И еще. Если кто-то в Израиле заинтересован в новом издании "Федиатрии" с автографом — пишите мне на @fediatr. Есть несколько книг, продаю.
К сожалению, книжки про температуру пока не приехали, но и они должны появиться.

Хорошая и архиактуальная инструкция от Димы Зицера.

А вы слышали про великое противостояние Коха и Пастера? Кто победил: скрупулезный немец или полный идей француз? Сказать сложно, но Пастер вошел в нашу жизнь плотнее. Мы пастеризуем молоко, а не кохаем (кохаємо ми наших дружин та чоловіків). И вакцины своим детям вводим от Санофи Пастер, а не Бионтек Кох. Даже вакцина от туберкулеза, возбудителя которого открыл Кох, названа не в честь него, а в честь создателей, сотрудников Института Пастера: бацилла Кальмета—Герена (BCG, она же тупо БЦЖ). По дороге в школу мои дети проезжают улицу Пастера и даже улицу ученика Коха Пауля Эрлиха, но улицы самого Роберта Коха в нашем городе нет.
И все же это Кох, а не Пастер, получил Нобелевскую премию. Это его школа почти пофамильно вошла в учебники медицины. И это он сформулировал постулаты микробной теории инфекционных болезней, с помощью которых можно доказать, что конкретная инфекция вызывается конкретным возбудителем.
Слушайте историю микробной теории в нашем новом выпуске. А чуть позже продолжим тему инфекций статьей про полиомиелит и прививки от него.
Всех с 1 сентября!

Секреты Полиошинеля, или все точки над ИПВ

Несмотря на древность этой проблемы и тьму написанного о ней, вопросы о полиомиелите не иссякают. Поэтому я решил еще раз объяснить все максимально простыми словами, но чуть более развернуто, чем я делал это в Школе беззаботного родительства и в книжке.

Это текст не о том, что такое полиомиелит, как он развивается и как его вылечить (к сожалению, никак, но помочь можно). Это текст о том, что вам надо знать для принятия решения о вакцинации: ситуация с полиомиелитом в мире, какие есть вакцины и какую из них выбрать. Многое из этого я уже писал или говорил, но надеюсь, что постоянным читателям это не помешает.

По моему опыту, полиомиелит это самая пугающая родителей инфекция из всех, от которых мы делаем прививки. Объяснять, зачем надо прививаться от полио, обычно не приходится, настолько очевидно страшен паралич.

Однако, как ни странно, реальная потребность в этой прививке для каждого конкретного ребенка одна из самых низких во всем календаре. Риск заболеть полио самый минимальный и просто несопоставим с рисками заболеть корью, ветрянкой, коклюшем, вирусными гепатитами, менингококковой или пневмококковой инфекцией. Тем не менее, прививаться от полио крайне важно, и дальше я расскажу почему.

Полиомиелит вызывается полиовирусами, хотя ученые так их больше не называют. Научное название полиовирусов сегодня — энтеровирусы С (цэ), но я для удобства продолжу называть их по старинке. Как и другие энтеровирусы, полиовирусы приходят в организм через рот и выделяются через кишечник.

Человечество страдало от 6 типов полиовируса: 3 диких и 3 вакцинородственных, которые официально называют циркулирующими полиовирусами вакцинного происхождения (ЦПВП).

Дикие полиовирусы — это изначальные, «природные» вирусы, которые и вызывали полиомиелит в довакцинную эру. ЦПВП — это вирусы из живой вакцины, вернувшие себе болезнетворные свойства. Поскольку вакцина для максимальной эффективности раньше содержала в себе все три типа ослабленного дикого вируса, то и типов ЦПВП получилось тоже три.

На сегодня из этих 6 типов осталось 4. Как это произошло?

У всех полиовирусов есть очень удобное свойство — они могут размножаться только в человеке. Это дает совершенно замечательную возможность уничтожить этот вирус на корню. Что для этого надо? Прервать возможность передачи вируса от человека к человеку и довести количество зараженных до нуля. Поскольку вирус не живет в природе, то его самовозрождения произойти не может. Такое же свойство было у вируса натуральной оспы, поэтому ее удалось глобально ликвидировать, а вот с гриппом или столбняком такое не пройдет, потому что у них есть природные резервуары, помимо человека.

