Про экспресс-тесты на стрептококк

Далее будет небольшой, в двух частях, пост про экспресс-тесты на стрептококк.

Это очень удобный метод, который хорошо помогает нам с диагностикой стрептококковой инфекции. Однако очень часто он используется не по назначению, что приводит к избыточным диагнозам и лечениям.

Экспресс-тесты на стрептококк, часть первая

Что такое стрептококк?

Streptococcus pyogenes, или БГСА (бета-гемолитический стрептококк группы А) — распространённые возбудители детских инфекционных болезней. Могут вызывать широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомного носительства до обычных детских инфекционных заболеваний (стрептококковый тонзиллофарингит или «ангина», скарлатина, импетиго, рожа, перианальный дерматит) до тяжёлых инвазивных инфекций.

Существует большое количество серотипов БГСА. Они различаются по способности вызывать те или иные клинические проявления и осложнения.

Что такое экспресс-тест на стрептококк?

Метод обследования, который позволяет определить наличие антигена БГСА. Результат готов в течение до 10 минут. Может выполняться на приёме у врача. Наиболее часто используется для определения причины тонзиллофарингитов у детей.

Дети со стрептококковыми тонзиллофарингитами могут получить пользу от лечения антибиотиком в виде сокращения длительности болезни, сокращения периода заразности, снижения риска развития некоторых осложнений.

Детям с вирусными тонзиллофарингитами лечение антибиотиком не приносит пользы, но связано с повышенной частотой развития нежелательных реакций.

Отличить стрептококковые тонзиллофарингиты от вирусных только на основе клинических проявлений бывает очень сложно.

Результаты нескольких исследований показывали, что способность определять наличие или отсутствие стрептококковой инфекции у детей с тонзиллофарингитами только на основе клинических данных была около 50%, в том числе у опытных врачей.

Что означает положительный результат теста?

Положительный результат теста бывает у детей со стрептококковой инфекцией и у детей с носительством стрептококка.

Что такое носительство стрептококка?

Носительство БГСА — широко распространено среди детей. В любой момент времени от 5 до 20% детей возраста от 3 до 15 лет являются носителями БГСА. Наибольшая распространённость носительства отмечается в зимнее время среди детей которые посещают детские сады.

За некоторыми редкими исключениями мы не хотим обнаруживать носительство стрептококка, так как его обнаружение нередко приводит к избыточному лечению антибиотиком. Нам важно обнаруживать инфекцию, не носительство.

Далее продолжение

Экспресс-тесты на стрептококк, часть вторая

Кому проведение экспресс-теста на стрептококк принесёт скорее вред чем пользу?

У детей, у которых тонзиллофарингит сопровождается симптомами характерными для вирусных инфекций, положительный результат наиболее вероятно означает носительство стрептококка у ребёнка с вирусной инфекцией.

Признаки, характерные для вирусных инфекций: конъюнктивит, насморк, кашель, осиплость голоса, язвы в полости рта, понос, нескарлатиноподобная сыпь. Чем их больше, тем больше вероятность вирусной, а не стрептококковой инфекции.

Однако стрептококковая инфекция у ребёнка с сопутствующей вирусной инфекцией тоже возможна, поэтому при принятии решения о проведении экспресс-теста имеет значение не только наличие тех или иных симптомов, но и тайминг их появления и развития, особенности течения заболевания.

Кому проведение экспресс-теста на стрептококк принесёт скорее пользу чем вред?

У детей, у которых проявления тонзиллофарингита не сопровождаются симптомами характерными для вирусных инфекций, положительный результат на стрептококк будет наиболее вероятно означать наличие стрептококковой инфекции.

Признаки, наиболее характерные для стрептококковых инфекций: возраст 5-15 лет, зима и ранняя весна, известный контакт с больным стрептококковой инфекцией, изолированное поражение ротоглотки, кровоподтёки на мягком нёбе, острое начало заболевания с лихорадкой и головными болями, боли в животе, увеличенные и болезненные шейные лимфоузлы; скарлатиноподобная сыпь.

