Опасности на природе (Швеции)

Я получил просьбу после серии моих постов про клещей осветить, какие другие опасности могут поджидать на просторах шведской природы.

Начну с неожиданного факта - в стране довольно много видов ядовитых растений. Поскольку я в свое время проходил отдельный курс по основам ботаники - я во время своих прогулок по лесам обязательно идентифицирую хотя бы пару таких видов. В силу их числа и разнообразия мне не получиться дать вам каких-то общих подсказок, как эти растения выглядят, чтобы их избежать.

Однако бить тревогу не нужно. Несмотря на такое разнообразие, все эти растения ядовиты сугубо при употреблении внутрь.Прикасаться к ним, срывать или срезать их не представляет опасности. Небольшое исключение здесь борщевик. Прикосновение к нему в жаркую погоду провоцирует ожоги - яд растения на время усиливает чувствительность кожи к ультрафиолету. Опознать это растение, однако, не составляет труда.

Некоторые ядовитые растения страны формируют визуально привлекательные ягоды (например, волчье лыко, ландыш или вороний глаз), поэтому, находясь на природе важно следить за детьми, чтобы они по ошибке их не съели. Если это все же случилось - сфотографируйте растение и немедленно обращайтесь в медицинское учреждение.

Перейдем теперь к фауне. Статистически самым опасными для человека являются, как ни странно, осы и пчелы. Сам по себе их яд не опасен для человека, но у меньшинства он способен вызвать тяжелые формы аллергии - анафилаксию или отек Квинке. Здесь я обозначу разницу между ними. Анафилаксия подразумевает системный эффект. При ней поражаются сразу несколько систем в организме: падает артериальное давление, сужаются бронхи, формируются кожные высыпания, нередко случается рвота или понос. Все это развивается в течение минут, и самая опасная часть - именно резкое падение давления. Отек Квинке (он же ангионевротический отек) - локальная реакция. Она тоже развивается быстро после введения аллергена - в течение минут, но поражает кожу и слизистую оболочку лица, рта и верхних дыхательных путей . Опасность здесь в риске перекрытия дыхательных путей, если реакция будет слишком мощной.

Эти аллергии, на самом деле, могут развиться и на многие другие вещества (чаще всего на пищевые вещества или лекарства), но в отличии от них, укусы этих насекомых мы не можем контролировать.Какого-то анализа, который загодя может их предсказать - нет (они могут сказать, есть ли в принципе предрасположенность, но не могут сказать, какая форма проявится). Чаще всего диагноз пациент получает по факту случившегося в приёмное отделении- после первого случая анафилаксии/отека Квинке. Там же пациент получает и лекарства, необходимые, чтобы остановить реакцию. Поскольку анафилаксия опасна падением давления - лекарством является адреналиновая ручка. В случае с Квинке - опасен отек гортани, пациента снабжают таблетками стероидов.

Теперь - практическая часть: что делать, будучи «в поле». Будучи человеком, выросший у пасеки - дам совет, как избежать укуса. Зрение у пчел и ос плохое, они в первую очередь ориентируются на движение. Если вы услышали раздраженное жужжание около себя - постарайтесь замереть и не отмахиваться . Нередко насекомое «отстанет» само.

Если укус случился, а у пострадавшего впервые проявила себя сильная аллергия. Реакция проявляется довольно быстро: в течение минут пострадавший чувствует недомогание, сердцебиение, головокружение. Могут возникнут кашель, свистящее дыхание или кожные высыпания. Такие симптомы нельзя игнорировать и списывать на испуг. Уложите пострадавшего на землю, ноги оставьте согнутыми, колени вверх (это поможет сохранить кровоток к телу), и звоните 112.

Если укус случился, И пострадавший знает о своем диагнозе анафилаксии. Уложите/посадите пострадавшего и помогите ему достать лекарство (обычно они его с собой носят и умеют сами себе его ввести). Если пострадавший не в состоянии это сделать - вызывайте 112. Если вы нашли адреналиновую ручку - ею надо воспользоваться в ожидании «скорой». Внимание! Это автоинъектор - он выпускает иглу и раствор при нажатии кончика ручки.

