برخورد با #پیچ_خوردگی #مچ_پا (#ankle_sprain)

پیچ خوردگی مچ پا یکی از شایعترین آسیب های ارتوپدی در بخش اورژانس است. در این مجموعه مطلب به این موضوع خواهیم پرداخت.
علت کشیدگی و گاه پارگی کامل لیگامان های دور مچ پا است. لیگامان #تالوفیبولار_قدامی مهمترین لیگامان درگیر در پیچ خوردگی مچ پاست (80%). لیگامانهای دیگر #کالکانئوفیبولار و #تالوکالکانئال_لترال است. بنابراین بیشترین آسیب در ناحیه لترال مچ پاست، گرچه در مواردی نیز ناحیه مدیال مچ پا آسیب می بیند (5% موارد). علت معمولا اینورژن (Inversion) و پلانتر فلکشن (Plantar Flexion) ناگهانی مچ پاست.
در پیچ خوردگی های ناشی از ورزش حتما باید به لیگامانهای #سین_دسموز یا #تیبیوتالار دیستال دقت نمود. 20 درصد از پیچ خوردگی های ورزشی ناشی از آسیب این لیگامان است و معمولا زمان بهبودی طولانی تری نیز دارد. در این حالت معمولا دورسی فلکشن (Dorsiflexion) و اکسترنال روتیشن (External Rotation) عامل است.
در پیچ خوردگی پا مربوط به لیگامانهای داخلی شکستگی ها شایع تر است و بخصوص کل فیبولا باید از نظر شکستگی احتمالی بررسی شود.



@emedupdates

ویدیوی معاینه بیمار دچار پیچ خوردگی مچ پا

یادگیری این معاینات برای ارزیابی پیچ خوردگی مچ پا بسیار مهم است. بهتر است بدانیم که هر معاینه برای ارزیابی چه آسیبی هست.
#ankle_sprain

@emedupdates

با نماهای استاندارد رادیوگرافی مچ پا میتوان شکستگی‌ها را رد کرد و با اندازه‌گیری فاصله‌های مفصلی، بی‌ثباتی لیگامانی را شناسایی کرد.
به دلیل عدم تغییر در پروتوکل درمان رادیوگرافی‌های استرسی در بخش اورژانس توصیه نمی‌شود.
وجود شکستگی‌های آوالژن (کندگی) سرنخ مهمی برای تعیین محل آسیب لیگامانی محسوب می‌شود. محل‌های شایع شکستگی آوالژن شامل موارد زیر است:
✅ قاعده‌های مالئول‌ها، زائده خارجی تالوس، بخش خارجی کالکانئوس، مالئول خلفی، بخش خارجی دیستال تیبیا، قاعدهٔ متاتارس پنجم

@emedupdates

درجه بندی پیچ خوردگی مچ پا و نکات درمانی

درجه بندی شدت پیچ خوردگی مچ پا از لحاظ اقدامات مورد نیاز درمانی بسیار مهم است. با توجه به اینکه شایعترین لیگامان درگیر، تالوفیبولار قدامی است، معاینه این لیگامان در درجه بندی بسیار اهمیت دارد.

👈 درجه 1: پیچ خوردگی خفیف
✅ معاینه:
▫️تندرنس خفیف در لیگامان تالوفیبولار قدامی
▫️افیوژن کم یا بدون افیوژن
▫️تحمل وزن بلافاصله یا طی ۲۴ ساعت
▫️حمایت مچ پا با استفاده از آتل بند دار
✅ پاتوفیزیولوژی: پارگی میکروسکوپی الیاف کمپلکس لیگامانی
✅درمان:
▫️محافظت، استراحت، یخ، کمپرس، بالا نگه داشتن (PRICE)
▫️تحمل تحمل وزن در حد توان
▫️تمرینات دامنه حرکتی (ROM)، حس عمقی (proprioceptive) و عملکردی (Functional) در حد تحمل

👈 درجه 2: پیچ خوردگی متوسط
✅ معاینه:
▫️تندرنس متوسط لیگامان تالوفیبولار قدامی همراه با هماتوم
▫️ افیوژن کم تا متوسط
▫️ناتوانی در تحمل وزن بیش از ۲۴ ساعت
✅ پاتوفیزیولوژی: پارگی کامل بخشی از الیاف لیگامانی
✅درمان:
▫️محافظت، استراحت، یخ، کمپرس، بالا نگه داشتن (PRICE)
▫️بی‌حرکت‌سازی با آتل بادی (Air cast)
▫️استفاده از عصا به مدت چند روز
▫️تمرینات دامنه حرکتی ، حس عمقی و تمرینات عملکردی در حد تحمل

👈 درجه 3: پیچ خوردگی شدید
✅ معاینه:
▫️تندرنس شدید لیگامان تالوفیبولار قدامی همراه با هماتوم افیوژن
▫️ افیوژن زیاد
▫️ناتوانی در تحمل وزن بیش از ۲۴ ساعت
▫️ست دراور قدامی و تیلت تالار مثبت
✅ پاتوفیزیولوژی: پارگی کامل تمام الیاف لیگامانی در کمپلکس لیگامانی
✅درمان:
▫️محافظت، استراحت، یخ، کمپرس، بالا نگه داشتن (PRICE)
▫️بی‌حرکت‌سازی با آتل گچی
▫️استفاده از عصا تا زمان تحمل وزن
▫️شروع با تأخیر تمرینات دامنه حرکتی
▫️تمرینات حس عمقی و تمرینات عملکردی در حد تحمل
▫️فاز توان‌بخشی طولانی‌تر ± جراحی با تأخیر

