Сегодня в 15:00 начнется второй предваряющий вебинар нашей новой Школы.
Ведущая — мой соавтор по школе, акушер-гинеколог и репродуктолог Анна Ильина. Она расскажет о том, как сейчас планировать беременность и роды, какие есть особенности из-за эпидемии и главное — чего можно избежать без ущерба.
Важная цель нашей Школы — безопасно (без повышения рисков) минимизировать контакты с медициной на всех этапах беременности и первых полутора лет жизни ребенка.
Ссылка на вебинар: https://is.gd/27p1bq
Ждем всех желающих. Это бесплатно.

Заболеваемость ковидом снова растет, что совершенно неудивительно. Можно только надеяться, что будет легче, чем в апреле, но пока никаких очевидных предпосылок к этому нет. Но это я Америку не открываю, умным людям все давно понятно. Это пост не про соблюдение мер. Я уже устал про это говорить и писать. Вы сами хозяева своей судьбы и своего здоровья. Пожилых жалко, но и их никто не тащит в общественные места.
Я пишу, потому что вижу, как ситуация отражается на детях.
Прежде, когда мы ничего не знали про детскую смертность и опасность ковида для детей, поведение в их отношении было адекватнее. Теперь всех напугали этим кавасаки-подобным синдромом, и люди просто теряют голову. Сдают анализы на коронавирус при любой ОРВИ, ложатся в больницы, причем ковидные — подозрение же. А я просто хватаюсь за голову.
Еще раз: тактика при подозрении на ковид у ребенка такая же, как при любой другой ОРВИ — поить, любить и снижать температуру. Добавляется только строгий карантин.
Дети переносят ковид легко!
Да, задокументированы случаи этого самого синдрома. А раньше вы слышали про Кавасаки? А эта проблема существовала задолго до ковида. И ей были подвержены редкие дети, но не такие уж редкие — я видел несколько. А про менингококцемию слышали? А про гемолитико-уремический синдром при кишечных инфекциях? А про пневмококковый сепсис? А про ветряночный энцефалит? А про разрыв селезенки при мононуклеозе?
Почти при каждой болезни могут случиться редкие страшные осложнения, которые в том числе приводят к смерти. Ковид в этом ничем не отличается.
Мы, врачи, должны помнить об этом, но вам в повседневной жизни об этом думать не надо. Раньше не думали — и не начинайте. Если мы будем при каждой болезни переоценивать угрозу развития ее самого страшного осложнения, мы нанесем детям значительно больше вреда, чем пользы. И мы полностью разорим систему здравоохранения, помимо прочего. Или сами разоримся, если будем оплачивать все эти свои необоснованные страхи.
Вероятно, ваш ребенок уже болел коронавирусами — они входят в структуру сезонных ОРВИ. А вы этого даже не заметили. Не надо придавать слишком большого значения и новому коронавирусу. Действуйте по обычному алгоритму и ориентируйтесь не на возбудителя, а на картину, которую вы видите. Показания для госпитализации должны быть связаны не с подозрением, а с конкретной симптоматикой.

