Intyg в Швеции 

Intyg, он же certificate на английском , на русском примерно как «справка/удостоверение». Общее правило: медики в принципе обязаны выдать справку по запросу, однако ее содержание определяет  сам медик. То есть вы не можете повлиять на то, что в ней будет написано.

Видов справок уйма — от провоза инсулина в ручной клади до приемного родительства и прыжков с парашютом. Часть справок «встроена» в историю болезни: скажем, если вы получили диагноз, то медик просто «ставит подпись на бумаге» о диагнозе.

Часть требует отдельного освидетельствования - вам надо получить отдельное посещение врача, и уже после он выдаст (или нет) справку. За некоторые справки может придется платить. Я предлагаю пройтись по важнейшим типам.

Intyg om läkemedel för tullen/resan: вам выписали рецепт на сильнодействующее лекарство, и вам надо доказать в зарубежной поездке на таможне, что это для вашего здоровья.  Подобную бумагу можно запросить в поликлинике/диспансере, где вы его получили. Также можно запросить выписку лекарств в аптеке. Сюда же относится справка о лекарствах, которые нельзя замораживать (т.е. должны провозиться в ручной клади). Не требует отдельного посещения и обычно бесплатна.

Läkarutlåtande om särskilt tandvårdsbidrag: справка зубному врачу о дополнительном стоматологическом пособии. Если есть лекарство, вызывающее сухость во рту или ряд диагнозов, то лечащий врач (выписавший лекарство или выставивший диагноз) может дать такую справку. Не требует отдельного посещения и обычно бесплатна. Про само пособие сказано в посте ”Лечим зубы в Швеции”).

Medicinskt utlåtande för Arbetsförmedling - справка для биржи труда. Если у вас есть ограничения по здоровью, из-за которых сложно найти работу и нужна особая поддержка от Arbetsförmedlingen, то биржа может запросить такую справку. Чаще всего ее пишет поликлиника. Важно - запрашивает и оплачивает ее биржа, а не пациент. Иногда требует посещения, бесплатна для пациента. 

Sjukintyg (läkarintyg för sjukpenning) - больничный лист. Про него есть целый блок постов, поэтому не буду дублировать. Скажу лишь, что теперь он идет в FK в цифровом виде и отсылать отдельно не нужно, также сам лист можно скачать как файл (для работодателя). Сама справка бесплатна.

Intyg om specialkost barn. Если ребенок имеет аллергию и в детском саду/школе нужна специальная еда, то часто муниципалитет требует такую справку. Разные поликлиники делают по-разному, кто-то выдает отдельно, кто-то просит выписать самим страницу из истории болезни ребенка через 1177.

Läkarutlåtande för godmanskap/förvaltare. Если пациент нуждается в попечительстве (то есть из-за болезни не полностью дееспособен) то управление  в коммуне (Överförmyndarnämnden) запросит у лечащего врача такую справку. То есть процесс запускается обращением в коммуну, и уже она отправит официальный запрос. Справка бесплатна пациенту, может потребовать посещение.

Вам не показалось, с трассы Е4 её действительно хорошо видно

Писали комментарии рода «ты это удалишь, но пусть хоть кто-то успеет это прочесть!» С этим все просто: я представляю вам шведское здравоохранение. Содержание моей головы примерно соответствует содержанию стандартов. Если на меня пытаться «напасть», то это примерно как пытаться драться со зданием больницы (спойлер: это ничего не исправит). На весь блог есть одна-единственная подписчица, которая имеет такую компетентность , что я прислушаюсь. Но она по-прежнему не предлагала никаких исправлений.

На кладбище бывших подписчиков.

Как вы помните, я радикально не принимаю критику меня самого, Швеции и шведской медицины. За такое я сразу шлю в бан, поэтому в моих черных списках довольно много народу. К чему я клоню? Мне пришла интересная мысль: судя по написанному, бывшие подписчики явно делились на несколько групп, и их критика показывала то, как они не справились с этой системой. Зачем вам это знать? Эти комментарии работают как «вредные советы»: как создать самим себе проблем при обращении к местным медикам (и как можно их избежать). Предлагаю вам сегодня такую «прогулку по кладбищу».

«—Я сходил на ресепшен поликлиники, и мне никак там не помогли». «Я пришел в акютен вечером, выждал там Х часов, врач быстро посмотрел, взял какие-то анализы и сказал звонить утром в поликлинику». Тут люди шли напролом, не читая инструкций. Ресепшен не делает записи в поликлинике и в диспансерах. Акютен может рассмотреть более «простые» случаи, но только после того, как осмотрены все «тяжелые». Про запись и неотложную помощь, опции где её получить есть посты.