🔖ملاحظات درمانی و تعیین تکلیف بیماران:
✅ درمان عملکردی در بیماران پیچ خوردگی مچ پا به معنی عدم بیحرکت سازی کامل است تا حرکات نسبی یا کامل مفصل قابل انجام باشد. این درمان معمولا با PRICE شروع میشود که بالاتر توضیح داده شده است. بنابراین در این بیماران بیحرکت سازی کامل مگر در مواردی که پیچ خوردگی شدید باشد و یا درد زیادی داشته باشد توصیه نمی‌شود.
✅ طول مدت بهبودی معمولا 2 تا 4 هفته است و بیمارانی که پس از 10 روز همچنان امکان وزن گذاری ندارند باید دوباره ارزیابی شوند.
✅ معمولا مشاوره ارتوپدی در بخش اورژانس نیاز نیست ولی در صورت ناپایداری مفصل و یا پیچ خوردگی شدید در ورزشکاران و یا شکستگی های همراه اندیکاسیون دارد. پس از درمان اولیه اکثریت بیماران را میشود بصورت سرپایی در طی یک هفته به ارتوپد ارجاع نمود.
✅ در صورت وجود درد از ضدالتهاب های غیر استروئیدی (NSAIDs) به تنهایی یا همراه با استامینوفن می شود استفاده کرد.
✅ اتل های حمایت مچ پای بند دار (Lace-up ankle splint support) به دلیل امکان باز کردن راحت تر معمولا بیشترین کاربرد را در درجات 1 و 2 پیچ خوردگی دارند. در پیچ خوردگی درجه 1 میتوان از بانداژ فشاری هم استفاده نمود. در پیچ خوردگی های جدید ترکیب بانداژ با آتل بنددار مدت زمان مورد نیاز به بهبودی را کاهش می‌دهد.
✅ پس از بهبودی بهتر است بیماران به مدت دو ماه برای جلوگیری از پیچ خوردگی مجدد از کفش های مچ دار استفاده نمایند.

@emedupdates

چگونه یک #آتل_کوتاه_پا بگیریم؟

آتل کوتاه پا بیشترین کاربرد را در آسیب های ارتوپدیک اندام تحتانی دارد. بر اساس امکانات موجود و آسیب وارده می‌شود به روشهای مختلف آتل کوتاه پا گرفت. در این ویدیو چگونگی گرفتن آتل کوتاه خلفی پا نشان داده شده است. آتل خلفی را می شود با آتل یو (U splint) ترکیب نمود تا حرکات داخلی خارجی مچ پا هم محدود شود همانطور که در ویدیو نشان داده شده است.

@emedupdates

27 می، روز جهانی طب اورژانس

در 27 می سال 1994 در کنفرانسی در لندن، انجمن طب اورژانس اروپا اعلام موجودیت کرد. چند سال بعد موسسین این انجمن سالروز تاسیس این انجمن که در واقع مقدمه جهانی شدن این رشته تخصصی و خدمات تخصصی در بخش های اورژانس بود را به عنوان روز جهانی طب اورژانس پیشنهاد کردند. این پیشنهاد توسط سایر انجمن های علمی مورد پذیرش قرار گرفت.

👈 بیانیه نامگذاری این روز را از وبسایت مخصوص این روز و انجمن طب اورژانس اروپا میخوانیم:

✅ 27 می به‌عنوان روز طب اورژانس معرفی شده و توسط انجمن طب اورژانس اروپا در سطح جهانی ترویج می‌شود. هدف این روز آن است که مردم جهان و تصمیم‌گیرندگان را گرد هم آورد تا درباره طب اورژانس و مراقبت‌های پزشکی اورژانسی بیندیشند و گفت‌وگو کنند.

✅ ما باور داریم که افزایش آگاهی درباره ضرورت وجود سیستم‌های مراقبت پزشکی اورژانس توسعه‌یافته، آماده و سازمان‌یافته در سراسر جهان اهمیت فراوانی دارد؛ سیستم‌هایی که بتوانند پس از هر نوع وضعیت اورژانس پزشکی، میزان بقا را افزایش داده و ناتوانی را کاهش دهند.

✅ در روز ۲۷ می، ما شهروندان، بیماران، کارکنان نظام سلامت و مؤسسات سراسر جهان را تشویق می‌کنیم که درباره طب اورژانس گفت‌وگو کنند و پروژه‌هایی را برای یک سال پیشرفت در این رشته طراحی کنند.

✅ در جاهایی که تخصص طب اورژانس هنوز توسعه نیافته است، در جاهایی که سیستم‌های پزشکی اورژانس ساختار مناسبی ندارند، در جاهایی که شایستگی‌ها استانداردسازی و تأیید صلاحیت نشده‌اند، و در جاهایی که منابع لازم برای طب اورژانس ناکافی است، باید صدایی نیرومند وجود داشته باشد تا خواستار تغییر شود؛ تغییری برای زندگی بهتر.

✅ زیرا «شایستگی، تفاوت ایجاد می‌کند».

👈 مأموریت

✅ توضیح دادن این موضوع به مردم که مراقبت پزشکی اورژانس زمانی بهتر انجام می‌شود که توسط نیروهای حرفه‌ای و شایسته ارائه شود: پزشکان متخصص طب اورژانس، پرستارانی که در زمینه مراقبت‌های اورژانسی و حاد آموزش دیده‌اند، امدادگران، تکنسین‌ها و نیروهای پشتیبان توانمند که در ساختارها و سیستم‌های سازمان‌یافته و اختصاص‌یافته به مراقبت پزشکی اورژانسی فعالیت می‌کنند.

✅ نشان دادن این موضوع به مردم و دولت‌ها که چنین سازمان‌ دهی‌ از نظر میزان بیماری‌زایی، مرگ‌ومیر و مقرون‌به‌صرفه بودن، تفاوت ایجاد می‌کند.

👈 حوزه‌های اقدام

✅ پاسخ سریع و شایسته به وضعیت‌های تهدیدکننده حیات، مانند: ایست قلبی، سکته مغزی، حمله قلبی، تروما، نارسایی تنفسی، خون‌ریزی و سپسیس.

✅ پاسخ مؤثر و باکیفیت به تمامی موقعیت‌های فوری و اورژانسی دیگر.

✅ سدی محافظ و پناهگاهی در برابر خشونت و سوءاستفاده.

✅ واکنش، پاسخ و پیشگیری سازمان‌یافته در برابر بلایا و بحران‌های انسانی.

