В интервью, которое я анонсировал выше, есть упоминание статьи в Ланцете об антибиотикорезистентности.
Мы с коллегами давно кричим на эту тему, да не слышит нас никто.
Всем поликлиническим врачам, которые назначают детям антибиотики автоматом после 3 дней температуры, всем, кто лечит вирусные инфекции, включая ковид, антибиотиками и их комбинациями, и которым трудно читать Ланцет – я посвящаю эти ссылки на более простые заметки: Guardian (англ.), Sceince Alert (англ.), РГ (рус.).

Статья вышла 5 дней назад. Цифры оттуда: подсчитано, что в 2019 году 4,95 млн смертей было связано с антибиотикорезистентной микрофлорой (третья по частоте причина смерти в мире), из них в 1 млн 270 тыс случаев резистентная микрофлора стала непосредственной причиной смерти.

Это просто офигеть, друзья. Требуйте от врача, чтобы вам были разъяснены все показания для назначения антибиотиков, особенно детям. Не хочется, чтобы им пришлось жить в постантибиотиковую эру. Это просто нечестно по отношению к ним.

Вчера я обещал рассказывать вам о классных штуках, которые сделали хорошие люди. И первые два поста — про обучающие курсы.

Начну с курса для родителей, то есть с более массового. Это небольшой, но очень емкий аудиокурс по физическому и психическому здоровью подростков.
Медицина подростков — это повсеместно игнорируемая тема. В зависимости от ситуации, в нашей медицине человека причисляют или к детям, или ко взрослым, что не совсем адекватно. Подростковый возраст имеет много особенностей, которые не учитываются ни педиатрами, ни терапевтами. В США и Австралии есть отдельная дисциплина — подростковая медицина (adolescent medicine), в которой есть свои институции, наука, обучение. Нам этого очень не хватает, подростки «забыты». Единственный в России сертифицированный (в США) специалист по подростковой медицине — мой учитель, генетик-эндокринолог Наталия Белова.
Психология подростков изучается у нас немного шире. Однако у нас слишком много поп-психологов и недоучек, которые, впрочем, не стесняются даже книги писать. Настоящих хардкорных профессионалов в этой области тоже мало, и больше всего я в этом доверяю нашей великой Инне Пасечник, которая собаку съела на самых трудных подростках, включая отказников.
И вот создательница известного многим из вас Chips Journal Оля Уткина упаковала экспертизу Беловой и Пасечник в короткий аудиокурс о здоровье подростков, который я горячо рекомендую.
Первая часть, про физическое здоровье — это практически «Федиатрия» про подростков. Я в восторге от краткости, понятности и достаточности этих коротких лекций. В них есть все, что нужно знать, без лишней медицинской мишуры — чисто прикладное знание для родителей. Расширение нормы (моя любимая тема!), что происходит с подростками и как с этим обходиться, когда обращаться к врачу (красные флаги), какие нужны скрининги, а какие обследования не надо проводить. И все это с большой бережностью и любовью к этому непростому возрасту.
Вторая часть, про психическое здоровье — объемнее, здесь важны мелочи. Инна их и не проскакивает — объясняет максимально доходчиво. Проблемных мест в подростковой психологии полно — депрессия и суицид, гаджеты, расстройства пищевого поведения, психоактивные вещества, сексуальное и гендерное определение. Все они влияют на всю будущую жизнь, и все они рассмотрены Инной в этом курсе. Однако надо понимать, что 100% подростков требуется помощь личного психолога, и эти прекрасные лекции такую помощь заменить не могут.
В общем, не курс, а мечта. Конечно, это самая база, и дальше, вероятно, сделаем что-то более детальное — намерение заниматься этой информационной лакуной у меня давно. А пока это лучшее, что вы можете найти по теме, — и в большинстве случаев совершенно достаточное.
Курс платный, и это прекрасно: хорошим и редким специалистам правильно платить. Стоит 4000 рублей за возможность бессрочного прослушивания.

