ملاحظات در انجام تصویربرداری با کنتراست وریدی در بخش اورژانس
بخش دوم

👈 مواردی که توصیه نمی‌شوند:
❌ کاهش دلخواه دوز کنتراست تا حدی که تصویر غیردیاگنوستیک شود؛ در صورت تصمیم به تزریق، دوز استاندارد لازم برای کیفیت مناسب استفاده شود.
❌ استفاده از N-acetylcysteine برای پروفیلاکسی کنتراست وریدی.
❌ فوروزماید، مانیتول یا سایر «داروهای محافظ کلیه».
❌ شروع دیالیز یا تغییر برنامه دیالیز فقط برای خارج‌کردن کنتراست.
❌ ترجیح روتین بیکربنات بر نرمال‌سالین؛ برتری اثبات‌شده‌ای ندارد و تجویز نرمال‌سالین منطقی است.

👈 متفورمین:
✅ متفورمین خطر AKI ناشی از کنتراست را افزایش نمی‌دهد؛ نگرانی این است که اگر AKI ایجاد شود، تجمع متفورمین زمینه اسیدوز لاکتیک را فراهم کند.
✅ بدون AKI و eGFR ≥30: نیازی به قطع متفورمین قبل یا بعد از کنتراست وریدی و نیازی به کنترل اجباری کراتینین پس از آن نیست.
✅ وجود AKI یا eGFR <30: متفورمین هنگام انجام بررسی یا پیش از آن قطع شود، تا 48 ساعت ادامه نیابد و فقط پس از ارزیابی مجدد و پایدار بودن عملکرد کلیه شروع شود.

👈 سابقه واکنش متوسط یا شدید به کنتراست:
✅ در صورت امکان:از ماده کنتراست متفاوت با عامل مسئول استفاده شود.
✅ هنگام تزریق، فرد مسلط به احیا و داروهای مورد نیاز براب واکنش های آلرژیک و آنافیلاکسی در دسترس باشد. (برای درمان آنافیلاکسی این پست را ببینید)
✅ در بیماران با سابقه واکنش مهم، حداقل 30 دقیقه تحت نظر و با مسیر وریدی برقرار نگه داشته شوند.
✅ پیش‌دارویی (Premedication):
▫️دگزامتازون 7.5 میلیگرم یا متیل پردنیزولون 40 میلیگرم یا هیدروکورتیزون 200 میلگیرم بلافاصه و تکرار هر 4 ساعت تا زمان انجام تصویربرداری و دیفن هیدرامین 50 میلیگرم 1 ساعت قبل از تصویر برداری توصیه شده است. انجمن رادیولوژی آمریکا ارایه این رژیم پیش دارویی را حداقل به میزان 4 تا 5 ساعت قبل از تصویربرداری مناسب می داند. گرچه در موارد اورژانس تا حدود 1 ساعت قبل از تصویربرداری هم توصیه کرده است.

👈 ناشتایی:
✅ برای تزریق روتین کنتراست یددار یا گادولینیوم، ناشتایی لازم نیست و شواهدی وجود ندارد که ناشتا بودن خطر تهوع، استفراغ یا آسپیراسیون را کاهش دهد. ناشتایی ممکن است به‌خصوص در بیمار دیابتی باعث هیپوگلیسمی و تأخیر در انجام تصویربرداری شود.

👈 بارداری و شیردهی:
کنتراست یددار از جفت عبور می‌کند، اما وقتی برای تشخیص لازم باشد، ACR توصیه نمی‌کند صرفاً به‌دلیل بارداری از آن صرف‌نظر شود. البته ضرورت CT و تابش یونیزان باید جداگانه ارزیابی شود. گادولینیوم در بارداری فقط زمانی استفاده شود که اطلاعات ضروری با روش دیگری به‌دست نیاید و منفعت قابل‌توجه برای مادر یا جنین بر خطر نامشخص غلبه داشته باشد.پس از کنتراست یددار یا گادولینیوم، قطع روتین شیردهی یا «دوشیدن و دور ریختن شیر» لازم نیست؛ مقدار جذب‌شده توسط شیرخوار بسیار ناچیز است.

👈 بیماری تیروئید:
✅ سابقه ساده پرکاری تیروئید معمولاً منع تزریق نیست، اما در طوفان تیروئیدی فعال کنتراست یددار باید در صورت امکان اجتناب شود. همچنین اگر بیمار قرار است به‌زودی اسکن یا درمان با ید رادیواکتیو داشته باشد، رادیولوژی و پزشکی هسته‌ای باید مطلع شوند. غربالگری روتین عملکرد تیروئید در همه بیماران لازم نیست.

👈 مسیر وریدی و اکستراوازیشن:
✅ برای تزریق پرفشار، ورید آنتی‌کوبیتال یا ساعد با آنژیوکت مناسب (حداقل سایز 20 - صورتی) ترجیح دارد. قبل از تزریق، محل از نظر درد، تورم و مقاومت بررسی و با سالین تست شود؛ بیمار باید بداند افزایش درد یا تورم را فوراً اعلام کند.
✅ در صورت اکستراوازیشن:
▫️تزریق متوقف و اندام از نظر درد، تورم، حس، حرکت، پرفیوژن و پرشدن مویرگی معاینه شود.
▫️اندام بالا نگه داشته شود؛ کمپرس گرم یا سرد هر دو قابل استفاده‌اند و برتری قطعی یکی ثابت نشده است.
▫️آسپیراسیون روتین، سوراخ‌کردن‌های متعدد یا تزریق هیالورونیداز توصیه نمی‌شود.
▫️مشاوره جراحی بر اساس علائم انجام شود، درد شدید یا پیشرونده، اختلال حس یا پرفیوژن، محدودیت حرکت، تاول یا زخم پوستی علائم هشدار هستند.

بدین ترتیب مطلب ملاحظات در انجام تصویربرداری با کنتراست وریدی در بخش اورژانس در اینجا به پایان می رسد. امید است مورد توجه و استفاده شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید.

