Новость для психиатров из Санкт- Петербурга.

Компания "Лундбек" позвала меня провести мастер-класс по психиатрическому приему.

Фактически это повтор вводного вебинара курса "Практика", который прошел осенью 23 года.

Так же будет разбор кейсов слушателей.

Формат очный, записи не будет.

Подробности и запись на семинар:

Уважаемые коллеги!
Приглашаем вас принять участие в Мастер-классе «Психиатрическое интервью: структура, коммуникация, принципы диагностики и совместный выбор терапевтической стратегии».

Спикер: Потанин С.С., врач-психиатр, к.м.н., ст. научный сотрудник лаборатории психофармакологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Мероприятие пройдет 20 января 2024 года.

10:30-12:30 Мастер-класс (структура приема, коммуникация с пациентом, построение диагностического интервью, принципы постановки диагноза, совместное принятие решения о терапевтической стратегии)

12:30-13:00 кофе-брейк

13:00-14:30 Обсуждение клинических случаев

Места ограничены, участие бесплатное.

Для записи обращайтесь по номеру +7 (921) 933-68-72 (Татьяна).

Как непроверенные препараты уносят жизни

Доказательная медицина возникла не на пустом месте, а результате развития медицины, в том числе весьма трагических эпизодов.

Можно почитать про талидамидовую катастрофу, про лоботомию, и про другие подобные случаи.

Но одна из таких трагедий случилась совсем недавно.

Когда медицина столкнулась с началом пандемии коронавируса, толковых методов лечения у врачей по сути не было. Из-за экстремальности ситуации были приняты вынужденные и поспешные решения о лечении.
( "делать то что то надо!"- обычный аргумент в таких случаях).
Одним из них стало массовое назначение гидроксихлорохина.

Препарат много лет применяется для лечения малярии. При чем тут вирус? В исследованиях in vitro, то есть в пробирках, этот препарат предотвращал проникновение коронавируса в клетки. Дальше медийные личности, типа Трампа, начали популяризацию - и вперёд, лечим всех.

Я помню свой скепсис в тот момент, особенно с пониманием того, что препараты от малярии- вообще не конфетки, достаточно токсичные. Друзей - родственников отговаривал принимать этот препарат.

К июлю 2020 года уже было ясно, что препарат не помогает (провели исследование).

А недавно учёные выяснили , что из-за назначения гидроксихлорохина для лечения коронавирусной инфекции погибло от 6 до 19 тысяч человек.

Конечно, личный опыт такое себе, но у одной моей знакомой был лекарственный гепатит после лечения коронавируса гидроксихлорохином. У нее все обошлось, но стоило ли рисковать вообще? На мой взгляд нет.

Что иллюстрирует данный случай?

1. Доказанный в пробирке и даже на животных механизм действия - далеко не равно доказанному клиническому эффекту на людях. Это можно сказать практически про все ноотропы, антиоксиданты, противовирусные и прочий расстрельный список препаратов.

2. Препараты с недоказанной эффективностью и, что очень важно, неясной безопасностью - всегда рискованное назначение с непредсказуемыми последствиями и сомнительным соотношением риск-польза.

Захотелось немного отойти от профессиональных тем и рассказать об одном из моих любимых композиторов.

Модест Петрович Мусоргский - совершенно уникальный творец, который обогнал свое время слишком сильно.

Он бы отлично чувствовал себя лет 100 спустя, скорее всего, вместе с металлистами типа Black Sabbath.

Входя в группу композиторов "Могучая кучка" (Римский-Корсаков, Бородин, Балакирев,Кюи), Мусоргский в ней был в роли "слабого звена", "вечного неудачника", коллеги посмеивались над его "корявыми" сочинениями.

Его музыку мало кто понимал. На самом деле значительное число его произведений мы знаем в обработке Римского-Корсакова, так как в оригинале в то время их просто никто не мог воспринимать.

Вот знаменитая "Ночь на лысой горе":
https://youtu.be/R6Z4VWkfZ3s?si=u0CcuGZSvsbHo6ai

Для нас привычна эта версия, но это обработка Римского-Корсакова.