@emedupdates

به خاطر سپاری نام استخوانهای مچ دست با توجه به تشابه اسمی می تواند چالش برانگیز باشد. لذا توصیه می کنیم از طریق یادیار (Mnemonic) زیر آن را به خاطر بسپارید:

یادیار استخوان های مچ دست:
She 👉 Scaphoid
Looks 👉 Lunate
Three 👉 Triquetrum
Pets 👉 Pisiform
Try 👉 Trapezium
Trap 👉 Trapezoid
Cat 👉 Capitate
Hat 👉 Hamate

@emedupdates

معاینه تاندونهای فلکسور انگشتان (ویدیو)
#فلکسور_دیجیتوروم_پروفوندوس
#فلکسور_دیجیتوروم_سوپرفیشیالیس
#FDS
#FDP

@emedupdates

برخورد حرفه ای با همراهان بیمار در بخش اورژانس
بخش اول

👈 مقدمه:
حضور همراهان بیمار در بخش اورژانس کاملا طبیعی است. بحث و گاه تنش با همراهان چیزی نیست که برای هیچ کدام از ما اتفاق نیفتاده باشد؛ ماهیت بخش اورژانس همین است. همراهان بیمار گاه نگرانی های منطفی و جدی دارند و همین اضطراب و نگرانی گاه باعث دخالت های بی‌مورد در درمان می شود. در این مطلب می‌خواهیم مروری کنیم بر نحوه برخورد حرفه ای با همراهان بیمار. البته تمرکز ما در ادامه مطلب بر روی همراهانی خواهد بود که خود پزشک یا جزوی از سیستم درمانی هستند و بدون شک خالی از چالش نیست.

👈 بیایید با چند پاسخ کاربردی و حرفه ای شروع کنیم:

❓وقتی همراه زیاد وسط حرف شما می‌آید:
✅ «می‌فهمم که شما نگران هستید و حضورتان برای بیمار ارزشمند است. اجازه بدهید اول صحبت‌های خود بیمار را کامل بشنویم، بعد حتماً از شما هم سؤال می‌کنم.»

❓وقتی همراه به جای بیمار جواب می‌دهد:
✅ «ممنون از توضیحات شما. برای اینکه تصمیم درمانی دقیق‌تر باشد، لازم است پاسخ را از خود بیمار هم بشنوم.»

❓وقتی همراه نسخه، آزمایش یا تصمیم درمانی را تحمیل می‌کند:
✅ «نگرانی شما قابل درک است، اما تصمیم درمانی باید بر اساس معاینه، شرح‌حال و وضعیت خود بیمار گرفته شود. من توضیح می‌دهم چرا این مسیر را انتخاب می‌کنیم.»

❓وقتی همراه پرخاشگر یا کنترل‌گر می‌شود:
✅ «من کاملاً متوجه نگرانی شما هستم، اما برای اینکه بتوانیم به بیمار کمک کنیم، لازم است گفتگو آرام و منظم پیش برود. اگر چند نفر
هم‌زمان صحبت کنند، احتمال خطا بالا می‌رود.»

❓وقتی چند همراه با هم حرف می‌زنند:
✅ «برای جلوگیری از سردرگمی، لطفاً یک نفر به عنوان نماینده خانواده صحبت کند. بعد از شنیدن بیمار، پرسش‌های شما را هم پاسخ می‌دهم.»

❓وقتی دخالت همراه به ضرر بیمار است:
✅ «من به نگرانی خانواده احترام می‌گذارم، اما اولویت اصلی ما حق، امنیت و نظر خود بیمار است. اگر بیمار توان تصمیم‌گیری دارد، تصمیم نهایی باید با مشارکت خود ایشان باشد.»

❓اگر همراه اجازه نمی‌دهد بیمار حرف بزند:
✅ «برای ارزیابی درست، لازم است چند دقیقه با خود بیمار صحبت کنم»
 
👈 ساختار پیشنهادی برخورد:

1️⃣ قدردانی و همدلی کنید،
✅ «می‌دانم نگرانید و می‌خواهید کمک کنید.»

2️⃣ مرز بگذارید:
✅ «ولی لازم است صحبت‌ها مرحله‌به‌مرحله پیش برود.»

3️⃣ نقش بدهید:
✅ «شما لطفاً داروهای قبلی، حساسیت‌ها و سوابق مهم را تکمیل کنید.»
 
🔖 می‌توانید تقریباً در بیشتر موقعیت‌ها از این چمله بندی استفاده کنید:
✅ «نگرانی شما کاملاً قابل درک است. برای اینکه بهترین تصمیم را برای بیمار بگیریم، ابتدا باید صحبت و نظر خود بیمار را کامل بشنویم. بعد من توضیح می‌دهم چه گزینه‌هایی داریم و شما هم می‌توانید سؤال‌هایتان را بپرسید.»

@emedupdates

برخورد حرفه ای با همراهان بیمار در بخش اورژانس
بخش دوم

👈 برخورد حرفه ای با همراهی که خود پزشک است:
وقتی همراه بیمار خودش پزشک است یا جزوی از سیستم درمانی است، مدیریت دشوارتر می‌شود؛ چون از یک طرف او دانش پزشکی، حساسیت، و احتمالاً نگرانی واقعی دارد، از طرف دیگر ممکن است با دخالت زیاد، روند درمان را به‌هم بزند، بیمار را مضطرب کند، یا اختیار پزشک معالج را تضعیف کند. بهترین برخورد نه دفاعی است، نه تسلیم‌شدن کامل؛ باید محترمانه، مرزبندی‌شده و حرفه‌ای باشد.
 
1️⃣ اول جایگاه او را محترمانه تأیید کنید.
اگر همراه پزشک است، برخورد سرد یا تحقیرآمیز معمولاً او را بدتر می‌کند. بهتر است در همان ابتدا احترام بدهید، اما فرمان ویزیت را دست خودتان نگه دارید.
✅ مثلا بگویید: «خیلی خوب است که شما هم پزشک هستید و قطعاً نگرانی‌تان برای بیمار قابل درک است. برای اینکه ویزیت منظم پیش برود، اجازه بدهید اول شرح‌حال و معاینه را کامل کنم، بعد حتماً نکات شما را هم می‌شنوم.»

2️⃣ نقش‌ها را مشخص کنید:
گاهی همراه پزشک ناخودآگاه از نقش «همراه» وارد نقش «پزشک دوم» می‌شود. باید آرام نقش‌ها را تفکیک کرد.
✅ می‌توانید بگویید: «من کاملاً متوجه نگاه تخصصی شما هستم. در عین حال در این موقعیت من پزشک مسئول درمان هستم و بهتر است تصمیم‌گیری‌ها به شکل منظم و با رضایت خود بیمار انجام شود.»
✅ یا کمی نرم‌تر: «برای اینکه بیمار بین چند نظر دچار سردرگمی نشود، اجازه بدهید مسیر تشخیصی و درمانی را مرحله‌به‌مرحله با هم جلو ببریم.»