Мысли о вакцинации от гриппа

Проблема вакцинации от гриппа и наличия вакцин стоит остро, вопросов возникает много, а ответов у меня нет. Поэтому я решил поразмышлять вместе с вами на эту тему. Более конкретных советов вы от меня не получите. Кое-какие соображения отсюда можно перенести и на вакцинацию от коронавируса.
Итак, уже середина сентября. В жирные годы к этому времени уже недели три как были доступны разные вакцины, и массовая иммунизация шла полным ходом. В этом году ситуация удручающая.
В доступе есть две российские вакцины — Совигрипп и Гриппол Плюс. Отечественный Ультрикс обещают в конце сентября, импортные вакцины Ваксигрип и Инфлювак — в октябре и неизвестно сколько. Многие частные клиники уже распределили дозы импортных вакцин по предзаказу.
В связи с этим возникает много вопросов. Какую вакцину делать? Лучше ли Ультрикс, чем Совигрипп и Гриппол Плюс? Стоит ли ждать Ультрикса? Или может вообще подождать импортных? А если их не достанется, делать ли Совигрипп и Гриппол Плюс вообще?
Практических ответов у меня нет. Идеальный, конечно, есть — делать импортные вакцины. Но достанутся они, боюсь, немногим.
Итак, что мы знаем о российских вакцинах? Грубо — не знаем ничего. Мы знаем, что Совигрипп и Гриппол Плюс содержат в 3 раза меньше антигенов, чем импортные вакцины. Это неплохая экономия. Оправдывается эта чистой воды жадность добавлением иммуномодуляторов (препаратов с неизвестным профилем эффективности и безопасности, но с большей вероятностью вредных, чем полезных). Якобы они усиливают иммунный ответ, и меньшего количества антигенов тоже должно хватить. Это безосновательное заявление, потому что никаких добытых в обширных исследованиях доказательств этому нет. Мы не знаем, какова эффективность этих вакцин, но хуже, что мы не можем быть уверены в их безопасности.
Однако ситуация с Ультриксом не намного лучше. Здесь также нет достаточных доказательств эффективности и безопасности, однако мы все же его рекомендуем. Рекомендация эта основана исключительно на технических характеристиках — мы знаем, что антигена там примерно (там есть странный знак ±) столько же, сколько в импортных вакцинах. Поэтому, перенося их свойства на Ультрикс, мы полагаем, что он будет эффективен. И мы уверены, что иммунизация такой вакциной лучше, чем отсутствие иммунизации вообще.
Что же до Совигриппа и Гриппола Плюс, то у меня такой уверенности нет. С одной стороны, как доказательные врачи мы не можем их рекомендовать — мы про них ничего не знаем. С другой — они массово применяются уже не первый год, как и сами иммуномодуляторы, и мы как-то не видим явных проблем из-за этого. Мы понимаем, что в целом вакцины безопасны, и у нас нет повода думать, что эти вакцины могут как-то особенно навредить. Да и количество иммуномодуляторов в них крошечное, меньше стандартных доз, назначаемых в поликлиниках. С третьей стороны, многие ныне запрещенные препараты применялись и применяются десятилетиями, и многие годы никто не понимал, что они скорее вредят, чем помогают — пока не вмешалась доказательная медицина. Поэтому доверять личным ощущениям и опыту здесь нельзя. С четвертой стороны, эффективность этих вакцин хотя и не доказана, но и совсем не исключена. Есть ненулевая вероятность, что какой-нибудь Гриппол на самом деле эффективнее Ультрикса — мы просто этого не знаем.
В итоге получается, что при низкой вероятности проблем есть некоторая вероятность получить эффект (показанная в маленьких испытаниях, но не доказанная в крупных). Можем ли мы отсоветовать эти вакцины при отсутствии других, подрывая массовую иммунизацию? Не знаю. Не уверен.
Что до меня лично, то у меня есть идеологические претензии к этим вакцинам. Мне не нравится их маркетинг, их безальтернативность, способы их закупок и доставки до потребителя. Я считаю, что это большое дурилово, распил и экономия на здоровье соотечественников, и потому я не буду делать эти вакцины себе и своим детям. Если бы меня приперли к стенке и запретили работать без прививки, я бы, наверное, из этих двух выбрал Гриппол Плюс из глубокой неприязни к производителю Совигриппа.

Но моя дурацкая принципиальность никак не относится к моим пациентам и не может служить основой для медицинских рекомендаций. И общий здравый смысл говорит, что польза от этих прививок более вероятна, чем вред. Поэтому конечное решение о вакцинации детей должны принимать родители. Некоторые берут это на себя и прививаются сомнительными вакцинами сами, но не прививают детей. Тоже вполне себе позиция.
Какой алгоритм я выбрал для себя и своих детей? Я буду ждать до конца октября. Если будет только Ультрикс — привьюсь им и привью детей, как и в прошлом году. Если появится достаточно импортных вакцин — то сделаю их приоритетно детям, а если хватит — и себе. Если не будет ни Ультрикса, ни импортных — вообще не буду прививаться и прививать своих детей в этом году.
Этот алгоритм может подойти кому-то, но детям, которые прививаются от гриппа впервые, нужно делать две прививки с интервалом в месяц. А это значит, что столько времени ждать у них нет: решение надо принять не позже начала октября. В таком случае я рекомендую дополнительно посоветоваться со своим педиатром. Или активно искать нужные вакцины по всем клиникам своего населенного пункта, а не ждать, когда вакцина появится именно там, где наблюдается ребенок.

UPD к предыдущему посту.
Вакцину Флю-М, про которую многие пишут, можно отнести к одной группе с Ультриксом: эффективность и безопасность изучены плохо, но по техническим характеристикам годная. Все мои слова про Ультрикс можно перенести на Флю-М.