«Стреляющий» конец помечен красным или оранжевым. (Один раз я имел неудачу взяться не за тот конец после того, как выдернул чеку. Укол адреналина в палец очень болезнен).На противоположном конце ручки есть предохранитель - небольшая пластиковая чека, ее надо вынуть. После этого - приложить «стреляющим» концом к коже передней поверхности бедра пострадавшего.

С Квинке все несколько проще - пациентам выдают растворимые таблетки стероидов, которыми можно «потушить» реакцию, их достаточно растворить и выпить.

Другими относительно опасными представителями фауны являются змеи. Единственным ядовитым видом змей в Швеции является гадюка. Яд гадюки - гемолитический, то есть вызывает распад красных клеток крови. Это в свою очередь может поразить почки пострадавшего. Получить укус змеи довольно сложно: змеи воспринимают человека как опасность и стараются уползти прочь. Единственный реалистичный способ получить укус - случайно на змею наступить, например, в высокой траве, или протянуть к ней руку при садовых работах. Меня в свое время в Швеции укусила гадюка - она выпала мне в сапог, когда я перетаскивал большую охапку хвороста. По моим опытам - укус был не очень болезненным, я даже не понял, что это была змея. Через пару дней я заметил очень большой синяк на голени, в центре которого виднелась характерная ранка. Других симптомов не было, но их проявление зависит от дозы яда (в моем случае это было осенью днем, когда количество яда минимально).

Что делать? Если вы видели, что это была именно гадюка - надо промыть ранку и двигаться в ближайшее приемное отделение (акютен). Там вас будут в течение нескольких часов наблюдать - врачу будет надо взять несколько показателей крови , чтобы убедиться, что распада эритроцитов и поражения почек не случилось. Этот же сценарий действует, если вы не видели змею - лишь сам укус в виде «двух точек», или вы не успели рассмотреть змею/не уверены, какой был вид

Если же вы уверены, что это именно уж - в медицинское учреждение все равно нужно обратиться. Уж - не ядовитая змея, однако может на своих клыках переносить возбудителя столбняка. Учитывая, что срок действия вакцины - десять лет, а в стране ревакцинацию по ней планово не делают - скорее всего, вам будет нужно получить эту дополнительную дозу после укуса.

Дорогие подписчики. По просьбам читателей я напишу посты про диабет и про частную медицину в стране. Если вам интересен разбор других тем - пишите в комментариях

Диабет - часть 1

Поскольку подавляющая часть моей аудитории живет в Швеции - смело предположу, что большинство из вас хотя бы раз были в Стокгольме и пользовались его транспортной системой. В самой ее сердцевине находится станция T centralen - тот самый «перекресток семи дорог», где во всю страну расходятся транспортные пути.

Если проиллюстрировать обмен веществ человека (станции - это вещества, а пути между ними - химические реакции), то почетное место T centralen займет глюкоза (тот самый сахар крови, он же виноградный сахар, он же декстроза). Через это вещество или его посредство организм способен выработать большинство прочих субстанций - жиры, гликоген, некоторые аминокислоты, спирты и далее по списку. Причина такого положения проста: глюкоза - это основной усвояемый углевод растений и млекопитающих, то есть основного рациона человека.

Глюкоза в крови человека есть всегда, однако она не может войти в клетки тела абы как (кроме клеток мозга и красных клеток крови). Чтобы она вошла внутрь их и «накормила» тело - нужен специальный гормон - инсулин. Это имеет большой биологический смысл: мозг требует огромного количества энергии в виде глюкозы, и если остальное тело всё «съело бы» из этого «общего котла» - мы бы не смогли переживать длительное голодание. И тут природа сделала с нами большой ляп. Инсулин - единственный гормон, выводящий сахар из крови, в то время как ему одному противостоит десяток гормонов (кортизол, адреналин, глюкагон и так далее), которые сахар наоборот поднимают. У здорового человека это регуляция работает хорошо. В период голодания поджелудочная железа выбрасывает маленькую дозу инсулина, когда человек ест - она быстро выбрасывает большую дозу. Соответственно, сахар колеблется между 4,0 - 7,0, никогда не поднимаясь выше 11 и все хорошо.

Что может пойти не так? (Отмечу, что здесь я очень сильно упрощаю всю биохимию).

