Итак, маленький, но значимый для меня рекорд случился сегодня. Водительские права я впервые получал в Швеции, это была долгая и сложная история. Первые года три я ездил исключительно по рабочим делам на рабочей машине. Следующим испытанием было за неделю проехать страну насквозь - от Кируны до Кальмара.

И вот сегодня - наконец-то я проехал сквозь старый город Стокгольма. На фото - ваш покорный слуга, а на фоне - здание Риксдага.

Glad valborg på er!

Итак, вдогонку предыдущего поста.

Я писал много разного и всякого про шведскую медицину, мое место в ней и происходящее вокруг меня в ней. Но - возможно, вам было бы интересно услышать, что у меня происходит помимо собственно «лечебки» как здесь живу и что делаю я и люди вокруг меня. Если вам интересно такое услышать - подбросьте идеи для тем постов в комментариях.

По ту сторону поликлиники - 1

Когда деревья были большие, колбаса вкусной, а курс шведской кроны к рублю был 1 к 4, я… буду прозаичен, проснулся с большого перепоя в дешевом отеле в центре Хельсинки. Последнее, что я помнил, прежде чем мой новоявленный знакомый помог мне добраться обратно - это ожесточенный спор про условия работы медперсонала в разных странах.

Утро было хмурым и по причине головной боли, и по причине грустных мыслей. На тот момент, помимо вуза я работал медбратом в ночную смену, и реалии медицины были мне очевидны. Обдумав во время прогулки до автобуса домой вчерашний разговор, я пришел к однозначному выводу- я хочу простого человеческого работать на одну ставку, и чтобы этой ставки хватало на безбедное существование.

Вернувшись в СПб, я записался на курсы финского языка и нацелился со временем уехать врачом в Финляндию. Этот язык известен своей сложностью. Это связано с тем, что он относится к другой семье языков, и в нем нет ни лексики, ни грамматики хотя бы отдаленно похожей на другие языки Европы. Из-за прочей учебы и работ дело шло довольно медленно, хотя и изучение мне нравилось. Кое-каких успехов я в этом добился.
Но - посреди этого процесса нарисовалась неожиданная для меня перспектива - съездить по программе университетского обмена в Стокгольм на два месяца. Сама идея меня заинтересовала- всё-таки лучше увидеть живьем, что это за пресловутая медицина за рубежом, хотя и был немного недоволен тем, что это была не моя целевая страна. Впрочем, та осень в Стокгольме была невероятно теплой, сам город мне понравился, хотя я и понимал, что вряд ли туда вернусь. За ту поездку я выучил три шведских слова - hej, tack и billigt, но продолжал учить финский.

Я вернулся домой - и началась катавасия. Из порта в СПб я уехал прямиком в больницу с тяжелым отитом, отлежал там больше недели. После - из-за отсутствия во время поездки долго закрывал мой академический долг. Наполеоновские планы пришлось отложить.

Со временем, разобравшись со своими проблемами, я решил попробовать сам выучить шведский язык. Здесь меня ожидала неожиданная удача - по сравнению с финским этот язык было учить легче, отталкиваясь от знаний английского. В результате шведский я выучил «на коленке», сидя дома с парой незамысловатых учебников. На то, чтобы добраться от нуля до уровня В2 ушло примерно полтора года.

После примерно год был довольно странный период моей жизни, где шла эдакая «гонка» между странами - я рассылал мои резюме и ждал ответов от обеих стран, честно говоря, не очень зная , в которой я окажусь. Однако одним утром мне пришел емейл из Швеции , и выбор (довольно нелегкий, поскольку с Финляндией меня связывало много хороших моментов) был сделан.

