Если занесло на часок в Евле, и вы ждете своего поезда - смело спускайтесь с перрона на быструю прогулку. Здесь, в центре Евле все красиво и все рядом

Выгорание в Швеции — 1

Самое «нелюбимое дитя» шведской медицины — это utmattningssyndrom, с натяжкой верно переводится как «синдром выгорания» и пипец как неправильно переводится как «отпуск по депрессии». В той форме, как его трактуют и лечат он есть только в Швеции и как диагноз он исчезнет примерно в 2027 году ( в связи с принятием МКБ-11, которая не признает дополнительных кодов). Важно — «сферического утматтнингсиндрома в вакууме» не существует, его шведская трактовка завязана именно на Швеции и ее медицинскую и социальную систему.

Теперь внимательно следите за руками. В медицине есть понятие реакции на стресс (как диагноз), то, что лежит под кодами F43 МКБ-10. С человеком случается внешнее негативное событие (не болезнь или физическая травма/инфекция. Чья-то смерть, банкротство, развод, измена, увольнение). Это провоцирует психическую реакцию — горе, нарушение сна, угнетенность, тревога. Потом психика начинает «перестройку» к новым реалиям. Есть диагнозы острой стрессовой реакции (внезапное негативное событие, перестройка психики в течение месяцев), нарушения адаптации (событие, но психика «не вывезла»). Под этим же флагом идет и ПТСР. Внимание! Это все отдельные от «обычной психиатрии» диагнозы — депрессия, тревожные синдромы и так далее лежат на «отдельной тарелке».

Так вышло, что Швеция изобрела велосипед и создала дополнительный код — utmattningssyndrom. Цель была благой. Врачи в 90-00 годы заметили, что есть пациенты, которые показывают симптомы (нарушения сна, снижение когниции и инициативы, ангедония, тревожность), которые не вписываются в «обычную психиатрию». Общее между людьми было то, что они очень много работали, занимали высокие должности и не страдали какой-то «обычной соматикой». Пришли к выводу, что чрезмерный длительный стресс дает вот такой рикошет на психику. Потом договорились с Försäkringskassan , что этот диагноз может давать право на оплаченный больничный лист. При этом критерии диагноза остались расплывчатыми — длительные симптомы усталости, сниженной концентрации, высокой ментальной утомляемости, при условии, что все прочие диагнозы исключены.

…и открылся портал в ад. Во-первых, очень быстро случилась инфляция диагноза. Помимо «типовых» пациентов для синдрома — нагруженных управленцев высокого уровня, диагноз стали получать люди с все менее «нагруженными» рабочими задачами. Во-вторых, сам диагноз превратился в «диагноз-свалку». Чтобы его поставить, надо действительно исключить иные возможные диагнозы. Но как это сделать, если пациент пришел за больничным листом, а времени 30 минут на посещение? В результате «под флаг» зажевало и просто тяжелые обстоятельства, и «большую психиатрию», и расстройства личности, и более редкую соматику. В третьих, слишком много в этом деле было завязано на условия работы и жизни. Нет таблетки от мерзких коллег, плохой работы, бедности, изжившего себя брака или низкой конъюнктуры. Повод ли это выходить на больничный?

За два десятилетия никаких нормальных гайдлайнов по лечению не вывели.Что важно для нас, русскоязычных пользователей? «Наш бёрн-аут — не ваш бёрн-аут». То, что «наши» психологи и коучи подразумевают под выгоранием - не то, что имеют в виду шведские. В ру толковании это может быть раздражение на работу, отсутствие вдохновения и мотивации, нежелание развития, наконец, работа «на отъъъсь» и «для галочки», прокрастинация и так далее. В какой-то мере все мы были там. В шве толковании это буквальное «не могу» — человек встает с кровати после 14-часового сна, максимум может выполнить две-три задачи за день и после пялится в стену. Я утрирую, но примерно такие критерии. Как понимаете, есть большое пространство для путаницы из-за синонима. В следующем посте я расскажу подробнее, что-как делать, если вы столкнулись с подобными проблемами — в обоих толкованиях.

Выгорание в Швеции. Что делать?