А это оригинал:
https://m.vk.com/video-79088431_456239083?list=187a4a8b5e486041a6&from=wall-79088431_153

Сейчас слушается намного интереснее, но это с современным восприятием.

А тогда Балакирев, которому была посвящена "Ночь", запретил упоминать свое имя в связи с данным произведением.

К сожалению, Мусоргского постигла судьба многих гениальных людей, непонятых при жизни. Он умер от белой горячки, знаменитый портрет кисти Репина написан в больнице, за несколько дней до смерти.

Если хочется лучше разобраться в музыке Мусоргского - советую цикл Казиника про него
https://youtu.be/JuHbAJivxSw

Сегодня вечером начинаю курс "Психофармакотерапия для непсихиатров"

Пришло больше 60 коллег, это очень лестно!

Много вопросов пришло про то, будет ли курс в записи.

Пока не планируем.

Но все записи этого курса будут доступны 3 месяца после его окончания, то есть до середины июня этого года.

Если кто то сомневался из-за занятости в плане расписания вебинаров- можно будет послушать и потом. На вопросы так же буду стараться по возможности отвечать в группе участников в телеграм и после окончания основного расписания.

Подробности и запись на курс здесь:

https://doc2docclub.ru/psychopharmacology

Базисный принцип принятия терапевтических решений в медицине -
"Соотношение риск-польза"

Часто в своих постах и лекциях я говорю об этом принципе как о чем-то очевидном.

Но частые споры с коллегами показали, что это не так.

Сегодняшний спор был снова на тему доказательной медицины в плане того, какая она прямолинейная и негибкая до дуболомности.

Клинический случай - пациент после масочного наркоза (плановая операция, достаточно рутинная) впадает в кому неясной этиологии. Анализы ничего толком не показывают, пациент неделю не проходит в себя, собирается консилиум, который по сути не приходит ни к каким четким выводам.

Предложение коллеги - давайте попробуем ноотропы/антиоксиданты - встречают в штыки с аргументацией того, что это плохо изученные препараты.

Аргумент коллеги - человек умирает, давайте что-то делать, тут не до доказательности.

И эта ситуация действительно сложная, в которой можно проиллюстрировать применение принципа риск-польза.

Главный принцип медицины - no nocere, не навреди.

Поэтому любое медицинское вмешательство должно базироваться на том, что вероятность улучшения состояния пациента превышает потенциальные риски.

При этом надо учитывать как степень потенциальной пользы, так и степень потенциального риска.

Мысленный эксперимент - у нас есть таблетка, которая со 100 % вероятностью вылечивает простуду за 1 час, при этом у одного из 200 пациентов возникнет тяжёлый лекарственный гепатит с вероятностью летального исхода.

Будем ли мы таким препаратом лечить простуду? Вряд ли, даже риск в 0.5 % не стоит лечения простуды, которая в 99,9 % пройдет сама без последствий за 1-2 недели.

Другой пример- у пациента тяжёлый бактериальный сепсис, обычные антибиотики не помогают, может помочь только антибиотик резерва, от которого у 20 % пациентов возникает хроническая почечная недостаточность. Если ничего не делать - пациент умрет с вероятностью 95 %.

В данной ситуации мы будем назначать такой токсичный препарат, так как потенциальная польза- сохранение жизни- перевешивает даже такой серьезный риск почечной недостаточности.

Это крайние примеры для демонстрации принципа соотношения риск-польза.

Возвратимся к клиническому случаю, с которого я начал.

Если действительно ситуация ухудшается, ясности, что с этим делать у врачей нет- возможно, что назначение ноотропов/антиоксидантов в таком случае вполне разумно по соотношению риск - польза. Далеко не факт конечно, буквально в предыдущем посте я рассказал, как подобные соображения "делать что то надо" про ковид и гидроксихлорохин только навредили.

