Клиническая ситуация 2

Мальчик 5 лет жалуется на боли в горле. В течение двух дней имеет температуру до 38,5-39,5, недомогание. Другие члены семьи здоровы. При осмотре врач определяет покраснение и отёчность нёбных миндалин, налёты на них, некоторую одутловатость лица, значительное затруднение носового дыхания при отсутствии отделяемого из носа, увеличение всех групп шейных лимфоузлов и паховых лимфоузлов, увеличение селезёнки; в остальном без особенностей.

Клиническая ситуация 3

Мальчик 5 лет жалуется на боли в горле. В течение двух дней имеет температуру до 38,5-39,5, недомогание. Кашля, насморка, других симптомов не было. Несколько дней назад у старшего брата также появились боли в горле и повышение температуры. При осмотре врач определяет покраснение и отёчность нёбных миндалин, налёты на них, увеличение подчелюстных лимфоузлов с обеих сторон; в остальном без особенностей.

Пояснения к ответам

Пояснение к клинической ситуации 1

У ребёнка с тонзиллофарингитом и лихорадкой в сочетании с кашлем, насморком и конъюнктивитом наиболее вероятно течение вирусной инфекции.

Проведение экспресс-теста на стрептококк навряд ли будет полезным, так как положительный его результат скорее всего будет означать носительство стрептококка у ребёнка с вирусной инфекцией.

Пояснение к клинической ситуации 2

У ребёнка с тонзиллофарингитом и лихорадкой в сочетании с затруднением носового дыхания при отсутствии насморка, увеличением нескольких групп лимфоузлов и увеличением селезёнки наиболее вероятно течение инфекционного мононуклеоза.

Проведение экспресс-теста на стрептококк навряд ли будет полезным, так как положительный его результат скорее всего будет означать носительство стрептококка у ребёнка с инфекционным мононуклеозом, а лечение антибиотиком с высокой вероятностью приведёт к возникновению обильной пятнисто-папулёзной сыпи.

Пояснение к клинической ситуации 3

У ребёнка с изолированным тонзиллофарингитом с лихорадкой возможно течение стрептококковой инфекции. 5 баллов по шкале Центора-Макайзека связаны с 38-63% вероятностью наличия стрептококковой инфекции.

Проведение экспресс-теста на стрептококк скорее всего будет полезным, так как положительный его результат скорее всего будет означать наличие стрептококковой инфекции, а лечение такой инфекции антибиотиком может привести к сокращению длительности болезни, сокращению периода заразности для окружающих, снижению риска развития некоторых осложнений.

Книжное

Для врачей, студентов и тех кто хорошо помнит биологию. Листаю и рассказываю про две интересные книги по иммунологии. Около 45 минут.

Можно посмотреть в YouTube

Если вдруг среди читателей канала найдутся люди которым такое интересно, сделаю ещё. Про книги я люблю рассказывать.

Про корь

Вот такой интересный вопрос поступил: «Зачем нам сейчас вообще нужна вакцинация против кори? В условиях доступности современной медицины у детей с хорошим питанием вероятность смерти от неё очень низкая. Не проще ли в таких условиях корью переболеть? Почему бы нам совсем не отказаться от проведения вакцинации против кори? Пусть делают прививки против кори только в бедных странах, где от неё высокая летальность.»

Ответ

Допустим что у нас для всех и везде одинаково доступна современная медицина и все дети хорошо питаются. Большинство детей в таких условиях при заболевании корью выздоравливают. Летальность при кори в регионах с развитой медициной и высоким благосостоянием населения около 0,1-0,3%, то есть из тысячи заболевших, 1-3 человека погибает, а 997-999 человек выживает.

Вирус кори — один из самых заразных из известных вирусов человека. В довакцинную эпоху заболевание корью было практически гарантировано для всех детей и избежать её было почти невозможно.

