Перевод внутриличностных проблем в межличностные

С погружением в терапию отношениями у меня растёт ощущение, что не-отношенческих запросов не бывает. Никакое поведение не осуществляется в социальном вакууме. Что бы мы ни делали, у этого всегда есть история научения, связанная с другими людьми, и всегда могут быть социальные последствия, хорошие или плохие.

Поэтому меня очень вдохновляет, как ФАП-терапия позволяет терапевту “влезть” отношениями в процессы, которые кажутся внутриличностными.

Например, я недавно читал статью об использовании ФАП в работе с ОКР. В одном из описанных кейсов речь шла о женщине, которая компульсивно перебирала мусор у себя на лужайке, потому что боялась, что каким-то образом в мусоре окажется младенец, или часть тела, или живое животное, и она вынесет его на помойку, не заметив.

При ОКР один из ключевых когнитивных процессов — гипертрофированное чувство ответственности (inflated responsibility). Это когда человек воспринимает себя как чрезмерно ответственного за предотвращение вреда, ошибок или негативных последствий, даже если вероятность вреда мала или ситуация объективно находится вне полного контроля человека.

Исходя из этого, терапевт предложил написать расписку в том, что в рамках терапии поручает ей остановить проверки, и берёт на себя ответственность на случай, если из-за этого поручения клиентка не уследит, и в мусоре действительно окажется младенец.

Контракт
Я несу полную ответственность за любых мёртвых младенцев, живых младенцев, человеческие тела, живых млекопитающих, части человеческого тела, которые могут находиться в мусоре, выбрасываемом госпожой П., даже если они были помещены туда кем-то другим или даже если известно о пропаже младенца. Как её психолог, я проинструктировал госпожу П. выбрасывать мусор, не проверяя наличие всего перечисленного выше. Я попросил её делать это, несмотря на то что она выражала обеспокоенность тем, что может думать, будто мусор содержит мёртвых младенцев, живых младенцев, человеческие тела, живых млекопитающих или части человеческого тела. Моя ответственность распространяется на весь мусор, выбрасываемый с сегодняшнего дня до даты _____ (через 2 недели).

(Подпись)
____, PhD
Клинический психолог
Лицензия штата Вашингтон 286

Это предложение изначально вызвало большое количество недоверия со стороны клиентки, и все её возражения были встречены терапевтом с полной серьёзностью, и стали предметом обсуждения. Со временем клиентка согласилась на заключение такого соглашения с распиской на 2 недели, и за этот период она ни разу не проверила содержание мусорного ведра. Они с терапевтом договорились, что каждый раз, когда у неё возникал импульс это сделать, она переформулировала это для себя как проявление недоверия — терапевту и тому, что он сдержит слово и примет на себя ответственность в случае чего.

Впоследствии подобный контракт был составлен на её мужа, и клиентка смогла больше опираться на него.

Этот подход к лечению через воздействие на чрезмерное чувство ответственности называют Therapist Assumed Responsibility, то есть ответственность, принимаемая (или перенимаемая) терапевтом.

Это далеко не первая линия работы в ОКР. В статье описывается случай, когда клиентке не помогали лекарства и золотой стандарт работы с расстройством — ERP, экспозиция с предотвращением реакций, а также принятие из АКТ.

Авторы пишут, что при работе с перениманием ответственности терапевтом терапевтические отношения "используются как средство, помогающее клиенту научиться доверять другому человеку или адекватно делегировать ответственность. Это имеет смысл тогда, когда проблемы клиента в повседневной жизни (и в отношениях между терапевтом и клиентом) включают межличностные дефициты, связанные с доверием к другим людям и способностью верить им."

📄 Оригинал статьи в комментариях

"Я чувствую себя пустым внутри"
"Я не знаю, какая я на самом деле"
"Я как будто перенимаю интересы и желания окружающих"

Это одни из самых распространённых жалоб, с которыми люди приходят в терапию.