А теперь — про обучение для докторов.
~~~
Для остальных главное в этом посте — фамилии авторов курса. Это потрясающие профессионалы, которых я горячо рекомендую. Проблемы с животом у взрослых — мой личный рейтинг возглавляет Алексей Головенко (и его коллеги по Рассвету), у детей — Евгения Мухаметова. Запомните эти имена 🙂
~~~
А коллегам будет полезно знать, что у нас в городе развивается новая обучающая институция — DocMed Academy. Это образовательное крыло клиник DocDeti и DocMed, которым руководит неугомонная Даша Нащекина.
Академия началась с небольших встреч в рамках клиники, и довольно скоро в студентах оказались врачи со всей страны. Если помните, летом я проходил большой курс Елисея Осина по детской психиатрии — это был первый мегапроект Академии, который продолжает развиваться и трансформироваться. А теперь дошла очередь до живота, и новый мегапроект — Гастрокурс, где Алексей, Евгения и их коллеги расскажут о функциональных нарушениях ЖКТ у взрослых и детей, а также прокачают ваши коммуникационные навыки и научат работе со сложными пациентами (в частности, с РАС).
Курс оказался таким большим, что его разбили на два — детский (Мухаметова и Ко) и взрослый (Головенко и Ко). Семейным врачам придется слушать оба 🙂
Курсы идут в основном в онлайн, но для особых энтузиастов есть версия PRO — плюс две очных встречи.
Если вы искали гастроэнтерологию с человеческим лицом, то Гастрокурс DocMed Academy — лучший способ к ней приобщиться.
Ну и приятным бонусом за курс можно получить баллы НМО, хотя зачем они нужны, пока так и не понятно.
Планы курсов можно посмотреть тут: детский и взрослый.

А завтра нас ждет прекрасный тизер: в 11 утра пройдет бесплатная зум-встреча с авторами курса, где они расскажут о себе, о курсе, а также о связи мозга и кишечника — основе функциональных нарушений ЖКТ. Надеюсь увидеть вас там 🙂
Ссылка на встречу: ВАМ СЮДА.

Продолжаю писать о классных штуках, сделанных хорошими людьми.
Сегодня World Cancer Day, поэтому будут два начинания, связанные с раком. Это два просветительских проекта, цель которых — информирование по вопросам онкологических заболеваний, помочь пациентам в навигации и снижение тревожности. Оба проекта — творения фондов.
Первый проект — «Все не напрасно» — запустил Фонд медицинских решений. Глобально это часть большого (и даже, кажется, невероятного) проекта по всеобщему медицинскому ликбезу. Если кто молод и не знаком с термином, то это менее пафосный синоним просвещения — ликвидация безграмотности. Может, это звучит грубовато, но очень точно — общество наше медицинской грамоте не обучено, в школе даже базовых вещей не рассказывают. Странно, что тригонометрия считается более важной наукой, чем первая помощь, понятие об анатомии и физиологии человека, базовые принципы лечения болезней, половое воспитание.
Миссия ликбеза глубже, чем просто поднять уровень осведомленности. Есть идея, что чем образованнее пациенты, тем выше требования пациентов к врачам, а значит, по законам рынка, должно произойти повышение качества медицинской помощи. Кроме того, есть надежда на снижение запроса на шарлатанов.
Так вот, если в школе что-то не проходят, приходится догонять потом. И начать этот массовый ликбез решили с онкологии.
Что на сегодня предлагает «Все не напрасно»:
— понятный справочник по онкологическим заболеваниям;
— бесплатная справочная «Просто спросить» — чумовое пособие по маршрутизации для потерянных и огорошенных диагнозом людей: тут подскажут, что делать и куда в каком порядке идти;
— полноценное тематическое медиа;
— электронный опросник, помогающий определить риск рака и создать индивидуальный план профилактики — это выглядит красиво и любопытно, но я пока не понял истинной ценности этого сервиса. Я, например, не могу согласиться с рекомендацией для меня посетить генетика (генетики захлебнутся, если к ним направлять всех таких как я). Также лично для меня бесполезен совет есть больше овощей и больше ходить. Я и сам могу дать такой совет себе и любому другому :) Думаю, этот сервис еще будет допиливаться и углубляться.
Удобно, что все компоненты соединены единым личным кабинетом, где сохраняются все настройки и история взаимодействия с сервисами.
В общем, сервис полезный, идею горячо поддерживаю. Если будете пользоваться — пишите фидбеки. Будет здорово знать, что работает и помогает.