Но если врачи уверены, что пациент очень вряд ли сам улучшится и доказанных вариантов лечения нет- условно "экспериментальное лечение" будет разумно по соотношению риск-польза.

Доказательная медицина в том и заключается, что исследования позволяют нам принимать решения о том или ином вмешательстве наиболее обосновано. Именно поэтому в подавляющем большинстве случаев применение подобных препаратов смысла не имеет- взвесить "риск-польза" для них толком невозможно из-за слабой изученности (про обманку уверенности в клиническом опыте писал тут).

В конце важно отметить, что решение о терапевтической стратегии базируется далеко не только на соотношении риск-польза- очень важно учитывать предпочтения пациента, стоимость лечения, доступность лечения, и, несмотря на сказанное выше, и собственный клинический опыт тоже- но только в совокупности со всем остальным.

Очередной (совсем нередкий к сожалению) вопрос от пациентки:
"Мой психолог/психотерапевт говорит, что антидепрессанты никак не сочетаются с психотерапией, пока я пью препараты, психотерапия бесполезна"

Это грустная история. Первое- если это говорит психолог, он просто не имеет соответствующей компетенции для решения вопроса о приеме или отмене препаратов. Второе- даже если это врач психотерапевт - он ошибается.

Привожу одно из крупных исследований в доказательство:

- 488 участников с генерализованным тревожным расстройством

- группа психотерапии, группа сертралина, группа комбинации сертралин+психотерапия, группа плацебо

- лучший результат в группе комбинированного лечения - улучшение у 80 % пациентов (сертралин и психотерапия около 60 %, плацебо 24 %)

И это только один пример, другие исследования дают схожий результат.

Есть один момент - бывает так, что психологи мешают в кучу антидепрессанты и транквилизаторы, хотя это совершенно разные лекарства.

Вот транквилизаторы могут мешать, но обычно их назначают коротким курсом, а длительно только в очень тяжёлых случаях.

Во всяком случае в этом обзоре для панического расстройства было показано, что применение бензодиазепинов ухудшает результаты психотерапевтического лечения.

Но это не антидепрессанты! И в любом случае, решение о препаратах принимает врач. В некоторых тяжёлых случаях просто не до психотерапии и все же нужны длительные курсы бензодиазепинов.

А сочетание антидепрессантов и психотерапии только улучшает результаты лечения.

PANDAS- синдром

PANDAS- возникновение тиков и/или симптомов обсессивно-компульсивного расстройства после и вследствие стрептококковой инфекции.

Расшифровка: Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with group A Streptococci (педиатрическое аутоиммунное нервно-психическое расстройство, связанное со стрептококками группы А).

Сразу стоит сказать, что данный диагноз далёк от общепризнанного, многие эксперты не считают его валидным и поэтому стоит относиться к нему с осторожностью.

Тем не менее, некий консенсус, имеющий практическое значение, по нему есть и детским психиатрам точно стоит про это знать.

Суть- стрептококки группы А известны своей способностью вызывать различные аутоиммунные процессы, что связано с особенностью их антигенов, которые похожи на поверхностные антигены некоторых клеток нашего организма.
B-лимфоциты вырабатывают антитела против стрептококка, и у части людей эти антитела начинают перекрестно атаковать собственные клетки организма- именно из-за схожести антигенов.
Это как будто есть два похожих замка - на клетках бактерии и клетках человека, и ключ-антитело может вскрыть оба, хотя изначально делается именно против бактерии конечно.
В результате возникают аутоиммунные процессы, наиболее известный вариант - ревматизм, когда поражаются крупные суставы и сердце. Но бывают и другие, например, ревматическая хорея, когда поражаются именно клетки головного мозга.

Одним из подобных вариантов как раз может быть PANDAS- возникновение тиков/ОКР вследствие аутоиммунного поражения структур головного мозга (вероятно, базальных ганглиев, но это совсем неточно).

Когда можно заподозрить, что перед нами не обычные тики/ОКР, а PANDAS?