Второе мнение и К° - часть 2

Я долго думал, прежде чем написать этот пост, чтобы не грузить вас ненужной информацией.
Проблемы со «вторичкой» возникают больше с доступом к ним, нежели с собственно лечением. Как упомянуто раньше, вторичное звено «по умолчанию» закрыто от прямого контакта, и туда нужно направление от ВОПа/направление от пациента/через приемное отделение и стационар. Каждое направление рассматривается специальной комиссией в каждой отдельной клинике, где за решение отвечает старший врач-специалист. Если запрос адекватен - то есть уже опробовано самостоятельное лечение/лечение через ВОПа, ВОП сделал необходимые базовые обследования и проблема не решилась/принципиально не решаема в пределах первичного - то направление принимают. Если же нет - то будет отказ, и здесь важно рассмотреть причину отказа, так как в ней записана «инструкция к действиям».
Теперь пройдемся для наглядности по примерам.
Вариант первый - не отработано базовое лечение. Скажем, не осложненный сезонный аллергический насморк. Здесь есть довольно четкий список препаратов (вплоть до четырех одновременно), и если пациент пока применил лишь один - то нет смысла слать направление ЛОРам , так как они скажут ровно ту же рекомендацию как первый этап лечения. Другой пример - скачущее давление у гипертоников. Тут надо удостовериться, что пациент действительно принимает препараты, повысить дозы до максимума, и только если не помогло - можно начать обсуждать с кардиологом. Таким образом избегается сценарий, где два разных врача будут делать одну и ту же работу.

Второй сценарий - вот он уже завязан собственно на ВОП - незавершенные обследования. Для ряда болезней есть понятие «клинического минимума» - то есть нужен ряд лабораторных и рентген-обследований , чтобы отсеять диагнозы, которых у пациента нет. Типовой пример - одышка, где надо сделать довольно много обследований (например, анализ крови, рентген легких, спирометрия, даже велоэргометр) , прежде чем будет смысл сдать дело пульмонологу или кардиологу с вопросом «что делать дальше?». Дело в том, что велик шанс, что объяснение симптому найдется (астма/болезнь легких/анемия) , так же, как и их отсутствие, и спецам не придется искать их сызнова.

Брошу камень в мой собственный огород - это уязвимая часть процесса. ВОП должен знать этот минимум, или хотя бы знать, где найти эти соглашения. При отказе ему следует сообщить пациенту об этом и дать инструкцию дальнейших действий. Чаще всего так и происходит, но иногда нет.
В результате может быть ситуация, что направление было выслано, отказ выдан - но пациент об этом узнал об этом через два-три месяца.
Однако же, когда рекомендация выполнена, обследование готово - шлется второе направление, и обычно вторичное звено принимает вопрос без проблем.
Типовой пример - длительные (более трех месяцев) боли в спине и направление к ортопеду. Тут в принципе бесполезно поднимать вопрос, если еще не сделано МРТ - ортопед попросту не будет иметь входных данных о том, возможна операция или нет.

Третий сценарий - неадекватный запрос/неверная инстанция. В качестве примера первого удаление доброкачественных образований кожи сугубо из косметических соображений. Чаще всего в таких ситуациях пациенту предлагается решить вопрос у частных клиник.
В качестве примера второго - на постсоветском пространстве болевые синдромы, исходящие из нервной системы (боли в спине, полинейропатия, поражения лучевого и локтевого нерва) лечатся у невролога. В Швеции дела обстоят иначе - невролог лечит в первую очередь эпилепсию, болезнь Паркинсона, тяжелую мигрень и некоторые иные. Те болезни, что я описал выше, лечит либо ВОП, либо ортопед. Таким образом, «система адресов» может отличаться. При необходимости, ваш ВОП поможет в этом сориентироваться.