БЦЖ стала проще! (в Москве)

Как я и предсказывал в самой «Федиатрии», книжка начала устаревать с момента выхода (к счастью, не критично). И первое, что в ней устарело, — рекомендации по поводу БЦЖ. Вскоре после выхода книги были опубликованы новые сведения, которые побудили ВОЗ рекомендовать эту вакцину в неблагополучных по туберкулезу странах в любом возрасте — при ключевом требовании: отрицательной пробе Манту.
Таким образом, моя рекомендация не делать ее после 1 года устарела. При этом рекомендация сделать эту вакцину в роддоме остается самой адекватной. Во-первых, так прививка эффективнее всего предотвращает туберкулезный менингит. Во-вторых, это проще технически. В роддоме у медсестры набита рука, а младенца проще держать неподвижно. В-третьих, это избавляет вас от многих организационных сложностей.
Иммунизация БЦЖ — тонкая процедура, для нее даже нужен отдельный сертификат (после специального обучения). Если медсестра неопытна или, наоборот, руки уже не тверды, если ребенок уже не спелёнутый кулёк, а маленький человек со своими представлениями о том, что можно и чего нельзя с ним сделать, выполнение БЦЖ сильно усложняется. Случайное нарушение техники может привести к печальным последствиям, самое частое из которых — «холодный» абсцесс, туберкулезный гнойник на плече, который может сочиться месяцами.
БЦЖ делается с минимальным интервалом в 28 дней от других прививок, кроме прививки от гепатита В, что усложняет ее интеграцию в план иммунизации от других болезней. Кроме того, после 2 месяцев БЦЖ делается только после пробы Манту, которая тоже делается только через месяц после прививок. То есть, чтобы сделать БЦЖ после 2 месяцев, нужно подождать месяц после других прививок, потом сделать пробу Манту, через 3 дня проверить результат, только потом сделать БЦЖ, а потом еще месяц не иметь возможности делать другие прививки. Минимальный интервал, который должен быть между другими прививками, чтобы уместить в него БЦЖ, это 59 дней.
Недавно у меня была история, когда ребенку еще не начали иммунизацию от ротавируса, но поспешили сделать БЦЖ. Первую дозу ротавирусной вакцины нельзя вводить после 15 недель. К сожалению, этот рубеж пришелся как раз на интервал после БЦЖ, и потому малыш остался без защиты от ротавируса. Когда интервал после БЦЖ завершился, ротавирусную вакцину делать было уже поздно.
Учреждение, в котором делают БЦЖ, обычно добавляет организационных проблем, требуя анализы и дополнительные осмотры перед этой прививкой. Дело в том, что делать БЦЖ в поликлинике, где ее делают раз от разу, я не рекомендую: как я уже писал, лучше, чтобы рука была набита. Это означает, что надо обращаться в частную клинику с роддомом — таких очень мало и они очень дорогие — или в государственный центр, где вакцинация на потоке. Но именно там вас завалят бессмысленными обследованиями и часто не дадут сделать прививку по нелепому с медицинской точки зрения поводу. У меня был случай, когда ребенку не сделали прививку из-за снижения гемоглобина на 1(!) пункт. То есть при норме от 110, ребенку со 109 не дали защититься от инфекции.
При этом если, пока вы будете «выправлять» анализы, после пробы Манту пройдет больше 2 недель, то ее придется делать заново. Иногда это целая эпопея!
В Москве по соотношению быстроты, стоимости и выеданию мозгов бессмысленными требованиями моим фаворитом стал центр, который нынче называется НМИЦ АГиП им. Кулакова (известное место на улице Опарина). Именно туда я направлял пациентов, которые остались без БЦЖ при рождении.
Однако недавно случилось радостное для меня и долгожданное событие: теперь БЦЖ можно комфортнее и спокойнее сделать в клиниках Docdeti. Причем, в эту услугу уже входит проба Манту, если она требуется: это как бы «БЦЖ под ключ».
Для этого клиника пригласила опытную медсестру с большим опытом, у которой рука как раз набита на выполнении этой нетривиальной процедуры. Поскольку этим занимаются не штатные медсестры, а специально приглашенный профессионал, БЦЖ выполняется не ежедневно, а по определенным дням.

Я ждал этого примерно год и поздравляю всех причастных с победой. Надеюсь, этот пример будет заразителен, и подобную услугу организуют у себя и другие клиники, в том числе родная клиника GMS.
Однако помните, что противопоказанием к БЦЖ в роддоме могут служить только внутриутробная инфекция, вес меньше 2000 г при рождении, судорожный синдром и другие состояния, требующие интенсивной терапии. Если всего этого нет, лучшим вариантом все равно остается привить БЦЖ через несколько дней после рождения.