Запросы на работу с ними занимают особое место в моём сердце, но мне долго казалось, что поведенческие подходы как-то не до конца объясняют, что это такое и как с ним работать. Выписывай мысли, следуй ценностями, делай то, что делать тревожно — и всё пройдёт?

Но у многих, кого я знаю, не проходило, и я начинал думать, что это, возможно, запросы не для поведенческих методов — пока не прочитал главу "Самость и осознанность" из классической книги по ФАП "A Guide to Functional Analytic Psychotherapy."

В главе речь идёт о том, как наше "Я" формируется с поведенческой точки зрения, и как неблагоприятный условия могут препятствовать этому формированию.

Она показалась мне настолько полезной, что я заморочился и перевёл её. И — ура, перевод готов!

Очень коротко: с тем, как родители подкрепляют называние ребёнком того, что он/а видит, он/а слышит, он/а испытывает, у ребёнка формируется "Я" — единственный непрерывный стимул, который остаётся непрерывным во всех переживаниях и выражениях.

То есть наше "Я" — это то, что мы учимся распознавать и осознавать в отношениях. Развитие Я — это не процесс, который человек может пройти в одиночку. Зато это процесс, который другие могут нарушить, отрицая или инвалидируя то, что ребёнок озвучивает ("я хочу есть" - "куда тебе есть, ты только что ел, ты не можешь быть голодным!")

Если этот процесс был нарушен, терапия может помочь, способствуя его его завершению — создать среду, в которой контактирование с приватными стимулами человека будет подкрепляться. Очень упрощая: слушая клиентов с принятием и воспринимая всерьёз, мы можем помочь им научиться слышать своё "Я".

Если будете читать главу, приносите пожалуйста любые мысли в комментарии! Я буду очень рад узнать, как она вам

Питер Фонаги: лучший кейс ментализации

(привет, я на конференции ACBS, выкладываю заметки и фото по мере сил)

Я хотел бы представить собственную клиническую виньетку — пожалуй, единственную клиническую виньетку, которую я помню и которой действительно горжусь.

Очень травмированный молодой человек, очень агрессивный молодой человек — я тогда работал с такой категорией очень агрессивных молодых людей.

Я мог бы рассказать вам его историю — к самому рассказу она отношения не имеет, но она напрямую связана с тем, о чём как раз говорил Стивен [хэйз]. Так вот, я сказал нечто невероятно — как это называется в британском английском — naff. Готов поспорить, вы даже не знаете, что значит naff. Это что-то вроде глупого, неуместного, до нелепости плохо рассчитанного по времени высказывания. Вот это и было naff.

Я сказал это, потому что приближался мой отпуск, и я собирался заговорить о перерывах — я говорил что-то о том, как хорошо я понимаю. Что я действительно понимал, что предстоящий перерыв много для него значит. И что мне действительно жаль.

В этот момент он встал со стула, сунул кулак мне под нос и сказал: «Хочешь узнать, что такое настояща боль?» Это не самый «ментализирующие» моменты, когда работаешь с агрессивными пациентами. Тут хочется, чтобы твой нос остался той формы, к которой привыкла твоя семья.

Но меня осенило — по-настоящему осенило. Я сказал ему следующее: Свозрастом я стал немного дальнозорким, я не так чётко вижу вещи, которые находятся вот так близко к глазам. Не мог бы ты отодвинуть кулак немного подальше?

В этот момент он улыбнулся и сел обратно.

Так почему же это сработало?

Я какое-то время над этим размышлял. Дело было не в критике с моей стороны, как мне кажется. Дело в том, что он вдруг смог увидеть иную версию меня — несовершенного, дальнозоркого. Но при этом он смог увидеть и свой собственный кулак — глазами этого дальнозоркого человека. Мы смогли соединиться вокруг общего объекта. Его кулак — увиденный моими глазами.