Но даже наличие этих признаков при отсутствии симптомов характерных для вирусных инфекций связано с вероятностью стрептококковой инфекции только около 30-50%.

Можно ли получить отрицательный результат экспресс-теста на стрептококк у ребёнка со стрептококковой инфекцией?

Чувствительность экспресс-тестов не идеальна. Они способны определять до 70-80% случаев стрептококковой инфекции, однако в 20-30% случаев результат бывает отрицательным и при наличии стрептококковой инфекции. Поэтому при получении отрицательного результата обычно проводится бактериологическое исследование (посев). Этот метод обладает более высокой чувствительностью, однако получить результат можно только через несколько дней.

В зависимости от клинической ситуации в случае получения отрицательного результата экспресс-теста возможно:
а) отложить решение о начале лечения антибиотиком до получения результата бактериологического исследования, либо
б) начать лечение, затем при получении положительного результата посева его продолжить, а при получении отрицательного результата — отменить.

Лечение антибиотиком значительно снижает чувствительность и экспресс-теста и бактериологического исследования, поэтому их предпочтительно проводить до начала лечения.

Стрептококковые и вирусные тонзиллофарингиты

Почитать подробнее на эти темы:

— Боль в горле, ангина, острый фарингит и тонзиллит
— Калькулятор вероятности стрептококкового фарингита
— Скарлатина
— Инфекционный мононуклеоз
— Фарингоконъюнктивальная лихорадка

Далее несколько простых примеров для иллюстрации применения экспресс-тестов на стрептококк

Клиническая ситуация 1

Мальчик 5 лет жалуется на боли в горле. В течение двух дней имеет температуру до 38,5-39,5, недомогание, насморк, кашель, конъюнктивит. За пару дней до начала болезни у его старшего брата также появились кашель и насморк. При осмотре врач определяет покраснение и отёчность нёбных миндалин, налёты на них, покраснение конъюнктив обоих глаз и небольшое количество слизистого отделяемого из них, затруднение носового дыхания и слизистое отделяемое из носа, нечастый сухой кашель; в остальном без особенностей.

Клиническая ситуация 2

Мальчик 5 лет жалуется на боли в горле. В течение двух дней имеет температуру до 38,5-39,5, недомогание. Другие члены семьи здоровы. При осмотре врач определяет покраснение и отёчность нёбных миндалин, налёты на них, некоторую одутловатость лица, значительное затруднение носового дыхания при отсутствии отделяемого из носа, увеличение всех групп шейных лимфоузлов и паховых лимфоузлов, увеличение селезёнки; в остальном без особенностей.

Клиническая ситуация 3

Мальчик 5 лет жалуется на боли в горле. В течение двух дней имеет температуру до 38,5-39,5, недомогание. Кашля, насморка, других симптомов не было. Несколько дней назад у старшего брата также появились боли в горле и повышение температуры. При осмотре врач определяет покраснение и отёчность нёбных миндалин, налёты на них, увеличение подчелюстных лимфоузлов с обеих сторон; в остальном без особенностей.

Пояснения к ответам

Пояснение к клинической ситуации 1

У ребёнка с тонзиллофарингитом и лихорадкой в сочетании с кашлем, насморком и конъюнктивитом наиболее вероятно течение вирусной инфекции.

Проведение экспресс-теста на стрептококк навряд ли будет полезным, так как положительный его результат скорее всего будет означать носительство стрептококка у ребёнка с вирусной инфекцией.

Пояснение к клинической ситуации 2

У ребёнка с тонзиллофарингитом и лихорадкой в сочетании с затруднением носового дыхания при отсутствии насморка, увеличением нескольких групп лимфоузлов и увеличением селезёнки наиболее вероятно течение инфекционного мононуклеоза.

Проведение экспресс-теста на стрептококк навряд ли будет полезным, так как положительный его результат скорее всего будет означать носительство стрептококка у ребёнка с инфекционным мононуклеозом, а лечение антибиотиком с высокой вероятностью приведёт к возникновению обильной пятнисто-папулёзной сыпи.

