Как же научиться павильно говорить нет? Запомним главное правило: ваш отказ всегда должен быть вежливым, уважительным, четко аргументированным медицински и зафиксированным в документации. Рассмотрим это на конкретных приемов:

1. Благодарность, четкий отказ и краткая причина (правило "БОЧКа"):

"Спасибо, что поделились вашими опасениями/пожеланиями. Однако я не могу назначить вам этот конкретный анализ/препарат (четкий отказ), потому что он не показан при ваших симптомах/диагнозе и может дать ненужные тревожные результаты/иметь побочные эффекты (краткая причина)."

"Спасибо за обращение. Сейчас все записи на прием расписаны, и я не могу поставить вас вне очереди (отказ), чтобы не нарушить право других пациентов на своевременный прием (причина). Предлагаю записаться на ближайшую свободную дату."

2. Предложение обоснованной альтернативы:

"Я не могу выписать вам (название) без таких признаков, как... Давайте сосредоточимся на облегчении имеющихся симптомов и понаблюдаем"

3. Акцент на ответственности и протоколах:

"Как ваш лечащий врач, я несу ответственность за назначаемое лечение. Назначение этого препарата/процедуры противоречит клиническим рекомендациям и может навредить вам. Поэтому я не могу его назначить."

4. Разбивка большого запроса:

"Я понимаю, что вы изучили много информации. Давайте вместе разберем, какие из ваших предложений действительно актуальны для вашей текущей ситуации"

5. Заезженная пластинка (при настойчивом давлении):

Спокойно и нейтрально повторяйте свою позицию, не вдаваясь в новые аргументы или оправдания: "Как я уже сказал(а), я не могу назначить это обследование, так как оно не показано. Давайте обсудим план, который будет полезен именно вам." "Правила записи не позволяют мне принять вас вне очереди сегодня."

6. Предложение второго мнения (в тупиковых ситуациях):

"Я вижу, что наши взгляды на необходимость этого обследования/лечения расходятся. Для вашего спокойствия и чтобы мы могли двигаться дальше, я рекомендую вам получить консультацию другого специалиста (например, ...)"

Вроде все логично, но как же избавиться от чувства вины за своё "нет"?

1. Помните о главном: Ваше "нет" ненужному – это "да" рациональному использованию ресурсов, безопасности пациента и вашей способности помочь другим.

2. Фокусируйтесь на профессиональной ответственности: Вы поступили правильно с медицинской и этической точки зрения. Вина за несбывшиеся ожидания пациента – не ваша ноша.

3. Разделяйте чувства пациента и свои действия: Пациент может расстроиться или разозлиться – это его реакция. Вы не обязаны менять свое решение, чтобы избежать этой реакции, если оно обосновано.

4. Обсуждайте сложные случаи с коллегами: Поддержка и подтверждение вашей правоты коллегами – мощное противоядие от сомнений.

5. Практикуйте самосострадание: Признайте, что сказать "нет" сложно. Вы не робот. Похвалите себя за проявленную твердость и профессионализм.

Клинический случай

Пациентка: девочка 8 лет с подтверждённым диагнозом РАС (F84.0 по МКБ-10), невербальная, с выраженными интеллектуальными нарушениями. В течение 6 месяцев отмечалась нарастающая аутоагрессия – выдёргивание волос на голове, периодическая рвота. Мать обратилась за консультацией к неврологу и гастроэнтерологу, которые без инструментального обследования (нейровизуализации, ЭГДС), объяснили эти симптомы основным диагнозом - РАС.

В итоге: летальный исход.

Что случилось?

Делитесь своими мнениями в комментариях⤵️

Расстройства аутистического спектра (РАС) часто сопровождаются трудностями вербализации жалоб, что приводит к диагностическим ошибкам при выявлении сопутствующих соматических заболеваний.

Дети с РАС имеют значительно более высокий риск недиагностированных соматических заболеваний по сравнению с нейротипичными сверстниками (Kohane et al., 2012).