И это как раз причина, по которой, несмотря на крайне низкие риски, необходимо продолжать прививаться от полио: если оставить вирусу лазейку, это грозит новыми вспышками и подвергает опасности всех непривитых. Но главное, это не дает возможность решить проблему раз и навсегда.

А проблема решается вакцинацией довольно успешно. С 1988 года, когда была запущена Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита, число новых случаев снизилось больше чем на 99,9%. Ниже вы видите график с динамикой случаев полиомиелита, вызванного дикими вирусами, с шагом в пять лет. Данные я взял с очень толковой страницы в Википедии, все они подтверждены источниками.

Отлично видно, что программа работает очень эффективно. Помимо резкого снижения числа случаев есть и другие важные успехи. Дикий полиовирус 2 типа не встречается на Земле с 1999 года, и в 2015 был объявлен ликвидированным. Дикий полиовирус 3 типа не встречается с 2012 года, и был объявлен ликвидированным в 2019 году. Вот вам и минус два. Из диких остался только 1 тип, да и тому сейчас очень несладко.

Основной инструмент программы ликвидации — максимально широкая иммунизация. Ей сопутствует санпросвет — повышение санитарной грамотности, важного показателя общественного здоровья.

И это именно то, чем мы с уважаемыми пишущими коллегами занимаемся. Таким образом мы тоже на волонтерских началах вносим вклад в ликвидацию полиомиелита на планете.

Мешают этой программе разные глобальные потрясения. В последние годы это Арабская весна, война в Сирии, пандемия ковида, война в Украине и волнообразное антипрививочное сопротивление, в первую очередь, в Азии и Африке. Все, что нарушает ход рутинной иммунизации населения, потенциально отсрочивает победу над полиомиелитом. А значит, отдаляется и прекращение массовой вакцинации, которое должно произойти, когда все полиовирусы будут ликвидированы. Ведь прививки после этого станут не нужны.

Итак, диспозицию я кратко описал. Теперь переходим к вакцинам.
Все вакцины от полиомиелита принципиально делятся на два типа: ОПВ и ИПВ.

ОПВ — оральная живая полиовакцина (капли). Такая вакцина содержит в себе ослабленные дикие вирусы, слабее природных в 10 000 раз. Прежде ОПВ содержала в себе все три типа вируса, но после ликвидации второго типа во всем мире в короткие сроки тройная вакцина была изъята из употребления и заменена двойной, содержащей только 1 и 3 типы.

Это вызвало некоторый кризис в массовой вакцинации, а в России тогда надолго стал большим дефицитом Пентаксим, пятивалентная вакцина, содержащая полиокомпонент.

У ОПВ есть преимущества, делающие ее основным инструментом ликвидации полио. На первых этапах она незаменима. Об этом чуть ниже.
ИПВ — инактивированная полиовакцина (укол). Такая вакцина не содержит живых полиовирусов. У ИПВ есть свои преимущества, которые позволяют завершить ликвидацию полиомиелита на планете, в отличие от ОПВ.
В ходе рутинной вакцинации могут применяться как ИПВ, так и сочетание ИПВ + ОПВ. ОПВ + ИПВ — более опасная комбинация, сейчас станет ясно почему.
Итак, какие же плюсы и минусы у ОПВ.
➕ Вызывает надежную системную защиту. Это значит, что иммунная система научается эффективно бороться с вирусом, уже проникшим в организм. Но на вирусы в просвете кишечника такая защита не действует.
➕ Вызывает контактную местную защиту. Это значит, что возникает местный кишечный иммунитет, то есть дикий вирус не может жить в кишечнике, а привитый ОПВ не может стать носителем дикого вируса.
➕ Дешевая, легко транспортируемая и простая в употреблении. Не требует даже навыка внутримышечной инъекции.
➕ Вакцинные вирусы могут выделяться с калом и попадать в сточные воды или на руки, а затем — в других людей. Таким образом, привив одного человека, мы можем на самом деле иммунизировать нескольких, а это очень важно в очагах инфекции.
➖ Выделение с калом превращается в минус, когда дикого полиомиелита рядом нет. Дело в том, что если большинство непривитых этот вакцинный вирус просто иммунизирует, то при попадании в организм с ослабленной иммунной системой (не в бытовом представлении, а в медицинском), он может долго жить в таком организме, потихоньку возвращая себе болезнетворные свойства. В таком случае человек становится сам подвержен полиомиелиту и/или начинает распространять вирус, который может заразить окружающих. Именно такие вирусы называются ЦПВП, или вакцинородственные.
➖ С ОПВ рискованно начинать иммунизацию от полио. Риски вакциноассоциированного полиомиелита растут, если ОПВ в ходе рутинной вакцинации делается до ИПВ. Сейчас золотой стандарт — минимум две дозы ИПВ и только потом, при необходимости, ОПВ.