«Я здоров, хотел получить чекап или диспансеризацию в поликлинике, но мне отказали, как так?» «Болезнь можно определить современными анализами, в стране Х я каждый год так делал». Я думал, что написал много занудных постов про анализы и скрининг, но оказалось нет, не так и много. Еще раз: все немногие действительно работающие скрининги уже есть в программе. Остальные капризы по измерению витаминов и элементов — за ваш счет.

«А в стране Будляндии профессор Сант—Висенте говорит, что надо лечить иначе, и шведы все делают неправильно». Медицинская система страны неотделима от самой страны. Не получится взять стандарт одной и без больших трудностей «втиснуть» его в другую. Особенно это касается ноу-хау решений, которые еще не введены в практику и появились недавно. Шпаргалка: абсолютное большинство необходимых лечений уже включены в Швеции, надо лишь найти нужный гайдлайн и следовать ему.

«Мой гомеопат/нутрициолог вылечила то, что в Швеции…». Тут без комментариев, человек находится в другом эпистемологическом пространстве и будет долго «биться об стенки». Шведская система не виновата в этом. Про болезни, которые часто становятся «жертвами» таких специалистов (аллергия, дерматозы) — есть посты.

«Мой мерзкий участковый не хочет слать направление специалистам, а шлет вместо этого к физиотерапевту/психологу/эргоному». Если человек усердно куда-то щемился, а ему «не открывали», то он тоже пытался идти поперек стандарта. Про таки типовые ошибки есть пост. Также у вас всегда есть «козырь» — egen vårdbegäran.

«Я сам/а врач, почему тут не делают так, как надо». Снова — это попытка переноса системы. Также — это были врачи не со шведской лицензией (если вообще «обычные» врачи, а не стоматологи или ветеринары). Самым восхитительным комментарием, что я видел был «вакцина от ВПЧ создана для уменьшения численности людей» от «я сам врач-иммунолог, я знаю».

«В Швеции отвратительная психиатрическая служба.» Честно, я не знаю, откуда это берется. Мы переехали в Швецию из стран, где 40 лет назад психиатрия могла быть карательной, 10 лет назад выгоняли с собраний кафедры за фразу «СДВГ у взрослых существует», а сейчас серьезная психиатрия с хорошей дифдиагностикой и дорогой фармой лишь в столицах и за большие деньги. Остальным — нейролептики 2 поколения и трициклики. Про психологическую и психиатрическую помощь я написал несколько разных постов.

«Я сделал это обследование/операцию гораздо лучше в стране Х» Действительно, ряд вмешательств для улучшения качества жизни ( стоматология, косметика, некоторые ортопедические фишки) может быть удобнее провести за рубежом и платно. Good for you, но в Швеции есть люди, у которых вообще нет возможности/средств выехать из нее. Поэтому в моих описаниях я исхожу именно из их позиции — что реально получить здесь в государственной медицине.

«Стой, Буд, я не договорил/а!». Да, были люди, которые гонялись за мной по Сети и пытались убедить, что я дурачок и не прав.

Если внимательно присмотреться к прошлому посту про кладбище, то можно увидеть синим текстом ссылки на релевантные посты, которые я писал по темам несколько месяцев назад. Жмите-читайте.

А сейчас вы можете помочь мне, если предложите темы для новых постов

Про (голых) докторов
Или вы поехали уже на этом ферритине. Один более известный, чем я медицинский блогер возвестил про новые гайдлайны в Америке по железо дефициту, попутно являя миру свой накачанный татуированный торс в соседнем посте. Он написал сами по себе легальные вещи, с незаметно вшитым дисклеймером «но если что, там может быть что-то серьезное» и обзором самых лучших железных колес. Тон поста примерно как «выкусите, доктора, пациент всегда прав про железодефицит».

Видимо, мне придется тоже раздеться (извините, не накачал дельту, потому что был занят работой) , чтобы привлечь внимание к более широкому вопросу: анализ без клинического контекста - пустышка. Не получится «на коленке» взять себе анализ, потому что вы решили, что он подходит, а потом подправлять лечение под эту цифру.