Если вы внимательно прочитали мой предыдущий пост, то узнали, что utmattningssyndrom — это чисто шведское явление, за диагнозом могут скрываться совсем другие вещи, а под «нашим» термином выгорание также могут подразумевать разные вещи.

Но сделаем «шаг назад» и опустимся на уровень симптомов, чтобы разобраться, что делать практически. Золотое правило здесь будет «выгорание всегда стоит в самом конце списка возможных причин», то есть сначала надо прошарить все остальные. Важно — сюда же включаются и социальные причины, то есть обстоятельства жизни.

Если вы чувствуете постоянную необъяснимую усталость, раздражительность, отсутствие инициативы, утомляемость, угнетенность, тревогу или расстройства сна — то это можно «разгрести». Начать следует с исключения телесной болезни как причины, подробнее описано в посте «ЯМы устали в Швеции». Здесь добавлю, что лучше избегать изысков типа поисков дефицита витаминов, минералов, редких болезней и прочего, так как это заведет в диагностический тупик.

Если с этим вопрос закрыт, то разумно сделать базовую диагностику по психическим расстройствам. Начать можно уже «сидя на диване»: есть несколько опросников, которые можно пройти самим. KEDS оценивает влияние стресса на индивида, MADR-S и опросник Бекка — симптомы депрессии, GAD-7 — уровень тревоги, PCL-5 для ПТСР. Разумеется, это никак не заменяет полноценной диагностики, но позволяет сориентироваться. Если высокий балл по одной из шкал, то уже с этим (и вашими симптомами) можно двигать к куратору поликлиники. Скажем, сформулировать как Jag har i längre tid upplevt trötthet, stressyndrom,tom, nedstämdhet, oro, nedsatt koncentration, uttrötbarhet (выбрать нужное). Jag har provat självsskattning … som visade höga poäng på stress/ångest/depression. Jag önskar fortsatt hjälp hos kurator därav tacksam om jag kan få besökstid. Куратор поможет завершить диагностику и предложит психотерапию либо контакт с врачом (если нужна/вы желаете лекарственную терапию). То есть есть сценарий, где у пациента находят депрессию или тревожное расстройство и дают специфическое лечение.

Если такого диагноза не нашлось, но лучше от терапии и/или лекарств не стало, то следующим шагом может быть скрининг на нейроотличность, который также проводит куратор. Если скрининг вышел положительным, то следующим шагом будет направление к психиатрам-специалистам для дальнейшего обследования.

Параллельно с этим разумно пересмотреть свою жизненную ситуацию. Работаете ли вы там и так, как хотите? Если есть конфликты на рабочем месте, то есть смысл запросить företagshälsovård или обратиться к facklig ombud. ЗдорОв ли ваш стиль жизни в плане сна/физической активности/питания/вредных привычек? Тут может помочь Hälsocenter и поликлиника (см посты «Бросаем курить» и «психологическая помощь»). Все ли у вас в порядке в семье, в личных отношениях? Даже под это дело предусмотрена помощь — familjerådgivning.

В чем смысл такого пересмотра? Какой-то нормальной тактики лечения utmattningssyndrom не получил, все гайдлайны размытые, и в этом плане хорошо, что диагноз будет со временем стерт из системы (и врачи будут вынуждены пользовать прочие коды). Задача в том, чтобы «выкопать» из неспецифической свалки конкретные диагнозы, которые возможно лечить, и попутно «погасить» факторы стресса и «накрутить» факторы выздоровления.

Сам я считаю, что чистого синдрома выгорания «шведского толка» не существует. В том смысле, что за симптомами стоит либо какая-то недодиагностированная или непролеченная психиатрия (NPF, расстройство личности, умственная отсталость, либо пациент отказался от обследования/лечения), либо какая-то невыносимая жизненная ситуация, либо собственно органические поражения мозга (скажем, перенесенный инсульт или менингит/энцефалит).

Новая жизнь с понедельника.

Моя подписчица однажды мудро подметила: «Ты оспариваешь странные и негативные комментарии в блоге. Однако,подумай - по сути ты таким же образом можешь оспаривать и позитивные. Не в смысле, что обязан, а что логические основания у тебя ровно те же в обоих случаях».