Может что-то сломаться в производстве инсулина. Чаще всего, это автоимунный процесс, которому больше подвержены дети и подростки, однако может развиться и у взрослых при панкреатите или алкоголизме. Тут мы имеем ситуацию, когда в крови есть много сахара, но он не может достичь тканей. Де факто тело голодает, хотя «еды» - хоть отбавляй. Если вернуться к аналогии со стокгольмским метро - представьте, что разом обесточило всю центральную станцию. На станциях всего Стокгольма собираются толпы пассажиров и ждут, кто-то плюнул и идет пешком, кто-то садится на автобусы и такси. Обмен веществ идет «обходными путями». Такая ситуация будет называться диабетом первого типа. Поскольку обмен веществ «полетел» - человек довольно быстро окажется в больнице, где ему назначат лечение инсулином. С медицинской точки зрения эту болезнь лечить относительно просто - достаточно заместить недостачу инсулина - и всё, «метро заработало». Таких случаев - меньшинство.

Немного сложнее объяснить диабет второго типа. Тут ситуация иная - поджелудочная железа работает нормально, выделяет инсулина, столько, сколько надо - иногда даже больше. Но - сами ткани тела хуже реагируют на инсулин, не «съедая» нужное количества сахара. Ситуация получится похожая, но не столь острая, как с диабетом первого типа. Условно говоря, в Стокгольме выпал большой снегопад, рельсы замело снегом, поезда идут, но плохо.

Сразу отмечу, что дело тут не толко в «высоком сахаре» (хотя и постоянно ненормально высокий уровень сахара крови - обязательный критерий сахарного диабета). Органы тела вынуждены приспосабливаться - изменять свой обмен веществ, расходовать аминокислоты вместо углеводов как источник энергии , замедлять синтез веществ, делать иные «отходы производства», чем в норме. (Возвращаясь к аналогии - некоторые пассажиры «устают» ждать поезда и идут домой пешком пять километров, хотя это для них не характерно). Поскольку обмен идет, хоть и медленно и плохо по сравнению с нормой - болезнь может довольно долго протекать бессимптомно или со слабыми таковыми. Обычно болезнь замечают в связи с нарастающими жаждой и объемом мочи - почки не успевают «вытащить обратно» нарастающее количество сахара, и он вместе с мочой покидает организм.

Глюкоза «тянет за собой» воду, в результате и объем мочи больше, но больше и потребность в жидкости. Собственно, это и дало название болезни диабет - «протекать насквозь».

Итак, я кратко ознакомил вас с самим механизмом болезни.Про факторы риска, прочие симптомы и принципы лечения - в следующих постах.

Диабет - часть 2

С практической точки зрения будет более актуально разобрать диабет второго типа. Причины две: случаев диабета второго типа больше и механизмы болезни сложнее (как и большее количество вариантов лечения).

Какие же проблемы эта болезнь создает? Как я писал раньше, обмен веществ при СД2 идет отчасти по «запасному сценарию». Отчасти тело вынуждено адаптироваться к высокому уровню сахара крови, отчасти - обойти нехватку доступа к энергии внутри клеток. В первую очередь, это вредит кровеносным сосудам наименьшего калибра - капиллярам. Если снова сильно упростить - они отчасти становятся хрупкими, отчасти - либо «забиваются», либо плохо регулируют кровоток. Некоторое органы и части тела становятся особенно уязвимыми этому: почки (поскольку почки являются огромными клубками этих самых капилляров) и ноги (поскольку кровоток в них наиболее далек от сердца). При длительном бесконтрольном диабете пациент развивают нефропатию - скорость фильтрации мочи снижается, почка теряет способность поддерживать баланс жидкости и солей в организме и выводить токсины. В конечном случае это ведет к необходимости диализа. Стопы тоже сильно при этом страдают - формируются плохо заживающие раны, растет риск инфекций, в конечном случае иногда развивается гангрена пальцев.

Вторая сторона процесса - поражение нервной ткани. Дело в том, что нервные волокна в теле требуют обновления своего внешнего слоя - миелиновой оболочки. При СД этот процесс нарушается, волокна «оголяются» и сигнал по волокну идет плохо. Результат - нарушение чувствительности, в первую очередь в ногах, а также нарушение работы внутренних органов (в первую очередь страдает подвижность кишечника). Также поражается сетчатка глаза, поскольку она тоже является периферийной нервной тканью.