Допустим вакцинации против кори у нас нет. Возьмём рождаемость в России и заболеваемость корью для популяции в которой не проводится вакцинация. На всю страну в год получится около миллиона заболевающих корью детей. При самой минимальной летальности, в самых идеальных условиях, без учёта долгосрочных последствий, выходит около тысячи детских смертей в год.

Я бы такого очень не хотел.

Почитать подробнее:
* Про корь — одну из самых заразных вирусных инфекций
* Про пятна Филатова-Коплика — клинический признак, который позволяет заподозрить корь до появления кожных высыпаний

Наступили тёплые дни и пришло время для такого напоминания впрок

Около недели назад у 8-летней девочки на коже спины появилось округлое красное пятно.

В течение недели оно постепенно расширялось и теперь в центре его появилось просветление.

Саму девочку это никак не беспокоит: она хорошо себя чувствует, бодра и весела.

Около двух недель назад, на майские праздники, девочка ездила с родителями в лес на пикник. Присасывания клещей не помнит.

Врач осмотрел девочку и подозревает болезнь Лайма, или иксодовый клещевой боррелиоз.

Далее будет вопрос

Ну а чтобы в ленте правильный ответ и комментарий к нему не следовал сразу за вариантами ответов, похвастаюсь вам своими «Маленькими принцами».

Вчера на приём пациенты принесли и подарили «Маленького принца» на турецком языке и теперь у меня их шесть. Большое спасибо.

А ещё несколько едут по почте. Как приедут покажу.

Далее ответ на предыдущий вопрос и комментарий к нему.

Ответ на вопрос про болезнь Лайма

Правильный ответ (Б) «начать лечение антибиотиком».

Болезнь Лайма, или иксодовый клещевой боррелиоз — инфекционное заболевание, которое вызывают переносимые клещами бактерии рода Borrelia.

Естественное течение заболевания у человека состоит из трёх стадий. Самое частое проявление первой стадии — мигрирующая эритема, которая представляет собой расширяющийся очаг красного цвета, нередко с центральным просветлением, появляется спустя 3-30 дней (в среднем 7-14 дней) после присасывания клеща.

Без лечения мигрирующая эритема проходит и самостоятельно в течение нескольких недель. Однако антибактериальное лечение позволяет значительно снизить риск развития последующих стадий заболевания для которых характерно поражение нервной системы, сердца, суставов.

Вариант ответа (А) «сдать анализ крови на антитела против возбудителя болезни Лайма для подтверждения диагноза» — не самое необходимое действие.

Диагноз заболевания в первую стадию устанавливается на основании данных анамнеза и осмотра, так как в первые несколько недель результаты исследований с целью определения антител против боррелий в крови часто бывают отрицательными. Поэтому результат анализа не повлияет на дальнейшую тактику.

Вариант ответа (В) «наблюдение, ребёнок чувствует себя хорошо, необходимости в лечении сейчас нет» неверный. Лечение болезни Лайма в стадии мигрирующей эритемы позволяет значительно снизить риск развития последующих стадий заболевания для которых характерны куда более серьёзные симптомы.

Почитать подробнее про болезнь Лайма, или иксодовый клещевой боррелиоз — самую распространенную инфекцию, переносимую клещами в Евразии и Северной Америке.

Карта с обозначением регионов, в которых встречаются клещи-переносчики болезни Лайма

📖 Steere AC, et al. Lyme Borreliosis. Nat Rev Dis Primers, 2016; 2: 16090.

Несколько подсказок как отличить реакцию гиперчувствительности на слюну клеща (которая обычно безопасна и проходит самостоятельно) от мигрирующей эритемы (о которой мы хотим узнать и полечить)

Ответы на вопросы о болезни Лайма и клещах из комментариев

«У нас у всех членов семьи есть прививка от клещевого энцефалита. Это как-то защитит нас в том числе от боррелиоза?», «А прививка от энцефалита против болезни Лайма не работает?», «В статье написано, что нет вакцины для профилактики болезни Лайма, а Клещ-Э-Вак тогда от чего?»