К чему я? К тому, что поиск железодефицита  в первую очередь не для лечения усталости и выпадения волос у моих  ровесников, а для раннего нахождения колоректального рака у пожилых людей. К тому, что можно иметь замечательный ферритин, потому что есть ожирение, и усталость от гиподинамии и синдрома апноэ. 

А можно иметь даже повышенный ферритин, потому что есть рак легких, который врач вот-вот найдет. Или потому что прапрапрабабушка пациента из Ирландии, и от нее пришел гемохроматоз , и лечением будет не модная таблетка, а кровопускание. А можно иметь анемию, но железо не поможет, потому что есть талассемия, и не обязательно быть южных кровей, чтобы ее иметь.

У «хайповых» анализов и лечений есть один жирный минус — да, высокий шанс, что искомое у пациента есть, но отвлечет нас от сосуществующей или вообще главной проблемы. Вбить в окошко цифру анализа и сказать «железо низкое» может даже искусственный интеллект. Провести дифференциальную диагностику, не спуская на нее половину бюджета клиники (или пациента) , может врач, если умеет и хочет этим заняться. Но это уже другая история

Теперь по Швеции: при симптомах усталости (см мой пост Мы устали в Швеции) можно попросить сдать общий анализ крови, и если там засекут анемию, то обследование «покатится дальше» в поиск дефицита железа. Если он подтвердится, и у вас есть менструации - базовое лечение по-прежнему пероральное железо, плюс подумать о лечении менорагии (по этому поводу тоже есть пост). Если менструаций нет (независимо от пола)  н— то вопрос уходит к обследованию ЖКТ.

Внутривенное железо здесь дают в первую очередь пациентам с серьезной коморбидностью (сердечная недостаточность, почечная анемия, пожилой возраст и так далее), либо при значимой анемии (гемоглобин ниже 85-90), то есть где надо быстро восстановить депо. Помним про исключения (порфирия, талассемия, где железо не показано ) и про аллергические реакции (FISHBANE).

Back to basics.

Этому блогу скоро будет два года. Периодически я предлагал вам давать фидбэк — какие темы нужны и/или интересны для освещения. Вы мне его давали в разных формах, я «наращивал» базу знаний в блоге, и…

Я, конечно, понимаю, что в блоге сложно с навигацией, но я вижу, что много базовой информации не доходит до читателей. Самая основная для пользователя повторена несколько раз и иногда даже отмечена как совсем базовая. Вот вроде писал много раз, что в регистратуре поликлиники не делают никаких записей, что скрининги без симптомов здесь только за свой счет в частных лабах, а полностью частной медицины в стране нет.

Но то и дело вылетает комментарий «а я была/а в регистратуре» и «а как получить анализы, потому что я хочу просто провериться». Тем не менее, я полагаюсь на вашу разумность. Раз инфа не доходит и не применяется, значит, её надо повторить один раз, но как следует.

Поэтому я сделаю серию постов, где мы заново переберем вообще всю основную информацию по шведской медицине. Как записываться, где искать помощь, где не искать и какие косяки не делать самим. Пока я это не завершу — то нет смысла лезть в какие-то более тонкие медицинские материи. Stay tuned

Азбука шведской медицины. Поликлиника.

Поехали. Поликлиника, она же vårdcentral, она же hälsocentral. Помним, что в поликлинике в принципе нет деления врачей по специальностям — всю работу ведут врачи общей практики (allmänläkare, distriktsläkare). Для простоты я называю их участковыми врачами. Они могут принимать взрослых, детей и подростков, лечить и телесные и психические болезни. Также они владеют некоторыми хирургическими вмешательствами (внутрисуставные инъекции, удаление изменений кожи). Своей работой примерно 75 процентов всего лечения в стране.

Если какая-то болезнь «не входит» в их список умений, или лечение не удалось, то участковый пишет направление «врачам больницы» — specialistmottagning, то есть узким специалистам в сети профильных диспансеров. После этого он либо получит рекомендацию по лечению (и продолжит лечить сам), либо «передаст» пациента по этому вопросу специалисту,

Также в поликлинике есть специально обученные медсестры (distriktssköterska), физиотерапевты (fysioterapeut, они же sjukgymnast), кураторы (примерно как психотерапевты), участковые акушерки (barnmorska) и эргономы (arbetsterapeut). Кто они и что делают — темы следующих постов.

КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПОЛИКЛИНИКОЙ.

