Больничный лист и К° - часть 1

Начнем с дисклеймера: информация, что я здесь даю - ознакомительного характера, инструкцией к действию не является. Я разбираю очень общий случай, и конкретные детали вашего случая могут отличаться, уточняйте у вашего работодателя/врача.

Итак, нетрудоспособность в связи с болезнью. Все мы когда-то чем-то болеем, хотя бы и тем же ОРВИ, включая меня (я, правда, отличаюсь феерической способностью болеть строго по пятницам после 17:00, поэтому за девять лет еще ни разу не выходил на больничный). К тому же, занятость есть разная - кто-то работает, кто-то ищет работу, кто-то учится или в декрете.

Социальное страхование на этот счет довольно сложное и массивное, поэтому разберем в несколько постов. Для начала отмечу, что право на пропуск работы по болезни и право на выплату по болезни - это раздельные вещи, хотя и чаще всего связаны. То есть - право не идти на работу в связи с болезнью «весит тяжело» - это практически естественное право. Получите ли вы выплату за период отсутствия зависит от ряда факторов.

Для примера мы возьмем «типовой случай» - работник , который работает пятидневку на полную ставку, трудоустроен бессрочно (tillsvidareanställd), и его работодатель подключен к kollektivavtal. В случае новой болезни первые семь календарных дней не требуют больничного листа. Действуют правила:
Работник должен как можно раньше известить работодателя о болезни. Это нужно в связи с планированием, чтобы работнику нашли замену. Желательно, но не обязательно известить о примерном сроке отсутствия. Работник не обязан извещать о деталях болезни.

Работник должен известить и о своем возвращении, также - если есть система учета рабочего времени - вписать в нее свои дни отсутствия.

Чего делать НЕЛЬЗЯ:
Заниматься какой-либо другой работой (или даже своей основной, если она возможна дистанционно). Разумеется, никто не будет следить, ходили ли вы в магазин за хлебом или были у зубного, к которому записались за месяц до этого или забрали детей из садика вечером. Но в остальном - этот период нужен для лечения от болезни.

Нельзя «отсидеться втихую» или ждать, пока коллеги начнут звонить с вопросом, почему вы не на работе - вы обязаны объявить о болезни самое позднее в тот же день.

Использовать больничный из-за других причин неявки. Если, например, вы ехали из отпуска, но сломалась машина или отменили рейс - связывайтесь с начальством и говорите, как есть. К форс-мажорам здесь относятся с пониманием и вопрос неявки решают иначе (например, вычетом отпускного дня).

На восьмой день болезни обычно требуется больничный лист. Про то, как его получают - напишу позже. Первые четырнадцать дней выплату делает работодатель. При этом первый день- так называемый karensdag- он никогда не оплачивается, остальные дни в типовом случае 80% основной зарплаты.

В следующем посте мы рассмотрим, что происходит на пятнадцатый день отсутствия по болезни, как работает больничный лист и как функционирует Försäkringskassan.

Больничный лист и К° - часть 2

Итак, положим что наш гипотетический пациент болеет уже пятнадцатый день и далее. К этому моменту он уже получил через поликлинику или иную клинику больничный лист - он обязан это сделать после седьмого дня болезни. Как выглядит его ситуация? После пятнадцатого дня к делу подключается Försäkringskassan - национальное бюро социального страхования. Пациент отправляет туда свой больничный лист и его дело рассматривают. Здесь как раз подключается тот фактор, о котором я упомянул ранее. Врач, выдавая больничный лист, дает пациенту право легально отсутствовать на работе определенное время, однако это автоматически не дает права выплаты после 15 дня болезни. Решение по выплате или отказе в нем выносит бюро. Отмечу, что в большинстве случаев, когда срок болезни, симптомы и ограничения в ней реалистичны - вопросов не возникает. Есть также ряд важных факторов, замешанных в этом деле. Один из них - так называемый SGI - sjukpenninggrundande inkomst, то есть месячный официальный доход, который был у пациента последние шесть месяцев. Именно он определяет размер выплаты, на которую пациент может расчитывать. При оценке права на выплату служащий бюро ориентируется на содержание больничного листа.