منبع

@emedupdates

رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟
بخش اول

در بیمارانی که با درد شکم، تغییر سطح هوشیاری، مسمومیت دارویی، ضعف عمومی یا علائم غیراختصاصی به اورژانس مراجعه می‌کنند، درخواست تستهای کبدی سیار شایع است. در واقع پس از CBC و تستهای کلیه، تستهای کبدی شایع ترین آزمایشات درخواستی در بخش اورژانس است. حال در این مطلب می خواهیم چگونگی تفسیر تستهای کبدی شایع را بحث کنیم.

نتایج غیرطبیعی آزمایشهای کبدی را می‌توان در سه الگوی اصلی دسته‌بندی کرد:
1️⃣ آسیب هپاتوسلولر (ALT/AST)
2️⃣ الگوی کلستاز (ALP/GGT/BIL)
3️⃣ عملکردی یا اختلال سنتز (ALB/PT/INR)

البته در بعضی موارد مخلوطی از الگوهای فوق دیده می‌شود. در پستهای بعدی به تفسیر تک تک آزمایشات خواهیم پرداخت. با ما همراه باشید.

@emedupdates

رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟
بخش دوم

👈 آلانین ترنسفراز (ALT)، مارکر نسبتاً اختصاصی‌تر آسیب کبدی
آلانین ترنسفراز انتقال گروه آمین را در چرخه آلانین کاتالیز می‌کند؛ چرخه‌ای که در آن گروه‌های آمینی از عضله به کبد منتقل می‌شوند. در مقایسه با AST، افزایش ALT برای منشأ کبدی اختصاصی‌تر است. پس از یک آسیب حاد کبدی نیز ALT معمولاً مدت بیشتری از AST بالا باقی می‌ماند و ممکن است بازگشت آن به محدوده طبیعی چند هفته زمان ببرد.
بااین‌حال، بالا بودن ALT صرفاً نشان می‌دهد که سلولهای کبدی آسیب دیده‌اند یا دچار نکروز شده‌اند؛ عدد ALT به‌تنهایی معیار دقیقی برای شدت اختلال عملکرد کبد نیست.

👈 آسپارتات آمینوفرنسفراز (AST)؛ حساس، اما غیر اختصاصی:
آسپارتات آمینوفرنسفراز یا AST در متابولیسم اسیدهای آمینه و چرخه کربس نقش دارد، اما برخلاف ALT فقط در کبد یافت نمی‌شود. AST در قلب، عضلات اسکلتی، پانکراس، کلیه‌ها، مغز و گلبول‌های قرمز نیز وجود دارد. بنابراین افزایش AST ممکن است منشأ عضلانی، قلبی یا هماتولوژیک داشته باشد. در آسیب حاد سلولی، AST معمولاً زودتر و بیشتر افزایش می‌یابد؛

👈 شدت افزایش AST و ALT :
گرچه نمیتوان به صورت مطلق شدت افزایش را به بیماری خاصی پیوند زد اما میزان شدت با بعضی بیماریها ارتباط بیشتری دارد.

1️⃣ افزایش کمتر از ۵ برابر مقادیر طبیعی:
✅ کبد چرب مرتبط با بیماری متابولیک (MASLD)
✅ آسیب دارویی کبد
✅ بیماری کبدی مرتبط با الکل

2️⃣ افزایش ۵ تا ۱۰ برابر مقادیر طبیعی:
✅ آسیب مرتبط با الکل
✅ آسیب دارویی کبد
✅ بیماری‌ها و انسدادهای صفراوی

3️⃣ افزایش بیش از ۱۰ برابر ULN
✅ هپاتیت ویروسی حاد
✅ مسمومیت با استامینوفن
✅ هپاتیت ایسکمیک
✅ سندرم HELLP
✅ هپاتیت اتوایمیون

@emedupdates

رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟
بخش سوم

👈 آلکالین فسفاتاز (ALP)
آلکالین فسفاتاز نام یک آنزیم منفرد نیست، بلکه مجموعه‌ای از ایزوآنزیم‌هاست که در بافت‌های مختلف وجود دارند. منابع بالینی مهم آن عبارت‌اند از :
✅ اپی‌تلیوم کانالیکول‌های صفراوی،استخوان، جفت، روده.

در انسداد صفراوی ALP ممکن است حتی پیش از افزایش بیلی‌روبین بالا برود. بااین‌حال، این آنزیم برای کبد اختصاصی نیست و افزایش آن ممکن است در شرایط زیر فیزیولوژیک یا غیرکبدی باشد:
✅ شیرخواران و کودکان در حال رشد
✅ نوجوانان
✅ اواخر بارداری
✅ بیماری‌های استخوانی

👈 الگوریتم برخورد با ALP بالا
1️⃣ مرحله اول گاما-گلوتامیل ترنسفراز (GGT) را بررسی کنید. اگر ALP بالا باشد، افزایش هم‌زمان GGT از منشأ هپاتوبیلیاری حمایت می‌کند. البته GGT اختصاصیت بالایی ندارد و ممکن است با مصرف الکل، داروها و بیماری‌های مختلف افزایش یابد؛ بنابراین بهتر است برای تأیید منشأ کبدی ALP استفاده شود، نه به‌عنوان تست غربالگری مستقل . اگر GGT طبیعی بود: به منشأ غیرکبدی فکر کنید:
✅ مهم‌ترین علل استخوانی:
▫️شکستگی در حال ترمیم
▫️بیماری پاژه
▫️استئومالاسی
▫️راشیتیسم
▫️کمبود ویتامین D
▫️بیماری متاستاتیک استخوان
✅ مهمترین علل غیر استخوانی:
▫️نارسایی کلیه
▫️نارسایی قلبی
▫️پرکاری تیروئید
▫️پرکاری پاراتیروئید
▫️بدخیمی‌هایی مانند لنفوم، لوسمی و RCC
▫️برخی سندرم‌های MEN

2️⃣ اگر GGT نیز بالا باشد: منشأ کبدی محتمل است. قدم بعدی ، انجام سونوگرافی ربع فوقانی راست شکم و ارزیابی مجرای صفراوی مشترک، یعنی CBD است.

