Вторая супервизия с Дэрилом Чоу.

Сегодня у нас с Дэрилом была вторая супервизия. На первой мы познакомились, посмотрели на мою статистику по завершенным кейсам и договорились дальше смотреть на слабые стороны практики. Сегодня начали смотреть на мои неудачные кейсы.

Под руководством Дэрила я открыл в FIT-Outcomes завершённые кейсы и стал смотреть на клиентов, которые ушли после первой и второй сессии, пытаясь понять, что между ними общего. Это делается, чтобы выяснить, с какой категорией клиентов терапевту сложнее всего добиваться результатов. Поняв это, можно прикладывать усилия наиболее эффективно, сокращая количество кейсов без прогресса.

Глядя на имена клиентов, которые преждевременно завершили работу со мной, я понял, что эти люди у меня в голове делятся на две категории. Первая — те, кто был готов к каким-то действиям, но кому не подошли мои методы. Таких людей было больше, пока я был ОРКТ-шным пуристом, и стало меньше, когда я научился лучше персонифицировать свои методы под каждого конкретного человек.

Вторая категория — люди, которые, в отличие от большинства моих клиентов,
1. почти не имели до нашей работы опыта в терапии,
2. как будто не были уверены, стоит ли оно того,
3. не сильно вовлекались в беседу.

С такими клиентами у меня было ощущение, что у нас не складывается альянс, а работа всё не начнётся. Я много чего предлагаю, но они как будто не вовлекаются в процесс. Например, когда я предлагал какую-то идею, они не фокусировались вместе со мной на её обсуждении, а продолжали говорить о других вещах.


🌱 Пока я рассказывал об этом Дэрилу, я понял, что они, скорее всего, находятся на стадии пред-размышления, а те, с кем у меня получается добиваться значимых результатов — на стадии действий (пост про стадии изменений).

Это не значит, что с такими клиентами что-то не так. Стадии изменений — естественный процесс, и можно работать с клиентами на разных стадиях. Но работа с клиентами на низкой стадии готовности выглядит иначе, чем работа с теми, кто готов действовать.


Дальше в беседе я понял, что обычно стараюсь работать с такими клиентами, только подсвечивая плюсы изменений, и что возможно было бы полезно попробовать делать акценты на опасностях того, что будет, если клиент не начнёт ничего делать. Это можно делать, используя, например, технику «креативной безнадёжности» из АКТ, вопрос о худшем дне из ОРКТ и так далее.

Дэрил поделился историей о том, как к нему пришёл подросток и, развалившись в кресле, как будто ждал, что Дэрил сотворит чудо. Дэрил в ответ на это инициировал разговор об ожиданиях клиента, и выяснилось, что тот действительно ждёт, что терапию "сделают с ним", а его участие не требуется. Впоследствии подросток описал этот разговор как поворотный момент терапии.

То есть ещё одна вещь, которая может работать в таких случаях — эксплицитное обсуждение ролей и ожиданий от них. Это объясняет, почему у меня проблемы с этой категорией клиентов: с самого начала практики я испытывал дискомфорт от обсуждения отношений между мной и клиентом, и хотя сейчас это почти сошло на нет, я ещё не научился прояснять роли с клиентами.

🌟 План
Сегодня мы выяснили, в чём плоблема, но этого пока недостаточно: нужно понять, как я буду над ней работать, какие буду делать упражнения, какие развивать навыки и что буду читать.

Отчасти мы уже начали это делать: Дэрил прислал мне несколько статей про ожидания клиентов и их связь с дропаутами, я планирую записать несколько раз на видео формулировку, которой можно начинать разговор с клиентом, который пока не готов к активным действиям. И вот ещё несколько идей:

1. Учиться распознавать таких клиентов.
Это можно делать по внутреннему ощущению "я тут один работаю", которое сопровождается лёгким раздражением.

2. Учиться это обсуждать
Самому начинать разговор о том, чего человек ждёт и насколько готов начинать что-то менять.

Ближайшие пару месяцев планирую работать прицельно над этим. Буду держать вас в курсе!

Есть всего два подхода к эффективности.

Первый — смотреть на работу других
То есть поместить всё своё внимание на то, что работает у других терапевтов с их клиентами. Обучение подходам, работе с конкретными проблемами, супервизия — это всё про то, что мы идём к коллегам и спрашиваем: как вы думаете, что нужно делать, чтобы клиентам становилась лучше?

Фокус внимания в этом подходе — создатели и преподаватели подходов и материалы, которыми они делятся.

Это важный и полезный способ повышать эффективность. Он даёт нам представления о том, что может работать для нас и наших клиентов, предостерегает от вредоносных практик, даёт уверенность в том, что мы начинаем не с чистого листа, а опираемся на опыт людей, которых уважаем и которым доверяем. Это создаёт много определённости в практике и легитимирует наши действия.