В нем есть следующие главы: Диагноз. Люди, работающие в бюро, не имеют врачебного образования, однако у них есть доступ к шаблонам - какой диагноз имеет приблизительные рекомендованные сроки больничного. Например, очевидно, что при переломе стопы человек не может работать в службе доставки несколько недель. Справедливо и обратное - простуда без осложнений не дает права не работать больше двух недель.

Вторая часть - ограничения. Работы есть разные, и если это длительная нетрудоспособность - то возникает вопрос о возможности изменить задачи на работе таким образом, чтобы пациент смог работать «в обход» болезни. Например, если это секретарь , сломавший ногу - ограничение здесь в передвижении, но, скажем, возможна работа удаленно. Либо же - отсутствие такой возможности, и тогда больничный до конца болезни - единственный выход.

Третья часть - процент больничного, то есть частичная или полная нетрудоспособность. При частичной таковой - пациент работает 25%-50% или 75% своего рабочего времени и получает зарплату, остальные проценты выплачивает бюро.

Параллельно с этими процессами, работодатель при длительной болезни составляет rehabiliteringsplan.
Он обсуждает с работником, сколько времени уйдет на лечение, какие действия запланированы, когда планируется возвращение к работе и как работодатель может содействовать восстановлению (например, облегчение рабочих задач, эргономика рабочего места и так далее).

Больничный лист и К° - часть 3
Итак, продолжаем историю нашего гипотетического пациента на больничном. Предположим, что болезнь оказалась длительной или тактику лечения было сложно подобрать. Между пятнадцатым и девяностым днем ситуация с точки зрения соцстраха будет в целом без изменений. Больничный лист продлит врач (при этом каких-то обязательных сроков, как, например, в России нет - лист может быть выписан и на месяц, и на два, и на три). Отмечу, что три месяца - это примерно та граница, где большинство болезней можно пролечить до того состояния, где пациенты могут выйти на работу, и этот же срок, пока соцстрах обычно без вопросов принимает больничный лист.

На день 91 случится изменение - бюро соцстраха обратится к пациенту с вопросом, какие еще работы текущий работодатель может предложить пациенту. Если есть такая работа, где рабочие задачи становятся выполнимыми, не смотря на болезнь - то пациент должен перейти на эти рабочие задачи. Если таких задач нет - то пациент останется на больничном до выздоровления - или же до дня 181.

После дня 181 случается следующее - prövning mot alla normala förekommande arbete, то есть ставится вопрос - если за столь долгий срок больничного листа не случилось восстановления, сможет ли пациент вовсе вернуться на свою работу? То есть, если не имеется каких-то особых обстоятельств - например, четкого плана дальнейшей реабилитации, ожидания какого-то высоко технологичного лечения или иных факторов, которые оправдывают ситуацию- пациент должен искать другую работу. Здесь снова играет роль фактор «больничный отдельный, деньги отдельно» - пациент может и выбрать оставаться на текущей работе и не следовать инструкциям бюро, но в таком случае он просто не получит выплату (хотя и сможет не ходить на работу в том объёме, в котором указал врач). Такая ситуация называется utförsäkrad.

Она может возникать и в иных случаях. Например, предельная граница оплачиваемого больничного листа в большинстве- 365 дней, независимо от степени нетрудоспособности.

Отмечу, что при длительных больничных проводятся avstämningsmöte - созыв на комиссию пациента, представителя бюро, врача, представителя работодателя, иногда и представителя профсоюза. Во время заседания проводится формирование плана реабилитации и уточнение обстоятельств работы и болезни - пациент описывает, какие симптомы мешают ему работать, работодатель описывает, какие изменения рабочих задач возможны.врач - какие перспективы лечения есть, представитель бюро - какие заключается и законы соцстраха действуют в текущей ситуации, и какие еще возможности можно применить.