3️⃣ از او اطلاعات بگیرید، نه دستور
همراه پزشک می‌تواند منبع خوبی برای اطلاعات باشد، به‌خصوص اگر بیمار مسن، مضطرب، کودک، یا ناتوان در شرح‌حال دادن باشد. اما باید مسیر را خودتان هدایت کنید. به‌جای اینکه وارد بحث دفاعی شوید.
✅ بپرسید: «شما به‌عنوان کسی که بیمار را خوب می‌شناسید، چه نکته‌ای در شرح‌حال برایتان مهم بوده؟»
✅ یا: «نگرانی اصلی شما از نظر تشخیصی چیست؟ دوست دارم بدانم چه چیزی باعث شده بیشتر حساس شوید.»

4️⃣ بحث علمی را کوتاه، دقیق و خارج از فضای تنش نگه دارید.
اگر همراه پزشک با شما وارد بحث تخصصی شد، لازم نیست کنفرانس علمی برگزار کنید. مخصوصاً جلوی بیمار، بحث طولانی بین دو پزشک می‌تواند اضطراب‌زا باشد.
✅ می‌توانید بگویید: «سؤال شما کاملاً علمی و قابل بحث است. برای اینکه بیمار خسته یا نگران نشود، اجازه بدهید اول برنامه درمان را برای خود بیمار توضیح بدهم، بعد اگر نکته تخصصی باقی ماند جداگانه کوتاه مرور کنیم.»
✅ یا: «من بر اساس یافته‌های فعلی، فعلاً این مسیر را منطقی‌تر می‌دانم. اگر یافته جدیدی اضافه شود، حتماً تصمیم را بازبینی می‌کنیم.»

5️⃣ بیمار را از مرکز خارج نکنید.
خطای رایج این است که وقتی همراه پزشک وارد بحث می‌شود، پزشک معالج شروع می‌کند با همراه حرف زدن و بیمار عملاً کنار زده می‌شود.
✅ حتماً مستقیم از بیمار بپرسید: «آقای/خانم …، خودتان ترجیح می‌دهید توضیحات درمانی را مستقیم با شما مطرح کنم یا مایلید همراهتان هم در بحث باشد؟»
✅ یا: «اجازه می‌دهید در حضور همراهتان درباره جزئیات بیماری صحبت کنیم؟»

@emedupdates

برخورد حرفه ای با همراهان بیمار در بخش اورژانس
بخش سوم

👈 برخورد حرفه ای با همراهی که خود پزشک است:

6️⃣ اگر دخالت زیاد شد، محترمانه اما محکم توقف بدهید.
اگر همراه پزشک مرتب حرف بیمار را قطع می‌کند، نسخه پیشنهاد می‌دهد، تصمیم شما را جلوی بیمار زیر سؤال می‌برد، یا اجازه نمی‌دهد درمان جلو برود، باید واضح مرز بگذارید.
✅ جمله‌های مناسب: «اجازه بدهید صحبت بیمار کامل شود، بعد حتماً نکات شما را می‌شنوم.»
✅ یا «برای اینکه چیزی از قلم نیفتد، من لازم دارم شرح‌حال را مستقیم از خود بیمار بگیرم.»
✅ یا «متوجه نگرانی شما هستم، اما اگر هم‌زمان چند نفر مسیر ویزیت را هدایت کنند، احتمال خطا بیشتر می‌شود.»
✅ و اگر باز هم ادامه داد: «من احترام زیادی برای نظر شما قائلم، ولی برای ادامه ویزیت لازم است نظم گفت‌وگو حفظ شود. لطفاً اجازه بدهید معاینه و تصمیم‌گیری بالینی طبق روال انجام شود.»

7️⃣ اگر با تصمیم شما مخالف است، مسیر رسمی بدهید.
همراه پزشک ممکن است بگوید: «من فکر می‌کنم باید CT/MRI/آنتی‌بیوتیک/بستری/فلان آزمایش انجام شود.»
اینجا نباید عصبی شوید. باید درخواست را به زبان پزشکی و مستند برگردانید.
✅ مثلاً بگویید: «درخواست شما را متوجه شدم. با یافته‌های فعلی، اندیکاسیون قطعی برای آن نمی‌بینم، چون … . اگر علامت X، یافته Y یا تغییر Z ایجاد شود، حتماً انجامش را در نظر می‌گیریم.»
✅ یا اگر پیشنهادش منطقی است، بگویید:  «نکته خوبی است. با توجه به این مورد، انجام این بررسی می‌تواند کمک‌کننده باشد.»

8️⃣ اگر همراه پزشک رفتار تهدیدآمیز یا تحقیرآمیز دارد
❌ گاهی همراه پزشک می‌گوید: «من خودم پزشکم، می‌دانم شما باید چه کار کنید.»
❌ یا: «این کارتان اشتباه است.»
❌ یا: «من فلانی را می‌شناسم.»
✅ اینجا باید آرام و بی‌طعنه پاسخ داد. در جنگ با جمله «من خودم پزشکم» هیچ‌کس برنده نیست، بیمار بازنده است.
✅ پاسخ حرفه‌ای: «تخصص و تجربه شما محترم است. در عین حال، من مسئول ارزیابی و تصمیم‌گیری در این ویزیت هستم و لازم است بر اساس معاینه، شواهد و شرایط فعلی بیمار تصمیم بگیرم.»
✅ اگر لحنش تند است بگویید: «من آماده‌ام نگرانی‌های شما را بشنوم، اما ادامه گفت‌وگو باید با احترام متقابل باشد.»
✅ اگر ادامه داد: «با این شکل گفت‌وگو، امکان تصمیم‌گیری دقیق کم می‌شود. اجازه بدهید یا ویزیت را با نظم ادامه بدهیم، یا در صورت تمایل، برای نظر دوم ارجاع مناسب انجام شود.»

9️⃣ مستندسازی کنید.
در چنین مواردی، مستندسازی حرفه ای بسیار مهم است.
🔖 در پرونده بنویسید:
✅ بیمار با همراه پزشک مراجعه کرد. توضیحات تشخیصی/درمانی به بیمار داده شد. نظر یا نگرانی همراه شنیده شد. تصمیم نهایی بر اساس یافته‌های بالینی و با رضایت بیمار گرفته شد.
✅ اگر بیمار یا همراه چیزی را نپذیرفتند، دقیق ثبت شود.
✅ اگر پیشنهاد همراه پذیرفته نشد، علت بالینی آن ثبت شود.
✅ مثلاً: «همراه بیمار که پزشک می‌باشد، نگرانی درباره … مطرح کرد. توضیح داده شد که با توجه به … فعلاً اندیکاسیون … وجود ندارد. علائم هشدار و برنامه پیگیری توضیح داده شد. بیمار متوجه شد و موافقت کرد.»