Но у этого подхода есть ограничения. Другие терапевты — это не мы, а их клиенты — это не наши клиенты. И то, что работает, когда это делают другие люди с другими людьми, может не работать, когда это делаете вы со своими клиентами. В этом подходе мы часто воспринимаем себя как хороших терапевтов, если делаем то, что делают хорошие терапевты (точнее, те, кого мы считаем хорошими терапевтами). И это создаёт двойственные цели.

Вот пример: я долго пытался научиться очень хорошо работать в модели ОРКТ, как её преподают в лондонском центре BRIEF. Я учился у терапевтов из этого центра, читал их книги и смотрел видео. Но когда я работал так, как они, клиентам это не заходило. Тогда я делал то, что в ОРКТ называется «больше того же самого»: снова учился, приходил к ним на супервизии, смотрел ещё видео. Результат не менялся.

Поэтому, кроме пользы, такой подход может создавать у нас неадекватное представление о том, как происходит рост эффективности. Нам может казаться, что чем больше мы учимся работать, как другие люди, те лучше работаем сами. Но это не так.


Второй подход — внимание на свои результаты.
Исследование того, что происходит с нашими клиентами в нашей практике, а не с чужими в чужой.

Такое исследование работает на микро и макро уровне. На микроуровне мы учимся работать с каждым клиентом по-новому: отслеживаем прогресс, берём обратную связь, модифицируем метод. Конечно, используя те идеи и знания, которые у нас уже есть, но с готовностью адаптировать их под каждого клиента — или даже бросить, если клиенту они не нравятся.

На макроуровне мы изучаем, растёт ли наша эффективность из года в год, каким клиентам мы меньше всего помогаем, что в том как мы работаем не работает, что мешает нашим клиентам получать пользу от работы с нами, и так далее.

Фокус внимания — клиент, его/её прогресс, обратная связь и предпочтения.

Мы привыкли относиться ко второму методу как к чему-то, что у нас должно получаться само собой — без обучения, подготовки и дополнительных инструментов. Но исследования показывают, что так это не работает: терапевтам очень трудно успешно выявлять клиентов, которым не становится лучше в ходе работы (Hannan et al., 2005). Для этого нам нужны инструменты оценки прогресса. Без стандартизированного способа оценивать свои результаты второй метод будет очень плохо работать — что на микро, что на макро уровне.


Оба способа дополняют друг друга. Мы сначала набираемся идей о том, как можно работать, потом идём и используем их с клиентами. Затем смотрим, что из того, что мы делаем, не работает, и идём на новой порцией идей.

Проблема в том, что на курсах терапии весь упор сделан на первый подход. Большинство курсов учат нас работать, как работаю другие люди — что хорошо и полезно. Но вот предложений в духе «приходите учиться исследовать собственную практику» практически нет. А без второго метода мы даже не можем знать, работает ли первый.

* * *

В общем, приходить на курс учиться исследовать собственную практику. На январский поток осталось два места, а если не попадаете — запишу вас в лист ожидания.

В пятницу буду рассказывать ACT-тусовке про концептуализацию отношений — про то, как осмыслять терапевтический альянс с каждым конкретным клиентом, чтобы добиваться лучших результатов.

Поговорим о том,
• как категоризировать предпочтения клиентов в работе с нами,
• какие сложности в отношениях клиента и терапевта,
• как проявлять гибкость в работе с клиентами, которым что-то не подходит,
• как инициировать полезные обсуждения, которые укрепляют отношения с клиентами, а не вредят им.

🚧 Дисклеймеры
• Если вы не знакомы с ACT, вам придётся иногда слышать незнакомые термины.
• Если вы уже слушали, как я рассказываю про альянс и про шкалу SRS, то для вас будет мало нового (но чуть-чуть всё-таки будет).
• Если не слушали — узнаете много интересного.
• Если записались на курс, то для вас на встрече будут спойлеры!

📅 23 декабря, пятница, 15.00.

💳 Участие бесплатное или за донат.

🎫 Ссылка на Zoom

Выложил на Soundcloud свою первую качественно записанную медитацию.

on.soundcloud.com/uX37r
(в России доступ через VPN)

Задача медитации:
Научиться больше обращать внимание на внутренние переживания и менять отношение к ним на более принимающее.

Можно советовать клиентам, но лучше это делать, если у вас есть какая-то подготовка в области инструктажа по майндфулнес и вы сможете ответить на вопросы клиентов на эту тему.

Можно использовать самим. Запись подходит для тех, у кого раньше не было опыта в медитации. Если будут вопросы на эту тему — пишите.