Здесь я разобрал случай длительной болезни у пациента с обычным полным трудоустройством. В следующих постах я опишу иные категории пациентов (не работающие, студенты, родители в декрете).

Больничный лист и К° - часть 4

Как я уже упомянул, категорий занятости больше, чем работ на полную ставку на бессрочный контракт. Как выглядит процесс в таком случае?

Базовый принцип примерно тот же - заболевший освобождается от текущей занятости, а выплаты делает инстанция, которая платила до выхода на больничный.

Сама Försäkringskassan в это дело не подключается, но дело тут в том, что и не она исходно отвечает за финансирование (она «запилена» в первую очередь для страхования работающих и финансируется от социальных отчислений работодателей. НО! Она отвечает и за некоторые иные случаи выплат, не привязанных лишь к больничному листу. Об этом позже.).

Если пациент в текущий момент получает выплаты от A-kassan - то есть безработный, записан на биржу труда и имеет право на такую выплату - то он освобождается на время болезни от активного поиска работы. Примерно та же история касается и если у человека нет права на выплаты из A-kassan, а он получает försörjningsstöd от муниципалитета. Больничный лист пациент отправляет в соответствующую инстанцию - в Arbetsförmedling в первом случае и в Socialtjänst коммуны во втором.

С учащимися история несколько сложнее, потому что здесь включены два аспекта - учеба и деньги. Финансирование учебы чаще всего идет через фонд CSN, и он будет делать выплату студенту по тому же принципу. Сложность тут именно в согласовании учебного плана. Именно учеба дает право на кредит у CSN, а при длительном больничном учебный процесс может сильно нарушиться. То есть - по-прежнему, больничный лист дает уважительную причину не быть на учебе, но вопрос академического долга студент решает сам. То есть - больничный лист «не спасает», если из-за длительного отсутствия студент получил решение об академическом отпуске.

Своя история с теми, у кого есть собственное предприятие (eget företag). Если у работника была зарплата последние шесть месяцев от своего предприятия - он может получить выплату от Försäkringskassan, первые две недели однако же работник платит «зарплату сам себе».

Также есть и категория родителей в декретном отпуске (föräldraledig). Здесь заболевший родитель освобождается от обязанности ухода за ребёнком, и,хотя больничный «записан на пациента» - со своей работы ухаживать за ребенком уходит второй опекун. Если я правильно понимаю- резерв föräldraledighet при этом сохраняется.

Есть и обратная ситуация - родители/родитель работает, а болеет ребенок. На такие случаи предусмотрен VAB - краткосрочный больничный лист, освобождающий одного опекуна от работы для ухода за больным ребенком. Обратите внимание, что пациент в этом случае - ребенок, лист выписывается на его имя, и в него вписываются данные родителей.

В следующем посте мы разберем более прикладные вопросы выхода и возвращения с больничного.

Не по медицинской части, но очень уж забавное видео из моих архивов. Лень меня погубила, и я решил, что каких-то сто метров можно проехать, не расчищая дороги…

Бореллия в теории

Дисклеймер: данный текст несет ознакомительный характер. При необходимости медицинской помощи обращайтесь к врачу.

Началось лето, сезон отпусков, походов в лес, а также встреч с нашими «друзьями» из семейства иксодовых. Читатели попросили меня рассказать именно об этой проблеме. Разберем же, что в Швеции делают в связи с бореллиозом (другие названия - болезнь Лайма или же мигрирующая эритема). Разделю это на две части - на то, какие рекомендации существуют у шведского минздрава, и на то, как я в своей практике встречаюсь с этой проблемой и ее лечу. Также я отдельно опишу ситуацию с энцефалитом, так как это иной возбудитель.
Источник моих данных - Служба лекарственного надзора (Läkemedelsverket).