И этот момент, как мне кажется, и есть то, о чём говорил Стивен. Когда мы смотрим друг на друга, и порой мы чувствуем: да, мы смотрим на один и тот же мир, одинаковым образом, и видим одно и то же. И это драгоценные моменты. Драгоценные моменты, которые движут терапию.

Частая проблема увлечённых людей: они хорошо знают, как сделать лучше, и легко могут сравнить с этим «лучше» то, что делают сами. И, конечно, не в свою пользу.

Когда я работаю с клиентами, я иногда думаю, что всё, что я делаю, делать нужно как-то по-другому. Что, будь на моём месте какой-то другой, более опытный терапевт, он бы сделал лучше. Держал бы лучше структуру, знал бы, как справляться с эмоциями клиента, устанавливал бы границы и всё такое.

Эти мысли о «лучше» могут сильно усиливаться страданиями клиентов. Когда перед тобой сидит человек, которому плохо, очень легко слиться с мыслью «если бы только я умел работать лучше». Даже если клиент тебя не обвиняет. А если обвинит — ух.

Проблема этого типа мышления в том, что оно тлетворно влияет на способность учиться, справляться со сложностями и подтягивать слабые стороны. Оно приковывает внимание к ошибкам и неудачам и отвлекает его от того, что создаёт мотивацию к работе, — ощущения прогресса и развития.

Поэтому я принял для себя за правило пытаться фокусироваться на том, что я делаю так, — даже когда для меня очевидно что-то в работе, что можно было бы сделать лучше.

Для меня сместить на это своё внимание стоило титанических усилий, но когда они стали приносить результат, мне стало не только легче работать — я стал лучше понимать, как помогать клиентам ощущать способность влиять на свои проблемы и добиваться своих целей, потому что стал признавать, когда мы хоть чуть-чуть к этому приближаемся.

Помогла мне в основном супервизия. Вообще, супервизия легко может усугублять проблему, о которой идёт речь. Ты приходишь обсуждать кейс к более опытному специалисту, и тебе тыкают во всё, что ты сделал не так. И ты начинаешь думать, что обращать внимание на свои ошибки — значит быть более эффективным терапевтом.

И когда я год назад начинал работать со своей нынешней супервизоркой, я ожидал, что время от времени мы будем как раз это и делать: обращать моё внимание на то, что я делаю не так, и объяснять мне, как надо. Вместо этого она почему-то обращала внимание на то, чего не замечал я, — функциональное поведение клиентов и то, где мои действия были правильными и направленными на интересы клиента.

При этом это было не что-то абстрактное, как я часто встречал на супервизиях, из серии «клиент ходит, значит, наверное, что-то важное происходит» — мы говорили про конкретные действия и их связь с моим поведением, укореняя ценность результата в том, что делал я.

Интересно, что изначально мне это не то чтобы не нравилось — я, скорее, пропускал это мимо ушей, старался сфокусироваться на чём-то другом. Только со временем я начал видеть, что те результаты, которые я хочу видеть в работе, там уже есть, и если я хочу, чтобы их стало больше, мне нужно позволить другому человеку на них указать.

И я понемногу научился это делать. Однажды на сессии, думая о том, что сессия идёт не так, как нужно, я услышал у себя в голове голос супервизорки: «О, смотри, клиент рассказывает тебе про важное переживание, про которое мало кому говорит, — это же прогресс!» А потом этот голос стал больше звучать как мой собственный.

За этот год супервизии я сформировал у себя чёткое убеждение, что в терапии сначала должен быть хотя бы один человек, который фокусируется на том, что идёт хорошо, чтобы потом таких людей стало двое.

Не знаю, насколько это универсальный подход. Кажется, он подходит тем, кто так же, как и я, легко фиксируется на том, что идёт в работе не так, и тяжело переключается на обратное. Но есть ряд коллег, у которых уверенность в себе в избытке, кто списывает любую неудачу на «патологию клиентов» и мало интересуется их мнениями. И им, возможно, эти идеи излишни. Правда, я не думаю, что они читают мой блог.