«Клещ-Э-Вак» — вакцина против клещевого энцефалита. Вакцинация против клещевого энцефалита может помочь только для профилактики клещевого энцефалита. От болезни Лайма она не поможет.

Болезнь Лайма и клещевой энцефалит — это два разных заболевания.

Подробнее про клещевой вирусный энцефалит — одну из наиболее распространенных инфекций переносимых клещами в России

«А есть смысл обследовать клеща после снятия?», «Какая стратегия должна быть в высокоэндемичных районах России, если ребенка укусил клещ, его сняли и анализ клеща показал боррелиоз?»

У меня правильного ответа на этот вопрос нет, но есть длинные и нудные рассуждения на тему.

После снятия присосавшегося клеща — там самого ответа нет, но есть варианты ответов из которых можно выбрать что больше всего соответствует вашему мировоззрению.

«Бывает ли болезнь Лайма без мигрирующей эритемы? После укуса клеща эритемы не обнаружено, но анализ показал наличие антител»

Бывает. Интерпретировать результаты анализов и делать из них выводы очень сложно. Так как только лишь по результатам анализов сделать выводы о том когда произошло инфицирование, чем оно закончилось, и что с этим сейчас делать почти невозможно.

В первую стадию болезни Лайма диагноз обычно устанавливается на основании клинической картины.

В первые несколько недель результаты ИФА часто бывают отрицательными.

Во время первой стадии болезни антитела класса IgM определяются только у 20-50% пациентов, к концу 2-3-й недели от начала лечения — у 70-80% пациентов; далее могут сохраняться на протяжении многих месяцев.

IgG определяются через 4-8 недель от начала нелеченной инфекции почти у 100% пациентов; далее могут сохраняться на протяжении многих лет.

Во второй и третьей стадиях заболевания проводится определение специфических антител методом ИФА, а для подтверждения — вестерн-блот; или выделение ДНК возбудителя методом ПЦР из очага поражения.

Внеплановое включение

Представляете, их уже 8

Спасибо моему пациенту и его маме за книгу на испанском языке ❤️

Благодарю мою калежанку педиатра из docdeti Александру Дубинину за книгу на белорусском языке ❤️

Просто нет слов

Ответы на несколько «организационных» вопросов по вакцинации детей из комментариев к последним постам

1. Сегодня сделали «такую-то» прививку. Через какой интервал можно сделать «другую» прививку?

Между двумя живыми инъекционными вакцинами (например, вакциной против кори, паротита, краснухи и вакциной против ветряной оспы), если они сделаны не в один день, минимальный интервал один месяц.

Между вакциной против туберкулёза и любой другой вакциной (за исключением вакцины против вирусного гепатита В введённой в другой день до вакцины против туберкулёза) минимальный интервал один месяц.

В остальных случаях интервал может быть любым.

Возможные «подводные камни»

В старом приказе о календаре прививок было написано «Интервал между прививками против разных инфекций при раздельном их проведении (не в один день) должен составлять не менее 1 месяца».

📖 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 года № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

В новом приказе, который сейчас действует и отменяет предыдущий приказ такого указания нет. В методических рекомендациях по применению этого приказа написано: «В настоящее время в соответствии с международной практикой, допускается введение неживых вакцин с любым интервалом между собой, при введении живых вакцин рекомендуется интервал 1 месяц, между живой и неживой вакцинами, также допустим любой интервал».

📖 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 декабря 2021 года № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок".

📖 Методические рекомендации по проведению профилактических прививок в соответствии с приказом Минздрава России от 6 декабря 2021 года № 1122н.

Я обычно предлагаю про минимальные интервалы между разными вакцинами уточнять заранее в том месте где вы планируете проводить вакцинацию, потому что они могут быть не в курсе изменений или по инерции следовать устаревшим указаниям.