Школа беззаботного родительства "Первые объятия" открывает свои двери уже в это воскресенье!
По этому поводу мы с любезной сердцу моему Ликой Кремер (@letitbesquare) поговорим о школе и ответим на вопросы зрителей о детском здоровье. Вопросы можно будет присылать в прямом эфире.
Ссылка на онлайн-встречу: https://clc.to/fIqKVQ

Памятка по препаратам, упоминаемым в Школе беззаботного родительства.

«Температура» подъехала!

Моя первая книжка для детей «Куда скачет температура?» из серии «Библиотека карманного ученого» издательства «Розовый жираф» уже в продаже!
Спасибо всем, кто работал над этим симпатичнейшим изданием: редактору Ане Красниковой, художнику Ане Журко, научреду Ире Якутенко.
Если вы хотите просветить ваших детей о том, зачем нужна, как поддерживается и почему повышается температура тела, а также узнать что-то новое сами, бегите в интернет-магазин «Букашки».
Не верьте тому, что написано на сайте (4—9 лет), эта книжка вряд ли будет понятна детям лет до 7. «Для младшего школьного возраста», как гласит номенклатура еще со времен моего младшего школьного возраста.
В честь выхода моей книжки в этом магазине до конца 2020 года любую книгу серии «Библиотека карманного ученого» можно купить со скидкой 25% по промокоду «температура». А серия того стоит — половину ее (на сегодня) написал прекрасный популяризатор науки Илья Колмановский.
Если книжка окажется полезной, обещаю продолжить. Уже хочется написать для детей про прививки. Взрослым писать об этом надоело :)

Спутник или беспутник? Мысли вслух

"Мы тут открыли такое беспутное распутство,
какого еще не бывало в нашем государстве".
У. Шекспир + Т. Щепкина-Куперник "Много шума из ничего"


С началом массовой вакцинации от нового коронавируса в Москве мне, естественно, задают много одинаковых вопросов про вакцину. Стоит или нет?

С одной стороны, я идеологически сильно против таких экспериментов над населением: никаких качественных исследований не проведено, профиль безопасности и эффективности не определен. Я считаю всю эту программу большим свинством. Что, впрочем, ничего не говорит о качестве самой вакцины.
Кроме того, дополнительную опасность создает ощущение вероятно ложной защищенности, то есть люди привитые вероятнее начинают вести себя беспечно. Надо помнить, что прививка — это усиление защиты, а не 100% броня.

С другой стороны, вред от этой вакцины сильно менее вероятен, чем польза. В додоказательные времена вакцины так и выпускали, и никто не стеснялся. Болезнь пугала, все бежали прививаться. Хотя вакцины были иногда сильно опаснее современных.

Поэтому с точки зрения доказательного врача, я рекомендовать нашу вакцину не могу, но с точки зрения здравомыслящего человека — вполне можно, особенно если есть необходимость поездок или общения с пожилыми родственниками.

Точно могу сказать, что для страхов, которые сейчас ходят, например:
— что могут быть тяжелые последствия в отдаленном периоде («откажут почки через год»),
— что может быть более тяжелое течение при встрече с новым штаммом,
— что тяжесть болезни выше, а осложнений больше у недавно привитых,
— что реакция на прививку тяжелее самого ковида,
— <fill it with your overheard bullshit>,
так вот, для таких страхов оснований на сегодня нет никаких. Основные опасения связаны все же не с безопасностью вакцины (вакцины в целом — одни из самых безопасных лекарственных средств, если не самые безопасные), а с ее возможной неэффективностью.

Лично для себя я этот вопрос тоже решить не могу. Я возмущен выпуском непроверенной вакцины в люди, но вероятно, мне лучше привиться, чтобы хотя бы потенциально обезопасить пациентов. Но опять же, строго говоря, доказательств того, что я их так обезопашу, на сегодня нет. Поэтому я еще в раздумьях.

Делая свой выбор, опирайтесь не на страхи или желание содрать маски и смыть антисептик, а на реальные риски. Вы вынуждены общаться с неболевшими пожилыми родственниками? Вы вынуждены ходить на работу, где можете заразить большое количество людей? Вы вынуждены ездить через хабы (вокзалы, аэропорты)? Вы из группы риска (диабет, ожирение, гипертония, хронические легочные болезни)? Вы вынуждены часто посещать медицинские учреждения? Вы вынуждены ездить в метро в час пик? У вас важная стадия проекта, когда категорически нельзя болеть и вы незаменимы? Каждое «да» приближает вас к решению вакцинироваться.