Ещё залил это аудио в приложение для медитации Insight timer, но у них там модерация, и модераторы до середины января в отпуске.

Понял, что иметь свои материалы для клиентов офигенно. До этого я писал только только текстовый мануал по работе со шкалами обратной связи и брошюру о проведении групп поддержки (она классная, посмотрите её, если ещё не видели). Но это другое — там не для клиентов. Буду делать ещё материалы.

Всё ещё очень интересно, кукую роль вспомогательные материалы играют в работе с психологом — например, бланки определения ценностей, записи медитаций, инструкции к письменным практикам. Кажется, что части клиентов это должно сильно помогать, а кому-то, наверное, будет совсем не интересно.

Как вы решаете, давать ли клиентам такие материалы?

Рассказал коллегам из АКТ-тусовки про то, как концептуализирую отношения с клиентами с помощью современной транстеоретической концепции рабочего альянса.

https://youtu.be/2cBK01yM57o

Упоминаемые материалы:
• интервью с исследователем терапии Джоном Норкросом о том, что работает в отношениях в терапии,
• бесплатный текстовый мануал по шкалам обратной связи

Превосходство КПТ над другими методами

Вопрос: «КПТ-терапевты любят говорить, что "КПТ - единственный подход с доказанной эффективностью". С другой стороны, когда речь о шкалах, говорится о каких-то исследованиях (о каких?), которые показали, что эффективность у всех подходов одинаковая, дело в терапевте.»

Когнитивно-поведенческая терапия — подход с довольно агрессивным маркетингом, построенном на его «доказанности». Один раз мне довелось слышать от представителя подхода, что это вообще единственный доказательный метод. Это совсем не так: сейчас большинство популярных подходов получают статус метода с доказанной эффективностью.

Другое дело — сравнительные исследования, в которых сопоставляют пользу от подходов. Как правило — в работе с конкретной проблемой. Идея такая: «мы вот сейчас сравним, поймём, что работает лучше, и с этой проблемой будем работать только так». Это как сравнивать два лекарства, и чтобы назначать клиентам то, которое помогает лучше.


Что в результате?
В результате действительно иногда результатом исследования оказывается, что клиенты, работая с представителями того или иного метода, получили больше пользы, чем представители другого. Потом мы слышим, что «КПТ — золотой стандарт в работе с тревогой» и другие громкие утверждения.

Что ускользает от внимания сторонников подхода, который показал своё превосходство в одном исследовании — так это наличие множества других исследований, которые показывают, что разницы нет.

Например. В 2014 году выходит исследование, которое показывает, что в контролируемом рандомизированном испытании КПТ показала себя эффективнее в работе с нервной булимией, чем психоаналитическая терапия.

Поднимается шумиха, на The Guardia выходит статья о том, что сторонники равной эффективности подходов отхватили, сторонники метода ликуют.

Чего не напишут в гвардиан, так это о том, что уже в 2013 году был мета-анализа 53 исследований по работе с булимией, в результате которого авторы пришли к выводу, что КПТ не имеет превосходства над другими подходами.

Это нормальная история. Среди исследований, которые проводятся на ту или иную тему, несколько публикаций будет показывать результат, противоположный остальным. Именно для этого и нужны мета-анализы: они собирают всю информацию, доступную исследовательскому сообществу, и приходят к выводам.


Но почему некоторые исследования дают другой результат?
Есть несколько сценариев, в которых один подход чаще всего показывает превосходство над другим.

1. Его проводят авторы или приверженцы подхода. Это называется «приверженность», и хотя это само по себе не делает исследование плохим, это в некоторой степени снижает доверие ему.

2. Нельзя сравнить подход отдельно от людей, которые его практикуют. Сравнительные исследования эффективности не всегда происходят между одинаково компетентными специалистами. Например, вы можете прочитать исследование, в котором будет указано, что сравнили 100 гештальт-терапевтов и 100 нарративщиков, и оказалось, что у гештальнов эффективность больше.

3. Исследования, которые не доказали чего-то, часто не доходят до публикации. Если мы проведём исследование того, влияют ли видеоигры на память, и выясним, что не влияют, то нас скорее всего не опубликуют. Если выясним, что влияют — скорее опубликуют.


Напоследок:
1. КБТ не уникальны в своём мнимом превосходстве.
Вокруг большинства подходов складывается своя мифология, просто представители этого подхода больше делают упор в маркетинге на статус evidence-based. А ориентированная на решение краткосрочная терапия, например, до сих пор позиционируется, как самый краткосрочный, хотя подтверждений этому нет (простите).

2. Разница между терапевтами намного больше и важнее разницы между подходами. Туда уходит интерес многих исследователей терапии — на попытку понять, почему одни из нас работают лучше, чем другие.