Основные причины:
1. Коммуникативный дефицит – отсутствие речи или её ограниченное использование.
2. Атипичное восприятие боли – гипер- или гипочувствительность, ведущая к нестандартным поведенческим реакциям (Moore, 2015).
3. Ошибочная интерпретация симптомов – соматические проявления могут расцениваться как часть поведенческой симптоматики РАС.

Ошибки диагностики:
1. Когнитивное искажение – интерпретация аутоагрессии исключительно как поведенческого симптома РАС.
2. Игнорирование «красных флагов» – сочетание рвоты и локального самоповреждения головы требовало исключения органической патологии.
3. Недооценка сенсорного компонента – выдёргивание волос могло быть реакцией на цефалгию или парестезии (Tordjman et al., 2009).

Рекомендации для врачей

1. Алгоритм обследования при внезапно появившейся аутоагрессии у детей с РАС:
- Нейровизуализация (МРТ головного мозга) при локализации самоповреждений в одной области (Muskens et al., 2017).
- ЭЭГ для исключения эпилептогенной активности.
- Консультация генетика – связь РАС с синдромами (например, PTEN-ассоциированными опухолями).

2. Дифференциальная диагностика рвоты:
- Гастроэзофагеальный рефлюкс (встречается у 42% детей с РАС, McElhanon et al., 2014).
- Повышенное внутричерепное давление (требует осмотра глазного дна и нейровизуализации).

3. Параметры настороженности:
- Появление новых стереотипий или усиление старых (Ming et al., 2008).
- Изменение паттернов сна или аппетита.
- Локальные самоповреждения (голова, живот, уши).

Заключение
Представленный случай подчёркивает необходимость междисциплинарного подхода к детям с РАС. При сочетании поведенческих изменений и соматических симптомов обязателен поиск органических причин. Раннее привлечение неврологов, инструментальная диагностика и отказ от гипердиагностики поведенческих расстройств могут предотвратить фатальные исходы.

Мы долго терпели, но чаша терпения переполнилась.

БЕШЕНСТВО МАТКИ — с таким диагнозом к нам в центр обратился пациент.

Напоминаю, на дворе 2025 год, и мы живем в городе с почти миллионным населением.

Однако диагноз был установлен не бабушкой у подъезда и не хейтером в интернете, как вы могли бы подумать. Этот диагноз поставил квалифицированный врач — психиатр и психотерапевт в одном из лечебных учреждений нашего города .

Рекомендации, которые он дал: чаще заниматься сексом с мужем и принимать таблетки.

Но, как показывает описание жалоб, перед нами складывается совершенно иная картина — панические атаки или диссоциативное расстройство. Сложно согласиться, что это похоже на нимфоманию (которую когда-то называли бешенством матки). Сейчас же это расстройство полового влечения, соответствующее определенным критериям.

Критерии предполагают отсутствие или значительное снижение трех и более признаков из следующих:
* Заинтересованность в сексуальной активности
* Сексуальные или эротические фантазии, мысли
* Инициирование сексуальной активности и ответная реакция на инициативу партнера
* Возбуждение или удовлетворение во время 75% сексуальной активности
* Заинтересованность или возбуждение в ответ на внутренние сексуальные или внешние эротические стимулы (например, письменные, устные, визуальные)
* Генитальные или негенитальные ощущения во время 75% сексуальной активности

Эти симптомы должны наблюдаться в течение шести месяцев и вызывать значительный дискомфорт у женщины.