Продолжаю писать о классных штуках, сделанных хорошими людьми.
Сегодня World Cancer Day, поэтому будут два начинания, связанные с раком. Это два просветительских проекта, цель которых — информирование по вопросам онкологических заболеваний, помочь пациентам в навигации и снижение тревожности. Оба проекта — творения фондов.
Второй проект — инфоцентр «Детский лейкоз» — запустил Фонд помощи тяжелобольным детям «ЖИВИ». Задачи здесь те же — информирование и консультирование. Родители, столкнувшиеся с детским лейкозом, могут найти здесь помощь и поддержку, узнать о современных подходах к проблемам детей с лейкозом, почитать истории тех, кто оказался в такой же ситуации. Кроме того, ресурс помогает снизить тревожность, поскольку содержит справочник симптомов, позволяющий отличить значимые от незначимых и не боятся лейкоза тогда, когда им и не пахнет.
Мне особенно понравился один материал, подготовленный американской больницей Св. Иуды и переведенный командой инфоцентра. Я нарезал его на карточки и публикую целиком ниже.

Стоит ли отложить вакцинацию во время коронавирусной волны?

В связи с омикроновым цунами получаю много одинаковых вопросов про плановую вакцинацию. Людей интересует две вещи: стоит ли сейчас ехать на плановые прививки и страшно ли их отложить.

Как я писал в начале пандемии, вакцинация — очень важная вещь, и в целом ее надо продолжать со всеми мерами предосторожности. Но есть нюансы.

Собственно, главный нюанс — это сам омикрон. В отличие от предыдущих волн, которые распространялись медленнее, и их спад был непредсказуем, омикроновое цунами неостановимо, но при этом так же неизбежно конечно, причем довольно быстро. Поэтому вариант «пересидеть волну» сейчас не требует откладывания визита к педиатру на неопределенный срок, а подразумевает всего 2-3 недели отсрочки.

Следствием неудержимости омикронового цунами является также повальная заболеваемость врачей. Поэтому вы можете попасть в ситуацию, когда прививки отложены вынужденно: просто некому их делать.

Страшно ли это?

Главным минусом отложенной вакцинации является отложенная защита. То есть не делая прививку в срок, мы повышаем уязвимость перед инфекцией, от которой она защищает. Это неприятно, если речь о месяцах, но несколько недель не сильно повысят риск, особенно если часть из них ребенок проведет дома в изоляции.

Напомню, что увеличение интервала между прививками с точки зрения иммунологии допустимо и не означает, что предыдущие прививки сгорели и их надо делать заново. Иммунная система обладает неплохой памятью.
Поэтому если у вас заболел врач или вы боитесь ехать на прививку прямо сейчас, ничего страшного в том, что вы нагоните свой график немного позже.

Однако бывают редкие ситуации, когда лучше не откладывать. Например, вашему малышу скоро 8 месяцев, а третья прививка от ротавируса еще не сделана. После 8 месяцев ее делать уже нельзя, поэтому лучше поспешить.

Или вы собираетесь в путешествие, и вам надо успеть привиться за 2 недели, чтобы защита успела выработаться (это касается, например, прививки от брюшного тифа или от клещевого энцефалита). Тогда лучше привиться, несмотря на все еще бушующую пандемию.

Лечу в Новосибирск.
Решил сделать себе подарок на день рождения и впервые пересечь Уральские горы. Сибирь, встречай!
У нас с журналистом и медиа-консультантом Ксенией Чудиновой запланированы две встречи.
Завтра будет совсем камерная встреча в Академгородке: вопросы и ответы на разное в области здоровья и воспитания.
Послезавтра — лекция для медийщиков в Новосибирске: про то, как читать и писать о здоровье. Будем поднимать санпросвет на новый уровень :)
Если вы местные — приходите, будет интересно.

