✅Поясню за «манную крупу».
📌Нередко мы можем встретить белёсые ворсинки в двенадцатиперстной кишке, и многие, к сожалению, до сих пор пишут, что это «патология панкреато-билиарной зоны», что является абсолютно неверным.
Давайте разбираться.


✅Лимфангиэктазии ДПК встречаются в 3х вариантах:
📌несколько рассеянных точечных белых пятен;
📌диффузные выступающие белёсые ворсинки
📌очаговые мелкие беловатые узелки.

📚Распространенность и клинические данные случайно обнаруженной лимфангиэктазии были оценены в ретроспективных и проспективных исследованиях. Среди ретроспективных случаев лимфангиэктазия ДПК была эндоскопически обнаружена в 59 случаях (3,2%) и гистологически подтверждена в 35 случаях (1,9%).

⚠️В случаях дуоденальной лимфангиэктазии не было отмечено никаких клинических доказательств мальабсорбции.

📌Тип «рассеянные точечные белые пятна» был наиболее часто встречаемой эндоскопической особенностью (40,0%).
📌Дуоденальная лимфангиэктазия сохранялась у семи из 10 человек, которым выполнялась повторная ЭГДС через 12 месяцев.

📚Среди 134 проспективных случаев дуоденальная лимфангиэктазия была гистологически подтверждена в 12 случаях (8,9%).
⚠️Не было существенной клинической разницы между группами с дуоденальной лимфангиэктазией и без нее.

✅Дуоденальная лимфангиэктазия без клинических признаков мальабсорбции встречается довольно часто при рутинной ЭГДС.

📸На фото 1 мы видим нормальные ворсинки ДПК

📸На фото 2-5 мы видим также нормальные ворсинки, в которых всасываются жиры, и лимфатические капилляры становятся белыми (пациенту выполнялась ЭГДС вечером, и с утра он покушал)

📸На фото 6-8 мы видим те самые лимфангиэктазии, которые не имеют клинического значения, и могут не исчезнуть.

📸И на фото 9 мы видим лимфангиому-локальное скопление ворсинок с лимфангиэктазией. Если взять биопсию из этого участка, то начнёт выделятся белая лимфа-выглядит это как «молоко».

✅Да, существует очень редкие состояния, когда лимфангиэктазия вызывает мальабсорбцию, но, во-первых, это состояние обязательно будет сопровождаться клиникой нарушения всасывания, во-вторых, оно чаще диагностируется у детей, и в-третьих, проявляется тотальным поражением ворсинок ДПК с нарушением структуры ворсинок. На представленных фото во всех случаях структура ворсинок не нарушена.

🧐 Причём здесь панкреато-билиарная зона?
📌Дело в том, что в некоторых учебниках по эндоскопии, давно потерявших свою актуальность, пишут, что это признаки патологии поджелудочной железы, хотя никакой связи здесь нет. Я думаю, что изначально в учебниках были фото пациентов с острым панкреатитом, у которых ДПК была деформирована, отёчна, и наблюдались те самые лимфангиэктазии-отсюда и пошёл этот миф. Хотя в настоящее время «манная крупа» не имеет клинического значения (если у пациента нет клиники), и не должна отражаться в заключении, можно лишь упомянуть о лимфангиэктазии в описательной части.

✅Аденомы двенадцатиперстной кишки

📸На первых 3х фото представлена случайно обнаруженная мной аденома ДПК у молодой женщины, которая пришла ко мне на обычный чек-ап.
📸На последних шести фото случайно обнаруженная аденома ДПК у мужчины.
☝️Обратите внимание, насколько они могут быть неприметными на первый взгляд.

✅Мы можем видеть характерный для аденом ДПК рост, а именно, с наличием псевдодепрессии в центре образования
(0-IIc) и признаком milk-white mucosa (молочно-белая слизистая) по краям образования.
Это, вероятно, связано с аномальным метаболизмом липидов на фоне опухоли.

✅Депрессия в центре аденомы не означает, что мы обязательно имеем дело с high grade аденомой или ранним раком.
А вот молочно-белая слизистая больше связана с LG-аденомами, чем с аденомами HG. При этом чем больше в аденоме участков с milk-white mucosa, тем более вероятно, что аденома LG.

✅Какая тактика? Во-первых, я никогда не беру биопсию из таких образований, и не советую вам этого делать, поскольку удалять такое образование после биопсии, ещё и в двенадцатиперстной кишке, которая не прощает ошибок, будет очень сложно. Ну и результат биопсии часто не совпадает с гистологией после удаления (как и в толстой кишке). Чувствительность биопсии около 67%.

✅Во-вторых, я всегда стараюсь удалить все аденомы ДПК, хотя есть мнение, что если аденома low grade, то её можно не удалять, так как риск операции превышает риск малигнизации. А вот high grade и рак нужно убирать. Возможно это справедливо для больших и неудобных образований, но, опять же, в таких случаях пациента всегда можно направить в медицинское учреждение, где имеется опыт удаления больших образований.

✅И в-третьих, я стараюсь всегда убрать образования двенадцатиперстной кишки методом EMR, а не диссекцией, дабы минимизировать риски осложнений.
Ведь отсроченные перфорации и кровотечения после ESD в ДПК встречаются в 18% и 9-18%, соответственно. А интраоперационные перфорации встречаются в 2-27% случаев. Ну и после удаления я всегда закрываю дефект клипсами, по крайней мере стремлюсь к этому. Кстати, есть работы о холодной полипэктомии в ДПК, которая также имеет хорошие результаты с минимальным количеством осложнений. Но об этом поговорим позже😉

🔪 Планирую выполнить операцию в августе, с пациенткой уже всё обсудили.
🤷‍♂️Мужчина же с аденомой пропал.

🤔Ну и кто там говорил, что для выполнения ЭГДС и колоноскопии необходимо обязательно наличие жалоб и направление от гастроэнтеролога?
Последнее время такие «случайные» находки не редкость.