- Внезапное резкое начало симптомов

- Перенесенная ранее стрептококковая инфекция (временные рамки расплывчаты, до 6 месяцев вполне)

- Положительный посев из носоглотки на стретококк А

- Повышенный титр антител типа ADB

- Эпизодическое течение расстройства, обострения связаны с повторными эпизодами стрептококковой инфекции

Почему это важно? Для этих случаев показана эффективность антибактериальной терапии.
Опять же, стоит сделать весомую поправку- доказательства не самого высокого качества, далеко не всегда достаточно только антибиотиков- зачастую нужны стандартные методы терапии тиков/ОКР, в целом такие состояния встречаются в нескольких процентах случаев тиков/ОКР по самым максимальным оценкам.

Тем не менее, знать про это нужно для более индивидуального подхода к терапии детей.

Для вникания в детали приложил подробную статью с UPDATE про PANDAS.

P.S. Есть ещё сходное состояние под названием PANS, ещё менее верифицированное, но суть в том, что подобные состояния могут вызываться и другими инфекциями. Пока это совсем область предположений, но учитывать в работе стоит.

Микробиота и депрессия

!!! Не рекомендации по терапии, а обзор возможных перспектив !!!

Пациентов с депрессией много, и не всем, к сожалению, помогают антидепрессанты и другие варианты существующего лечения.

Причины до настоящего времени тоже достаточно туманны.

Поэтому идет активный поиск причин и, соответственно, вариантов их коррекции.

Одно из направлений - микробиом.

На самом деле ось кишечник-мозг достаточно давно в поле зрения учёных, но многие этапы этого и вспоминать не хочется (типа вырезания всего кишечника всем пациентам с психическими расстройствами).

К счастью, мы живём в значительно более гуманное время и сейчас до внедрения любого метода лечения проходят длительные исследования эффективности и безопасности.

В последние 10 лет очень много публикаций по роли микробиома кишечника в патогенезе огромного количества разных заболеваний, включая депрессию.
Тут важную роль сыграло появление нового метода - секвенирование микробиома. Раньше делали посевы и на основе результатов говорили о "дисбактериозе". Но проблема в том, что большую часть того, что живет в кишечнике, вырастить в лаборатории никак невозможно. А вот оценить какое именно ДНК и в каком количестве - это вполне, что дает намного более точную информацию о составе микробиома.

В этой статье суммируются имеющиеся данные об особенностях микробиома при депрессии и выводы примерно такие - перспективно, но пока маловато нормальных исследований, много противоречий
https://link.springer.com/article/10.1007/s12325-020-01272-7

Есть позитивные результаты, есть негативные.

Теоретические предпосылки все же достаточно интересные. В этой теме сходятся по сути две гипотезы патогенеза депрессии - изменения в составе микробиома приводят к повышению факторов воспаления и к смещению метаболизма триптофана в кинуреновый путь.

Триптофан может метаболизироваться разными способами, один из них- превращение в серотонин.

Другой- в кинуреновую кислоту и подобные молекулы, за которыми ходит слава нейротоксичных.

В некоторых исследованиях было показано, что нарушения в составе микробиома провоцирует усиление кинуренинового пути, тогда как нормализация состава микрофлоры восстанавливает нормальное соотношение метаболизма триптофана.

Но в других исследованиях никакой разницы обнаружено не было.

Так что дело перспективное для исследований, но лечить депрессию пробиотиками рутинно явно рано.

Надеюсь, доживу до того времени, когда наши профессора будут такие раскрепощенные.

Видео, где гуру психофармакологии Стивен Шталь зажигает про DSM 5, ОКР и тревогу:)

https://m.youtube.com/watch?si=Artps9T42rR5RAdJ&v=0rm5p3DTyE8&feature=youtu.be

Подсмотрел у прекрасной коллеги Нины Владимировны Латышевой на канале @headache_dr

Луматеперон - новый антипсихотик с необычным рецепторным профилем

Сколько не пытаются исследовать антипсихотики с механизмами действия отличными от антагонизма к D2-дофаминовым рецепторам - ничего не получается, хотя попыток было много.