2. Можно ли вводить вакцину против клещевого энцефалита «Клещ-Э-Вак» в один день с живыми вакцинами?

Можно.

Возможные «подводные камни»

В старой инструкции к вакцине было написано «Допускается одновременное введение вакцины Клещ-Э-Вак с другими инактивированными вакцинами Национального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям», что обычно интерпретировалось как недопустимость введения этой вакцины в один день с живыми вакцинами.

В новой версии инструкции от 25 сентября 2023 года формулировку поправили: «Допускается одновременное введение вакцины Клещ-Э-Вак с другими вакцинами Национального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям (кроме БЦЖ)».

Я обычно предлагаю про возможность введения этой вакцины в один день с живыми вакцинами уточнять заранее в том месте где вы планируете проводить вакцинацию, потому что в коробочке может лежать старая инструкция и они могут быть не в курсе изменений или по инерции следовать устаревшим указаниям.

3. Кого разобщают в детских организациях в случае вакцинации живой полиомиелитной вакциной?

В действующих санитарных правилах написано: «2513. Руководители медицинских организаций, организаций, осуществляющих образовательную деятельность, организаций отдыха детей и их оздоровления проводят разобщение детей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, не привитых против полиомиелита или получивших менее 3 доз полиомиелитной вакцины, с детьми, привитыми вакциной ОПВ в течение последних 60 календарных дней, на срок 60 календарных дней с момента получения детьми последней прививки ОПВ».

📖 Санитарные правила и нормы по профилактике инфекционных болезней в России: СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", 2021.

Энцефабот обновлен и включен

Что это такое?

Телеграм-бот в котором можно быстро узнать об эндемичности территорий России по клещевому вирусному энцефалиту. Сделал его в прошлом году. После обновления перечня территорий в этом году всё не находилось времени их обновить для бота и я его отключил. Люди писали, что им пользовались и это удобно. Вот теперь обновил данные по эндемичным территориям на текущий год и включил его.

Зачем это нужно узнавать?

Против клещевого вирусного энцефалита доступна специфическая профилактика. Для людей, которые проживают на эндемичных территориях или планируют их посещение в сезон активности клещей, рекомендована вакцинация.

Почему у нас на даче есть клещи, а район не относится к эндемичным?

Далеко не все клещи и не во всех регионах являются переносчиками вируса клещевого энцефалита.

Как определяется эндемичность территории?

Административная территория считается эндемичной по клещевому вирусному энцефалиту в следующих случаях:

1. а) наличие переносчиков возбудителя; б) подтвержденная лабораторными методами циркуляция вируса или обнаружение его маркеров в клещах, отобранных в природных биотопах и снятых с людей; в) наличие иммунитета среди непривитого населения; г) наличие иммунитета среди животных-прокормителей клещей при условии распространения иксодовых клещей на территории в течение не менее 5-летнего периода.

2. а) регистрация лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей при активном обследовании лихорадящих больных с неустановленным диагнозом, больных с менингеальными симптомами и с симптомами очаговых поражений головного и спинного мозга; б) наличие переносчиков возбудителя; в) подтвержденное лабораторными методами наличие вируса или его маркеров в клещах, отобранных в природных биотопах и снятых с людей; г) наличие иммунитета среди непривитого населения.

3. а) регистрация подтвержденных случаев заболеваний; б) наличие переносчиков возбудителя, в) подтвержденное лабораторными методами наличие вируса или его маркеров в клещах, отобранных в природных биотопах и снятых с людей; г) наличие иммунитета среди непривитого населения.

📖 Санитарные правила и нормы по профилактике инфекционных болезней в России: СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", 2021.

Откуда информация об эндемичности территорий?

Ежегодно Роспотребнадзор публикует перечень территорий эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту.

📖 Информационное письмо: Перечень административных территорий субъектов Российской Федерации, эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту в 2023 году. Роспотребнадзор, 5 февраля 2024 года.