— Ресепшен в поликлинике — ЭТО НЕ КАК РЕГИСТРАТУРА В ПОСТСОВЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ! Вам не выдадут «номерок к участковому», не помогут записаться и так далее. Человек за стойкой ресепшен/регистратор/администратор не имеет медицинского образования и не обязан выносить никаких решений. Его дела — регистрировать, что пациент пришел, и помогать найти нужное помещение. Эдакий швейцар, и не более.

— Вся запись проводится либо через телефон, либо в цифровом виде (чат с медработником). Не предусмотрено никакой прямой записи, где пациент «бронирует себе слот» в расписании. Медик (чаще всего медсестра) проведет краткий опрос, оценит ситуацию, и либо проведет запись, либо даст совет по самостоятельному лечению, либо (если требует ситуация) посоветует обратиться в другое учреждение (акютен/дежурная часть/профильный диспансер). Абсолютное большинство поликлиник работают «обычные часы» — будни с 8 до 5.

— У НЕКОТОРЫХ поликлиник могут быть другие способы приема и записи. В некоторых есть lätt akuten/ drop in — при ряде острых состояний можно прийти без записи и встать в живую очередь с талоном. Вас примет медсестра, при необходимости запишет к врачу/физиотерапевту в тот же день, либо даст рекомендацию по лечению. ВАЖНО: проверьте на сайте 1177, что такая опция действительно включена именно в вашей. Если нет — действует обычная запись.

— При необходимости вас могут записать не к врачу, а к физиотерапевту, куратору, эргоному или медсестре. Ошибки здесь нет — функции «разбросаны» между разными профессиями работников.

— В поликлинике есть неотложный (в течение 3 суток с обращения) и плановый (все остальные сроки) приемы. Неотложный (akuta tider) нужен для острых состояний вроде травм, инфекции, острых болей, одышки и тому подобное. Пациента принимают быстро и решают задачу «здесь и сейчас». Если нужно более подробное и «глубокое» обследование, то его бронируют на плановый прием (planerade mottagning).

— При записи постарайтесь подготовиться:
записать кратко на шведском или английском
Сколько вам лет, ваш пол и личный номер/дату рождения
Какие хронические болезни у вас есть
Какие лекарства вы принимаете
Что случилось
Какую помощь вы хотели бы получить.

—Если вам не выдали записи, а дали иную рекомендацию (ехать в отделение неотложной помощи или дежурную часть, приобрести лекарства без рецепта в аптеке, сходить к оптику проверить зрение, позвонить еще раз завтра или через неделю) — следуйте этой рекомендации.

— Вы можете получать лечение лишь в одной поликлинике в один момент времени (listning). То есть не получится ходить к врачам двух разных поликлиник, даже если это по двум разным вопросам. В течение 12 месяцев вы можете прикрепиться к другой поликлинике два раза (lista om sig).

Поликлиника в Швеции—2. Нет на карте

Думаю, важно знать также то, каких служб и функций у поликлиники в принципе нет, чтобы не «стучаться зазря».

— Посещения на дом. Помним, врач поликлиники не делает посещений на дому. То есть «хочу вызвать терапевта» обречено на провал. В поликлинике действует принцип порога — если пациент может сам переступить ее порог, то поликлиника способна его принять. Если дело настолько плохо, что пациент остро болен и не может туда прийти, то он «не наш пациент» — ему нужно вызвать скорую помощь и решать вопрос о госпитализации. Несколько иная история у хронически тяжело больных и у пожилых на доме престарелых, но медсестры и врачи, которые к ним приходят «из другого подразделения медицины».

— Физиотерапия «на постсоветский лад». Практически я вся физиотерапия, представленная в стране — это различные физические тренировки. Да, они хорошо подобраны и ведутся дипломированными специалистами, но на деле это ЛФК. Никаких электрофорезов, нагревания/охлаждения и далее по списку тут просто нет. Небольшая область, которая применима — это акупунктура (ею владеют некоторые физиотерапевты) и аппараты TENS. Массаж в Швеции не рассматривается как медицинская процедура, его не делают в медучреждениях и он есть только за свой счет.

— Запись к профильным специалистам. Мало того, что в поликлинике есть только врачи общей практики и никаких иных, так еще при посещении у них в большинстве случаев вы не получите направление к специалисту «по профилю». Причина проста — ВОП очень много чего умеет сам и он ОБЯЗАН сделать ряд попыток обследования и лечения. В каждой губернии есть соглашения между сетью поликлиник и сетью больниц/диспансеров, которые оговаривают объемы «кто-что делает». В целом это хорошая новость — все ваши проблемы будет разбирать один врач. Некоторые области медицины (часть педиатрии, гинекологии) имеют упрощенные выходы к специалистам. Также возможно написать собственное направление (egen vårdbegäran).