Продолжение следует…

Второе мнение и К° - часть 3

Итак, рефлексировать и разглагольствовать я могу долго, но все-же выведу более конкретные рекомендации исходя из последних двух постов.
Как я упомянул, пересмотр диагноза и лечения в принципе возможен, особенно если это в первичном звене. При этом, однако, формально зафиксированной обязанности это делать у врачей нет (то есть это поликлиника «идет навстречу пациенту»). Ориентироваться здесь следует на принцип - дает ли диагноз исчерпывающее объяснение симптомам или нет, и помогает ли лечение в достаточной мере. Если один из ответов нет, то есть смысл обращаться заново.Пересмотр диагноза/стратегии лечения во вторичном звене - более редкая вещь. Я упомянул комиссию, которая рассматривает входящие направления. В ней заседают минимум один врач-специалист (чаще-больше), и иной персонал , который имеет профильное специальности образование. Таким образом, когда они пишут ответ - ваше дело уже коллективно рассмотрели несколько человек и пришли к совместному решению. Если я приведу более приземленный пример - это длительные боли в спине и вопрос об их ортопедическом лечении. Лишь в части случаев такое лечение действительно показано. Первым шагом комиссия рассматривает результат МРТ, затем, если на нем есть изменение, которое могло объяснить симптом и которое операбельно - вызывают пациента к физиотерапевту. Тот проверяет схождение и расхождение симптомов относительно того изменения, и затем он обсуждает свои результаты с комиссией. Если показаний к операции после этого не нашли - пациент отправляется на консервативное лечение в поликлинику. Как видите, решение делается очень последовательно, и ничто не делается «наугад» или по прихоти отдельно взятого человека. Пересмотр того же запроса, при условии, что ситуация не изменилась - на деле невозможен.
Здесь, однако, я рассмотрел сценарий отказа, где пациент всё-же «добрался» до вторичного звена, и мы ранее рассмотрели иные сценарии, где отказ был дан до этого. В таких случаях всегда хорошо ознакомиться с мотивацией отказа - чаще всего она задокументирована в вашей истории болезни (она есть в доступе через 1177 - min journal). В ней всегда содержится рекомендация врачу, который выслал направление, о том, как можно продолжить лечение. Если вы видите там рекомендацию обследования или лечения, а поликлиника (или иная инстанция) никаких инструкций дальше не дала - смело можете «трясти» их, ссылаясь на заключение в отказе.
Также рекомендация общего характера - если при посещении врача встал вопрос о направлении (remiss till specialistvård/sekundärvård) - есть смысл примерно через неделю проверить, что оно действительно было отправлено (это легче всего сделать через цифровой кабинет в 1177).

Что еще для счастья надо простому шведскому участковому? Забиться на дачу в мою любимую глухомань на выходные и слушать певчего дрозда

По ту сторону поликлиники - 2

Этот мем был девизом первой пары лет мой жизни в эмиграции. Швеция была для меня вполне знакомой страной после нескольких длительных посещений, но одно дело - туризм, а другое дело - полное погружение.

К тому же, выдалась восхитительная комбинация - новая локация в стране - маленький город на среднем севере, совершенно новая мне специальность - психиатрия и минимум 2,5 часа в день на поездки до/с работы - жилья в городе не нашлось и пришлось брать соседний. «Назвался груздем - полезай в кузов» - подумал я, сидя с моими баулами в поезде «Стокгольм-Умео» по дороге на туда. Я все равно был рад, что досталась хоть какая-то работа, близкая к моей цели.

Самой большой трудностью было выучиться местной медицинской системе. На новом рабочем месте меня приняли дружелюбно и старались мне помогать, насколько было возможно, но, к сожалению я оказался за пределами обычной системы наставничества, «положенной» для «обычных» младших врачей. Не было кого-то, с кем можно было обсудить - сделал ли я вот эту вещь правильно или есть смысл переделать? Не ляпнул ли я чего-то лишнего? Когда поезд отменили и я опоздал на полтора часа - мне за это что-то будет или можно списать на форс-мажор? В результате я был довольно много в режиме hyper vigilance - в ожидании, что что-то пойдет очень не так и меня попросят на выход. Это уже потом, много позже я выяснил - нет, от младших врачей не ожидают сверхспособностей, достаточно добросовестно следовать инструкциям старшего врача и прочего персонала, качественно документировать истории болезней, а опоздания вообще в порядке вещей - главное успеть к обходу в девять утра.

Более насущной проблемой был предстоящий экзамен. Моя должность ассистента врача была по сути своей временной, и мне надо было «превратиться из куколки в бабочку». Именно в тот год обновили систему подтверждения - надо было сдать огромный по длине экзамен, который был совершенно новым. То есть - не было никого, кто сдавал бы до меня , и даже сами экзаменаторы не имели статистики по нему.
Но вот - пришел тот самый день. Библиотека медицинского факультета Умео, я, компьютер, пять часов времени и 170 вопросов по буквально всем областям медицины и связанной с ней дисциплин. Каждый вопрос имеет пять фиксированных ответов, надо выбрать один. Первую попытку я завалил, но с небольшим отрывом. Из хорошего было то, что по результатам был дан качественный фидбэк- какой был верный ответ и почему. Экзамен проходил раз в квартал, поэтому я старался, как мог, готовиться - прокручивал тексты старых экзаменов младших врачей (не совсем то же, но все же ближайшее из доступного), читал всякие медицинские книги и попутно осваивал психиатрию.