Ссылка на бот: [Энцефабот]

7-8 июня, Астана, Казахстан

Для кого?

Для амбулаторных педиатров и врачей общей практики

Что будет?

День первый

С утра до вечера говорим про распространённые детские заболевания с кожными высыпаниями в практике амбулаторного педиатра. В основном дифференциальный диагноз и подходы к лечению. Максимально концентрированно. Разбираем типичные клинические ситуации.

Атопический дерматит, себорейный дерматит, пелёночный дерматит, синдром Джанотти-Крости, односторонняя латероторакальная экзантема, розовый лишай, линейный лихен, многоформная эритема, периоральный дерматит, острая и хроническая крапивница, многоформная крапивница, папулёзная крапивница и укусы насекомых, амоксициллиновая сыпь, узловатая эритема, мигрирующая эритема, транзиторные и нетранзиторные кожные высыпания у новорожденных и младенцев, кожные проявления некоторых системных заболеваний, скарлатина, импетиго, различные вирусные экзантемы, корь, краснуха, парвовирусная инфекция, младенческая розеола, типичная и атипичная болезнь рука-нога-рот, ветряная оспа, опоясывающий лишай и многие другие регулярно встречающиеся на повседневном приеме педиатра состояния с кожными высыпаниями.

День второй

Утром про острые средние отиты и внебольничные пневмонии — одни из самых частых причин антибактериальной терапии в амбулаторной педиатрии. Диагностика, клиническая микробиология и подходы к лечению.

Днём про коклюш и дифференциальный диагноз длительного кашля у детей.

Обсудим подходы к диагностике и лечению коклюша, возможные подводные камни.

Длительный кашель у детей — частая причина множественных повторных консультаций и обследований, которые часто ни к чему не приводят. Доставляет кучу неприятностей как родителям, так и педиатрам. Говорим про многообразие причин хронического специфического и неспецифического кашля, подходы к дифференциальной диагностике и лечению. Как постараться избежать бесконечного обследования и не пропустить серьезную болезнь.

Вечером про дифференциальный диагноз рецидивирующих болей в животе у детей и функциональные боли в животе у детей, которые являются причиной почти 90% случаев болей в животе у детей в практике амбулаторного педиатра. Как постараться избежать избыточного обследования и  не пропустить серьёзную болезнь. Рассмотрим известные подходы к лечению.

Как попасть на мероприятие?

По вопросам регистрации и оплаты участия пишите организаторам +7 (708) 173-78-60. Количество мест ограничено.

Итальянская забастовка в родительстве

Существует такое явление — «итальянская забастовка». Когда недовольные условиями труда сотрудники предприятия предельно строго исполняют все должностные инструкции, правила, указы и приказы. Обычно это приводит к существенному спаду производительности или вообще парализует работу предприятия.

"На петербургско-варшавской железной дороге производится «итальянская» забастовка, заключающаяся в строгом выполнении инструкций при производстве маневров, благодаря чему поезда опаздывают и многие отменяются". 📖 «На железных дорогах». Газета «Русское Слово», 22 июля 1907 года.

У меня на приеме часто бывают «мамы-отличницы», для которых важно сделать в отношении ребенка «все правильно», которые стремятся собрать и выполнять все существующие рекомендации по профилактике болезней, детской безопасности, родительству, воспитанию и развитию детей: рекомендации от различных организаций, от педиатров и врачей других специальностей, психологов, педагогов, различных консультантов и прочих.

В общем недостатка в рекомендациях нет. И в целом многие из этих рекомендаций по отдельности вполне разумны и действительно могут приносить пользу, но … выполнить все известные полезные рекомендации нереалистично и непрактично. Попытка так делать может запросто оказаться «итальянской забастовкой» в отношении ребёнка, семьи и себя.

Если вы узнали в себе «маму-отличницу», надеюсь это маленькое сообщение вам немного поможет.