3. Чем сравнивать потенциальную пользу о подходов, интереснее посмотреть на потенциальный вред. Недавно Чистые Когниции делали материал на эту тему.

🎄 Встретил Рождество с исследователем терапии 🎅

У меня выдалось странное Рождество. В декабре я периодически закидывал вопросы в группу про шкалы обратной связи на фэйсбуке, пока готовил курс: спрашивал про исследования и нюансы использования опросников. Мне часто отвечал один из её активных участников — исследователь и автор кучи публикаций Джеб Браун.

Джеб интересен тем, что создал систему мониторинга результатов в терапии ACORN, которую используют крупные психотерапевтические центры в Штатах. Это как шкалы обратной связи, но просто другая методология, а принцип тот же: позволяет отслеживать прогресс клиентов, эффективность терапевтов и её рост с ходом времени.

Доступ к этой системе даёт Джебу возможность анализировать кейсы десятков тысяч терапевтов и по миллиону (!!!) завершённых кейсов, на основании чего он пишет научные работы о том, как работает терапия.

И вот под одним из моих комментариев он написал «тут много у кого бывают вопросы на эту тему, давайте я сделаю бесплатный вебинар про базовые понятия в статистике».

Я записался, но перепутал время из-за разницы, и на полтора часа позже написал "всё уже закончилось?" Джебу на Фэйсбуке. На что он ответил "Да, но если хочешь, пойдём просто поболтаем". Выбор был между беседой с исследователем терепии и вечером в Нетфликс было сделать несложно.

Мы проболтали три часа: Джеб просто сидел в кресле, пил кофе и три часа подряд травил байки про исследования. Про то, как он познакомился с Брюсом Вамполдом, одной из ключевых фигур в изучении эффективности терапии, как спорил с Майклом Ламбертом, о том, сколько вопросов должно было быть в одном из первых опросников результата OQ-45. А я сидел, слушал, иногда что-то переспрашивал и записывал. Вот пара вещей, которые я смог воссоздать из заметок.

🎄 Психиатры отличаются по своей эффективности так же, как и психологи. Что интересно — наиболее эффективные психиатры приносят пациентам больше пользы, чем наименее эффективные — с настоящими лекарствами.

🎄 Эффективность терапевтов, использующих опросники обратной связи, растёт, только если они постоянно узнают из неё что-то новое.

🎄 Из измерений эффективности в организациях мы знаем, что часто супервизируемые бывают намного эффективнее своих супервизоров.

🎄 Вера клиента в Бога почти не влияет на результат терапии, если образ Бога положительный (любящий, прощающий). Если отрицательный (надзирающий, наказывающий), то у терапии очень мало шансов на успех, если этот образ не изменится. Зато если уж он меняется, то показатели эффективности в таких кейсах огромные.

🎄 В интерфейсе системы ACORN её администраторымогут смотреть на активность пользователя, так же как, например, на фейсбуке или магазине одежды. Только вместо того, чтобы показывать тераптам рекламу, Джеб с коллегами использует эту информацию, чтобы измерять взаимосвязь активности терапевта в изучении результата своих клиентов и ростом эффективности. Они прямо коррелируют (писал об этом тут).

🎄 ACORN сделали классный рекламный флекс: на их сайте можно в режиме реального времени смотреть на среднюю совокупность эффективности всех терапевтов по всем кейсам, которые загружены в систему. Данные обновляются раз в 15 минут.

Под конец созвона Джеб рассказал мне про свои хобби. Он гоняет на на гоночных автомобилях, варит дома виски и сам делает простенькие музыкальные инструменты. Он даже сыграл мне на нескольких, в том числе на диддли-боу — однострунном подобии гитары, сделанной из палки от лопаты, консервной банки и струны (идею он взял у Seasick Steve). Звучало очень круто.

В этом всём было что-то немного роджественско-волшебное: я сидел в субботу один в Берлине, сходить было некуда — всё закрыто, и было даже немного уныло от того, что весь город празднует семьями, а я кисну один. И тут этот созвон, и Джеб, похожий на Санту со своими седыми длинными волосами, красной рубашкой и подтяжками. После созвона вместо подарков (или, точнее, в качестве) он выслал мне кипу исследований, и теперь мы переписываемся на фэйсбуке.

Прикладываю фото с фэйсбука Джеба. Хочу быть в старости таким же крутым.

Год всё. Уф.

Не буду писать очевидные вещи про войну, напишу про нас с вами.

За этот год мы смогли не только выстоять и продолжить помогать людям, а ещё читали и смотрели о том, как делать это с большей пользой.

Появился этот канал, в нем собралось три сотни человек, которым важно ориентироваться в терапии на пользу клиентам и прислушиваться к их опыту.