@emedupdates

برخورد حرفه ای با همراهان بیمار در بخش اورژانس
بخش چهارم و پایانی

👈 جمله‌های آماده برای موقعیت‌های مختلف:

🔖 برای شروع ویزیت:
✅ «خوشحالم که شما هم با دید پزشکی کنار بیمار هستید. اجازه بدهید ابتدا شرح‌حال و معاینه را کامل کنم و بعد حتماً نظر شما را می‌پرسم.»

🔖 وقتی حرف بیمار را قطع می‌کند:
✅ «اجازه بدهید اول روایت خود بیمار را کامل بشنویم؛ بعد نکات تکمیلی شما بسیار کمک‌کننده خواهد بود.»

🔖 وقتی نسخه یا اقدام خاصی را تحمیل می‌کند:
✅ «درخواست شما را می‌فهمم. من باید ببینم بر اساس یافته‌های فعلی اندیکاسیون پزشکی دارد یا نه.»

🔖 وقتی جلوی بیمار شما را زیر سؤال می‌برد:
✅ «برای حفظ آرامش و اعتماد بیمار، بهتر است بحث تخصصی را منظم و بدون ایجاد نگرانی جلو ببریم.»

🔖 وقتی حرفش درست است:
✅ «نکته درستی است، ممنون که مطرح کردید. آن را در تصمیم‌گیری لحاظ می‌کنم.»

🔖 وقتی حرفش درست نیست:
✅ «نگرانی شما قابل درک است، اما با اطلاعات فعلی من این برداشت را ندارم، چون … . البته اگر شرایط تغییر کند، تصمیم را بازبینی می‌کنیم.»

🔖 وقتی خیلی دخالت می‌کند:
✅ «برای اینکه روند ویزیت دقیق و ایمن باشد، لازم است یک نفر مسئول هدایت تصمیم درمانی باشد. من نظر شما را می‌شنوم، اما تصمیم نهایی باید بر اساس ارزیابی بالینی این ویزیت باشد.»

🔖 وقتی بیمار تحت فشار همراه است:
✅ «دوست دارم نظر خود بیمار را هم مستقیم بشنوم. تصمیم درمانی در نهایت باید با آگاهی و رضایت خود ایشان باشد.»

🔖 وقتی در مورد بیمار نظر علمی می‌دهد:
✅ «نظر تخصصی شما برای من محترم است، اما برای حفظ نظم و ایمنی درمان، اجازه بدهید ارزیابی و تصمیم‌گیری را طبق روال بالینی جلو ببرم و در پایان حتماً نگرانی‌های شما را مرور کنیم.»
 
👈 جمع‌بندی عملی
با همراهی که پزشک است، این مدل برخورد بهترین است:
✅ احترام بگذارید، گوش کنید، از اطلاعاتش استفاده کنید، اما کنترل ویزیت را حفظ کنید. اصل طلایی این است: او را دشمن نبینید، اما اجازه ندهید شما را اداره کند.

 منبع 1 منبع 2 منبع 3

به این ترتیب مطلب برخورد حرفه ای با همراهان بیمار در بخش اورژانس به پایان می‌رسد. امیدوارم مورد توجه شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال آموزشی را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید.

@emedupdates

سندروم سفارشی چیست؟
بخش اول:

👈 مقدمه:
در مطلب قبلی به رفتار حرفه ای با همراه بیمار اشاره شد. در ادامه به همراه پزشک پرداختیم. در این مطلب می خواهیم بر روی سندروم سفارشی تمرکز کنیم که بی ارتباط با مطلب قبلی نیست.

سندروم سفارشی یا  سندروم افراد مهم (VIP Syndrome) ، یعنی اینکه بیمار به دلیل جایگاه اجتماعی، ثروت، شهرت، نسبت خانوادگی، رابطه با مدیر بیمارستان، یا حتی اینکه همراهش پزشک است، از مسیر معمول و استاندارد درمان خارج می‌شود. نکته تلخ ماجرا این است که این «توجه اضافه» الزاما مراقبت بهتر نیست؛ گاهی باعث مراقبت بدتر و خطرناک‌تر می‌شود.

سندروم سفارشی گاه به صورت شوخی بین پزشکان رواج دارد اما در ادبیات پزشکی این اصطلاح پیشینه دارد و  از دهه ۱۹۶۰ مطرح شده و به وضعیتی اشاره دارد که موقعیت خاص بیمار روی تصمیم‌های درمانی اثر می‌گذارد؛ یعنی پزشک یا سیستم درمانی به جای اینکه طبق پروتکل، شواهد، اندیکاسیون و قضاوت بالینی جلو برود، تحت فشار احترام، ترس، رودربایستی یا توقع بیمار و اطرافیان مسیر را عوض می‌کند. در منابع جدیدتر هم همین هشدار تکرار شده است. تلاش خیرخواهانه برای مراقبت ویژه از بیمار توصیه‌شده می‌تواند ناخواسته به آسیب، خطا و خروج از استاندارد منجر شود. 
 
👈 خاستگاه مشکل کجاست؟
مشکل این نیست که با بیمار محترمانه‌تر رفتار کنیم. همه بیماران باید محترمانه دیده شوند. مشکل وقتی شروع می‌شود که برای بیمار مهم:

❌ شرح‌حال ناقص گرفته می‌شود چون «خودش پزشک است.»
❌ معاینه کامل انجام نمی‌شود چون «زشت است از استاد این سؤال‌ها را بپرسیم.»
❌ تشخیص‌های جدی کنار گذاشته می‌شود چون «بعید است برای ایشان این اتفاق افتاده باشد.»
❌ اقدامات غیرضروری انجام می‌شود چون «خانواده اصرار دارند.»
❌ اقدامات ضروری انجام نمی‌شود چون «ناراحت می‌شود.»
❌ رزیدنت یا پرستار از ترس، چیزی را گزارش نمی‌کند.
❌ پزشک ارشد بدون دیدن کامل بیمار، تلفنی دستور می‌دهد.
❌ حریم خصوصی بیمار به هم می‌ریزد چون همه کنجکاوند.
❌ مستندسازی ناقص می‌شود چون «خودمان می‌دانیم».
❌ بیمار مستقیم به فوق‌تخصص مراجعه می کند و مسیر پایه تشخیص از بین می‌رود.