К чему я веду? Конечно, к выборам и политическому будущему после. В шведской ру-сфере мало открытых дискуссий по вопросу, а те, что я видел, сваливаются в ругань по интернету. Поэтому на сцену выхожу я.

Представьте себе: Уппсальский лен целиком заселен совершенно мерзкими вам людьми. Теми самыми, которые думают/говорят/действуют так, что у вас челюсть сводит. Плохие новости: они здесь останутся навсегда, будут ходить на работу или жить на пособие, растить детей, выходить на пенсию и делать ремонт дома. Будут жить, как умеют, но выживут.

А еще — это взаимно. Любой житель Уппсалы в шоке от ваших политических взглядов. «Надо же, а на первый взгляд приличный человек…Вы, наверное, в школе плохо учились, или связались с плохой компанией в юности!»

Представили? Вот новость еще хуже - в реальности так это и работает. Этот лен - всего лишь 4% населения страны. Каких бы взглядов вы не придерживались - «тех самых людей» гораздо больше. И вам с этим жить, ведь и вы, и они останетесь в этой стране.

«Но ведь так хочется верить, что именно я оказался на правильной стороне!» - подумаете вы. Но так подумаю и я, и «они». И основания так желать у всех одинаковы. Выборы отражают взгляды, надежды и страхи населения, и раз счет на сотни тысяч, то не получится списать на «вы что, тупые?!». Хотя и очень хочется порой.

Кто я в этом? Меня пугает растущая поляризация взглядов и как эти взгляды можно навязывать через медиа. Мне грустно, что мир стал хуже. Климат изменился, идут войны, ресурсы кончаются у всех. Где-то в этом супе варится Швеция, а в ней - я. Я держусь обеими руками за мою профессию врача, аки стриптизер вверх ногами на шесте, потому что это мой единственный козырь. Ладони потеют и скользят, мне больно и неудобно, но если отпустить - будет хуже.

Нет той Швеции, которой мы хотели, потому что она существовала только в наших головах. Нам обещают солярку по 10 крон за литр, объединение губерний в один большой Минздрав, трамвай в Уппсале и «вечную жизнь за пределами МКАДа». Это не уйдет дальше лозунгов, но повлияет на ту данность, с которой потом придется уживаться. И я хочу надеяться, что место и ресурс в реальной Швеции найдется всем.

Больше информации про все случаи мародерства, историю города и его достопримечательности вы найдете на сайте visitgavle.se

Intyg в Швеции 

Intyg, он же certificate на английском , на русском примерно как «справка/удостоверение». Общее правило: медики в принципе обязаны выдать справку по запросу, однако ее содержание определяет  сам медик. То есть вы не можете повлиять на то, что в ней будет написано.

Видов справок уйма — от провоза инсулина в ручной клади до приемного родительства и прыжков с парашютом. Часть справок «встроена» в историю болезни: скажем, если вы получили диагноз, то медик просто «ставит подпись на бумаге» о диагнозе.

Часть требует отдельного освидетельствования - вам надо получить отдельное посещение врача, и уже после он выдаст (или нет) справку. За некоторые справки может придется платить. Я предлагаю пройтись по важнейшим типам.

Intyg om läkemedel för tullen/resan: вам выписали рецепт на сильнодействующее лекарство, и вам надо доказать в зарубежной поездке на таможне, что это для вашего здоровья.  Подобную бумагу можно запросить в поликлинике/диспансере, где вы его получили. Также можно запросить выписку лекарств в аптеке. Сюда же относится справка о лекарствах, которые нельзя замораживать (т.е. должны провозиться в ручной клади). Не требует отдельного посещения и обычно бесплатна.

Läkarutlåtande om särskilt tandvårdsbidrag: справка зубному врачу о дополнительном стоматологическом пособии. Если есть лекарство, вызывающее сухость во рту или ряд диагнозов, то лечащий врач (выписавший лекарство или выставивший диагноз) может дать такую справку. Не требует отдельного посещения и обычно бесплатна. Про само пособие сказано в посте ”Лечим зубы в Швеции”).