Согласитесь совсем не похоже на симптомы панических атак или диссоциативного расстройства


Хочется напомнить вам выбирать специалистов с большей аккуратностью , и помнить что не каждый врач-психиатр, психотерапевт является действительно специалистом способным проводить психотерапию

Возвращаемся к теме токсичных пациентов. Эта категория пациентов - одна из тех, где особенно важно грамотно вести медицинскую документацию. Детальная запись жалоб пациента (дословно, если возможно), данных осмотра, результатов обследований, поставленного диагноза и, самое главное, полностью изложенного плана лечения и рекомендаций – это железное доказательство того, что было сказано и предложено на самом деле. Когда пациент заявляет "Мне не объяснили!", вы можете указать на запись: "Рекомендации подробно изложены, пациенту выданы письменно". Помним: если прописано, то было, если не прописано, то не было!

Обязательно документируйте все отказы! Если токсичный пациент отказывается от рекомендованного обследования, лечения, госпитализации или нарушает режим, а потом обвиняет вас в ухудшении состояния - запись об отказе, заверенная подписью пациента, является вашей главной защитой. Четко фиксируйте: что именно отказался делать пациент, какие риски ему были разъяснены и его мотивировку (если озвучена). Без этой записи – ваше слово против его слова. В случае же отказа от дачи отказа (многие токсики любят так делать), то об этом составляется соответствующий акт. То же касается и согласий, особенно при инвазивных процедурах, операциях, назначении препаратов с серьезными побочными эффектами. Подробная запись о разъяснении сути, целей, рисков, альтернатив и получении согласия пациента (с подписью на бланке!) снимает с вас ответственность за "непредоставление информации".

Фиксируйте необоснованные требования. Например: "Пациент настаивал на назначении антибиотика без признаков бактериальной инфекции, ссылаясь на информацию из интернета. Рекомендации по симптоматическому лечению разъяснены, от назначения антибиотика отказано". Или: "Пациент требовал записи вне очереди, угрожая жалобой главврачу. Объяснены правила записи, предложена ближайшая свободная дата. Пациент отказался". Это показывает характер взаимодействия и вашу профессиональную позицию. Также фиксируйте факты оскорблений, угроз, неадекватного поведения (если это влияет на оказание помощи или безопасность): "Во время приема пациент использовал нецензурную лексику в адрес врача" "Пациент звонил на личный номер врача в нерабочее время 5 раз с требованиями немедленной консультации". Важно: Пишите факты, избегая эмоциональных оценок ("был агрессивен" – можно, "вел себя как судак и нёс полную муйню" - нельзя (даже если реально вёл себя как судак и нес её самую).

В случае официальной жалобы, проверки или судебного разбирательства ваша медицинская карта – основной документ. Чем полнее, объективнее и профессиональнее она ведется, тем выше ваши шансы доказать свою правоту и опровергнуть надуманные обвинения. Регулярные, последовательные записи создают четкую картину течения заболевания, ваших действий и реакции пациента. Это мощный аргумент против обвинений в невнимании или неадекватном лечении

Коллеги, мы хотим познакомиться с вами поближе, и уверен, что остальные участники нетворкинга тоже хотят этого. Для этого мы попросим участников группы в преддверии выходных ответить на несколько вопросов:
1. Как вас зовут? Кто вы по специальности?
2. С каким заблуждением о вашей работе вы постоянно сталкиваетесь?
3. Какой отзыв на вашу работу вам запомнился сильнее всего?
4. Если бы ваша работа была музыкой - то какой?
5. Какой навык, не связанный напрямую с лечением, на ваш взгляд критически важен современному врачу или психологу?
6. Что больше всего вдохновляет вас?

Коллеги, добрый день. Давайте поделимся опытом и мнением. Врачи каких специальностей должны уметь лечить инсомнию? Делаете ли это вы и как? Подписчики-психологи, берете ли вы изолированную бессонницу в работу? Давайте обсудим это, потому что складывается ощущение, что сколько врачей - столько и мнений

Уважаемые коллеги ,

Приглашаем вас принять участие в нашем онлайн-круглом столе, посвященном деньгам и психологии!

Задумывались ли вы, почему некоторые люди зарабатывают больше и могут позволить себе отдыхать чаще, несмотря на аналогичное образование и опыт? Если да, то это событие именно для вас!