✅ اگر CBD دیلاته نباشد بیشتر به نفع فرایندهای داخل‌کبدی است. تشخیص افتراقی عبارتند از:
▫️هپاتیت B یا C
پنل هپاتیت حاد : Anti HAV – HBS Ag – HBC Ab – HCV Ab
▫️سارکوئیدوز(بررسی سطح آنزیم مبدل آنژیوتانسین - ACE)
▫️کلانژیت صفراوی اولیه (بررسی آنتی بادی ضد میتوکندری - AMA)
✅ اگر CBD دیلاته باشد، بیشتر به نفع انسداد خارج‌کبدی است. مهم‌ترین تشخیص: کولدولیتیاز است.(ERCP - MRCP) سایر علل انسداد خارج‌کبدی :
▫️سرطان پانکراس
▫️بدخیمی کیسه صفرا
▫️کلانژیوکارسینوما
▫️متاستازها
▫️پانکراتیت
▫️پسودوسیست پانکراس
▫️عفونت‌های انگلی
▫️اسکلروز ثانویه مجاری صفراوی پس از جراحی یا شیمی‌درمانی

@emedupdates

رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟
بخش چهارم

👈 بیلی‌روبین:
بیلی‌روبین محصول طبیعی تجزیه هموگلوبین است. بیلی‌روبین تولیدشده ابتدا به آلبومین متصل می‌شود و به کبد انتقال می‌یابد.
در هپاتوسیت، بیلی‌روبین به‌کمک آنزیم گلوکورونیل ترنسفراز با اسید گلوکورونیک کونژوگه می‌شود. این فرایند بیلی‌روبین را محلول‌تر کرده و امکان ترشح آن به صفرا را فراهم می‌کند.
بیلی‌روبین به سه صورت گزارش می‌شود:
✅ بیلی‌روبین کل
✅ بیلی‌روبین مستقیم یا کنژوگه
✅ بیلی‌روبین غیر مستقیم یا غیر کنژوگه
نکته مهم این است که بیلی‌روبین تست حساسی برای تشخیص شدت آسیب کبدی نیست؛ ممکن است بیمار آسیب شدید هپاتوسلولر داشته باشد، اما بیلی‌روبین او همچنان طبیعی باقی بماند.

👈 بیلی‌روبین غیرمستقیم:
در شرایط طبیعی، حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد بیلی‌روبین در گردش به‌صورت غیرکنژوگه یا غیرمستقیم است. افزایش آن معمولاً از یکی از سه مکانیسم زیر ناشی می‌شود:
1️⃣ افزایش تولید بیلی‌روبین: نمونه کلاسیک: همولیز (CBC، reticulocyte count، LDH، haptoglobin ، peripheral smear)
2️⃣ کاهش برداشت کبدی. علل مطرح: برخی داروها، شانت‌های پورتوسیستمیک، کاهش مؤثر برداشت بیلی‌روبین توسط هپاتوسیت
3️⃣ کاهش کونژوگاسیون. نمونه شایع: سندرم گیلبرت. در گیلبرت معمولاً افزایش خفیف و ایزوله بیلی‌روبین دیده می‌شود و سایر تست‌های کبدی طبیعی‌اند. گرسنگی، بیماری حاد، استرس و دهیدراتاسیون می‌توانند افزایش بیلی‌روبین را آشکارتر کنند.

👈 بیلی‌روبین مستقیم
پس از کونژوگه‌شدن، بیلی‌روبین از هپاتوسیت به صفرا ترشح و سپس وارد دوازدهه می‌شود. در حالت طبیعی، حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد بیلی‌روبین تام از نوع کنژوگه است. مقدار آن پایین باقی می‌ماند، زیرا به‌سرعت وارد صفرا شده و از بدن دفع می‌شود.
علل اصلی افزایش بیلی‌روبین مستقیم:
1️⃣ کاهش عملکرد هپاتوسیت: سیروز، هپاتیت ویروسی، هپاتیت دارویی
2️⃣ انسداد داخل‌کبدی: هپاتیت، سیروز
3️⃣ انسداد خارج‌کبدی: سنگ مجرای صفراوی مشترک، بدخیمی و سایر علل انسداد مکانیکی مجاری صفراوی
هر دو جزء مستقیم و غیرمستقیم ممکن است در بیماری‌های کبدی افزایش یابند، اما بالا بودن بیلی‌روبین مستقیم معمولاً برای اختلال هپاتوبیلیاری اختصاصی تر است.

@emedupdates

رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟
بخش پنجم و پایانی

👈 آلبومین
آلبومین مستقیماً در کبد ساخته می‌شود و به همین دلیل، در پنل کبدی مهم‌ترین شاخص عملکرد سنتتیک کبد محسوب می‌شود. آلبومین بخش عمده پروتئین کل را تشکیل می‌دهد؛ بخش مهم دیگر، گلوبولین‌ها هستند. بااین‌حال، هیپوآلبومینمی برای نارسایی کبد اختصاصی نیست و ممکن است در موارد زیر دیده شود:
✅ دفع کلیوی پروتئین، مانند سندرم نفروتیک
✅ سوءتغذیه
✅ التهاب مزمن
✅ بیماری شدید سیستمیک
✅ اتلاف پروتئین از دستگاه گوارش

👈 آزمایشات PT و INR:
اگرچه PT/INR معمولاً بخشی از پنل کبدی استاندارد نیست، در ارزیابی عملکرد سنتتیک کبد اهمیت زیادی دارد؛ زیرا بسیاری از فاکتورهای انعقادی در کبد ساخته می‌شوند و نیمه‌عمر کوتاه‌تری نسبت به آلبومین دارند. افزایش INR می‌تواند در نارسایی حاد کبدی سریع‌تر از کاهش آلبومین ظاهر شود؛ اما باید علل دیگر مانند مصرف وارفارین، کمبود ویتامین K و DIC را نیز در نظر گرفت. کراتینین، بیلی‌روبین، INR و آلبومین نیز همراه با متغیرهای دیگر در سیستم‌های امتیازدهی و پیش‌آگهی بیماری پیشرفته کبدی استفاده می‌شوند.