چند توضیح برای ایجاد سندروم سفارشی وجود دارد:

1️⃣ حذف مراحل معمول:
بیمار مستقیم می‌رود پیش ارشدترین پزشک، اما کسی شرح‌حال پایه را دقیق نمی‌گیرد. این بسیار خطرناک است. پزشکی خیلی وقت‌ها با همان سؤال‌های ساده نجات پیدا می‌کند: درد از کی شروع شد؟ تب داری؟ دارو چی خوردی؟ آلرژی؟ سابقه؟ دفع؟ بارداری؟ مصرف مواد؟ سؤال‌هایی که برای بیمار مهم ممکن است «پیش پا افتاده» به نظر برسند، ولی دقیقاً همان‌ها گاهی جان بیمار را نجات می‌دهند.
2️⃣ بیش‌درمانی:
برای راضی کردن بیمار یا همراه پزشک، آزمایش، تصویربرداری، مشاوره، آنتی‌بیوتیک، بستری یا مداخله غیرضروری انجام می‌شود. نتیجه؟  یافته های تصادفی، اضطراب، هزینه، عارضه، درمان اضافه
3️⃣ کم‌درمانی
برعکسش هم هست. مثلاً کسی جرات نمی‌کند به بیمار معروف بگوید باید معاینه کامل شود، باید بستری شوید، باید نمونه‌برداری شود، باید درباره مصرف الکل/مواد/روابط جنسی/روان‌پزشکی سؤال کنیم. یعنی برای حفظ شأن ظاهری، درمان واقعی قربانی می‌شود.
4️⃣ شکستن سلسله‌مراتب سالم تیمی
پرستار، رزیدنت، پزشک کشیک یا مسئول بخش ممکن است چیزی ببیند، ولی چون بیمار «خاص» است، حرفش شنیده نشود.
5️⃣ دخالت اطرافیان
همراهی که خودش پزشک است می‌تواند ناخواسته سندروم سفارشی بسازد. چون بقیه تیم ممکن است به‌جای بیمار، با همراه پزشک وارد مذاکره شوند. بیمار کم‌کم از مرکز تصمیم‌گیری حذف می‌شود. این از نظر اخلاقی هم مشکل دارد.

@emedupdates

سندروم سفارشی چیست؟
بخش دوم:

👈 نشانه‌های اینکه دچار سندروم سفارشی شده‌ایم:
اگر در ذهن پزشک یا تیم درمان این جمله‌ها بیاید، باید به احتمال وقوع سندروم سفارشی فکر کنیم:

❌ «چون خودش پزشک است، لازم نیست توضیح بدهم.»
❌ «چون آشناست، پرونده را خیلی رسمی نکنیم.»
❌ «چون خانواده‌اش حساس‌اند، بهتر است هرچه می‌خواهند انجام دهیم.»
❌ «چون آدم مهمی است، نگذاریم رزیدنت ببیند.»
❌ «چون ممکن است شکایت کند، یک CT/MRI هم بگیریم.»
❌ «چون ناراحت می‌شود، فعلاً تشخیص بد را مطرح نکنیم.»
❌ «چون معرفی‌شده فلانی است، خارج از نوبت و خارج از روال ببینیم.»
❌ «چون همراهش پزشک است، اجازه بدهیم خودش درمان را جلو ببرد.»

👈 برخورد حرفه‌ای برای پیشگیری از سندروم سفارشی

1️⃣ اعلام محترمانه اندیکاسیون و استاندارد درمان
می‌شود خیلی آرام گفت:
✅ «برای اینکه بهترین و ایمن‌ترین مراقبت انجام شود، من ترجیح می‌دهم دقیقاً طبق روال استاندارد پیش برویم؛ شرح‌حال کامل، معاینه کامل، تصمیم بر اساس اندیکاسیون، و ثبت دقیق در پرونده.»

2️⃣ حفظ تمرکز روی بیمار:
فرق نمی کند بیمار شما چه کسی است، یا همراه او چه سمتی دارد،  فقط بر روی بیماری وی متمرکز شوید، نگذارید شخص مهم بودن تمرکز شما را از بیماری وی از بین ببرد.

3️⃣ مستندسازی محکم
در سندروم سفارشی مستند کردن دقیق حیاتی است:
✅ «بیمار با همراه پزشک مراجعه کرد. شرح‌حال و معاینه انجام شد. نگرانی همراه درباره … شنیده شد. توضیح داده شد که با توجه به … فعلاً اندیکاسیون … وجود ندارد. علائم هشدار، برنامه پیگیری و گزینه‌های درمانی برای بیمار توضیح داده شد. بیمار با برنامه موافقت کرد.»
یا اگر بیمار/همراه اصرار بر کاری دارد:
✅ «درخواست انجام … از سوی همراه مطرح شد. مزایا، محدودیت‌ها و عدم اندیکاسیون فعلی توضیح داده شد.»

4️⃣ نگذارید شخص مهم بودن باعث حذف تیم شود.
گاهی می‌گویند: «نه، فلانی را فقط خود دکتر الف ببیند.»
اما مراقبت خوب تیمی است. پرستار، رزیدنت، پزشک کشیک، همه نقش دارند. حذف تیم گاهی یعنی حذف ایمنی.
عبارت خوب:
✅ «برای مراقبت ایمن، لازم است روال تیمی حفظ شود. من مسئول تصمیم‌گیری هستم، ولی ارزیابی‌های روتین و مراقبت پرستاری/تیمی باید طبق پروتکل انجام شود.»
 
5️⃣ یک نکته اخلاقی مهم
سندروم سفارشی فقط خطر برای همان بیمار نیست؛ خطر برای عدالت درمانی هم هست. وقتی یک بیمار به دلیل ارتباط یا موقعیت، وقت، تخت، توجه، آزمایش یا دسترسی ویژه می‌گیرد، ممکن است بیمار دیگری که نیاز بیشتری دارد عقب بیفتد. منابع اخلاق پزشکی هم به این موضوع اشاره می‌کنند که سندروم سفارشی هم مسئله ایمنی بیمار است و هم مسئله عدالت و حرفه‌مندی. 
 
👈 جمع‌بندی کاربردی:

در برخورد با بیمار مهم ، شعار عملی این است:
✅ احترام ویژه در ارتباط، اما استاندارد یکسان در درمان.