Несколько специалистов/ок начали измерять эффективность своей работы с помощью шкал обратной связи, ещё 10 человек записались учиться этому у меня на курсе в январе.

Весь этот год я держался за мысль "нужно делать то, в чем есть смысл". Для меня это — писать и говорить о том, как больше помогать клиентам. То, что вы были здесь всё это время, читали посты и откликались, показывало мне, что это правда важно и нужно, и мотивировало продолжать — даже когда я сидел один в незнакомой стране после выезда из России.

В следующем году я постараюсь делать для вас ещё больше: воскрешу рассылку, буду регулярнее вести инстаграм. Программа максимум — завести Ютуб, и рассказывать в коротких роликах про исследования терапии.

В январе и мае у меня будут ещё два обучения со Скоттом Миллером: базовый курс по шкалам, который я проскочил, и по использованию шкал в супервизии. Если всё пойдёт хорошо, к середине года я получу аккредитацию в качестве тренера по работе со шкалами от International Centre of Clinical Exellence.

Сейчас я сажусь на самолёт в Грузию, где, видимо, осяду на какое-то время. Спасибо, что были со мной этот год. Желаю всем нам мира.

С наступающим.

В субботу провёл первое занятие курса «Шкалы обратной связи в психотерапии».

Собралась классная группа из людей, искренне хотят делать терапию эффективнее и помогать большему количеству клиентов. Три часа рассказывал про эффективность терапии и про то, как её повышает измерение прогресса клиентов.

Получил хорошую обратную связь и сам остался доволен (даже несмотря на перфекционизм!) Впереди ещё 6 встреч. До конца февраля расскажу группе всё, что знаю, о том, как повышать вовлечённость клиентов в работу, как обрабатывать обратную связь и измерять свою эффективность.

Второй поток стартует в марте. Если вы хотите принять участие, напишите мне. Запись откроется через несколько дней, а пока самые желающие могут выбрать время, чтобы большему количеству было удобно.

Набросал черновой вариант дизайна сертификата, доволен.

Супервизия про отношения

Вчера начал работать с новой супервизоркой: решил уделить внимание вопросу о том, как строю отношение с клиентами.

За последний год мне в целом стало намного проще это делать, потому что я стал больше фокусироваться на человеке, и меньше — на следовании протоколам. Но я пока не до конца удовлетворён тем, как это у меня получается, и вот почему.

Во-первых, из-за войны, переезда (точнее, четырёх), и разных жизненных обстоятельств моя способность выстраивать продуктивные отношения периодически страдает. Это не проявляется как-то радикально, я не хамлю клиентам и ничего такого, но как будто становится меньше искренности, конгруэнтности и живости в общении.

Во-вторых, время от времени встречаются клиенты, с которыми у меня хуже получается выстраивать отношения: сложнее проявлять и доносить принятие, сложнее понимать, чего от терапии хочет человек. У каждого терапевта есть такие клиенты, и чем шире спектр людей, с которыми мы способны выстраивать функциональные отношения, тем лучше будут наши результаты как терапевтов. И я вот сейчас хочу уделить этому вопросу внимание, потому что мне тут ох как есть над чем работать.

В-третьих, в практике периодически возникают моменты, когда мне нужна консультация по этическим нормам. Раньше я очень стеснялся того, что плохо ориентируюсь в этике, а этические нормы воспринимал как Уголовный Кодекс психотерапии. Мол, сделаешь что-то не то, а завтра тебя уж четвертуют на фэйсбуке. Сейчас я понимаю, что этика — совсем не про это. Это про следование ориентирам, которые позволяют делать терапию эффективной и безопасной для клиента. И мы не всегда можем по умолчанию понимать, что правильно, поэтому нам нужно сверяться с более опытными коллегами.

Кроме того, этика важна и для нас с вами — например, я не знаю, что бы я делал, если бы у меня не было возможности сослаться на этические нормы, когда клиент предлагает мне выпить пива после завершения работы.

Если говорить о более серьёзных ситуациях, то нам важно ориентироваться на помощь более опытных и компетентных специалистов, когда мы работаем с рискованными ситуациями: угроза для жизни и здоровья клиента или кого-то из его близких. В первую очередь, конечно, чтобы предпринимать адекватные меры, но ещё для того, чтобы понимать, что мы делаем то, что в такое ситуации нужно делать, и что мы ок.

Ну и последний момент: мне стало интересно осмыслить, как мой стиль привязанности влияет на отношения, которые складываются у меня с клиентом. Это важно, потому что если этого не осознавать, привычные паттерны всё равно будут влиять, только с этим будет сложнее что-то сделать. Напишу в скором времени об этом отдельный текст.