Возбудитель болезни - бактерия Borrelia burgdorferi. В условиях Швеции природным резервуаром являются мелкие млекопитающие и птицы. Переносят бактерию от них человеку клещи. Инфекция в целом имеет медленное течение, в первую очередь поражая кожу (кольцевидные высыпания) , во вторую очередь - при длительном , в течение многих месяцев - вызывая иные кожные высыпания, воспаления суставов и поражения нервной системы (в первую очередь лицевого нерва). В случае очень длительного отсутствия лечения - инфекция может вызвать поражения уже центральной нервной системы. Акцент, однако, по-прежнему на слово ДЛИТЕЛЬНОЕ отсутствие лечения. Также, в подавляющем большинстве случаев будут и кожные проявления болезни. Бактерия чрезвычайно чувствительна к антибиотикам и не вырабатывает к ним устойчивости.

Эпидемиология: примерно третья часть популяции клещей в стране носит бактерию. Риск передачи при укусе клеща, однако, весьма низок - два процента. В случае укуса клеща необходимо как можно скорее клеща извлечь (в любой аптеке продается специальный инструмент - петля). Какой-то «диагностики» клеща в стране не проводится в силу низкой информативности - в трети случаев он будет положительным, никак не говоря о том, есть ли болезнь у пациента или нет.

Собственно диагностика и лечение. При самом факте укуса профилактика боррелиоза не показана. В точке укуса первую пару дней всегда будет небольшое (несколько миллиметров) покраснение, это обычная реакция на укус, который пройдет сам. Если инфекция все-же передалась, то ключевой признак - формирование в течение двух-трех недель кольцевидного высыпания - тонкой линии покрасневшей кожи, с диаметром круга от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров. При этом размер высыпания никак не говорит о тяжести болезни - это по-прежнему легко вылечить одним курсом таблеток антибиотика. Обычно история на этом и заканчивается (либо с течением времени не случилось ни высыпаний, ни иных симптомов - в таком случае инфекции просто не произошло).

Забор анализа на антитела просто по факту укуса, при отсутствии иных симптомов (кожные высыпания иной формы, воспаление суставов и некоторых иных) не имеет смысла. Это связано с низкой специфичностью этих антител - результат может быть ложным в связи с реакцией на другие вещества или в связи с низким уровнем антител.

Будет разумен и довод, что есть и меньшинство случаев, где заражение не даст классического высыпания. Тактика та же - обращаться в случае иных симптомов (высыпания других видов, боли в суставах), и упомянуть медперсоналу про факт укуса.

Суммируя, можно дать следующую рекомендацию:

Извлечь клеща
Запомнить место укуса и дату
Наблюдать за кожей, в случае кольцевидного или округлого высыпания - обратиться в поликлинику.
В случае иных симптомов в пределах трех-четырех недель после укуса (например, головная боль, лихорадка) - тоже обращаться в медучреждение.
Если ничего в течение месяца не случилось - значит, «можно выдохнуть», никакой передачи не случилось.

Боррелия на практике.

Снова дисклеймер: информация, представленная здесь - ознакомительного характера, при необходимости медицинской помощи обращайтесь к врачу.
Здесь я опишу уже мои личные опыты как врача в связи с болезнью Лайма. Описанное в прошлом посте является самой типичной и клинически самой простой ситуацией. Пациент заметил укус - заметил после кольцевое высыпание - получил от меня антибиотик, всё. Есть, однако, меньшинство случаев, когда либо укус не дал классического высыпания, либо пациент не заметил самого укуса. Здесь на помощь мне приходит необычные свойства бактерии. Первое - высыпание всегда «чертит круг», где в центре - точка укуса. Если эта точка выпала на кожную складку (например, под бюстом), то этот круг будет иной формы. То есть, в случае с бюстом - половина круга на нижней поверхности груди, вторая - на передней половине живота. Один раз я получил такое высыпание очень сложной формы, где круг был «рассечен» на несколько сегментов на пальцах руки. Я долго сомневался - возможно ли «просмотреть» клеща, укусившего между пальцев, но был хороший ответ на антибиотик, высыпание исчезло. Второй случай - первое высыпание не случилось или прошло незамеченным, болезнь перешла во вторую стадию. И здесь помогает другое свойство бактерии - при длительной инфекции она предпочитает «сидеть» в областях кожи с медленным кровотоком - мочки ушей и пальцы. Кожа при этом приобретает характерный синюшный оттенок за счет расширения сосудов, и это всегда лишь на одной стороне тела. (То есть - если синеватые все пальцы, то это что-то другое).Такое состояние называется акродерматит. Именно здесь будет смысл взять анализ на антитела - обычно анализ показывает очень высокие титры антител обоих классов. Лечение - снова антибиотик, только более длительно. Излечение практически гарантировано. Есть и более редкие формы болезни - поражение центральной нервной системы, лицевого нерва или артриты, но за девять лет моей работы я ни разу с ними не столкнулся.