📌 یعنی: بیشتر توضیح بده، آرام‌تر و دقیق‌تر ارتباط بگیر، حریم خصوصی را بهتر حفظ کن، اضطراب خانواده را مدیریت کن؛ اما پروتکل را نشکن، اندیکاسیون نساز، شرح‌حال را حذف نکن، مستندسازی را رها نکن، و بیمار را از مرکز تصمیم‌گیری حذف نکن.
 
🔖 منابع جهت مطالعه بیشتر:
منبع 1 منبع 2 منبع 3 منبع 4 منبع 5 منبع 6 منبع 7 منبع 8


به این ترتیب مطلب سندروم سفارشی چیست در همین جا به پایان می رسد. امیدواریم مورد توجه شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی بفرمایید.

@emedupdates

الگوریتم تشخیصی برخورد با #ضعف در بخش اورژانس

ضعف ( #Weakness ) یکی از شکایات شایع اما غیر اختصاصی است که به‌ویژه در سالمندان اهمیت بالینی بیشتری دارد. این بیماران ممکن است با علائم مبهم و بدون شکایت واضح ارگان‌محور مراجعه کنند، اما در بررسی نهایی علت‌هایی مانند عفونت، دهیدراتاسیون، اختلالات الکترولیتی، کم‌خونی، اختلالات قند خون، بیماری‌های قلبی، سکته مغزی، عوارض دارویی و بیماری‌های سیستمیک در آن‌ها شناسایی شود. مطالعات نشان داده‌اند که ضعف و خستگی در بیماران سالمند مراجعه‌کننده به اورژانس از شکایات شایع محسوب می‌شود و با احتمال بستری بیشتر، مدت اقامت طولانی‌تر در اورژانس و نیاز بیشتر به آزمایش‌ها و اقدامات تشخیصی مرتبط است.
الگوریتم مشاهده شده در تصویر برخورد جامع تشخیصی با ضعف بر اساس نتایج معاینات را نشان می دهد و منبع استفاده شده کتاب روزن است.

@emedupdates

#بلوک اعصاب انگشتی (#ویدیو)

بلوک اعصاب انگشتی (#Digital_Nerve_Block) یک #پروسیجر شایع در بخش اورژانس است. دانستن روش انجام صحیح آن برای پزشکان اورژانس حیاتی است. در ویدیو فوق #آناتومی و روش صحیح بلوک نشان داده شده است. در این ویدیو بلوک انگشتان دست نشان داده شده و بلوک انگشتان پا نیز مشابه همین روش اجرا می شود.

@emedupdates

همراهان عزیز کانال

امروز ۱۹ خرداد، سالروز آغاز به کار کانال «آپدیت‌های بخش اورژانس» است.

یک سال پیش، این کانال با یک شعار ساده آغاز به کار کرد: "دانایی، توانایی است."
با این باور که همکاران ما در بخش اورژانس، بیش از هر چیز به مطالب علمی، کاربردی، اصیل و به‌روز نیاز دارند؛ مطالبی که بتواند در تصمیم‌گیری‌های دشوار، شیفت‌های سنگین و لحظه‌های حساس بالین، کنارشان باشد.

در بخش اورژانس، دانش فقط مجموعه‌ای از محفوظات نیست؛ دانش یعنی تصمیم درست در زمان کم، تشخیص دقیق در میان ازدحام، اقدام به‌موقع در لحظه‌های بحرانی، و حفظ آرامش در زمانی که بیمار، همراه، تیم درمان و زمان محدود ، همه با هم درمانگر را تحت فشار می‌ گذارند.

در این یک سال، خانواده «آپدیت‌های بخش اورژانس» به جمعی نزدیک به دو هزار همراه رسیده است؛ همراهانی از میان پزشکان، دستیاران، دانشجویان، پرستاران و علاقه‌مندان بخش اورژانس که با مطالعه، بازنشر، نقد و پرسش‌های خود به ادامه این مسیر معنا داده‌اند.

در این مدت، ده‌ها مطلب آموزشی، کیس بالینی، نکته کاربردی، تصویر، ویدیو، فایل و لینک علمی در کانال منتشر شده و بسیاری از مطالب با بازدیدهای قابل توجه همراه بوده‌اند؛ نشانه‌ای ارزشمند از اینکه آموزش بالینی دقیق، ساده، کاربردی و به‌روز همچنان مخاطب جدی خود را دارد.

این سال، سال آسانی نبود. وقفه‌ها، محدودیت‌ها و دشواری‌های مختلف، گاهی جریان انتشار مطالب را کند کرد؛ اما همراهی شما نشان داد که نیاز به یادگیری دقیق، کاربردی و بالینی همچنان زنده است. همین همراهی، بزرگ‌ترین انگیزه برای ادامه مسیر است.

از همه همراهان گرامی کانال که با خواندن، بازنشر، نقد، پرسش، پیشنهاد و دلگرمی‌های خود این مسیر را معنا داده‌اند، صمیمانه سپاسگزارم.

امیدوارم «آپدیت‌های بخش اورژانس» بتواند در سال پیش رو نیز سهم کوچکی در ارتقای آموزش بالینی، کاهش خطا، بهبود تصمیم‌گیری و تقویت نگاه علمی و انسانی در بخش اورژانس داشته باشد.

ارادتمند همگی عزیزان
دکتر سیدحسینی

@emedupdates

معیارهای شدت #پنومونی

جهت انتخاب آنتی بیوتیک مناسب و تعیین تکلیف بیمار (درمان به صورت سرپایی، نیاز به بستری بیمار در بخش معمولی یا آی سی یو) معیارهای زیادی وجود دارند. ما در این جا به مهمترین آنها می پردازیم. موارد 3 و 4 برای بخش اورژانس مناسب تر هستند.

1️⃣ معیار انجمن بیماریهای عفونی آمریکا / جامعه توراکس آمریکا:

👈 معیارهای مینور:
✅ تعداد تنفس ≥ 30 در دقیقه
✅ نسبت Pao2/Fio2 ≤ 250
✅ نیازمند ونتیلاسیون غیرتهاجمی
✅ انفیلتراسیون های مولتی لوبار
✅ کنفوزیون، اختلال جهت یابی
✅ سطح BUN ≥ 20 mg/dL
✅ لوکوپنی وابسته به عفونت (WBC < 4000 cells/mm3)
✅ ترومبوسیتوپنی (PLT < 100,000 cells/mm3)
✅ هیپوترمی ( دمای مرکزی کمتر از 36 درجه سانتیگراد)
✅ هیپوتانسیون لازمه احیای شدید با مایعات
✅ هیپوگلیسمی ( در بیماران غیر دیابتی)
✅ مسمومیت یا محرومیت از الکل
✅ هیپوناترمی
✅ اسیدوز متابولیک یا افزایش سطح لاکتات
✅ سیروز کبدی
✅ فقدان طحال

👈 معیارهای ماژور:
✅ نیازمند ونتیلاسیون تهاجمی
✅ شوک سپتیک نیازمند وازوپرسور

🔖برای تخمین شدت بیماری میتوان استفاده کرد.
🔖 اگر بیمار یک معیار ماژور یا 3 معیار مینور را داشته باشد بهتر است در آی سی یو بستری گردد.