Многие считают, что врач должен быть вне политики. Не я. Я скорее перестану быть врачом, чем перестану болеть за страну и общество.
Тем более, что война — это не просто политика, это катастрофа.
И поэтому я не могу не написать здесь, в медицинском канале про детей, что я резко против войны и считаю ее преступлением.
Остановить войну не в моих силах. Куда более влиятельные люди беспомощны перед этим безумием. Но я могу делать то, что умею.
Я предлагаю бесплатную помощь всем украинским семьям. Если у вашего ребенка есть медицинская проблема, напишите мне на fediatr+ukr@gmail.com. Я не могу давать полноценные консультации дистанционно, но успокоить, когда уместно, дать совет или направить в правильную сторону я могу. Могу проверить и при необходимости скорректировать график прививок или назначения других врачей.
Берегите детей и будьте для них железобетонной опорой, даже когда вам самим очень-очень страшно. И пусть этот ужас поскорее закончится.

Друзья из Украины, ко мне обратилась глазной доктор Елена Замыцкая с предложением помощи. Офтальмологические вопросы еще труднее решать дистанционно, но все же, если у вас есть какие-то вопросы по глазам и зрению, вы можете написать Елене на helpwitheyes@gmail.com за бесплатным врачебным советом.
Спасибо, Елена!

В продолжение предыдущих постов: читательница из фейсбука Светлана Калягина сделала табличку с докторами, которые готовы бесплатно консультировать людей, пострадавших на территории Украины в границах 2013 года.
Коллеги могут добавлять себя сами: https://docs.google.com/spreadsheets/d/1hmuBUETnCCbkDn_ELdsd4Skzw30wLLVZE0fr_A3Fh24/edit?usp=sharing

Друзья, я потихоньку возвращаюсь к вам. Что бы ни происходило в мире — война, эпидемия, снежный буран, космоса черные дыры — детей надо по-прежнему защищать от болезней и помогать им выздоравливать от того, от чего защитить невозможно.
В апреле должна выйти вторая версия «Федиатрии». В ней много переписано, дописано и уточнено. В ней приличное количество новых глав (в первую очередь из-за коронавируса), а также — йо-хо-хо! — забавные картинки. Ребенка с обложки первой «Федиатрии» выросла, и у нее появились двое младших — близнецов. Ищите обложку со счастливой нетревожной семьей уже через месяц. Кстати, первая книга запустила в издательстве целую серию под названием «Нетревожный подход» — там есть не только педиатрия, но и психология, ремонт, косметология и всякое разное. Вторая книга вошла в эту серию, и потому у нее будет новый подзаголовок — «Что делать, если у вас ребенок». По подзаголовкам вы сможете их различать.
Кроме того, после небольшой паузы скоро выйдет новый эпизод нашего подкаста — и мы обязательно закончим сезон.
Ну а пока продолжу своим недавним текстом про иммунизацию людей с врожденными и хроническими заболеваниями. Ведь даже во время войн куда больше людей погибает от инфекций, чем от пуль и бомб. Поэтому профилактика инфекционных заболеваний остается крайне актуальной темой.
Я написал его для людей с несовершенным остеогенезом — врожденной ломкостью костей. До недавнего времени я работал в Центре врожденной патологии. Это главное место для таких детишек во всем бывшем СССР, и я был у них лечащим врачом. У родителей таких детей много сомнений относительно того, не опасно ли прививать детей и не ухудшит ли это их состояние. Однако вместо слов «несовершенный остеогенез» в этот текст можно поставить множество других врожденных и хронических болезней — за исключением тех, при которых в первую очередь поражается иммунная система. Вакцинацией таких детей должны заниматься специалисты, которые ими занимаются. Этот текст — шпаргалка по выявлению липовых медотводов для детей с особыми потребностями.