Этот период научил меня ценить время, хотя я и страдал моей интернет-зависимостью. Полностью излечилось мое нарушение сна - отбой в 22:00 и подъем в 5:30 вместо тупого скроллинга до двух ночи. Каждая суббота стала чуть ли не праздником, где я мог увидеть мой город Хернесанд в дневном свете и спокойно выпить кофе с булкой в одном из целых двух кафе города. В остальном было весьма скучно - в крохотном городе происходит мало что, поэтому моей отдушиной стал блог, где я объяснял другим соискателям, что это за экзамен, куда подать заявление и чего ожидать от процесса.

На вторую попытку теории я шел уже более расслабленно, хотя и знал, что попытки всего три в сумме. Вопросы были иные, хотя и касались все тех же областей в тех же пропорциях (50 по общим наукам, 50 по теории медицины, 60 по практической клинике и 10 по медицинской статистике). Поскольку экзамен целиком «цифровой» - письмо счастья в электронной почте настигло меня уже в электричке до дома. Сдал!

Больничный лист и К° - часть 1

Начнем с дисклеймера: информация, что я здесь даю - ознакомительного характера, инструкцией к действию не является. Я разбираю очень общий случай, и конкретные детали вашего случая могут отличаться, уточняйте у вашего работодателя/врача.

Итак, нетрудоспособность в связи с болезнью. Все мы когда-то чем-то болеем, хотя бы и тем же ОРВИ, включая меня (я, правда, отличаюсь феерической способностью болеть строго по пятницам после 17:00, поэтому за девять лет еще ни разу не выходил на больничный). К тому же, занятость есть разная - кто-то работает, кто-то ищет работу, кто-то учится или в декрете.

Социальное страхование на этот счет довольно сложное и массивное, поэтому разберем в несколько постов. Для начала отмечу, что право на пропуск работы по болезни и право на выплату по болезни - это раздельные вещи, хотя и чаще всего связаны. То есть - право не идти на работу в связи с болезнью «весит тяжело» - это практически естественное право. Получите ли вы выплату за период отсутствия зависит от ряда факторов.

Для примера мы возьмем «типовой случай» - работник , который работает пятидневку на полную ставку, трудоустроен бессрочно (tillsvidareanställd), и его работодатель подключен к kollektivavtal. В случае новой болезни первые семь календарных дней не требуют больничного листа. Действуют правила:
Работник должен как можно раньше известить работодателя о болезни. Это нужно в связи с планированием, чтобы работнику нашли замену. Желательно, но не обязательно известить о примерном сроке отсутствия. Работник не обязан извещать о деталях болезни.

Работник должен известить и о своем возвращении, также - если есть система учета рабочего времени - вписать в нее свои дни отсутствия.

Чего делать НЕЛЬЗЯ:
Заниматься какой-либо другой работой (или даже своей основной, если она возможна дистанционно). Разумеется, никто не будет следить, ходили ли вы в магазин за хлебом или были у зубного, к которому записались за месяц до этого или забрали детей из садика вечером. Но в остальном - этот период нужен для лечения от болезни.

Нельзя «отсидеться втихую» или ждать, пока коллеги начнут звонить с вопросом, почему вы не на работе - вы обязаны объявить о болезни самое позднее в тот же день.

Использовать больничный из-за других причин неявки. Если, например, вы ехали из отпуска, но сломалась машина или отменили рейс - связывайтесь с начальством и говорите, как есть. К форс-мажорам здесь относятся с пониманием и вопрос неявки решают иначе (например, вычетом отпускного дня).

На восьмой день болезни обычно требуется больничный лист. Про то, как его получают - напишу позже. Первые четырнадцать дней выплату делает работодатель. При этом первый день- так называемый karensdag- он никогда не оплачивается, остальные дни в типовом случае 80% основной зарплаты.

