера живое, теперь застыло под простынёй. В руках у вас лист бумаги, а на нём вопрос, от которого сжимается сердце: «Согласны ли передать тело для медицинских, научных или образовательных целей?» В этот момент мир делится надвое: боль кричит, что это ваше последнее прощание, а разум шепчет, что тело может стать спасением для других. Как выбрать между любовью к ушедшему и долгом перед живыми?

Разные миры: медицина, наука, образование. Чтобы понять этот выбор, нужно заглянуть в три разных мира, где тело после смерти обретает новое значение. Каждый из них — со своими законами, задачами и человеческими историями.

Медицина: рука, спасающая жизнь. Представьте операционную, где время — враг. Молодой отец, чьё сердце отказывает, лежит на столе, окружённый врачами. Их руки, инструменты, надежда — всё зависит от донорского органа. Это мир медицинских целей, где тело вашего близкого становится мостом к жизни другого человека. В России этот процесс строго регулируется: федеральный закон и закон о трансплантации разрешают изъятие органов, если умерший не отказался при жизни. Презумпция согласия, закреплённая в законе. Цель — конкретный человек, чья жизнь висит на волоске. В этом и суть медицинских целей: они направлены на непосредственное лечение, на спасение именно этого пациента здесь и сейчас.

Наука: тихий поиск ответов. Теперь перенесёмся в лабораторию. Учёный в белом халате склоняется над микроскопом, изучая ткани умершего. Здесь нет сирен, нет спешки. Только тишина и кропотливый труд ради будущего. Научные цели — это не спасение одного человека, а надежда для миллионов. Тело как правило отдаётся семье, а ткани могут лежать в холодильной камере «банка тканей» десятилетиями, помогая раскрыть тайны рака или Альцгеймера. Учёные используют ткани умерших, чтобы понять, как остановить нейродегенерацию, шизофрению, кардиомиопатию. Каждая клетка — это шаг к лекарству, которого пока нет. Но для семьи это значит, что фрагмент их близкого не на кладбище, а в стерильной комнате, разобранный на части ради знаний.

Образование: уроки, которые спасают. А теперь — анатомический театр. Студент-медик, ещё мальчишка, с дрожащими руками держит скальпель. Перед ним тело — его первый учитель. Без него он не научится делать разрез, который однажды спасёт чью-то жизнь. Образовательные цели — это вложения в завтрашних врачей. Тела, переданные с согласия (в России такого не встречал) или «невостребованные», консервируются и хранятся до десяти лет. Вузы используют их для практики хирургических техник, изучения анатомии.
Представьте: студент, который сегодня боится сделать неверный разрез на трупе, через десять лет спасёт вашего ребёнка от аппендицита. Но для семьи это значит, что их близкий родственник стали «учебным пособием» — мысль, от которой холодеет кровь.

Пропасть между мирами. Эти три мира — медицина, наука, образование — разделены не только задачами, но и этикой. Медицина спасает сейчас, наука и образование — завтра. Медицина требует срочности и строгого контроля, наука и образование — терпения и локальных правил. Без тел хирурги не станут мастерами, а учёные не найдут лекарств. Но как просить семью, которая вчера прощалась с близким, отдать его тело? Здесь на сцену выходит презумпция согласия (но пока у нас не так, а изобретают велосипед) — как в трансплантологии. Если человек при жизни не отказался, его тело может быть использовано для науки или обучения.

Внимание, вопрос: Если бы вы могли принять решение за себя — как бы вы хотели, чтобы ваше тело послужило после смерти: стать источником донорских органов, спасая конкретные жизни, или помочь будущим врачам, став материалом для медицинского обучения? А может быть, и то, и другое?

@Записки Сун Цы

Сегодня — великий день.
День, который навсегда впишется золотыми буквами в летопись отечественной судебной медицины и эпилептологии.

В этот исторический миг, подобный пробуждению вулкана знания, произошло то, о чём поколения исследователей могли лишь мечтать: впервые в практике отечественной судебно-медицинской экспертизы диагноз СУДЕП — был достоверно установлен посмертно. Но не по сухим страницам учебников. Не по застывшим строкам архивных публикаций. А на основе смелого прорыва — через информационный поток, родившийся в телеграм-канале «Записки Сун Цы».

Да, это звучит как вызов традиции.
Но именно так рождается наука — там, где смелость мысли пересекается с дерзостью открытия. Впереди — не робкие хранители догм, а смельчаки. Новаторы. Экспериментаторы. Те, кто осмелился доверить интуицию — не только приборам, но и знакам времени.

И в этом подвиге — два имени войдут в историю.

Юная, но непоколебимая эксперт-танатолог — женщина с огнём в глазах и стальным разумом. Она, несмотря на сомнения консерваторов, встала на защиту новой истины. Её руки вели вскрытие, её доводы — требовали признания факта.

И рядом — опытный гистолог, мастер тканей и микроструктур, человек, чьи глаза видят то, что скрыто от мира. Он, опираясь на годы труда, но не боясь перемен, подтвердил невозможное.

Они пошли первыми. Они рискнули. Они победили.

Их дети — будущие и уже четверо, будут читать о них в учебниках. Их имена будут звучать на кафедрах. Их подвиг станет примером: наука живёт там, где есть смелость сомневаться, дерзость проверять и вера в новое.

«Записки Сун Цы» — не просто канал. Это сигнал эпохи. Это искра, зажегшая факел прорыва. Он входит в мир отечественной судебной медицины не как феномен интернета, а как символ времени, когда истина может прийти отовсюду.

А пока вспомним, с чего всё началось — не с триумфа, а с искры. С одного поста, брошенного в цифровую пучину, как вызов времени.

Вот здесь — точка отсчёта
Где ещё не было славы.
Но уже загорелся диагностический зуд.

Ура, товарищи!
Вперёд — к новым вершинам!
За нами — будущее!