2️⃣ معیار SCAP (Sever CAP)
🔖 از این محاسبه گر آنلاین قابل دسترس است.
🔖 بیمارانی که امتیاز ≥ 10 کسب می کنند در ریسک پنومونی شدید هستند.

3️⃣ معیار (Pneumonia Severity Index) PSI
🔖 در صورتی که بیمار زیر 50 سال است، علایم حیاتی پایدار دارد و بیماری زمینه ای خاصی ندارد می تواند کاندید درمان سرپایی شود.
🔖 سایر بیماران وارد مرحله دوم تصمیم گیری میشوند، چنانچه در این مرحله امتیاز بیمار بیش از 91 شود کاندید بستری میشود و چنانچه بین 71 تا 90 را کسب کند میتواند دوره ای را در بخش اورژانس بصورت تحت نظر سپری نموده و سپس در مورد بستری وی تصمیم گرفته شود و چنانچه ≤ 70 باشد کاندید درمان سرپایی می‌شود.
🔖 از این محاسبه گر آنلاین قابل دسترس است.

4️⃣ معیار CURB-65
✅ کنفوزیون
✅ سطح BUN >20 mg/dL
✅ تعداد تنفس > 30 در دقیقه
✅ فشار سیستولیک کمتر از 90 یا دیاستولیک کمتر از 60 میلیمتر جیوه
✅ سن ≥ 65 سال
🔖 صفر یا یک معیار درمان سرپایی، 2 معیار کاندید بستری و بیش از 2 معیار کاندید بستری در آی سی یو

5️⃣ معیار SMART-COP
🔖 برای ارزیابی شدت پنومونی و نیاز به بستری در آی سی یو مورد استفاده قرار می گیرد.
🔖 از این محاسبه گر آنلاین قابل دسترس است.
🔖 در صورت کسب امتیاز بیش از 3، بیمار نیازمند بستری در آی سی یو است.


@emedupdates

درمان با آنتی بیوتیک در بیماران مبتلا به #پنومونی اکتسابی از جامعه

👈 درمان به صورت سرپایی

1️⃣ بیماران بدون بیماری زمینه ای یا عدم مصرف آنتی بیوتیک در 3 ماه گذشته:
✅ داکسی‌سایکلین 100 میلیگرم دو بار در روز به مدت 7 روز ( در افراد جوانتر ترجیح داده می‌شود) یا
✅ آموکسی سیلین 1 گرم هر 8 ساعت برای 7 روز

2️⃣ بیماران دارای بیماری زمینه ای یا سابقه مصرف آنتی بیوتیک در 3 ماه گذشته:
✅ کوآموکسی‌کلاو 1000 میلیگرم دوبار در روز برای 7 روز + آزیترومایسین 500 میلیگرم روز اول و 250 میلیگرم هر روز برای 4 روز بعدی یا
✅ سفوروکسیم 500 میلیگرم دو بار در روز برای 7 روز + آزیترومایسین یا
✅ لووفلوساسین 750 میلیگرم در روز برای 5 روز ( در صورتیکه در 3 ماه گذشته فلوروکینولون مصرف نکرده باشد.)

👈 درمان در بیماران بستری

1️⃣ بیماری غیر شدید، بیمار دارای ایمنی سالم:
✅ سفتریاکسیون 1 گرم وریدی هر 24 ساعت (قابلیت جایگزینی با آمپی سولباکتام) و آزیتروماسین 500 میلیگرم وریدی یا خوراکی هر 24 ساعت یا
✅ لووفلوکساسین 750 میلیگرم وریدی هر 24 ساعت

2️⃣ پنومونی شدید ( نیازمند بستری در آی سی یو):
✅ سفتریاکسیون 1 گرم وریدی هر 24 ساعت (قابلیت جایگزینی با آمپی سولباکتام یا تازوسین)و
✅ لووفلوکساسین 750 میلیگرم وریدی هر 24 ساعت و
✅ وانکومایسین 15 mg/kg هر 12 ساعت

3️⃣ دریافت آنتی بیوتیک وریدی در طی 90 روز گذشته و یا پنومنی شدید همراه با نوتروپنی یا برونشکتازی:
✅ سفپیم 2 گرم هر 12 ساعت (قابلیت جایگزینی با مروپنم، ایمیپنم، تازوسین)و
✅ لووفلوکساسین 750 میلیگرم وریدی هر 24 ساعت و
✅ وانکومایسین 15 mg/kg هر 12 ساعت

4️⃣ شک به پنومونی پنوموسیستیس
✅ تریمتوپریم - سولفامتوکسازول mg/kg 15-20 تریمتوپریم و 75-100 mg/kg سولفامتوسازول در روز به مدت 21 روز و در صورت حساسیت به سولفا، کلیندامایسین 600 mg/kh هر 6 ساعت وریدی و پریماکین 30 میلیگرم روزانه خوراکی.
✅ سفتریاکسون در صورتی که بیماری شدید باشد اضافه میشود تا تشخیص تایید گردد.

🔖 ملاحظات:
▫️موکسی‌فلوکساسین (400 میلیگرم وریدی هر 24 ساعت) قابل جایگزینی با لووفلوکساسین است.
▫️در صورت شک به آبسه ریوی یا آمپیم کلینداماسین یا مترونیدازول اضافه می‌شود (مگر آمپی‌سیلین - سولباکتام، تازوسین یا موکسی‌فلوکساسین در رژیم آنتی بیوتیکی انتخاب شده باشد.)
▫️در پنومونی های اکتسابی در بیمارستان آنتی بیوتیک های وسیع طیف تر انتخاب می گردد.
▫️ در صورت شک به TB بهتر است از لووفلوکساسین استفاده نشود ( برای جلوگیری از درمان ناقص)

@emedupdates