👈 جمع‌بندی بالینی
هنگام دیدن پنل کبدی غیرطبیعی، به‌ترتیب این سؤال‌ها را بپرسید:
1️⃣ الگوی غالب چیست؟
✅ هپاتوسلولر، کلستاتیک، اختلال سنتتیک یا مخلوط ؟

2️⃣ شدت افزایش چقدر است؟
✅ کمتر از ۵ برابر، ۵ تا ۱۰ برابر یا بیش از ۱۰ برابر مقادیر طبیعی؟

3️⃣ آیا منشأ ALP کبدی است؟
✅ آزمایش GGT و در صورت نیاز ALP isoenzyme کمک‌کننده‌اند.

4️⃣ افزایش بیلی‌روبین مستقیم است یا غیرمستقیم؟
✅ افزایش تولید، اختلال برداشت، اختلال کونژوگاسیون یا اختلال دفع؟

5️⃣ عملکرد سنتتیک حفظ شده است؟
✅ آزمایش Albumin، PT/INR و وضعیت بالینی بیمار را بررسی کنید.

6️⃣ آزمایش‌ها را به تنهایی تفسیر نکنید:
✅ شرح حال، داروها، مصرف الکل، وضعیت همودینامیک و معاینه ارزش بالایی کنار پاسخ آزمایشات دارد.

به این ترتیب مطلب رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس ؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟ در اینجا به پایان می رسد. امیدواریم مورد توجه شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید.

منبع

@emedupdates

#معرفی_بیمار
روز گذشته خانم 43 ساله ای با دوبینی، پتوز، ضعف عضلات پروگزیمال، اختلال بلع و تنگی نفس به اورژانس بیمارستان ما مراجعه نمود. علایم به تدریج از ۱۰ روز قبل ایجاد شده و به تدریج پیشرفت نموده بود. او ذکر می‌کرد که پایان روز علایم بهتر میشود. دو هفته قبل از مراجعه سابقه مراجعه به کلینیک زیبایی و تزریق در ناحیه پیشانی و زیربغل داشته است. در معاینه هوشیار بود، پتوز دوطرفه داشت. معاینه سایر اعصاب کرانیال نرمال بود. مردمک ها میدسایز و واکنش به نور آنها طبیعی بود. قدرت عضلات پروگزیمال کاهش یافته بود. از عضلات فرعی تنفسی استفاده نمی کرد.
احتمالا خیلی از شما متوجه تشخیص شده باشید. قبل از اینکه سراغ بحث و ارایه نکات آموزشی برویم برای آمادگی ذهن ها چند سوال را مطرح می کنیم:

1️⃣ محتمل ترین تشخیص چیست؟
2️⃣ مناسب ترین روش بررسی از جهت نیاز به اداره راه هوایی کدام است؟
3️⃣ مناسب ترین اقدام درمانی کدام است؟


@emedupdates

#بوتولیسم

همانطور که از شرح حال مشخص بود او در کلینیک زیبایی بوتاکس زده بود. در طی ماه گذشته این چندمین بیمار است که متعاقب تزریق بوتاکس با علایم بوتولیسم به ما مراجعه کرده است و لازم است نکاتی در مورد تشخیص و نحوه برخورد با بیماران ذکر گردد.

👈 مقدمه
بوتولیسم ناشی از سم #کلوستریدیوم_بوتولینوم است که بنابر گزارش مرکز کنترل بیماریهای آمریکا (#CDC) ، 10% از راه مسمومیت غذایی، 77% بوتولیسم شیرخواران، 10% ناشی از زخم و 3% با اتیولوژی نامشخص است. ابتلا به بوتولیسم از طریق تجویز بوتاکس نادر است اما مواردی از ابتلا در اثر بوتاکس گزارش شده است. توکسین (انواع A,B,E) بلوک‌کنندهٔ پیش‌سیناپسی آزادسازی استیل‌کولین است و بیماری حاصله یک فلج شل پایین رونده است که ابتدا با درگیری اعصاب کرانیال و عضلات بولبر و سپس با ضعف عمومی ظهور می یابد. به دلیل کاهش تولید استیل کولین، علایم آنتی کولینرژیک شایع هستند (یبوست، احتباس ادراری، پوست خشک، تب و مردمک دیلاته). اختلال حسی وجود ندارد و رفلکس های تاندونی عمقی معمولا نرمال یا در بعضی موارد کاهش یافته هستند.
بوتولیسم شیرخواران معمولا به دنبال بلع ارگانیسم موجود در غذا و سپس آزاد شدن توکسین در معده قلیایی آنها است. به دلیل احتمال زنده مانده اسپورهای بوتولیسم در عسل، دادن عسل به شیرخواران منع دارد. بوتولیسم ناشی از زخم معمولا در سوء استفاده کنندگان داروی وریدی (بخصوص هروئین قیر سیاه) دیده میشود.

👈 اقدامات تشخیصی
توکسین بوتولیسم را می‌شود از سرم یا مدفوع جدا کرد اما ممکن است در بسیاری از بیمارستانها قابل انجام نباشد ( در حال حاضر در کشور امکان آزمایش در مراکز بهداشتی نمونه موجود است لذا در هر مورد شک به بوتولیسم باید نمونه سرم یا مدفوع بیمار به مرکز بهداشتی ارسال گردد). تشخیص در اغلب موارد با شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق امکان پذیر است.