Супервизия в целом очень понравилась, и я очень надеюсь, что она поможет мне улучшить и укрепить способность давать клиентам больше поддержки, принятия и внимания в работе — потому что, по правде говоря, за последние месяцы это стало намного сложнее.

А у вас как с отношениями, коллеги?

Через пару часов начинается интенсив по работе с обратной связью в терапии с Миллером.

Уверен, что 90% материала уже знаю, но мне нужно пройти этот модуль, чтобы получить статус аккредитованного тренера по Feedback Informed Treatment.

Так что буду закреплять основы, выписывать ссылки на исследования, и может быть узнаю что-то новенькое.

Постараюсь писать вам каждый день!

Интенсив по Feedback Informed Treatment: часть 1.

Мы дошли до обеда (я уже хочу спать, у меня 9 вечера), и сейчас отправляю вам первую порцию заметок. Заметки с мероприятий — хаотичный жанр, потому что их либо сразу публикуешь, либо они пылятся вечность в заметках. Надеюсь на ваше понимание.

Терапевты уже эффективны, поэтому сложно стать ещё лучше.

Процент восстановления в КПТ - 50%. Половине не становится лучше.

Из анализа результатов по FIT мы знаем, что терапевты помогают 64-74% своих клиентов добиться значимых изменений.

Первый мета-анализ эффективности терапии вышел аж в 76 году (Smith & Glass, 1976). С тех пор совокупная эффективность терапии не изменилась — несмотря на кучу новых подходов, утолщение DSM и попытки сделать терапию лучше, подбирая определенные техники под определенные диагнозы.


Несколько тревожных фактов, которые мы знаем из исследований эффективности:

• Рейтинг дропаутов — 25%. Среди детей ещё выше.

• На 1 из 10 клиентов в системе приходится 60-70% расходов системы здравоохранения. Например, часть клиентов ходит годами, почти не получает пользы от работы, или чаще попадают в больницу, что в Штатах ппц как дорого.

• Чтобы не выгорать, терапевтам нужно постоянно чувствовать, что они улучшаются. Это ощущение нам даёт непрерывное образование. Оно даёт уверенность в себе, но не улучшает нашу эффективность : исследования показывают, что разница между студентами и опытными терапевтами стремится к нулю. Более того, есть данные о том, что с ходом времени терапевты становятся менее эффективными (Goldberg et. al., 2016). Это токсичное комбо: меньше эффективность, больше уверенности.

Вывод из всего этого — нам нужно лучше следить за прогрессом клиентов, и делать его главным нашим фокусом и опорой в принятии клинических решений.

Использование шкал в парной терапии значительно повышает шансы пары на то, чтобы остаться вместе через полтора года после завершения терапии (исследование от 2009).

Открыл регистрацию на второй поток курса «Шкалы обратной связи»

Будем учиться измерять и повышать эффективность работы с клиентами, принимать решения о том, как работать с каждым клиентам не основе его/её траектории изменений и укреплять терапевтические отношения.

Насыщенная программа, много теории и практики. Будет полезен как тем, кто только что-то слышал про шкалы, так и тем, кто уже их использует. Поскольку это второй поток, вас ждёт опробованная и улучшенная программа, так что рекоммендую с ещё большей уверенностью.

7 встреч по 3 часа, по воскресеньям в 13:00 по Мск. 12 марта — 23 апреля.

Что даст курс:
➤ научитесь уверенно использовать шкалы обратной связи,
➤ сможете измерять свою эффективность и убеждаться в том, что она растёт,
➤ будете лучше понимать, чего ваши клиенты хотят от терапии, и вам будет легче им это давать,
➤ техническое сопровождение: я помогу вам разобраться с графиками, опросниками, интерпретацией ответов клиентов,
➤ в конце будет красивый сертификат.

Стоимость — 12000 рублей. Количество мест ограничено, бронь места по предоплате в 2000. Это последний курс по этой цене, дальше цена будет выше.

Подробности, программа, расписание, регистрация, инфа для оплаты: daniilgrachev.com/fit-course

Не о чем говорить с клиентом: что делать?

В терапии бывает так, что от сессии прошло всего полчаса, а как будто говорить уже не о чем. Обычно это происходит на более поздних этапах работы, когда клиент уже чувствует улучшения и более-менее может их поддерживать, и материала для обсуждения становится меньше. Что делать в таких случаях?

Один вариант — придумывать ещё темы, смотреть, куда ещё в жизни клиента можно посмотреть. То есть, по сути, высасывать темы из пальца. Я так иногда делал в начале работы. Мне казалось, что раз клиент оплачивает час, то с меня беседа на час.

Сейчас я считаю, что это чушь. Если клиент, у которого уже всё идет неплохо, пришёл на сессию и всё обсудил за полчаса, значит, консультацию нужно завершать.