В следующем посте мы рассмотрим, что происходит на пятнадцатый день отсутствия по болезни, как работает больничный лист и как функционирует Försäkringskassan.

Больничный лист и К° - часть 2

Итак, положим что наш гипотетический пациент болеет уже пятнадцатый день и далее. К этому моменту он уже получил через поликлинику или иную клинику больничный лист - он обязан это сделать после седьмого дня болезни. Как выглядит его ситуация? После пятнадцатого дня к делу подключается Försäkringskassan - национальное бюро социального страхования. Пациент отправляет туда свой больничный лист и его дело рассматривают. Здесь как раз подключается тот фактор, о котором я упомянул ранее. Врач, выдавая больничный лист, дает пациенту право легально отсутствовать на работе определенное время, однако это автоматически не дает права выплаты после 15 дня болезни. Решение по выплате или отказе в нем выносит бюро. Отмечу, что в большинстве случаев, когда срок болезни, симптомы и ограничения в ней реалистичны - вопросов не возникает. Есть также ряд важных факторов, замешанных в этом деле. Один из них - так называемый SGI - sjukpenninggrundande inkomst, то есть месячный официальный доход, который был у пациента последние шесть месяцев. Именно он определяет размер выплаты, на которую пациент может расчитывать. При оценке права на выплату служащий бюро ориентируется на содержание больничного листа.


В нем есть следующие главы: Диагноз. Люди, работающие в бюро, не имеют врачебного образования, однако у них есть доступ к шаблонам - какой диагноз имеет приблизительные рекомендованные сроки больничного. Например, очевидно, что при переломе стопы человек не может работать в службе доставки несколько недель. Справедливо и обратное - простуда без осложнений не дает права не работать больше двух недель.

Вторая часть - ограничения. Работы есть разные, и если это длительная нетрудоспособность - то возникает вопрос о возможности изменить задачи на работе таким образом, чтобы пациент смог работать «в обход» болезни. Например, если это секретарь , сломавший ногу - ограничение здесь в передвижении, но, скажем, возможна работа удаленно. Либо же - отсутствие такой возможности, и тогда больничный до конца болезни - единственный выход.

Третья часть - процент больничного, то есть частичная или полная нетрудоспособность. При частичной таковой - пациент работает 25%-50% или 75% своего рабочего времени и получает зарплату, остальные проценты выплачивает бюро.

Параллельно с этими процессами, работодатель при длительной болезни составляет rehabiliteringsplan.
Он обсуждает с работником, сколько времени уйдет на лечение, какие действия запланированы, когда планируется возвращение к работе и как работодатель может содействовать восстановлению (например, облегчение рабочих задач, эргономика рабочего места и так далее).

Больничный лист и К° - часть 3
Итак, продолжаем историю нашего гипотетического пациента на больничном. Предположим, что болезнь оказалась длительной или тактику лечения было сложно подобрать. Между пятнадцатым и девяностым днем ситуация с точки зрения соцстраха будет в целом без изменений. Больничный лист продлит врач (при этом каких-то обязательных сроков, как, например, в России нет - лист может быть выписан и на месяц, и на два, и на три). Отмечу, что три месяца - это примерно та граница, где большинство болезней можно пролечить до того состояния, где пациенты могут выйти на работу, и этот же срок, пока соцстрах обычно без вопросов принимает больничный лист.

На день 91 случится изменение - бюро соцстраха обратится к пациенту с вопросом, какие еще работы текущий работодатель может предложить пациенту. Если есть такая работа, где рабочие задачи становятся выполнимыми, не смотря на болезнь - то пациент должен перейти на эти рабочие задачи. Если таких задач нет - то пациент останется на больничном до выздоровления - или же до дня 181.