👈 برخورد با بیمار مبتلا به بوتولیسم در بخش اورژانس
✅ محافظت راه هوایی: اولین اقدام در اورژانس مراقبت از راه هوایی بیمار است. با توجه به الگوی درگیری در روزهای اولیه میتواند با درگیری عضلات بولبر و تنفس مخاطره راه هوایی ایجاد کند. تشخیص اینکه کدام بیمار دچار مخاطره است مهم است.
▫️علایم: حفظ بلع و سرفه نشانگر قدرت مناسب بیمار برای حفظ راه هوایی است. همچنین قدرت بلندکردن سر از تخت نشانه مناسبی از عدم درگیری جدی عضلات تنفسی است.
▫️ تستهای تشخیصی: اندازه گیری #ظرفیت_حیاتی_اجباری (#FVC) و #حداکثر_فشار_دمی_منفی (#NIF) ارزیابی خوبی از کفایت تنفسی به دست می دهد. ظرفیت حیاتی اجباری کمتر از 15 ml/kg و فشار دمی منفی کمتر از 15 سانتیمتر آب (اندازه گیری حداکثر قدرت دم عمیق از طریق یک ابزار اندازه گیری) اندیکاسیون نیاز به حمایت راه هوایی و انتوباسیون است. #کاپنوگرافی ابزار بهتری از #پالس_اکسیمتری است چرا که در اینجا ونتیلاسیون مختل است نه اکسیژناسیون. افزایش فشار دی اکسید کربن در گازهای خون در مراحل انتهایی رخ می دهد و نشانه ارست قریب الوقوع است.
✅ بوتولیسم ناشی از زخم: #دبریدمان زخم، تجویز توکسوئید #کزاز درصورتی که از آخرین تزریق 5 سال یا بیشتر گذشته باشد و آنتی بیوتیک ( پنی سیلین جی 3 میلیون واحد هر 4 ساعت و مترونیدازول 500 میلیگرم هر 8 ساعت به مدت 7 تا 10 روز)
✅ تجویز آنتی توکسین: در موارد شک به بوتولیسم تجویز آنتی توکسین اندیکاسیون دارد. در حال حاضر فرم سه ظرفیتی ضد توکسین های A,Bو E در مراکز بهداشتی موجود است( ویالهای 10 سی سی حاوی 50000 واحد ضد A و 5000 واحد ضد B و 10000 واحد ضد E ). این آنتی توکسین از اسب تهیه میشود و با توجه به احتمال واکنش های حساسیتی تزریق ان در شیرخواران توصیه نمیشود. برای شیرخواران از نوع انسانی آن استفاده می شود که توسط سازمان غذا و داروی امریکا مورد تایید قرار گرفته است. طرز تجویز این آنتی توکسین به شکل زیر است:
▫️دوز ابتدایی: 0.5 ml/kg که نیمی از ان وریدی ( در 100 سالین نرمال طی 30 دقیقه) و نیم دیگر بصورت عضلانی ( در سه دوز منقسم و تزریق در سه جای مختلف) تجویز می گردد.
▫️دوز دوم 12 تا 24 ساعت بعد، 2/3 دوز اولیه که نیمی از ان وریدی ( در 100 سالین نرمال طی 30 دقیقه) و نیم دیگر بصورت عضلانی ( در دو دوز منقسم و تزریق در دو جای مختلف) تجویز می گردد.
▫️دوز سوم در صورت نیاز 12 تا 24 ساعت بعد، 1/3 دوز اولیه که نیمی از ان وریدی ( در 100 سالین نرمال طی 30 دقیقه) و نیم دیگر بصورت عضلانی ( در یک جا) تجویز می گردد.
✅ پیریدوستیگمین: بصورت پراکنده شواهدی از تاثیر پیریدوستیگمین در درمان عوارض ناشی از بوتاکس دیده شده است (60 میلیگرم خوراکی هر 6 ساعت تا 10 روز). گرچه این دارو نباید جایگزین آنتی توکسین گردد.

به این ترتیب بحث بوتولیسم و معرفی بیمار در همین جا به پایان می رسد. امید است مورد استفاده شما قرار گرفته باشد.
منبع1 منبع2

@emedupdates

#تعاریف
#آسیب_حاد_کلیه (#AKI)
#بیماری_حاد_کلیه (#AKD)

👈 آسیب حاد کلیه در کودکان و بالغین:
وجود یک یا چند مورد از معیارهای زیر، در بازه زمانی مربوطه، برای تشخیص AKI کافی است.

✅ معیارهای عملکردی:
1️⃣ افزایش کراتینین سرم به میزان ≥0.3 mg/dL طی 48 ساعت یا
2️⃣ افزایش کراتینین سرم به ≥1.5 برابر مقدار پایه که مشخص است یا تصور می‌شود طی 7 روز گذشته رخ داده باشد. یا
3️⃣ افزایش سیستاتین C سرم به ≥1.5 برابر مقدار پایه که مشخص است یا تصور می‌شود طی 7 روز گذشته رخ داده باشد. یا
4️⃣ میانگین حجم ادرار کمتر از 0.5 mL/kg/h بر اساس وزن ایده‌آل بدن، به مدت ≥6 ساعت

✅ معیار ساختاری:
5️⃣ افزایش یک بیومارکر آسیب کلیه (مثل NGAL ادراری)، طی 7 روز گذشته

👈 بیماری حاد کلیه در بالغین و کودکان:
برای تشخیص AKD، وجود یک یا چند مورد از معیارهای زیر با مدت ≤3 ماه کافی است:

✅ معیارهای عملکردی. وجود یکی از موارد زیر:
1️⃣ تشخیص AKI بر اساس معیارهای عملکردی یا
2️⃣ میزان GFR کمتر از 60 mL/min/1.73 m² (برای افراد بالای 2 سال) یا
3️⃣ کاهش GFR به میزان ≥35 mL/min/1.73 m² نسبت به مقدار پایه یا
4️⃣ افزایش کراتینین سرم به میزان بیش از 50٪

✅ معیارهای ساختاری. وجود یکی از موارد زیر:
5️⃣ تشخیص AKI بر اساس معیارهای ساختاری یا
6️⃣ وجود نشانگر آسیب کلیه: شایع‌ترین موارد عبارت‌اند از: آلبومینوری، هماچوری، لکوسیتوری

منبع

@emedupdates

برخورد با #اسهال حاد در بخش اورژانس
بخش اول

👈مقدمه:
اسهال جزو شکایات شایع مراجعه به بخش اورژانس است. در این مطلب تعریف، نشانه های خطر، نحوه برخورد و تعیین تکلیف بیمار مراجعه کننده با اسهال را بحث خواهیم کرد.