Третья сторона процесса - «беда не приходит одна». Скорее как правило, чем исключение вместе СД приходят две проблемы «сверх того» - повышенное артериальное давление и повышенный уровень холестерина. (Отмечу, что обратное не всегда верно - высокое давление и/или высокий холестерин не означают, что диабет обязательно «подъедет позже»). Все три фактора вредят сосудистой системе, поэтому при контроле и лечении болезни лечатся все три.

Какие основные факторы риска диабета? Здесь я грубо делю пациентов на две группы - те, кому в первую очередь достались генетические факторы (меньшинство) и факторы образа жизни (большинство). У первой группы плохая наследственность - видимо, их организмы быстрее теряли чувствительность к своему инсулину, и, поэтому, диабет развился не смотря на нормальный вес и относительно здоровый образ жизни. Весьма типично, что диабет 2 есть нескольких членов семьи и развился в схожем возрасте. Обращу ваше внимание - диабет ПЕРВОГО типа (когда исчезает инсулин) - имеет низкую наследственность.

Перейдем к группе большинства. Самым главным факторам риска является избыточный вес. Ориентироваться тут надо на индекс массы тела - индекс 25 и выше - фактор риска, и чем он выше - тем выше и риск. Курение занимает почетное второе место. Некоторые лекарственные средства (в первую очередь при длительном применении) тоже могут способствовать развитию болезни.

Про способы диагностики и принципы лечения - в следующем посте

Диабет - часть третья


Перейдем теперь к диагностике и лечению диабета. Как я упомянул ранее - болезнь на ранней стадии имеет весьма стертые и неспецифические симптомы, а иногда и вовсе без них. Поэтому нередка ситуация, когда СД обнаруживают ненамеренно - при некоторых плановых контролях, при исследовании других болезней, а то и вовсе одолжив глюкометр у родственников или друзей. Сами критерии диагноза, однако, весьма просты и однозначны: сахарного диабета без повышенного тощакового сахара не бывает. В Швеции приняты следующие критерии: глюкоза натощак ниже 6,0 ммоль/л - однозначная норма, 6,1-7,0 - «серая зона», более 7,1 при двух измерениях - диабет. Есть небольшое условие - не должно быть недавней острой болезни перед измерением (сахар может быть ложно повышен, например, во время инфекции ). Также важно, что измерение действительно провелось натощак - с 22 вечера накануне до измерения человек не должен принимать ничего, кроме воды. Сахар крови, взятый в течении дня после еды варьируется в более широких пределах, но никогда не должен быть выше 11,0 - иначе это тоже критерий диабета. Есть еще анализ HbA1c - гликированный гемоглобин, который отражает средний уровень глюкозы в течение 3-4 недель , но он уже имеет вспомогательный характер для диагностики.

Теперь самое время переключиться на собственно лечение диабета.
Очень кратко стратегия лечения выглядит следующим образом: «переправить» глюкозу крови в ткани с помощью препаратов, не используя собственно инсулин в первую очередь. В самих препаратах инсулина нет ничего плохого. Если не обращать внимания на технические сложности (необходимость инъекций и более частого контроля глюкозы, особые правила хранения препарата и так далее) - то вообще любой сахарный диабет можно лечить инсулином. Загвоздка тут в том, что инсулин, снижая избыточный сахар, может способствовать набору веса. Больший вес - хуже течение диабета - больше необходимость инсулина.

Пару-тройку десятилетий назад альтернатив инсулину было всего две - препараты метформина или сульфанилмочевины. Теперь, благодаря достижениям фармакологии, только групп препаратов стало около десяти, не говоря о числе самих наименований препаратов. Метформин, однако, по-прежнему занимает почетное место первой линии лечения. Смысл его действия в следующем - он способствует превращению глюкозы крови в гликоген - «запасной сахар» в мышцах и печени. Сложности тут две - препарат требует относительно здоровых почек, и нередко дает неопасные, но неприятные пациенту побочные эффекты в виде тошноты и болей в животе. Если функция почек значительно снижена или эффект оказался недостаточным - подключают другие препараты. Здесь я не буду расписывать подробно фармакологию, отмечу лишь, что выбор тут зависит от сопутствующих болезней. Некоторые препараты особенно хороши при болезнях сердца, или болезнях почек, или имеют меньше ограничений по использованию.