Medicinskt utlåtande för Arbetsförmedling - справка для биржи труда. Если у вас есть ограничения по здоровью, из-за которых сложно найти работу и нужна особая поддержка от Arbetsförmedlingen, то биржа может запросить такую справку. Чаще всего ее пишет поликлиника. Важно - запрашивает и оплачивает ее биржа, а не пациент. Иногда требует посещения, бесплатна для пациента. 

Sjukintyg (läkarintyg för sjukpenning) - больничный лист. Про него есть целый блок постов, поэтому не буду дублировать. Скажу лишь, что теперь он идет в FK в цифровом виде и отсылать отдельно не нужно, также сам лист можно скачать как файл (для работодателя). Сама справка бесплатна.

Intyg om specialkost barn. Если ребенок имеет аллергию и в детском саду/школе нужна специальная еда, то часто муниципалитет требует такую справку. Разные поликлиники делают по-разному, кто-то выдает отдельно, кто-то просит выписать самим страницу из истории болезни ребенка через 1177.

Läkarutlåtande för godmanskap/förvaltare. Если пациент нуждается в попечительстве (то есть из-за болезни не полностью дееспособен) то управление  в коммуне (Överförmyndarnämnden) запросит у лечащего врача такую справку. То есть процесс запускается обращением в коммуну, и уже она отправит официальный запрос. Справка бесплатна пациенту, может потребовать посещение.

Вам не показалось, с трассы Е4 её действительно хорошо видно

Писали комментарии рода «ты это удалишь, но пусть хоть кто-то успеет это прочесть!» С этим все просто: я представляю вам шведское здравоохранение. Содержание моей головы примерно соответствует содержанию стандартов. Если на меня пытаться «напасть», то это примерно как пытаться драться со зданием больницы (спойлер: это ничего не исправит). На весь блог есть одна-единственная подписчица, которая имеет такую компетентность , что я прислушаюсь. Но она по-прежнему не предлагала никаких исправлений.

На кладбище бывших подписчиков.

Как вы помните, я радикально не принимаю критику меня самого, Швеции и шведской медицины. За такое я сразу шлю в бан, поэтому в моих черных списках довольно много народу. К чему я клоню? Мне пришла интересная мысль: судя по написанному, бывшие подписчики явно делились на несколько групп, и их критика показывала то, как они не справились с этой системой. Зачем вам это знать? Эти комментарии работают как «вредные советы»: как создать самим себе проблем при обращении к местным медикам (и как можно их избежать). Предлагаю вам сегодня такую «прогулку по кладбищу».

«—Я сходил на ресепшен поликлиники, и мне никак там не помогли». «Я пришел в акютен вечером, выждал там Х часов, врач быстро посмотрел, взял какие-то анализы и сказал звонить утром в поликлинику». Тут люди шли напролом, не читая инструкций. Ресепшен не делает записи в поликлинике и в диспансерах. Акютен может рассмотреть более «простые» случаи, но только после того, как осмотрены все «тяжелые». Про запись и неотложную помощь, опции где её получить есть посты.

«Я здоров, хотел получить чекап или диспансеризацию в поликлинике, но мне отказали, как так?» «Болезнь можно определить современными анализами, в стране Х я каждый год так делал». Я думал, что написал много занудных постов про анализы и скрининг, но оказалось нет, не так и много. Еще раз: все немногие действительно работающие скрининги уже есть в программе. Остальные капризы по измерению витаминов и элементов — за ваш счет.

«А в стране Будляндии профессор Сант—Висенте говорит, что надо лечить иначе, и шведы все делают неправильно». Медицинская система страны неотделима от самой страны. Не получится взять стандарт одной и без больших трудностей «втиснуть» его в другую. Особенно это касается ноу-хау решений, которые еще не введены в практику и появились недавно. Шпаргалка: абсолютное большинство необходимых лечений уже включены в Швеции, надо лишь найти нужный гайдлайн и следовать ему.