👈تعریف اسهال حاد:
اسهال حاد یعنی دفع 3 یا بیشتر مدفوع شل یا آبکی در 24 ساعت به مدت کمتر یا مساوی 14 روز

👈 نکات مهم در شرح حال بیمار:
✅ وجود خون یا موکوس چرکی در مدفوع
✅ درد شکم
✅ تهوع و استفراغ
✅ وجود تحمل خوراکی
✅ مصرف الکل، مواد، دارو و مکمل ها
✅ سابقه سفر
✅ مصرف آنتی بیوتیک در 8 تا 12 هفته اخیر
✅ تماس با بیمار دچار اسهال
✅ بیماری زمینه‌ای (ضعف ایمنی، دیابت، بیماری کلاژن واسکولر، بدخیمی یا پیوند)

👈 ریسک فاکتورهای اسهال غیر خوش خیم:
✅ وجود سابقه سفر (بخصوص به مناطق اندمیک دیسانتری)
✅ سابقه بستری اخیر (#کلستریدیوم_دیفیسیل)
✅ حضور در مهدکودک (#روتاویروس، #شیگلا، #ژیاردیا)
✅ حضور در خانه سالمندان (کلستریدیوم دیفیسیل، عوارض دارو، تغذیه با لوله، کولیت ایسکمیک، سفتی مدفوع همراه با لیک سرریز شونده)
✅ سابقه مصرف آب غیربهداشتی (ژیاردیا، #کریپتوسپوریدیوم)
✅ سابقه مصرف آنتی بیوتیک (کلستریدیوم دیفیسیل)
✅ مصرف صدف خام، تماس با حیوانات اهلی، نگهداری حیوانات وحشی، خرندگان، دوزیستان در منزل (سالمونلا، ای کولای، #ویبریو)
✅ اپیدمی در چندین بیمار در فاصله کوتاه (نوروویروس، کمپیلوباکتر ژژونی، سالمونلا یا کریپتوسپوریدیوم)
✅ اپیدمی گاستروانتریت شدید به دنبال مصرف تخم مرغ، گوشت و مرغ، لبنیات ( کمپیلوباکتر ژژونی، سالمونلا)
✅ درد شکم، مدفوع خونی، تب، درد رکتوم، تنسموس :
▫️عفونی: سالمونلا، کمپیلوباکتر، شیگلا، ایکولای انتروپاتوژن (EPEC)، ویبریو، #یرسینیا
▫️غیرعفونی: شکم جراحی، خونریزی گوارشی، بیماریهای التهابی روده
✅ اسهال بیش از 7 تا 14 روز
✅ وجود بیماری مزمن (مثل سیروز)
✅ سابقه پیوند عضو (سرکوب ایمنی)
✅ ایدز یا سایر علل نقص ایمنی

👈 بررسی آزمایشگاهی و رادیولوژیک:
✅ اغلب اوقات هیچ بررسی لازم نیست. در مواردی که بیمار توکسیک هست و یا ریسک فاکتورهای بیمار غیر خوش خیم دارد اندیکاسیون ارسال آزمایشهایی مثل CBC، الکترولیتها، بررسی عملکرد کلیه و آزمایش مدفوع درخواست می گردد.
✅ آزمایش کلستریدیوم دیفیسیل (PCR کمی) در موارد ضعف ایمنی، مصرف آنتی بیوتیک در سه ماه گذشته ( بخصوص سفالوسپورین ها، پنیسیلین ها، فلوروکینولون ها و کلیندامایسین)، سابقه بستری اخیر در بیمارستان، زندگی در خانه سالمندان، کار در مراکز ارایه مراقبت سلامت، اسهال شدید (بیش از 5 بار در روز) برای چند روز (معمولا بدون استفراغ) باید انجام گردد.
✅ بررسی سم شیگا (سم ایکولای O157:H7 ) در موارد شیوع اسهال خونی یا ایجاد #سندروم_همولیتیک_اورمیک (آنمی، ترومبوسیتوپنی و اختلال کارکرد کلیه) اندیکاسیون دارد.
✅ بررسی تخم و انگل در مدفوع در اسهال مزمن، سابقه سفر به مناطق با سطح بهداشت پایین و ضعف ایمنی اندیکاسیون دارد.
✅ بررسی آنتی ژن ژیاردیا و سرولوژی آمیب: در موارد ضعف ایمنی، پایین بودن سطح بهداشت یا سفر به مناطق با بهداشت پایین یا کمپینگ اخیر و مصرف آب نهر یا چشمه اندیکاسیون دارد.
✅ سی تی اسکن شکم با کنتراست وریدی در صورت وجود علایم پریتونئال اندیکاسیون دارد. رادیولوژی ساده در اسهال ارزش چندانی ندارد.