Итак, ОПВ прекрасно тушит очаги полиомиелита, создает не только общую, но и местную защиту, мешая дикому вирусу распространяться в природе, однако она сама может выделяться в окружающую среду и потенциально возвращать себе болезнетворные свойства. То есть в начале ликвидации она незаменима, а в конце — замедляет процесс.

Это очень хорошо видно на следующем графике, числа для которого я взял в том же источнике. Здесь показано число случаев полиомиелита, вызванных дикими и вакцинородственными вирусами. Видно, что успешная программа ликвидации принесла плоды, и в 2017 году произошел перекрест: число «диких» случаев продолжило снижаться, а основная доля заболевших заражается теперь вакцинородственными вирусами. Это неизбежная плата за такое существенное снижение заболеваемости в целом, и эта плата довольно низка.

Возможно, самое важное, что надо вынести из этого графика — это абсолютные значения. За 2021 год в мире зафиксировано 6 случаев заболевания диким полиовирусом. Это меньше 1 человека на миллиард! В этом году по данным на июль таких случаев было 18. Всего же случаев полио в 2021 году зафиксировано около 700, за полгода 2022 — около 200. (Сравните это с 50 000 зафиксированных и ∼400 000 предполагаемых (по расчетам) случаев в 1985 году.) Думаю, понимая, что нас на Земле уже 8 млрд, вы сами можете оценить риски.

Риски для вашего ребенка оказываются еще ниже, если учитывать, что у полиомиелита есть своя география. На сегодня эндемичными (то есть с циркулирующими дикими вирусами) остаются всего две страны на планете — Афганистан и Пакистан. Бывает, что дикий вирус завозят в другие страны, но практически все случаи в мире, кроме этих стран — это ЦПВП. В том числе недавние истории из Чечни, Украины и Израиля, которые могли напугать моих читателей. К сожалению, чеченский случай (или случаи?) в мировые сводки не попал, потому что Россия не считает нужным считать своих заболевших.

Второй вывод из этого графика — большинство кейсов полио в мире на сегодня вызывается вирусами, произошедшими из ОПВ. И это ставит перед врачами вопрос, перевешивают ли плюсы ОПВ ее минусы на нынешнем этапе ликвидации полио. Врачи отвечают на него по-разному. Чтобы лучше понять мою позицию, предлагаю изучить плюсы и минусы ИПВ.
➕ Вызывает надежную системную защиту.
➕ Не может вызвать полиомиелит даже у иммунодефицитных людей.
➕ Не выделяется в окружающую среду.
➕ Входит в состав многокомпонентных вакцин (3-, 4-, 5-, 6-валентных). Это ускоряет и упрощает вакцинацию, что делает ее более надежной.
➖ Не препятствует существованию дикого вируса в кишечнике и его распространению. Это условный минус, потому что этот дикий вирус днем с огнем не сыскать.
➖ Дороже, чем ОПВ, и сложнее в транспортировке.
➖ Вводится инъекционно. Этот минус нивелируется использованием комбо-вакцин.

Выходит, что если бы полио пытались ликвидировать с помощью ИПВ, это было бы куда дольше и дороже, а значит, еще десятки тысяч людей заболели бы и умерли или остались частично парализованными навсегда. Поэтому ОПВ — это благо и спасение. Просто, кажется, ее время уже прошло.

В развитых странах ОПВ давно не используется вообще. Стандартная схема иммунизации включает 4 инъекции ИПВ в первые полтора-два года жизни, а затем ревакцинация примерно в 7 лет. Этого совершенно достаточно. И той же схемы придерживаюсь я.

В России вакцинация от полиомиелита по новому (2021) нацкалендарю включает две обязательные инъекции ИПВ (помните, я писал выше, что с ОПВ начинать нельзя), а затем обычно переходят на ОПВ, потому что это дешевле. Однако при наличии комбо-вакцин (в больших городах) следующие две прививки тоже часто делают ИПВ. А вот вторая и третья ревакцинация (18 мес и 6 лет соответственно) уже делаются ОПВ почти всегда. Хотя любую ОПВ можно смело заменять на ИПВ.