Но если вы неплохо адаптировались к изоляции и работаете удаленно, то я бы рекомендовал подождать.

PS У вас двойное гражданство? Всерьез обдумайте вариант съездить в другую страну и вакцинироваться проверенной вакциной. В Израиле, например, кроме Спутника есть как минимум Пфайзер и Модерна.

PPS Ага, тут куча одинаковых вопросов, чем лучше Пфайзер и Модерна? Отвечаю сразу всем: я не знаю, лучше они или хуже, по той же самой причине, по какой не могу советовать прививаться. Про эффективность и безопасность Спутника мы не знаем НИЧЕГО. Поэтому я предпочту любую другую вакцину, где есть данные качественных исследований. Может быть, эти данные потом скорректируются, но вряд ли сильно. А вот результат качественных исследований Спутника на сегодня непредсказуем, скажите спасибо отечественной медицинской «науке».

У меня тут книжка вышла детская, как вы слышали. Завтра попробую себя в новом амплуа детского писателя в эфире "Политеха" на VK.
Будем говорить о книжках, детях и просветительстве. Медицинских вопросов не будет!
Присоединяйтесь. Начало в 14:00.

Фестиваль актуального научного кино ФАНК позвал меня рассказать о профессии.
Уверен, будет очень спорный рассказ – потому что это субъективный опыт.
Буду рассказывать о выборе профессии, сравнивать разные медицины, давать советы желающим стать доктором (главный совет: лучше наиграйтесь в это в детстве). Постараюсь никого не обидеть, но вряд ли выйдет.
Ссылка на регистрацию: https://csff.timepad.ru/event/1554418/

Как избавить целый континент от рака
(Про иммунизацию от ВПЧ)

Это удивительно, но до сих пор в комментариях и обсуждениях встречаются люди, которые высмеивают идею, что рак может вызываться вирусом. «Ха-ха, вы еще скажите, что раком можно заразиться!» Однако мы хорошо знаем, что такие образования, как бородавки, папилломы или контагиозный моллюск, вызываются вирусами — почему же злокачественная опухоль не может? На самом деле вирусное происхождение некоторых раков давно доказано, а рак шейки матки (РШМ) имеет почти исключительно вирусное происхождение. Более 99% рака шейки матки вызвано различными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ). Этот же вирус вызывает 90% рака анального канала, 40% рака вульвы или влагалища и рака полового члена и 26% раков головы и шеи. И если последние виды рака относительно редки (однако их количество устойчиво растет), то РШМ занимает 4-е место в мире и 2-е место в России среди всех злокачественных новообразований у женщин.
Потерпите еще немного цифр: в России РШМ является самой частой причиной смерти женщин до 40 лет и сокращает жизнь примерно на 24 года! Очевидно, это серьёзная угроза. И эта угроза исходит из одной только причины — ВПЧ. Устранив ВПЧ полностью, только в России мы сможем спасти более 6000 женщин в год (представьте, в стране от РШМ умирают 16—17 женщин в день). Возможно ли это? Опыт Австралии, где программа бесплатной иммунизации девочек работает с 2007 года, а мальчиков — с 2013, показывает, что очень даже возможно. В настоящий момент случаи инфицирования ВПЧ в Австралии редки, и можно сказать, что уже в ближайшее время рака шейки матки не останется на целом континенте. Это удивительная и воодушевляющая победа вакцинации. Российские эксперты, посчитав деньги (а это решающий вопрос для государства), обнаружили, что совокупное экономическое бремя заболеваний, связанных с ВПЧ, составляет 63,6 трлн руб/год. Посчитав, что при охвате иммунизацией в 70% эту нагрузку можно снизить в три раза (а заодно спасти 5000 женщин и 1100 новорожденных детей в год), Россия решила активно перенять опыт развитых стран и постепенно вводить вакцины от ВПЧ в нацкалендарь, несмотря на их высокую стоимость и отсутствие российских аналогов. Однако прежде чем вернуться к иммунизации, хочется рассказать еще немного про саму папилломавирусную инфекцию.
ВПЧ очень распространен. Поскольку разных типов ВПЧ очень много и его можно подхватить несколько раз, вероятность заражения в течение сексуально активного периода жизни приближается к 100%. В основном ВПЧ передается во время секса, а также от матери ребенку в родах. С меньшей вероятностью вирус можно передать при обычном кожном контакте, а передача через предметы крайне сомнительна. К сожалению, даже при однократном сексуальном контакте 8 из 10 девушек могут заразиться, особенно в период полового созревания, когда условия для проникновения вируса в клетки идеальные из-за их перестройки. Именно поэтому важно прививать от ВПЧ до начала сексуальной жизни, и не только девочек, но и мальчиков, которые, будучи непривитыми, служат разносчиками инфекции. Как и с другими заболеваниями, передающимися половым путем, на сегодня не существует таких барьерных средств (презервативов и пр.), которые могли бы надежно защитить от ВПЧ, тем более, что вирус передается не только при влагалищном сексе, но и при всех остальных разновидностях этого приятного и полезного времяпрепровождения.