@emedupdates

برخورد با #اسهال حاد در بخش اورژانس
بخش دوم

👈 درمان تجربی در بیماران مبتلا به اسهال
✅ رهیدراسیون خوراکی:
▫️در مواقع دهیدراسیون خفیف یا متوسط که بیمار تحمل خوراکی دارد پودر #ORS (حل هر ساشه در یک لیتر آب) توصیه میشود.
▫️دهیدراسیون خفیف: ۵۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، طی ۴ ساعت.
▫️دهیدراسیون متوسط: ۱۰۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، طی ۴ ساعت.
▫️علاوه بر دوز محاسبه شده، باید به ازای هر بار دفع اسهال مثلاً ۱۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم برای هر بار دفع اسهال یا ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی‌لیتر پس از هر بار دفع در بزرگسالان).
▫️درصورت عدم تحمل محلول ORS از آب میوه رقیق شده نیز میتوان استفاده کرد.
✅ مکمل روی: 10 میلیگرم روزانه به خصوص در کودکان میتواند طول مدت علایم را کم نماید.
✅رهیدراسیون وریدی:
▫️در دهیدراسیون شدید باید مایعات وریدی استفاده گردد.
▫️سرم ترجیحی نرمال سالین یا رینگر لاکتات است.
▫️در بالغین1 تا 2 لیتر بولوس و سپس 300 تا 500 سی سی در ساعت تا هیدراسیون مناسب بیمار (برون ده مناسب ادراری) با احتیاط و کاهش مقدار در بیماران نارسایی قلب
▫️در کودکان 20 cc/kg بولوس و تکرار بولوس ها در صورت نیاز
✅ رژیم غذایی:
▫️خودداری از مصرف کافئین
▫️در صورت تشدید اسهال با مصرف لبنیات، دو هفته مصرف نشود.
▫️توصیه به مصرف رژیم غذایی ترکیبی موز - سیب - برنج - نان
✅ آنتی بیوتیک:
▫️در اکثریت بیمار نیاز نخواهد بود.
▫️برای بیماران دارای ضعف ایمنی یا علایم سپسیس اندیکاسیون دارد.
▫️ تجویز خوراکی سیپروفلوکساسین 500 میلیگرم دو بار در روز یا لووفلوکساسین 500 میلیگرم در روز برای 3 تا 5 روز یا آزیتروماسین 50 میلیگرم در روز برای سه روز اکثر پاتوژن های روده ای را پوشش میدهد.
▫️تجویز تجربی روتین آنتی بیوتیک برای بیمارانی که خون در مدفوع دارند توصیه نمیشود و بخصوص در کودکان میتواند با افزایش وقوع سندروم همولیتیک اورمیک همراه باشد.
▫️در اسهال مسافران تجویز آزیترومایسین 1000 میلیگرم تک دوز مناسب است.
▫️در بیمار توکسیک و بدحال تجویز آنتی بیوتیک وریدی اندیکاسیون دارد. سیپروفلوکساسین 400 میلیگرم دوبار در روز یا سفتریاکسون 1 تا 2 گرم در روز مناسب خواهد بود.
▫️در صورت شک بالینی یا تشخیص قطعی به اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل، تجویز خوراکی فیدوکسامایسین 200 میلیگرم دوبار در روز یا وانکومایسین 125 میلیگرم 4 بار در روز یا مترونیدازول 500 میلیگرم سه بار در روز به مدت 10 روز در بیماری غیر شدید قابل قبول است.
✅ داروهای ضد تحرک روده:
▫️بیماران غیرتوکسیک با اسهال آبکی حاد پاسخ علامتی خوبی به این داروها می دهند.
▫️لوپرامید 4 میلیگرم ابتدا و سپس 2 میلیگرم دوز بعدی (حداکثر 16 میلیگرم در 24 ساعت) به همراه سایمتیکون 60 تا 125 میلگرم تا 4 بار در روز
▫️در بیمارانی که اندیکاسیون آنتی بیوتیک دارند امکان ایجاد مگاکولون با لوپرامید هست، بنابراین در این دسته از بیماران بصورت جایگزین میشود از بیسموت ساب سالیسیلات (525 میلگیرم هر 0.5 تا 1 ساعت تا حداکثر 8 دوز در 24 ساعت) استفاده کرد.

👈 تعیین تکلیف بیماران در اورژانس
1️⃣ در تعیین تکلیف بیماران حال عمومی بیمار و وجود نکات مهم در شرح حال به نفع بیماری غیر خوش خیم بسیار اهمیت دارد.
2️⃣ در اکثر مواقع اسهال حاد بدون عوارض پس از یک دوره کوتاه ارزیابی در اورژانس قابل ترخیص به منزل هستند. هنگام ترخیص باید به بیماران دستورالعمل بازگشت به اورژانس در صورت بدتر شدن حال عمومی یا تشدید علایم داده شود.
3️⃣ اندیکاسیون های بستری در اسهال حاد:
✅ ناپایداری همودینامیک
✅ حال عمومی توکسیک
✅ عدم تحمل خوراکی
✅ شک به احتمال مطرح بودن بیماری جدی

در اینجا مطلب برخورد با اسهال حاد در بخش اورژانس به پایان می رسد. امیدواریم مورد استفاده شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates

🔅فهرست مطالب کانال: بخش اول

👈 مطالب عمومی:
آغاز به کار کانال
شادی ها و رنج های بخش اورژانس (درباره سریال The Pitt)
تعاریف : سطح شواهد و درجه توصیه
خودکشی در کادر درمان
اشتباهات رایج در مواجهه با خشونت در بیمارستان
کارورزی پزشکی؛ مسیر بلوغ حرفه ای
به مناسبت سالروز آغاز به کار کانال

👈 درباره طب اورژانس: تاریخچه، نام و یادها
مستند 24.7.365: تکامل طب اورژانس
طرح الکساندریا: تولد طب اورژانس مدرن
در یادبود دکتر پیتر روزن
طب اورژانس در کشورهای مختلف
من یک پزشک اورژانس هستم ...
درباره روز جهانی طب اورژانس

👈 طبابت در بخش اورژانس
چگونه یک #پزشک_اورژانس موفق باشیم
آیا طب اورژانس برای تو مناسب است؟
فرسودگی شغلی در طب اورژانس
مدل‌های آموزش بر بالین مؤثر در بخش اورژانس
چگونه خبر بد را به همراهان بیمار فوت شده در بخش اورژانس بدهیم
در دل طوفان؛ چگونه از پزشک خسته و واکنشی، به رهبر کارآمد اورژانس تبدیل شویم
دستورنویسی در بخش اورژانس
اشتباهات رایج در مستندسازی در بخش اورژانس
راهکارهای کاهش دعاوی حقوقی علیه پزشکان اورژانس
رضایت شغلی و فرسودگی در متخصصان طب اورژانس
پرداخت به متخصصان طب اورژانس
محاسبه بار کاری پزشک اورژانس
ایران به چه تعداد متخصص طب اورژانس نیاز دارد؟
سونوگرافی اورژانس (EUS) یا بر بالین بیمار (POCUS)
فرهنگ «ورودی را کنترل کن» در مدیریت بیمارستانی؛ لزوم تغییر در نگاه مدیریتی
کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس؛ کلید موفقیت در ارزیابی اولیه
چگونه یک نوت پروسیجر استاندارد در بخش اورژانس بنویسیم
چگونه یادداشت روند بالینی استاندارد بنویسیم
چگونه یک یادداشت ترخیص حرفه ای بنویسیم
برخورد حرفه ای با همراهان بیمار در بخش اورژانس
سندروم سفارشی چیست؟