Что важно знать из «технических деталей» - есть лишь две группы препаратов, способных сбросить уровень глюкозы ниже опасного - то есть вызвать гипогликемию. Это инсулин или препараты сульфанилмочевины, остальные препараты не могут ее сами по себе вызвать.

Огромное значение при лечении диабета имеет образ жизни. Снова тот же момент про вес - даже небольшое его снижение уменьшает тяжесть диабета. Я видел и случаи, когда за счет снижения веса удавалось и вовсе снять все лечение, или же избежать назначение нового препарата. То же касается и физической активности - она всегда помогает уменьшать вред от болезни. Разумеется, курение при диабете противопоказано.

Рекомендация по снижению веса, однако, не касается пациентов с диабетом и исходно нормальным весом - как я упоминал, механизм болезни у них имеет несколько иной характер.

К остальным задачам в лечении СД относятся контроль артериального давления и холестерина - эти проблемы у диабетиков лечат более агрессивно, поскольку риск сердечно-сосудистых заболеваний выше.

Сегодня у меня круглая дата - ровно десять лет назад я в гордом одиночестве сидел и пил пиво на Университетской набережной получил диплом врача. С одной стороны, немного пугает ход времени - ведь вроде недавно таскался по лекциям, закрывал авралы перед сессиями и ловил экзистенциальные кризисы, а тут хрясь - и восемь с половиной лет стажа шведской медицины, не говоря уже о предыдущих годах работы. С другой - приятно ощущать уверенность в собственных силах, потому что больше не боюсь сложных диагнозов и ситуаций.

Совершенству, разумеется, нет предела, но я надеюсь завершить мою последнюю медицинскую учебу в феврале и больше к ней не возвращаться. Старый я уже для таких дел :)

Диабет часть четвертая

Время рассказать про «тот самый укол» - препарат семаглутид, он же оземпик, он же вегови, он же рибелсус (если в таблетках).

Сейчас он очень сильно на слуху, однако я в моей карьере успел застать его появление. Начнем с фармакологических эффектов. Напомню еще раз, как работает обмен глюкозы в теле. В желудке и кишечнике сложные углеводы (в первую очередь растительный крахмал) «щепятся» до простого углевода глюкозы и поступают в кровь. Из крови с помощью инсулина глюкоза уходит в клетки, где она используется либо как топливо, либо как «строительный материал». Интересная вещь происходит в печени. В ней , если сахара много, а расхода энергии мало, клетки могут создать «запас на черный день» - собрать обратно из глюкозы гликоген, сложный углевод. Когда в дальнейшем тело испытает необходимость в энергии - печень может расщепить обратно гликоген в глюкозу и сбросить в кровь. Также печень умеет создавать глюкозу из иных субстанций (например, аминокислот). Эти процессы протекают параллельно все время.

При сахарном диабете второго типа здесь тоже творится неладное. Поскольку клетки испытывают относительное голодание (глюкозы в крови много, но инсулин срабатывает плохо - глюкоза плохо проникает в клетки) - они решают, что пришло время распаковывать запасы и дробят гликоген на глюкозу. Это не делает ситуацию лучше, поскольку глюкозы в крови уже слишком много.

Что делает оземпик? Здесь есть три параллельных эффекта.
1 Он провоцирует поджелудочную железу выбросить больше инсулина в кровь, таким образом помогая снизить уровень сахара крови. Это не основной эффект (таким «чистым эффектом» обладают препараты сульфанилмочевины). Так же, как вы помните из прошлых постов, при СД2 дело тоже не в недостатке инсулина, а в снижении ответа тканей на его эффект.
2 Подавление эффекта глюкагона. Как я упомянул раньше, у инсулина много «противников» , гормонов, повышающих уровень глюкозы. Глюкагон - один из них. Если отключить эффект глюкагона, то печень «перестанет паниковать» и остановит ненужную продукцию глюкозы. Соответственно, сахар крови начнет снова «складироваться» в форме глюкагона. В этом эффект немного перекликается с метформином
3 Замедление опорожнения желудка. Пища останавливается в желудке более длительное время. С точки зрения диабета это тоже хорошо - глюкоза не «ухает» разом в кровь, а набирается постепенно, соответственно, тело успевает ее должным образом расфасовать. И! Именно на этом завязан по большей части эффект более быстрого насыщения, который способствует снижения веса.