А с теми молекулами, которые блокируют D2- что-то все же выходит.

Луматеперон в этом плане некий промежуточный препарат - с одной стороны, он блокирует D2 рецепторы, с другой стороны делает это достаточно "нежно" и имеет оригинальный рецепторный профиль.

В первую очередь любопытно то, что он ингибирует обратный захват серотонина так же, как это делают СИОЗС. Помимо этого, он высокоактивен в отношении блокады D4 рецепторов (в этом схож с клозапином), и блокады D1 рецепторов, что косвенно повышает активность глутаматергической системы. D1R-опосредованное увеличение активации глутамата и AMPA-рецепторов в префронтальной коре может объяснять антидепрессивное действие луматеперона, а также его возможную роль в коррекции когнитивных нарушений и негативных симптомов при шизофрении. Как и многие другие атипичные антипсихотики луматерерон блокирует 5 НТ 2А серотониновых рецепторы, достаточно активно.

В этой статье по ссылке очень наглядное сравнение луматерерона с брекспипразолом, арипипразолом и карипразином по рецепторному профилю.

Это, безусловно, гипотезы, которые нужно проверять в исследованиях.

Что на данный момент изучено:

1. Доказан эффект при обострении шизофрении.

2. Доказан эффект при биполярной депрессии.

В этой статье анализируются исследования луматерерона при шизофрении и результаты интересные.

При шизофрении от плацебо отличилась только доза 42 мг, при этом большая доза (84 мг) не отличались от плацебо, что достаточно необычно. Объяснить это можно разными гипотезами, например, перевозбуждением пациентов от слишком сильного влияния на обратный захват серотонина (но это только гипотеза, вариантов много).

Так же в одном из исследований, помимо группы плацебо, была группа сравнения - 4 мг рисперидона- сработала на том же уровне эффективности, что и 42 мг луматерерона.

Ни в одном из исследований не было показано значимого эффекта на негативные симптомы.

Был выявлен значимый антидепрессивный эффект (при шизофрении) и, вероятно, скорее с ним связаны значимые улучшения по шкалам социального функционирования, таким как PSP.

В плане антидепрессивного действия при биполярном расстройстве (ссылка на исследование) - размер эффекта 0.56, что для психиатрических препаратов очень хорошо. Значимые отличия от плацебо были выявлены уже на 8 день терапии- для депрессии весьма быстрый эффект.

При этом безопасность высокая, проблемы с экстрапирамидными побочными эффектами, набором веса и гиперпролактинемией минимальные.

В РФ препарат пока не доступен, когда будет и будет ли вообще - сказать трудно. Но в принципе в течение нескольких лет вполне возможно.

Окситоцин в терапии психических расстройств - неоправданные надежды.

Написала пациентка со ссылкой на один сайт с БАДами, который продает окситоцин в спрее как лекарство от кучи болезней, включая социофобию. Решил разобраться.

Окситоцин - пептидный гормон, в медицине применяется по одобренным показаниям для стимуляции родов.

Если почитать Википедию, создаётся ощущение, что это отличный вариант терапии проблем с социализацией (включая социофобию и дефицит социальных навыков).

Цитаты: "Окситоцин вызывает более благожелательное расположение к другим людям, позволяет верить словам конкретного человека"

"У мужчин под действием окситоцина улучшается способность понимать настроение других людей по выражению лица, они начинают чаще смотреть собеседнику в глаза, а также становятся более доверчивыми"

И этим пользуются недобросовестные продавцы спреев с окситоцином.

Почему спрей? Так как это пептидный гормон, при приеме внутрь наш желудочно-кишечный тракт с удовольствием его разрежет на аминокислоты и употребит по назначению, как обычную еду.

Поэтому по делу (стимуляция родов) его используют в уколах, а для зарабатывания денег на наивных пациентах - в виде спрея в нос.