Пояснение к клинической ситуации 3

У ребёнка с изолированным тонзиллофарингитом с лихорадкой возможно течение стрептококковой инфекции. 5 баллов по шкале Центора-Макайзека связаны с 38-63% вероятностью наличия стрептококковой инфекции.

Проведение экспресс-теста на стрептококк скорее всего будет полезным, так как положительный его результат скорее всего будет означать наличие стрептококковой инфекции, а лечение такой инфекции антибиотиком может привести к сокращению длительности болезни, сокращению периода заразности для окружающих, снижению риска развития некоторых осложнений.

Книжное

Для врачей, студентов и тех кто хорошо помнит биологию. Листаю и рассказываю про две интересные книги по иммунологии. Около 45 минут.

Можно посмотреть в YouTube

Если вдруг среди читателей канала найдутся люди которым такое интересно, сделаю ещё. Про книги я люблю рассказывать.

Про корь

Вот такой интересный вопрос поступил: «Зачем нам сейчас вообще нужна вакцинация против кори? В условиях доступности современной медицины у детей с хорошим питанием вероятность смерти от неё очень низкая. Не проще ли в таких условиях корью переболеть? Почему бы нам совсем не отказаться от проведения вакцинации против кори? Пусть делают прививки против кори только в бедных странах, где от неё высокая летальность.»

Ответ

Допустим что у нас для всех и везде одинаково доступна современная медицина и все дети хорошо питаются. Большинство детей в таких условиях при заболевании корью выздоравливают. Летальность при кори в регионах с развитой медициной и высоким благосостоянием населения около 0,1-0,3%, то есть из тысячи заболевших, 1-3 человека погибает, а 997-999 человек выживает.

Вирус кори — один из самых заразных из известных вирусов человека. В довакцинную эпоху заболевание корью было практически гарантировано для всех детей и избежать её было почти невозможно.

Допустим вакцинации против кори у нас нет. Возьмём рождаемость в России и заболеваемость корью для популяции в которой не проводится вакцинация. На всю страну в год получится около миллиона заболевающих корью детей. При самой минимальной летальности, в самых идеальных условиях, без учёта долгосрочных последствий, выходит около тысячи детских смертей в год.

Я бы такого очень не хотел.

Почитать подробнее:
* Про корь — одну из самых заразных вирусных инфекций
* Про пятна Филатова-Коплика — клинический признак, который позволяет заподозрить корь до появления кожных высыпаний

Наступили тёплые дни и пришло время для такого напоминания впрок

Около недели назад у 8-летней девочки на коже спины появилось округлое красное пятно.

В течение недели оно постепенно расширялось и теперь в центре его появилось просветление.

Саму девочку это никак не беспокоит: она хорошо себя чувствует, бодра и весела.

Около двух недель назад, на майские праздники, девочка ездила с родителями в лес на пикник. Присасывания клещей не помнит.

Врач осмотрел девочку и подозревает болезнь Лайма, или иксодовый клещевой боррелиоз.

Далее будет вопрос

Ну а чтобы в ленте правильный ответ и комментарий к нему не следовал сразу за вариантами ответов, похвастаюсь вам своими «Маленькими принцами».

Вчера на приём пациенты принесли и подарили «Маленького принца» на турецком языке и теперь у меня их шесть. Большое спасибо.

А ещё несколько едут по почте. Как приедут покажу.

Далее ответ на предыдущий вопрос и комментарий к нему.

Ответ на вопрос про болезнь Лайма

Правильный ответ (Б) «начать лечение антибиотиком».

Болезнь Лайма, или иксодовый клещевой боррелиоз — инфекционное заболевание, которое вызывают переносимые клещами бактерии рода Borrelia.

Естественное течение заболевания у человека состоит из трёх стадий. Самое частое проявление первой стадии — мигрирующая эритема, которая представляет собой расширяющийся очаг красного цвета, нередко с центральным просветлением, появляется спустя 3-30 дней (в среднем 7-14 дней) после присасывания клеща.