При этом стоимость сессии стоит сокращать пропорционально времени. Если берёте 3 тысячи за час, и завершили консультацию за сорок минут, значит стоит взять за сессию 2000.

Такой подход делает терапию более гибкой, и коммуницирует клиенту, что мы верим в его/её способность начать понемногу справляться самостоятельно.

Осенью начну писать курс «Общие факторы в психотерапии».

Что будет внутри:

• «Вердикт Додо» и сравнение эффективности терапий по разным параметрам,
• факторы, которые работают в терапии — и те, которые не влияют на эффективность,
• Исследования компонентов терапии — как терапевтические модели работают без компонентов, которые считаются в них ключевыми,
• Эффект плацебо в психотерапии — почему клиентам становится лучше ещё до того, как мы что-то сделали,
• Медицинская модель в психотерапии, её ограничения и альтернативы,
• Роль измерения результатов и альянса в повышении эффективности
• «Супертерапевты»: как изучали наиболее эффективных психологов, и что отличает их от всех остальных,
• обзор ключевых действующих лиц и публикаций в истории общих факторов — с первых публикаций в 30-х годах прошлого века до современных мета-анализов.

Это будет курс для тех, кто хочет основательнее разобраться в теме эффективности на уровне глубже, чем «наш подход очень эвиденс бейсд и самый эффективный», и выстраивать своё профессиональное развитие с факторами, которые делают терапию эффективнее.

Не увидели чего-то интересующего вас в плане курса? Напишите в комментариях, может добавлю!

Новые баги Зума

После последнего обновления в Zoom у некоторых пользователей картинка начала сильно мерцать, особенно когда увеличивается нагрузка на процессор.

Это случилось со мной, а потом с двумя людьми, с которыми у меня были созвоны, так что пишу инструкцию о том, как это пофиксить.

Начинаем конференцию,
→ слева нажимаем на стрелочку рядом со значком камеры,
→ Настройки видео,
→ внизу нажимаем «расширенные»
→ снимаем галочку напротив «Оптимизировать качество видео с понижением уровня шума»

Готово, теперь ваши клиенты не будут видеть вас в кислотных цветах.

Ещё в Zoom обновилась доска, и ей намного удобнее пользоваться, чем в старой версии. Это классно, если вы делаете для клиентов всякие «расклады» типа «точки выбора» из ACT.

Беда в том, что из-за разницы версий у клиентов со старой версией старая доска будет отображать только половину того, что вы на ней рисуете и пишете 🤦‍♂️

Начал снимать видео на тему терапии. Вот первое — про важность структуры и про то, что помогает мне её придерживаться.

Видео будут в Инстаграме в формате рилсов — подписывайтесь. А в середине года хочу завести Ютуб, и там будут более серьёзные разборы тем, связанных с эффективностью терапии.

📋 Список вопросов для самостоятельного анализа сложной сессии.

Очень полезная штука, когда мы хотим более проактивно подойти к осмыслению работы с клиентом, в которой что-то идёт не так. Нажмите на вопросы, чтобы скопировать.

• Почему я решил/а разобрать эту сессию?
Что в ней такого особенного? Что-то пошло не так? Что именно?


• Как бы я описал/а эту сессию?
Эта сессия была похожа на... (метафора, другая сессия, любое другое сравнение, чтобы немного занять дистанцию от опыта)
Какое прилагательное её описывает? 


• Как я после сессии?
Ощущаю ли я негативные чувства: злость, фрустрацию, разочарование, обиду, досаду? Принимаю их или подавляю и отрицаю?


• Мне нужна помощь или я могу справиться сам/а?
Мне нужно как-то позаботиться о себе? Может ли этот неприятный опыт начать влиять мою работу с этим клиентом, другими клиентами или ещё на что-то?


• Чему я могу научиться у этой сессии?
Если я осмыслю эту сессию, как это поможет мне научиться лучше работать?


• Какие цели клиент ставит перед собой?
Описать в конкретных изменениях, не через "не". Что будет по-другому? Кто это заметит? У нас есть общее понимание целей, или их стоит прояснить?


• Как клиент хочет, чтобы мы их добивались?
Какие активности хочет видеть на сессиях? Хочет ли домашние задания? У нас есть общее понимание методов, или их стоит прояснить?


• В какой роли видит меня в нашей работе?
Внимательный слушатель? Тренер по навыкам? Равный? Старший, более опытный товарищ? Расхожусь ли я с этими предпочтениями, и, если да, то как мне к ним приблизиться?


• Нужно ли мне что-то узнать у коллег, загуглить, добавить к терапии? 