После дня 181 случается следующее - prövning mot alla normala förekommande arbete, то есть ставится вопрос - если за столь долгий срок больничного листа не случилось восстановления, сможет ли пациент вовсе вернуться на свою работу? То есть, если не имеется каких-то особых обстоятельств - например, четкого плана дальнейшей реабилитации, ожидания какого-то высоко технологичного лечения или иных факторов, которые оправдывают ситуацию- пациент должен искать другую работу. Здесь снова играет роль фактор «больничный отдельный, деньги отдельно» - пациент может и выбрать оставаться на текущей работе и не следовать инструкциям бюро, но в таком случае он просто не получит выплату (хотя и сможет не ходить на работу в том объёме, в котором указал врач). Такая ситуация называется utförsäkrad.

Она может возникать и в иных случаях. Например, предельная граница оплачиваемого больничного листа в большинстве- 365 дней, независимо от степени нетрудоспособности.

Отмечу, что при длительных больничных проводятся avstämningsmöte - созыв на комиссию пациента, представителя бюро, врача, представителя работодателя, иногда и представителя профсоюза. Во время заседания проводится формирование плана реабилитации и уточнение обстоятельств работы и болезни - пациент описывает, какие симптомы мешают ему работать, работодатель описывает, какие изменения рабочих задач возможны.врач - какие перспективы лечения есть, представитель бюро - какие заключается и законы соцстраха действуют в текущей ситуации, и какие еще возможности можно применить.

Здесь я разобрал случай длительной болезни у пациента с обычным полным трудоустройством. В следующих постах я опишу иные категории пациентов (не работающие, студенты, родители в декрете).

Больничный лист и К° - часть 4

Как я уже упомянул, категорий занятости больше, чем работ на полную ставку на бессрочный контракт. Как выглядит процесс в таком случае?

Базовый принцип примерно тот же - заболевший освобождается от текущей занятости, а выплаты делает инстанция, которая платила до выхода на больничный.

Сама Försäkringskassan в это дело не подключается, но дело тут в том, что и не она исходно отвечает за финансирование (она «запилена» в первую очередь для страхования работающих и финансируется от социальных отчислений работодателей. НО! Она отвечает и за некоторые иные случаи выплат, не привязанных лишь к больничному листу. Об этом позже.).

Если пациент в текущий момент получает выплаты от A-kassan - то есть безработный, записан на биржу труда и имеет право на такую выплату - то он освобождается на время болезни от активного поиска работы. Примерно та же история касается и если у человека нет права на выплаты из A-kassan, а он получает försörjningsstöd от муниципалитета. Больничный лист пациент отправляет в соответствующую инстанцию - в Arbetsförmedling в первом случае и в Socialtjänst коммуны во втором.

С учащимися история несколько сложнее, потому что здесь включены два аспекта - учеба и деньги. Финансирование учебы чаще всего идет через фонд CSN, и он будет делать выплату студенту по тому же принципу. Сложность тут именно в согласовании учебного плана. Именно учеба дает право на кредит у CSN, а при длительном больничном учебный процесс может сильно нарушиться. То есть - по-прежнему, больничный лист дает уважительную причину не быть на учебе, но вопрос академического долга студент решает сам. То есть - больничный лист «не спасает», если из-за длительного отсутствия студент получил решение об академическом отпуске.

Своя история с теми, у кого есть собственное предприятие (eget företag). Если у работника была зарплата последние шесть месяцев от своего предприятия - он может получить выплату от Försäkringskassan, первые две недели однако же работник платит «зарплату сам себе».

Также есть и категория родителей в декретном отпуске (föräldraledig). Здесь заболевший родитель освобождается от обязанности ухода за ребёнком, и,хотя больничный «записан на пациента» - со своей работы ухаживать за ребенком уходит второй опекун. Если я правильно понимаю- резерв föräldraledighet при этом сохраняется.

Есть и обратная ситуация - родители/родитель работает, а болеет ребенок. На такие случаи предусмотрен VAB - краткосрочный больничный лист, освобождающий одного опекуна от работы для ухода за больным ребенком. Обратите внимание, что пациент в этом случае - ребенок, лист выписывается на его имя, и в него вписываются данные родителей.

В следующем посте мы разберем более прикладные вопросы выхода и возвращения с больничного.

Не по медицинской части, но очень уж забавное видео из моих архивов. Лень меня погубила, и я решил, что каких-то сто метров можно проехать, не расчищая дороги…