Узнайте, какие барьеры мешают вам достигать желаемого уровня дохода и как их преодолеть.

Дата: 9 августа, время: 13:00

Наш круглый стол откроет перед вами новые горизонты и поможет выявить ваши точки роста!

Ссылку опубликуем ближе к мероприятию

Добрый день, коллеги

Кто планирует прийти на вебинар напишите, пожалуйста, ваши ожидания и что хотелось бы взять из вебинара ?

Спасибо и всем хорошего дня

Написать можно тут или в личные сообщения @docSychova

Уважаемые коллеги!

В ежедневной практике мы часто сталкиваемся с пациентами, которые не укладываются в узкие рамки наших специальностей. Депрессия, маскирующаяся под зависимость, хроническая боль как язык душевного страдания, тревога у пожилых и головная боль напряжения — где искать корень проблемы?

Приглашаем вас на уникальную конференцию, созданную специально для врачей, которые хотят видеть картину целиком: «От психосоматики до психопатологии: междисциплинарный подход в медицине и современной клинической практике».

Это ваш шанс выйти за пределы привычных алгоритмов и найти ответы на самые спорные диагностические и терапевтические вопросы.

На конференции мы разберем:

▶️Диагностические ловушки: Узнаете, как отличить большое депрессивное расстройство от зависимости, и наоборот, от ведущего научного сотрудника НИИ им. В.М. Бехтерева.

▶️Язык тела и души: Поймете скрытые связи между депрессией и хронической болью, чтобы эффективнее помогать «сложным» пациентам.

▶️Терапевтические стратегии: Получите практические инструменты для работы с тревожными расстройствами у пожилых и лечения головной боли напряжения.

▶️Фармакотерапия без иллюзий: Обсудим с коллегами-практиками, можно ли антидепрессантами добиться настоящего выздоровления.

Это мероприятие для вас, если вы: психиатр, психотерапевт, невролог, терапевт или врач другой соматической специальности, стремящийся к углубленному пониманию пациентов.

📌Дата и место:
15 октября 2025 года
г.Тюмень, ул. 50 лет Октября, д.14, отель "Меркюр", конференц-зал «Менделеев Б».

❗️Регистрация на мероприятие @Psihochatemociumbot

Не упустите возможность повысить свою квалификацию, расширить профессиональный кругозор и найти решения для самых непростых случаев. Отметьте дату в своем календаре!

В программе возможны изменения. Следите за обновлениями.

Добрый день! Как и обещали на конференции, начинаем делиться материалом по когнитивно-поведенческой терапии.
#рубрикакптза5минут

В КПТ ваши эмоции рассматриваются как следствие ваших мыслей (мысль всегда первична), поэтому много внимания уделяется именно работе с мыслями. Сегодня расскажем вам о дисфункциональных мыслях.

Дисфункциональные мысли в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) представляют собой негативные или искаженные мысли, которые могут способствовать эмоциональным расстройствам и неадекватному поведению. Эти мысли часто основаны на ложных убеждениях и могут включать:

1. Обобщение: Когда один негативный опыт воспринимается как общий вывод о себе или о жизни. Например, "Я провалился на экзамене, значит, я никогда не добьюсь успеха".

2. Катастрофизация: Предположение о том, что худший сценарий обязательно произойдет. Например, "Если я сделаю ошибку на работе, меня уволят".

3. Черно-белое мышление: Восприятие ситуации лишь в крайностях, без учета промежуточных вариантов. Например, "Я либо идеален, либо полный неудачник".

4. Снижение значимости положительного: Пренебрежение или игнорирование положительных событий или достижений. Например, "Мне просто повезло, когда я получил повышение".

5. Персонализация: Принятие на себя ответственности за внешние события, которые не зависят от человека. Например, "Это моя вина, что друзья не пригласили меня на вечеринку".

Какие дисфункциональные мысли замечали у себя и своих пациентов ?