Теперь перейдем к более практическим аспектам. С точки зрения лечения диабета - это один из хороших и нужных препаратов. Из плюсов - можно применять при поражении почек (самый ходовой препарат метформин этим грешит - его нельзя в полной дозе применять в таких случаях), либо добавить, если одного метформина не хватило. Также удобное дозирование (раз в неделю) , и это не инсулин (нет риска гипогликемии, нет риска набора веса). Следует помнить, что оземпик не является препаратом первой линии - его не назначают при первом обнаружении диабета. Также имеется и ряд противопоказаний, где самое актуальное - перенесенный панкреатит. Также препарат не лишен побочных эффектов. Да, насыщение от меньшего количества пищи - это хорошо, однако эффект может быть и более выраженный, давая тошноту, боли в животе, проблемы со стулом.

Теперь перейдем к «самому вкусному» - эффект снижения веса. (Тут я буду очень душным, простите). Начнем с того, что весь наш обмен веществ подчинен закону сохранения энергии - энергия не берется из ниоткуда и не уходит в никуда. Баланс веса человек есть количество калорий потребленных минус количество калорий сожженных основным обменом и физической активностью. Есть избыток - вес ползет вверх, есть баланс - стоит на месте, есть дефицит - падает. Исключением - небольшого ряда заболеваний (синдром Кушинга, тяжелый И нелеченый гипотиреоз, тяжелая почечная и сердечная недостаточность, тяжелый синдром обструктивного апноэ), когда можно ожидать некоторый дополнительный набор веса, в первую очередь за счет избытка жидкост

Оземпик и родственные препараты улучшает обмен веществ - в первую очередь за счет коррекции диабета, бесспорно. НО! - как вы видите, он не сжигает дополнительное число калорий. Весь эффект снижения веса идет за счет давления на центр насыщения в мозге. То есть действительно пациентам становится легче контролировать пищевое поведение, отказываться от излишних калорий и таким образом терять вес. С точки зрения диабета - снова замечательно, чем ближе индекс массы тела к нормальному - тем слабее диабет.

Какие я вижу оборотные стороны ситуации. Здесь я постараюсь быть этически корректен. Не смотря на видимую простоту положения о балансе веса - у избыточного веса много аспектов. Пища имеет огромное социальное и психологическое влияние на человека. Никто не выбирает сознательно иметь избыточный вес, и многие пациенты честно делают то, что могут, иногда с успехом, иногда - нет. Но - задача по-прежнему сводится к стабильному дефициту калорий, каких-то секретных медицинских «хаков» и «читкодов» здесь нет. Отсутствие снижения веса по прежнему объясняется избытком калорий (если нет состояния из списка выше). Кто-то может иметь такой образ жизни, что питаться здоровО нереально, кто-то страдает расстройствами пищевого поведения, кто-то «заедает стресс» и так далее. Иногда пациенты не изучили достаточно вопрос о калорийности рациона. В этом я вижу сложность применения препарата для снижения веса. даже если он подавляет аппетит - этот эффект можно «продавить». Таким образом, если «влепить» препарат без должной подготовки - контакта с диетологом или просто ревизии рациона, начала регулярных тренировок и так далее, есть риск, что эффект со временем сойдет на нет.
Также эффект не сохраняется при отмене препарата. Если он был нужен как «пинок», чтобы запустить снижение веса, пациент действительно «перепрошил» свои привычки и психологически готов работать дальше сам - то ситуация оптимальна, отмена препарата на это повлияет мало. Если нет - то есть риск вернуться к исходным цифрам.

За последние годы препараты семаглутида были одобрены как часть лечения лишнего веса даже в отсутствие диабета (ранее применялся другой препарат, саксенда). Однако обратите внимание: во-первых, должен быть достаточно высокий индекс массы тела (30 , либо 27 если есть отягощающие факторы), чтобы препарат был назначен. Во-вторых, препарат в отсутствие диабета никогда не входит в högkostnadsskydd, пациент оплачивает полную стоимость.

Касательно препарата мунжаро я не могу чего-то добавить, поскольку он очень новый и пока не успел войти в широкое использование. Он имеет иные эффекты, чем оземпик. В принципе он применим в обоих случаях (СД2 и/или ожирение), однако также не входит в систему скидок на лекарства.