— Жалобы на медиков не работают тут как ускоритель для получения/улучшения услуг. Тут просто — жалобы в первую очередь рассматриваются как некий фидбэк, к которому следует прислушаться. Если вы скажете местному медработником «если вы не сделаете это/то, то я пожалуюсь в Минздрав/вашему начальнику», то не случится ничего «внепланового». Исключение — если вам что-то четко пообещали (рецепт, справку, направление), но её не случилось — вы можете стребовать обещанное.

— Запись в регистратуре. Тут только напомню — невозможна запись в ресепшене именно поликлиник. В дежурных частях (närakuten, jourcentral) и приемных отделениях (akutmottagning) на ресепшене как раз и происходит запись, если не оговорено иного. Но. Не. В. Поликлинике.

Лечим глаза в Швеции.

Как проверить здоровье глаз в Швеции? Все проще, чем кажется (если вопрос про «плановую проверку», а не про острые глазные болезни типа конъюнктивита или травмы).

Салоны оптики в Швеции, не смотря на то, что они снаружи похожи на какой-то веллнесс-магазин — это тоже медицинское учреждение!

Да, все верно, оптометристы (optiker), которые в этих салонах работают, это официально медицинские специалисты с лицензией и сданными экзаменами. Если с вашим зрением что-то не так _длительно_ (то есть без острых симптомов, речь про недели/месяцы), то в первую очередь есть смысл записаться к ним на synundersökning. Осмотр оптика всегда платный, однако обычно стоит здравые деньги (до 500 крон). Они проверят оптические среды глаза, остроту зрения и давление в глазу. Если ничего, кроме снижения самой остроты нет (только близорукость/дальнозоркость), то вас отпустят с миром и предложением сделать очки. А если что-то есть…

То тут как раз сработает особая оптическая магия. Да, у этих людей есть право писать направление офтальмологам (remiss till Ögonmottagning) если обнаружена катаракта, глаукома, несимметричное снижение остроты зрения или что-то иное. То есть при такой находке вам не придется идти в поликлинику, чтобы «достучаться» к глазному врачу, вас через какое-то время вызовут к ним. Также если оптик заподозрил, что изменения зрения могут зависеть от «телесной», не глазной болезни (например, диабет), то он может отправить направление уже в поликлинику, чтобы вам заказали анализы или вас осмотрели.

Есть ограничение: оптик никогда не принимает неотложно или при острых симптомах. Если с глазом/глазами что-то не так остро (в течение часов или дней), например, покраснение, боль, вспышки, потемнение в поле зрения — то с этим надо стучаться по телефону/1177 в поликлинику (или дежурную часть närakuten или jourcentral, если дело в выходные).

Если у вас уже есть глазная болезнь, которую выставили и лечили за рубежом, то делать заново эти шаги с оптиком/поликлиникой не нужно. Вы можете написать (на бумаге и выслать почтой, или через сайт 1177) egen vårdbegäran в офтальмологическую клинику вашей губернии (Ögonkliniken). Опишите кратко название болезни на шведском или английском, а также впишите названия препаратов, которые принимаете, включая глазные капли.

Крестн(ый)ая фе(й)я

Если жизнь стала суровее, то крестная фея будет с бородой.

В немного более узких кругах я известен под другим своим амплуа. В уже далеком 2016 году случилось большая перемена во врачебной жизни Швеции. Для врачей ввели совершенно иной экзамен. Сдавать его мог в принципе кто угодно, даже без постоянного жительства в стране ? Одна загвоздка — этот экзамен проверяет вообще весь период учебы врача, от 1 курса до конца ординатуры. Проходят его только 15% соискателей. В 2016-17 асфальтовый каток экзамена проехался по мне, но я справился. Попутно я писал маленький блог. Я очень хотел, чтобы никто не вляпывался в мои ошибки. Позже мой товарищ по блогу отлично «перенял эстафету» и развил тематику дальше. Мне же достался титул пионЭра этого процесса и я в шутку зову себя крестным феем врачебной иммиграции. Разумеется, наши ребята делают непосильные вещи и без моей помощи. Но я рад быть хоть как-то причастным, поэтому очень рад, когда хоть раз в год получаю такое сообщение