Коварство ВПЧ состоит в том, что заражение часто происходит в юном и глупом возрасте, а расплачиваться приходится уже во взрослой жизни: между заражением и развитием инвазивного рака проходит больше 10 лет, в среднем — 20 лет. Это бомба замедленного действия, поэтому ее бывает трудно вовремя засечь. Важной особенностью ВПЧ является то, что он не проникает в кровь, а значит инфекция протекает без воспалительной реакции — важнейшего сигнала, который помогает нам вовремя заметить другие инфекции. Это обуславливает и слабость естественного иммунитета от ВПЧ, который не предотвращает повторное заражение (в отличие от прививки). Кроме того, если скрининги РШМ, хотя и не вполне надежные, существуют, то скринингов для выявления ВПЧ-ассоциированных раков других органов просто нет.
Три важных факта о профилактике и лечении ВПЧ на сегодня:
1. Доказано, что даже самая эффективная скрининговая программа не может повлиять на распространение ВПЧ.
2. Лечения от ВПЧ не существует.
3. Единственный высокоэффективный способ профилактики ВПЧ и РШМ — иммунизация.
Прежде чем рассказать о прививках хочу уточнить, что помимо иммунизации и скрининга у гинеколога к профилактике ВПЧ-инфекции можно отнести контроль факторов риска. К ним относятся:
— раннее начало половой жизни;
— секс без презерватива и других барьерных методов;
— частая смена сексуальных партнеров;
— частые роды и/или аборты;
— повреждения слизистой и кожи;
— нарушение состава влагалищной микрофлоры (в т.ч. другие инфекции);
употребление табака;
— иммунодефицитные состояния;
— диета, бедная питательными веществами, витаминами и минералами;
генетические и гормональные факторы.
Как видно, не все эти факторы можно контролировать, да и степень их вклада оценить сложно. Уж точно никто не будет бросать курить, чтобы снизить вероятность ВПЧ-инфекции. Есть много куда более достойных поводов, чтобы завязать с табаком. Но сексуальная гигиена очень важна — и, соответственно, сексуальное просвещение. В отсутствие такового в школах необходимо вовремя заниматься этим самостоятельно. Прежде меня удручал вакуум в литературе на эту тему, но недавно на русском языке были изданы книги Роби Харрис и Майкла Эмберли, которые я очень рекомендую, в частности, “It’s So Amazing!”, которая у нас называется «Давай поговорим о том, откуда берутся дети».
Так вот, единственным эффективным средством профилактики, которое не только спасает от рака шейки матки, но препятствует ВПЧ-инфекции, а также обладает противорецидивным (!) эффектом после хирургического лечения дисплазии (предраковых состояний) шейки матки, является иммунизация.
На сегодня в мире применяются три вакцины от ВПЧ: 2-валентный Церварикс и 4- и 9-валентные Гардасилы (последний в РФ пока не зарегистрирован). Эти цифры означают количество типов ВПЧ, от которых гарантированно защищают эти вакцины. Существуют данные о перекрестной эффективности в отношении других типов, однако полностью полагаться на это не стоит. Впрочем, эти типы менее важны, потому что известно, что подавляющее большинство раков (около 70% РШМ и 60—95% других ВПЧ-ассоциированных раков) вызывают всего два типа — 16 и 18, которые входят во все перечисленные вакцины.