Действительно, есть данные о некой связи окситоцина с социальными взаимодействиями. Но это далеко от вывода об эффективности при проблемах с социальной активностью, так как это сложное многофакторное явление.
Поэтому и нужны исследования для подтверждения даже самых красивых гипотез.

И, на данный момент, подтверждений эффективности нет.

При расстройствах аутистического спектра были небольшие исследования, показавшие эффект, что даже привело к нередкому назначению этого препарата вне официальных показаний. Но в исследовании с 290 участниками отличий от плацебо найдено не было.

Также не было отличий от плацебо при социальной тревожности в двух достаточно крупных исследованиях.


Таким образом, на данный момент окситоцин для терапии проблем с социальной активностью не показал эффективности - не стоит доверять рекламным сообщениям недобросовестных производителей.

P.S. Еще один аспект, который хорошо коммерциализируется- аноргазмия у женщин. Вроде как сокращения матки- улучшение оргазма. Но нет- контролируемое исследование не выявило отличий.

Виртуальная реальность в терапии психических расстройств

В психиатрию активно приходят современные технологии, вероятно, уже в течение 5 лет мы начнем использовать нейросети для повышения качества диагностики и терапии (время покажет, но пока это выглядит весьма вероятным).

Технологии виртуальной реальности также активно внедряются в практику.

В качестве примера могу привести исследование, которое провели мои коллеги из лаборатории психофармакологии. Был разработан релаксационный сценарий в виртуальной реальности с целью уменьшения уровня стресса и тревоги. Данный вариант был протестирован в открытом рандомизированном исследовании (рутинная терапия против рутинная терапия плюс VR), были получены хорошие результаты, включая снижение уровня тревоги и нормализацию артериального давление в группе VR-тренинга.

В принципе VR отлично подходит для экспозиционной терапии - наиболее эффективного метода лечения панических атак, фобий, социальной тревожности и тому подобных состояний. Смысл экспозиции - погружение пациента в тревожную ситуацию с непосредственным переживанием того, что он может в ней находиться, переживать тревогу, но ничего катастрофического при этом не случается.

Отличный и наглядный пример - аэрофобия. Моделировать ситуацию полета в самолете - мягко говоря, дороговато, а фантазировать на эту тему в кабинете не совсем то. В этой ситуации как раз VR отлично работает, согласно этому исследованию, в среднем не хуже, чем при экспозиции в настоящем самолете.

Конечно, есть данные о применении и при других фобиях (социальной фобии, агорафобии и др.) по тому же принципу.

Другие варианты применения пока в большей степени на этапе исследования, но результаты перспективные при ПТСР, психозах и аддикциях.

Подобные методы расширяют наши возможности помощи пациентам, что очень важно в такой сложной специальности, как психиатрия.

Главное, не забыть о человечности за всеми этими технологиями, на мой взгляд, это вполне решаемая задача.

Гранты молодым психиатрам из Москвы для участия в конференциях

Очень радостная для меня новость - проект, который я предложил Московскому обществу психиатров по предоставлению грантов молодым ученым для участия в конференциях реализован!

Спасибо огромное коллегам, которые реализовали этот проект, для меня это действительно важный результат усилий, включая выступление на заседании Московского общества с представлением этого проекта и одобрением участников заседания.

Подробности про гранты в файле под постом.

Прикладываю положение о грантах для молодых психиатров из Москвы

МКБ 11 и игровая зависимость

Конечно, много пришло вопросов "а что это я не комментирую отказ от МКБ 11".

Честно скажу - я вообще со скепсисом отношусь ко всем классификациям, понимая, что это лучший вариант, который у нас есть, но в целом это скорее попытки хоть как то организовать хаотическое понимание психических расстройств с утилитарно практической целью - ставить диагнозы и наиболее оптимальным образом назначать лечение.

Именно поэтому в других разделах МКБ (не психиатрических) диагнозы звучат как "заболевания", а в нашем - "расстройства".

Другие варианты диагностики (отличные от постановки диагноза по критериям МКБ) в стиле "я так вижу", "я чую запах шизофрении" и т.п. еще хуже. Но это не значит, что текущая методология хороша - это не так, по сути мы в начале пути в психиатрии в сравнении с другими медицинскими специальностями.