Комментарии:
• Если мы не можем ответить на вопросы про то, чего хочет клиент, в этом может быть причина сложностей,
• адаптация терапии к предпочтениям клиента — доказанный метод повышения эффективности,
• вопросы можно пропускать, если видите, что лучше уделить внимание какому-то другому,

«Ретравматизация неизбежна»

Вчера рассказывал на лекции про измерение прогресса клиентов, и опять натолкнулся на вариацию «клиентам должно стать хуже, прежде чем станет лучше». Ух, можно я с вами поделюсь?

Я рассказывал о том, что в терапии большинство клиентов начинает чувствовать улучшения за первые несколько встреч, а если нет, то это повод насторожиться и уделить такому клиенту больше внимания.

Рассказывал о том, что с помощью шкал обратной связи мы можем выявлять клиентов, у которых нет улучшений или которым становится хуже, и как это помогает делать терапию эффективнее.

И тут кто-то поднимает руку и говорит: «но ведь в работе с клиентами мы неминуемо приходим к ретравматизации, и состояние человека ухудшается». Я делаю паузу, делаю глубокий вдох и пытаюсь найти, что ответить.

Окей, похоже нас в профессии есть идея, что ретравматизация — это не какое-то нежелательное последствие неосторожности психолога, а вообще что-то неминуемое, так?

Я раньше о таком не слышал. Первое, что мне объяснили, когда я учился работе с травмой, это то, что ретравматизация — это худшее, что мы можем сделать, и её нужно избегать. И с тех пор мне казалось, что это настолько очевидная идея, что её разделяют все коллеги. Видимо, нет.

Сколько вокруг психотерапии ещё идей, которые нормализуют или поощряют ухудшения состояния клиентов? Кажется, нам критически не хватает осведомлённости об ухудшениях, о том, что говорят исследования на их тему и о том, что как с ними обращаться и их осмыслять.

Если бы вы пришли на вебинар об ухудшениях в психотерапии, что бы вы хотели на нём узнать?

Иногда я не хочу говорить, что работаю психологом.

Такое вот странное признание.

Мне кажется, люди странно реагируют, когда узнают, что человек, с которым они только что познакомились — психологи. Кто-то странно шутит, кто-то смущается, кто-то начинает много рассказывать про себя и свои сложности. Поэтому я часто колеблюсь, прежде чем назвать свою профессию тем, с кем мне не предстоит много общаться — таксистам, людям в тренажёрном зале и так далее.

В основном я к этом у уже привык и норм выдерживаю все эти реакции. Но пару раз я всё-таки говорил, что работаю дизайнером, когда мне ну вот совсем не хотелось слушать тупые душные шутки про свою профессию. Это не совсем неправда — я сам делаю дизайн своих презентаций, соцсетей, сайта. Но всё равно не правда.

У вас когда-нибудь бывало такое, что хочется не говорить, что вы психолог? Что тогда делаете?

Читаю секретное исследование своего супервизора про преднамеренную практику.
(оно ещё в печати, так что не могу делиться)

Преднамеренная практика — это такой вид работы над своими навыками, который нацелен на то, чтобы выходить за пределы своих текущих возможностей.

Пока несколько выводов.

1. Количество литературы на тему преднамеренной практики растёт, и скоро её превосходство над другими методиками повышения эффективности уже будет нельзя игнорировать.

2. Большинство людей путает преднамеренную и целенаправленную практику (deliberate vs. purposeful practice). Первое — это про то, чтобы целенаправленно работать над дефицитами навыков, которые идентифицируются вместе с тренером, чтобы выходить за пределы текущих возможностей специалиста. Второе — просто про освоение конкретного навыка.

Пример:
• научиться играть на музыкальном инструменте (purposeful) vs. регулярно выискивать в своей игре недостатки, разрабатывать специальные упражнения, чтобы их устранять (deliberate).

3. Отработка интерперсональных навыков с помощью преднамеренной практики существенно прокачивает способность терапевтов вовлекать клиентов в продуктивную работу и чинить терапевтический альянс.

4. Исследования показывают, что эти навыки развиваются лучше, когда терапевты "выделяют и операционализируют" принципы, связанные с эффективным взаимодействием с клиентами, а не пытаются их тупо копировать. То есть, например, когда клиент расстроен и ругается, действуют из идеи "нужно признать чувства клиента", а не "нужно сказать клиенту, что он чувствует себя расстроенным".

5. Большинство исследований преднамеренной практики исследует деятельность, которая не включает все признаки ПП, как их сформулировал автор термина, психолог Андерс Эриксон, а именно:
• измерение начального показателя для последующего сравнения (например, измерение общей эффективности терапевта с помощью шкал ORS),
• работа с тренером, который будет помогать понять, что мы делаем не так,
• разработка индивидуализированного плана развития и упражнений,
• оттачивание навыка многократным повторением.

Пока на этом у меня всё.