Второй миф, распространенный в пуританских семьях, говорит о том, что прививая детей, мы будто подразумеваем, что после этого они могут вступать в сексуальные контакты, то есть мы даем индульгенцию на секс. Здесь надо сказать, что ни одному подростку не нужно разрешение на секс от родителей. Они делают это без особой связи со своим вакцинальным статусом. Однако именно для того, чтобы избежать ситуации, когда иммунизация может выглядеть такого рода «пропуском в сексуальную жизнь», полезно делать ее в ходе рутинного графика детских прививок, заведомо до начала половой жизни — в 11—12 лет, когда прививка от ВПЧ для ребенка ничем не отличается от прививки от коклюша, дифтерии и столбняка, которую полезно повторить в этом же возрасте, или от гриппа, которая делается каждый год.
Разово привиться Гардасилом в столице стоит не меньше 10 000 рублей. Из-за особой важности этой прививки в Москве она проводится бесплатно девочкам 12—13 лет. К сожалению, вакцинацию мальчиков не может позволить себе даже столица, поэтому мальчиков пока приходится прививать за свой счёт, но это того стоит. Даже если наплевать на не самую высокую вероятность ВПЧ-ассоциированного рака у мужчин, надо помнить, что ваш непривитой сын может стать невольной причиной тяжелого лечения, удаления матки или смерти своей любимой женщины. Вряд ли он скажет за это спасибо. Да и самим мамам, не достигшим 45 лет, тоже стоит задуматься об иммунизации. Поговорите со своим гинекологом.

Эффективность иммунизации очень высока. Ее оценка зависит от того, по какому параметру мы оцениваем: например, вероятность развития инфекции или вероятность развития предракового состояния или рака. Однако в целом у всех перечисленных вакцин она сильно превышает 90% при иммунизации до начала половой жизни и снижается с возрастом процентов на 10—15. Для борьбы с распространением ВПЧ-инфекции крайне важен гендерно-нейтральный подход к иммунизации (прививать равно девочек и мальчиков), однако на уровне государственного здравоохранения у нас это пока финансово недостижимо. Крайне важен выявленный противорецидивный эффект. Хотя иммунизация не влияет на уже имеющуюся ВПЧ-инфекцию, она может снижать риск рецидива доброкачественных (аногенитальные бородавки) и предраковых состояний более чем на 65—80% после хирургического лечения. Если заражение ВПЧ уже произошло, иммунизация против этого же типа имеет сомнительную эффективность (для Гардасила есть данные об отсутствии эффекта, Церварикс показал эффективность при положительном анализе на антитела, но отсутствии внутриэпителиального поражения по цитологии). Тем не менее, вероятность того, что человек заражен сразу всеми высокоонкогенными типами ВПЧ, ничтожна, а потому иммунизация рекомендуется даже при инфицировании одним из типов ВПЧ. При сопоставимых данных по эффективности я предпочитаю вакцину, покрывающую большее количество типов.
Безопасность иммунизации доказана обширными исследованиями. Наблюдения продолжаются уже более 12 лет, и за это время проведены качественные медицинские исследования, охватившие 30 000 женщин (Церварикс), 29 000 женщин и мужчин (Гардасил) и 15 000 женщин и мужчин (Гардасил-9). В целом вакцины показали себя очень безопасными, а основными нежелательными симптомами, которые могут развиться после иммунизации, стали краснота, отек и болезненность в месте инъекции, слабость, головокружение и тошнота, повышение температуры, головная, мышечная или суставная боль — то есть обычные неспецифические симптомы иммунного ответа, о которых мы предупреждаем перед любой прививкой. Надо помнить, что прививаются от ВПЧ в основном подростки, которые любят падать в обморок от уколов, поэтому есть рекомендация проводить иммунизацию таким пациентам сидя и оставлять их сидеть в течение 15 минут после инъекции.
Схема иммунизации проста: при начале до 14 лет (Гардасил) и до 15 лет (Церварикс) вводятся две дозы с интервалом в 6 месяцев, при более позднем начале — 3 дозы (вторая доза вводится через 1—2 месяца после первой, третья — так же через 6 месяцов после первой). Для Гардасила существует ускоренная схема, когда третья доза вводится через 4 месяца (посоветуйтесь с врачом!). Вакцины разрешены с 9 лет, оптимальным возрастом начала вакцинации считается 11 лет. Пациентки прививаются до 45 лет, пациенты — до 26 лет.
Самых известных мифов, связанных с вакциной от ВПЧ, два: что вакцина вызывает бесплодие и что иммунизация дает разрешение на половую жизнь.
Первый миф выворачивает реальность наизнанку: нет никаких подтверждений тому, что фертильность после иммунизации снижается (и я, честно говоря, даже не могу представить такой механизм), зато сама ВПЧ-инфекция повышает риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и преждевременного разрыва плодных оболочек на 10%, уж не говоря о том, что вызываемые ВПЧ предраковые и раковые состояния приводят к лечению, снижающему или отбирающему способность иметь детей (удаление матки, химиотерапия и лучевая терапия).