В связи с этим меня (возможно, как практикующего психофармаколога) больше беспокоят такие проблемы как отсутствие новых прорывных препаратов, типа антагонистов орексиновых рецепторов, чем отсутствие новой классификации в РФ.

Но недавно я столкнулся с клинической ситуацией, которая очень ярко иллюстрирует, что в этом я неправ.

Пришла пациентка (ну как пришла, родители заставили) с проблемами в школе из-за чрезмерного увлечения игрой Genshin impact (я в теме, хотя сам заигрываюсь во что-то побрутальнее:).

Играет до поздней ночи, плохо спит, проблемы в учебе, при попытках ограничить - агрессия, интересов других нет. Никаких признаков других психических расстройств (депрессии, СДВГ, социофобии и т.п.) нет.

Ок, ситуация ясна, вполне выполняются критерии диагноза игровой зависимости.

По МКБ 11 все ясно (далее вольный перевод названия диагноза и критериев):

6C51.0 Игровое расстройство, преимущественно онлайн

- нарушение контроля над игровым поведением (например, начало, частота, интенсивность, продолжительность, прекращение, контекст);

- повышение приоритета игр до такой степени, что они превалируют над другими жизненными интересами и повседневной деятельностью

- продолжение или эскалация игрового поведения, несмотря на возникновение негативных последствий

- поведенческий паттерн достаточно серьезен, чтобы привести к значительному ухудшению личного, семейного, социального, образовательного, профессионального или других важных сфер функционирования.


- модель игрового поведения может быть непрерывной или эпизодической и повторяющейся.

- игровое поведение и другие признаки обычно проявляются в течение не менее 12 месяцев, чтобы можно было поставить диагноз, хотя необходимая продолжительность может быть сокращена, если соблюдены все диагностические требования и симптомы выражены сильно


Но кодировать надо по МКБ 10, которая была принята в 1992 году - понятное дело, тогда и понятия то такого по сути не существовало как онлайн-игры (в итоге шифровал таким образом: F63.8 Другие расстройства привычек и влечений).

Конечно, в этой индивидуальной ситуации все достаточно ясно - нужна психотерапия.

Но мы не сможем понять частоту возникновения таких состояний без релевантной эпидемиологии, которая невозможна без четких шифров диагноза.

Невозможно провести исследования, создать официальные рекомендации по терапии, рассчитать бюджет на лечение и т.п.

Этот пример очень ярко иллюстрирует то, зачем нужны обновления классификаций - темп изменений жизни очень высок и без адаптации к новым условиям будет крайне сложно оказывать адекватную помощь пациентам.

Знакомые коллеги запускают тренинг навыков для пациентов с СДВГ, смело рекомендую!

ТРЕНИНГ НАВЫКОВ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С СДВГ
❗️ Дорогие друзья! Все мы знаем, как трудно найти и записаться на тренинг навыков по СДВГ – их не много, некоторые ощутимо дорогие. При этом подобные тренинги могут значимо улучшить качество жизни, а порой и вовсе незаменимы (в условиях отсутствия или плохой переносимости лекарственной терапии).
🥳 Рад сообщить об открытии набора на новый групповой тренинг навыков с отличными условиями!
👩🏻‍⚕️ Ведущими будут мои коллеги, профессионалы в сфере ментального здоровья – врач, клинический психолог и психотерапевт Анна Левчина и психолог, нейробиолог Мария Митина.
👨🏻‍⚕️ Приятный бонус – участникам тренинга будет доступна консультации со мной по теме СВДГ со скидкой.
ℹ️ Ознакомиться с условиями, акциями и записаться на тренинг вы можете по этой ссылке.
✅ Берегите себя и свое психическое здоровье!

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfM5ER_lNkYTBKTX_hjL-wIgVIANsWFBFnn77m3p--hEhXw2Q/viewform

Набор веса на антидепрессантах

Один из пугающих многих людей побочных эффектов, с которым не все так просто.