Вакцинация детей и взрослых с несовершенным остеогенезом

Этот текст написан для инстаграма Центра врожденной патологии. Он поможет разобраться, можно ли делать прививку не только при несовершенном остеогенезе (НО), но и при множестве других врожденных заболеваний. Вопрос решается проще, чем принято думать, и мы покажем, на чем основывается это решение.

У нас в стране очень распространен медотвод — отсрочка или отказ в вакцинации по каким-то медицинским причинам. К сожалению, большинство медотводов никаких настоящих причин не имеет, а дается «на всякий случай». Очень часто такое происходит с детьми с НО, которые получают медотвод просто по факту непонятной педиатру болезни. Конечно, это неправильно и подвергает детей риску. Нужно ли на самом деле делать прививки детям с НО и как это обосновать?
Обоснование или снятие медотвода — не сакральное знание. У прививок, как и у других медицинских вмешательств, есть показания и противопоказания.
С показаниями все просто — прививки по умолчанию должны делаться всем детям по определенному календарю (он зависит от эпидемиологических рисков в регионе), кроме тех, у кого есть противопоказания. То есть медотвод законен, только когда у ребенка есть противопоказание.
Значит, изучив эти противопоказания, мы легко поймем, можно ли делать прививку: если у ребенка нет ничего из списка, то автоматически можно. При этом важно помнить, что большинство противопоказаний временные, и только некоторые из них могут навсегда закрыть возможность привиться.
Противопоказания прописаны в инструкциях к вакцинам, которые опубликованы в базах типа Medi.ru или RLSnet.ru. Мы нашли все инструкции к вакцинам расширенного календаря прививок. Людям с НО, как и любым другим людям с врожденными и хроническими заболеваниями, мы рекомендуем прививаться по расширенному календарю современными вакцинами, потому что они чище и безопаснее.
Изучив противопоказания к импортным вакцинам, мы обнаружим, что все они по сути сводятся к короткому списку состояний.

Противопоказания к неживым вакцинам (то есть не содержащим ослабленные вирусы и бактерии — это большинство вакцин календаря):
— острый период инфекции (в частности при температуре тела выше 38℃) или обострение хронической болезни — прививка проводится сразу после выздоровления или выхода в ремиссию, а при тяжелом течении — через 2—4 недели после выздоровления;
— тяжелая реакция на компоненты вакцины (анафилаксия) или на ту же самую вакцину в прошлом — это не противопоказание к вакцинации в целом, а только к введению конкретной вакцины;
— возрастные ограничения — они прописаны в инструкции.

Противопоказания к живым вакцинам — это предыдущие три пункта плюс:
— иммунодефицитное состояние — вызванное болезнью или лечением (гормонами или химиотерапией, например);
— беременность — рекомендуется прививаться за 1—3 месяца до зачатия.
В целом на этом все!

У некоторых вакцин вдобавок к общим есть особенные противопоказания.

Для вакцин, содержащих коклюшный компонент — заболевание мозга (энцефалопатия), в двух случаях:
— оно прогрессирует, то есть возникает все больше симптомов и они становятся тяжелее;
— оно возникло в течение недели после предыдущей коклюшной вакцины.
Это крайне редкое состояние, обычно с судорогами. Диагноз ПЭП из поликлиники к нему не относится.

Для ротавирусной вакцины:
— инвагинация кишечника в анамнезе;
— дефицит некоторых пищеварительных ферментов.
Это тоже редкие состояния, которые всегда сопровождаются симптомами — пропустить их невозможно.

Для вакцины от кори, краснухи и эпидемического паротита — острый нелеченый туберкулез.

Для вакцины от туберкулеза:
— масса тела при рождении меньше 2000 г;
— генерализованная БЦЖ-инфекция в семье;
— ВИЧ-инфекция и подозрение на нее;
— положительная или сомнительная проба Манту.

Как видите, ни в общих для всех противопоказаниях, ни в особенных, нет ни самого несовершенного остеогенеза, ни его проявлений. Это означает, что людям с НО вакцинация показана точно так же, как всем остальным людям, проводится в те же сроки и по тем же правилам. НО — не повод для медотвода!

И даже наоборот.