! Для тех, кто заказывал у меня планы вакцинации

У меня сложилась странная ситуация. После получения запросов я присылаю ссылку на оплату с сообщением, что я начинаю работать над планом, когда получаю от заказчика уведомление об оплате. Так устроена технология, что я получаю от вас письмо об оплате, помечаю его, а когда появляется время, я делаю планы по всем помеченным перепискам.
Так вот у меня есть ощущение, что есть заказчики, которые оплатили план, не сообщили мне об этом и не проявляются — вероятно, сами забыли.
У меня нет возможности, чтобы проверять каждый счет и каждую переписку, поэтому если это вы — объявитесь, пожалуйста.
Напоминаю адрес для заказа планов: fediatr+vac@gmail.com. По этому адресу вы можете напомнить о себе.

Снова немного про ковид: кого читать и стоит ли прививаться

К счастью, судя по запросам в ящиках (пользуясь случаем, напоминаю, что все медийные запросы я принимаю на fediatr+media@gmail.com, а инстаграм/телеграм/фейсбук и пр. я для этого не использую), меня перестали принимать за ковид-эксперта, чему я очень рад.
Однако понимаю, что многим до сих пор хочется держать руку на пульсе, и потому есть потребность в качественных источниках информации на эту тему. Поэтому я хотел бы поделиться именами тех популярно пишущих авторов, кого можно читать на коронавирусную тему, а кого не стоит.
Один из самых прозорливых авторов начала пандемии — Остап Кармоди (@hyperbolea) — перестал писать на эту тему довольно давно. В начале действительно была потребность писать много и кричать, потому что доходило до людей трудно. И я делал это ровно с той же функцией. Хотелось, чтобы люди берегли себя. Со временем стало понятно, что одни уже вняли, а другие невменяемые. И тогда я перестал писать — Остап, очевидно, почувствовал то же. Однако не могу не отметить его здесь, как годную вполне себе Кассандру.
На сегодня одним из самых последовательных и точных авторов о вирусе остается Ира Якутенко (автор полноценной книги «Вирус, который сломал планету»). У Иры есть ТГ-канал «Безвольные каменщики» (@kamenschiki) и личная страница на фейсбуке. Ира оперативно комментирует новости о новых штаммах, вакцинах и прочих эпидемиологических и биологических вещах, меньше акцентируясь на диагностике и лечении, потому что Ира не врач, а биолог.
Не меньше доверия вызывают комментарии и статьи Ильи Ясного (https://www.facebook.com/ilia.yasny), помимо прочих заслуг, научного редактора великолепной книги Петра Талантова про доказательную медицину и той самой книги Якутенко про коронавирус.
Много интересной информации можно почерпнуть из фейсбука Вениамина Зайцева (https://www.facebook.com/veniamin.zaycev). Это тоже один из первых людей, осознавших значимость коронавируса. Вениамин постоянно переписывается с экспертами, ищет новые исследования, и его посты полезны для расширения кругозора, хотя некоторые из них популярными (по изложению) не назовешь. Иногда это машинный перевод любопытных иноязычных текстов, которые не встретишь больше нигде в рунете. В последнее время однако, его блог стал очень тенденциозным и превратился в инструмент пропаганды ивермектина, который не принят многими странами как средство от коронавируса. На сегодня я не могу рекомендовать ивермектин, но вполне может оказаться, что Вениамин прав, и польза ивермектина будет доказана (а точнее, соотношение вреда и пользы), а сам он включен в рекомендации. Я не уверен в ивермектине, но не вижу ничего плохого в приверженности ученого какой-то идее. Главное — не воспринимать это как рекомендации по лечению. Для этого существует врач.
Для равновесия упомяну три источника, которым точно нельзя доверять.
Первый — думаю, и так понятно — Александр Мясников. Из гнилых бревен не строят дома, на гнилых словах не строят знание.
Второй — популярный в некоторых кругах Павел Воробьев. Сын крупного советского врача (без шуток, с большим уважением к нему отношусь), словесное творчество которого — натуральное вредительство. В некоторых медицинских кругах он что-то вроде мема, но я не хотел бы акцентировать внимание на личности, а выступаю исключительно против его деятельности. К сожалению, Павел не только теоретик, но и пропагандист нетрадиционных методов лечения, которые выглядят очень научными.
Третий — эпидемиолог из CDC Михаил Фаворов. Излияния Михаила полны противоречий, а иногда просто откровенно бредовы. Думаю, было бы прикольно послушать его байки за чаем, но как источник медицинской информации он никак не годится.