Итак, есть два графика:
Россия: 3 мес (ИПВ)—4,5 мес (ИПВ)—6 мес (ИПВ/ОПВ)—18 мес (ИПВ/ОПВ)—20 мес (ОПВ)—6 лет (ОПВ)
Мир: 2 мес—4 мес—6 мес—18 мес—7 лет, все — ИПВ.

Лично я придерживаюсь второго графика, который считаю совершенно достаточным. Использования ОПВ сейчас я избегаю, потому что считаю, что применение ОПВ отдаляет полную ликвидацию полио.

Если же случится невероятное, и в вашем населенном пункте случится вспышка полиомиелита, сделать дополнительно ОПВ никогда не поздно.
Что же делать тем, кто привил ребенка по второму графику, а его вызывают в поликлинику и требуют соответствовать национальному календарю? Во-первых, в России нет принудительной вакцинации, поэтому вы всегда можете написать отказ от этой конкретной дозы прививки. Во-вторых, если хочется большей защиты, можно сделать дополнительную ревакцинацию не ОПВ, а ИПВ. Ну и наконец, вы можете сделать ребенку ОПВ и защитить его по полной, не думая о том, что эта вакцина когда-нибудь может мутировать и заразить какого-то непривитого ребенка. Ведь риск такого исхода действительно очень мал, а повода иметь свою принципиальность в этом вопросе у вас, в отличие от меня, нет: вы отвечаете только за своего ребенка, а я имею дело с множеством.

Ну и, конечно, не могу завершить эту статью без ответа на традиционный вопрос: надо ли выводить непривитых детей на 60 дней из детского сада, если кому-то в группе сделали ОПВ. Это, разумеется, касается только детей, у кого сделано меньше 2 ИПВ. Все, у кого 2 ИПВ и больше, могут не только не бояться свежепривитых, но и сами пить эту вакцину без опаски.

Правильный ответ: не обязательно. Хотя норма такая есть, вы можете взять ответственность на себя и продолжать водить ребенка в сад. Риск заболеть ничтожно мал, если ни у привитого, ни у вашего ребенка нет иммунодефицита. И этот риск еще больше снижается обычной гигиеной: мытьем рук после туалета и перед едой. В случае, если ваш ребенок все же подхватит вакцинный вирус, максимум он иммунизируется сам, хотя и на это вряд ли можно полноценно рассчитывать, но точно не заболеет.

Подытожу. Бояться полиомиелита не надо вовсе, но прививаться необходимо, чтобы не допустить его возвращения. Начинать надо с ИПВ (х2), потом можно переходить на ОПВ, но я рекомендую делать это, только если ИПВ нет в наличии. Если ИПВ есть, рекомендую заканчивать вакцинацию тоже ей. Четырех прививок в первые полтора года и ревакцинации в 7 лет достаточно. Выводить непривитых из сада после прививки ОПВ не надо. Что действительно надо, так это учить детей мыть руки.

Вышло блиц-интервью РБК-Трендам.

Сообщение для тех, кто сейчас в Израиле. Завтра и послезавтра в центре Иерусалима пройдет Фестиваль детской литературы на русском языке "В чемодане".
Это классное мероприятие для родителей и детей, которые недавно приехали и оказались в дефиците русскоязычных книг. Привычную детскую литературу можно найти здесь.
На фестивале буду и я, послезавтра в 15:00 будет моя встреча с читателями под названием "О наболевшем". Как обычно, это будет разговор с родителями с уклоном в эмигрантские темы, но вообще обо всем, о чем захочется. Приходите. Там же можно будет купить некоторое количество нового издания "Федиатрии" с автографом (но книг немного).
Лично мне среди действительно богатого букета спикеров интереснее всего послушать любимого художника Виктора Меламеда (писал о нем тут) и глубокого, но не занудного Мотла Гордона. Самые горячие рекомендации!

А репатриантам с детьми, страдающим без книг, совет от меня: покупайте книжки Джулии Дональдсон и Алекса Шеффлера, прекрасно изданные на иврите, особенно, если ваши дети зачитали до дыр "Груффало" и "Хочу к маме" на русском. Это отличное начало для изучения языка.