Напоследок объясню, как работает анализ на антитела. В ответе по нему приходит уровень антител - «свежие» антитела класса М и «старые» класса G. Как я уже сказал - нередки случаи ложного положительного результата - уровень антител, например, окажется «в серой зоне», и непонятно, как это толковать. Поэтому и рекомендация этот тест брать лишь при прочих признаках инфекции, и здесь анализ работает скорее как помощь врачу подтвердить или отбросить теорию об инфекции - есть же много иных болезней, дающие поражение кожи и суставов.

Очень высокий уровень антител весьма специфичен, однако не говорит, где «сидит» очаг инфекции - лишь в коже или уже в нервной системе (этот вопрос решается клинически, по симптомам пациента). Четкий негативный ответ (нулевой уровень антител) - практически однозначно опровергает инфекцию, но должно пройти хотя бы несколько недель с момента возможного инфицирования, чтобы на этот ответ можно было положиться (нужно время для того, чтобы титр антител достаточно нарос).

Боррелия и прочее.

Завершая мой рассказ про болезни, переносимые клещами, упомяну следующее. Иногда встречаются отклоняющиеся формы первичного высыпания. Здесь я более ориентируюсь на личные опыты. Вместо типичного кольцевого я видел неожиданные варианты - например, несколько участков отечной, приподнятой (однако по-прежнему целой) кожи вокруг укуса - также возникающий через несколько дней. Почему так - не знаю, в книгах описано не было,но по-прежнему дело решалось антибиотиком.
Описаны случаи так называемой множественной эритемы. Дело в том, что боррелия сама по себе не может вызвать лихорадки - поскольку это очень медленно развивающаяся инфекция, и проходят недели, прежде чем она сможет «пробить» себе путь через кожу (поэтому же на лечение всегда есть время). Но в редких случаях формируются несколько кольцевидных высыпаний, даже если укус был только один, и тогда можно ожидать, что будет и подъем температуры. Лечение все то же, только несколько иная дозировка/длительность. За мои девять лет я такое встречал только два раза.

И - отдельный короткий рассказ про клещевой энцефалит (по-шведски TBE). Его природный резервуар иной - это в первую очередь лоси и иные крупные млекопитающие лесов. Переносчики к человеку - все те же клещи, поэтому при укусе надо помнить и про эту болезнь. Больше всего случаев этого заболевания находят в регионе Mälardalen - то есть Стокгольм и его окрестности к западу. В отличие от боррелиоза - каких-то видимых глазу признаков заражения нет. Инкубационный период примерно 2-3 недели.
Энцефалит подразумевает воспаление мозговых оболочек, и, в худшем случае - собственно головного мозга, так что это весьма опасная болезнь. Она может, при большой удаче, пройти в стертой форме (лихорадка, головная боль), но может и выдать полноценную картину (тяжелая лихорадка, спутанность сознания, судороги) и оставить после себя паралич. Плохая новость - у современной медицины нет способов остановить уже начавшуюся болезнь или дать защиту после укуса. Хорошая новость - от этой болезни есть действенная вакцина, дающая хорошую защиту. Пройти вакцинацию можно и в поликлинике, и в различных частных заведениях (vaccinationsmottagning).

Дорогие подписчики! Как я вижу, разбор конкретных болезней вызвал очень живой интерес. Если у вас есть конкретные такие вопросы - пишите в комментарии , тогда я могу разобрать в следующих постах