👈 معرفی بیمار:
معرفی بیمار: تهوع و استفراغ
معرفی بیمار: سردرد و سرگیجه و گزگز اندام
معرفی بیمار: ضعف و دوبینی

👈 بیماریهای محیطی
برخورد با گرمازدگی
ارتفاع زدگی
غرق شدگی

👈 راه هوایی:
راهنمای سایز و عمق لوله تراشه
انتوباسیون با کمک بوژی
ویدیولارنگوسکوپی (ویدیو)
کریکوتیروئیدوتومی (ویدیو)
شناسایی راه هوایی مشکل
جایگذاری ماسک حنجره (ویدیو)
تعاریف: اداره راه هوایی

👈 تصویربرداری:
انجام سی تی اسکن مغز در بیماران تروما به سر
تصویربرداری در ترومای بلانت قفسه سینه
بررسی عملکرد سیستولی بطن چپ به روش EPSS
ام آر آی به زبان ساده
تشخیص هیدرونفروز با اولتراسوند
بررسی عملکرد سیستولیک بطن راست به روش #TAPSE
اندیکاسیون های سی تی اسکن مغز در تشنج
میزان رادیاسیون تصویربرداری و توجه به یک خطر خاموش
تفسیر گام به گام رادیوگرافی قفسه
ملاحظات در تصویربرداری با کنتراست وریدی

@emedupdates

🔅فهرست مطالب کانال: بخش دوم

👈 تروما:
کنترل خونریزی خارجی در تروما
یازدهمین ویرایش ATLS
مایع درمانی در سوختگی در ویرایش جدید ATLS
آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک در شکستگی های باز
اسامی شکستگی های شایع و خواستگاه آنها
برخورد با پیچ خوردگی مچ پا
به خاطر سپاری استخوان های مچ دست
معاینه تاندونهای فلکسور انگشتان (ویدیو)

👈 تریاژ و بحران:
تریاژ در بحران
تریاژ به روش ESI ویرایش پنجم

👈 مسمومیتها:
توکسیدروم های شایع
حذف اکستراکورپوریال در مسمومیت ها
قلیایی سازی ادرار در مسمومیت ها

👈 قلب و عروق:
برخورد با سنکوپ در بخش اورژانس
تعیین تکلیف بیمار با درد قفسه سینه در بخش اورژانس
برخورد با اختلالات پیس میکر در بخش اورژانس
تعاریف STEMI
محاسبه عوامل خطر بروز حوادث قلبی عروقی در 10 تا 30 سال آینده
گایدلاین 2025 پیشگیری و درمان فشارخون بالا
تعبیه پیس پوستی (ویدیو)

👈 ریه
برخورد با حمله حاد آسم در بخش اورژانس
معیارهای شدت پنومونی
درمان با آنتی بیوتیک در پنومونی

👈 نورولوژی و روانپزشکی:
معاینه سریع اعصاب محیطی اندام فوقانی
معاینه سریع اعصاب محیطی اندام تحتانی
برخورد با سرگیجه در بخش اورژانس
برخورد با بیماران مهاجم در بخش اورژانس
ارزیابی دلیریوم در بخش اورژانس
برخورد با حمله تشنج در بخش اورژانس
برخورد با دوبینی در بخش اورژانس
برخورد با سردرد در بخش اورژانس
تست هوور (ویدیو)
ارزیابی خطر خودکشی در بخش اورژانس
مقیاس استروک موسسه ملی سلامت (NIHSS)
گایدلاینهای رپرفیوژن تراپی در استروک ایسکمیک حاد
الگوریتم تشخیصی برخورد با #ضعف در بخش اورژانس

👈گوارش و کبد:
برخورد با بلع جسم خارجی در بخش اورژانس
خونریزی گوارشی
رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس
برخورد با اسهال حاد

👈هماتولوژی - انکولوژی:
واژه نامه پیوند اعضا
ترانسفوزیون خون
واکنش های تزریق خون
سایر فراورده های خونی

👈 درماتولوژی
تظاهرات پوستی در بخش اورژانس

👈 نفرولوژی
آسیب و بیماری حاد کلیه (تعاریف)

👈 غدد درون ریز
گایدلاینهای 2026 انجمن دیابت آمریکا
تعاریف اورژانس های دیابت
راهنمای درمان DKA و HHS

👈 آب و الکترولیت، اسید - باز
برخورد با هیپوکالمی در بخش اورژانس
برخورد با هیپرکالمی در بخش اورژانس
تجویز آلبومین در بخش اورژانس
اختلالات اسید - باز

👈 احیا، شوک و آنافیلاکسی
تعریف و برخورد با آنافیلاکسی
آنژیوادم و برخورد با آن
درمان گام به گام در شوک سپتیک
آخرین گایدلاین احیای انجمن قلب آمریکا در 2025
خلاصه مطالب و شرح تغییرات گایدلاین احیا 2025 نسبت به قبل
نکات برجسته گایدلاین احیای 2025 (انگلیسی)
محتوای آموزشی سمینار تازه های احیا 2025
تعاریف: شاخص شوک

👈 سپسیس و بیماریهای عفونی:
تعاریف: سپسیس
دستورالعمل کشوری تزریق واکسن و ایمنوگلوبولین ضد هاری
دستورالعمل جامع ایمن سازی کشوری ویرایش 1403
بوتولیسم

👈 مراقبتهای بحرانی
سیستم های امتیاز بندی در پیش بینی مرگ و میر بیماران بدحال

👈 تجویز دارو در بخش اورژانس
راهنمای تجویز NSAIDs در اورژانس

👈 پروسیجرها
تکنیک های ترمیم زخم (ویدیو)
تعبیه راه وریدی محیطی با کمک اولتراسوند (ویدیو)
تعبیه دسترسی داخل استخوانی (ویدیو)
برش و تخلیه آبسه (ویدیو)
چگونه یک آتل کوتاه پا بگیریم (ویدیو)
بلوک اعصاب انگشتی (ویدیو)

@emedupdates