Честно скажу, что на мой взгляд страхи несколько преувеличены:

1. Шанс набора веса даже для препаратов с высоким риском очень далек от 100 %, уж никак не выше 40 %. Иными словами – далеко не все набирают вес даже на препаратах, которые могут этому способствовать.

2. Этот риск управляемый, даже анализы не надо сдавать – просто взвешиваться через каждые 2 недели, при обнаружении набора веса- менять терапию.

Препараты с достаточно высоким риском набора веса:

- Миртазапин
- Амитриптилин
- Кломипрамин
- Пароксетин
- Циталопрам

Препараты с низким риском набора веса:

- Флуоксетин
- Венлафаксин
- Вортиоксетин
- Имипрамин

С остальными препаратами все сложнее. В первую очередь нужно разделять первые несколько месяцев приема и длительный прием. Например, для сертралина, эсциталопрама, дулоксетина, флувоксамина можно найти данные о снижение веса в первое время приема, и о наборе при длительном приеме (9-12 месяцев, но и там набор веса относительно небольшой, в пределах 3 кг в среднем).

Гипотезы, которые это объясняют есть (например, снижение чувствительности 5-HT2c серотониновых рецепторов при длительном приеме СИОЗС), но это, честно говоря, гипотезы, не более. Во всяком случае для СИОЗС наиболее вероятно то, что они увеличивают вес из-за пищевого поведения, а не из-за влияния на метаболизм – данных о подобных эффектах нет, в отличие от некоторых антипсихотиков типа оланзапина.

В практике нередко вижу, что набор веса связан с попытками преодолеть СИОЗС-индуцированную апатию, что выражается в первую очередь к стремлению есть сладкое и фаст-фуд как попытка пробить ощущение «серости». Как и другие побочные эффекты антидепрессантов, СИОЗС-апатия видна клинически и требует коррекции схемы.

Таким образом, риск набора веса есть вообще не для всех антидепрессантов, даже для тех, у которых он есть – риск управляемый, важный фактор – пищевое поведение, которое так же поддаётся управляемой коррекции.

Клинически важно разделять эффекты в отношении веса в начале терапии и при длительном приеме.

В этой статье подробности про гипотезы о причинах и исследования рисков набора веса при приеме различных антидепрессантов.

По запросам подписчиков- про повышение веса при приеме антипсихотиков

Рубрика "профессиональное подгорание" - когда пригорает от дилетантов, которые пишут на темы, в которых ничего не смыслят

Заголовок статьи не где то, а прям ТАСС "В США выяснили, что прием флуоксетина при беременности нарушает развитие плода"

Ужас ужас прям.

Конечно, надо обратиться к источнику.

Вот статья, с которой все началось

https://www.nature.com/articles/s41467-024-45734-w

Читаем детали: "мы кололи флуоксетин новорожденным мышам"

Уже очевидный вопрос - при чем тут беременность, это уже рождённые мыши?🧐

Дальше ещё и пассаж о том, что флуоксетин приникает в грудное молоко. Приникает, процентов 10 от концентрации, не больше.
А крови ребенка в половине случаев его даже современные методы не определяют.

В общем типичные журналистские пугалки.

Может ли флуоксетин навредить при беременности?

Хороших исследований нет, но те, что есть скорее говорят о имеющихся рисках, но весьма низких.

Для депрессии во время беременности риски, судя по всему, выше.

Конечно, при любой возможности мы стараемся вести беременность без препаратов, но в каждом случае надо взвешивать риск-пользу с учётом рисков депрессии, а не только флуоксетина.

А такие дилетантские пугалки, да ещё на официальных площадках типа ТАСС сильно мешают адекватному пониманию проблемы пациентами.

Пока я отпуске отдыхаю от повседневной работы и предаюсь философским размышлениям, порадую вас анонсом лекции с типично кликбейтным названием:)
"Подделывают ли фармкомпании исследования?"
https://t.me/smu_rop/228