Без лечения мигрирующая эритема проходит и самостоятельно в течение нескольких недель. Однако антибактериальное лечение позволяет значительно снизить риск развития последующих стадий заболевания для которых характерно поражение нервной системы, сердца, суставов.

Вариант ответа (А) «сдать анализ крови на антитела против возбудителя болезни Лайма для подтверждения диагноза» — не самое необходимое действие.

Диагноз заболевания в первую стадию устанавливается на основании данных анамнеза и осмотра, так как в первые несколько недель результаты исследований с целью определения антител против боррелий в крови часто бывают отрицательными. Поэтому результат анализа не повлияет на дальнейшую тактику.

Вариант ответа (В) «наблюдение, ребёнок чувствует себя хорошо, необходимости в лечении сейчас нет» неверный. Лечение болезни Лайма в стадии мигрирующей эритемы позволяет значительно снизить риск развития последующих стадий заболевания для которых характерны куда более серьёзные симптомы.

Почитать подробнее про болезнь Лайма, или иксодовый клещевой боррелиоз — самую распространенную инфекцию, переносимую клещами в Евразии и Северной Америке.

Карта с обозначением регионов, в которых встречаются клещи-переносчики болезни Лайма

📖 Steere AC, et al. Lyme Borreliosis. Nat Rev Dis Primers, 2016; 2: 16090.

Несколько подсказок как отличить реакцию гиперчувствительности на слюну клеща (которая обычно безопасна и проходит самостоятельно) от мигрирующей эритемы (о которой мы хотим узнать и полечить)

Ответы на вопросы о болезни Лайма и клещах из комментариев

«У нас у всех членов семьи есть прививка от клещевого энцефалита. Это как-то защитит нас в том числе от боррелиоза?», «А прививка от энцефалита против болезни Лайма не работает?», «В статье написано, что нет вакцины для профилактики болезни Лайма, а Клещ-Э-Вак тогда от чего?»

«Клещ-Э-Вак» — вакцина против клещевого энцефалита. Вакцинация против клещевого энцефалита может помочь только для профилактики клещевого энцефалита. От болезни Лайма она не поможет.

Болезнь Лайма и клещевой энцефалит — это два разных заболевания.

Подробнее про клещевой вирусный энцефалит — одну из наиболее распространенных инфекций переносимых клещами в России

«А есть смысл обследовать клеща после снятия?», «Какая стратегия должна быть в высокоэндемичных районах России, если ребенка укусил клещ, его сняли и анализ клеща показал боррелиоз?»

У меня правильного ответа на этот вопрос нет, но есть длинные и нудные рассуждения на тему.

После снятия присосавшегося клеща — там самого ответа нет, но есть варианты ответов из которых можно выбрать что больше всего соответствует вашему мировоззрению.

«Бывает ли болезнь Лайма без мигрирующей эритемы? После укуса клеща эритемы не обнаружено, но анализ показал наличие антител»

Бывает. Интерпретировать результаты анализов и делать из них выводы очень сложно. Так как только лишь по результатам анализов сделать выводы о том когда произошло инфицирование, чем оно закончилось, и что с этим сейчас делать почти невозможно.

В первую стадию болезни Лайма диагноз обычно устанавливается на основании клинической картины.

В первые несколько недель результаты ИФА часто бывают отрицательными.

Во время первой стадии болезни антитела класса IgM определяются только у 20-50% пациентов, к концу 2-3-й недели от начала лечения — у 70-80% пациентов; далее могут сохраняться на протяжении многих месяцев.

IgG определяются через 4-8 недель от начала нелеченной инфекции почти у 100% пациентов; далее могут сохраняться на протяжении многих лет.

Во второй и третьей стадиях заболевания проводится определение специфических антител методом ИФА, а для подтверждения — вестерн-блот; или выделение ДНК возбудителя методом ПЦР из очага поражения.