«Мой гомеопат/нутрициолог вылечила то, что в Швеции…». Тут без комментариев, человек находится в другом эпистемологическом пространстве и будет долго «биться об стенки». Шведская система не виновата в этом. Про болезни, которые часто становятся «жертвами» таких специалистов (аллергия, дерматозы) — есть посты.

«Мой мерзкий участковый не хочет слать направление специалистам, а шлет вместо этого к физиотерапевту/психологу/эргоному». Если человек усердно куда-то щемился, а ему «не открывали», то он тоже пытался идти поперек стандарта. Про таки типовые ошибки есть пост. Также у вас всегда есть «козырь» — egen vårdbegäran.

«Я сам/а врач, почему тут не делают так, как надо». Снова — это попытка переноса системы. Также — это были врачи не со шведской лицензией (если вообще «обычные» врачи, а не стоматологи или ветеринары). Самым восхитительным комментарием, что я видел был «вакцина от ВПЧ создана для уменьшения численности людей» от «я сам врач-иммунолог, я знаю».

«В Швеции отвратительная психиатрическая служба.» Честно, я не знаю, откуда это берется. Мы переехали в Швецию из стран, где 40 лет назад психиатрия могла быть карательной, 10 лет назад выгоняли с собраний кафедры за фразу «СДВГ у взрослых существует», а сейчас серьезная психиатрия с хорошей дифдиагностикой и дорогой фармой лишь в столицах и за большие деньги. Остальным — нейролептики 2 поколения и трициклики. Про психологическую и психиатрическую помощь я написал несколько разных постов.

«Я сделал это обследование/операцию гораздо лучше в стране Х» Действительно, ряд вмешательств для улучшения качества жизни ( стоматология, косметика, некоторые ортопедические фишки) может быть удобнее провести за рубежом и платно. Good for you, но в Швеции есть люди, у которых вообще нет возможности/средств выехать из нее. Поэтому в моих описаниях я исхожу именно из их позиции — что реально получить здесь в государственной медицине.

«Стой, Буд, я не договорил/а!». Да, были люди, которые гонялись за мной по Сети и пытались убедить, что я дурачок и не прав.

Если внимательно присмотреться к прошлому посту про кладбище, то можно увидеть синим текстом ссылки на релевантные посты, которые я писал по темам несколько месяцев назад. Жмите-читайте.

А сейчас вы можете помочь мне, если предложите темы для новых постов

Про (голых) докторов
Или вы поехали уже на этом ферритине. Один более известный, чем я медицинский блогер возвестил про новые гайдлайны в Америке по железо дефициту, попутно являя миру свой накачанный татуированный торс в соседнем посте. Он написал сами по себе легальные вещи, с незаметно вшитым дисклеймером «но если что, там может быть что-то серьезное» и обзором самых лучших железных колес. Тон поста примерно как «выкусите, доктора, пациент всегда прав про железодефицит».

Видимо, мне придется тоже раздеться (извините, не накачал дельту, потому что был занят работой) , чтобы привлечь внимание к более широкому вопросу: анализ без клинического контекста - пустышка. Не получится «на коленке» взять себе анализ, потому что вы решили, что он подходит, а потом подправлять лечение под эту цифру.

К чему я? К тому, что поиск железодефицита  в первую очередь не для лечения усталости и выпадения волос у моих  ровесников, а для раннего нахождения колоректального рака у пожилых людей. К тому, что можно иметь замечательный ферритин, потому что есть ожирение, и усталость от гиподинамии и синдрома апноэ. 

А можно иметь даже повышенный ферритин, потому что есть рак легких, который врач вот-вот найдет. Или потому что прапрапрабабушка пациента из Ирландии, и от нее пришел гемохроматоз , и лечением будет не модная таблетка, а кровопускание. А можно иметь анемию, но железо не поможет, потому что есть талассемия, и не обязательно быть южных кровей, чтобы ее иметь.

У «хайповых» анализов и лечений есть один жирный минус — да, высокий шанс, что искомое у пациента есть, но отвлечет нас от сосуществующей или вообще главной проблемы. Вбить в окошко цифру анализа и сказать «железо низкое» может даже искусственный интеллект. Провести дифференциальную диагностику, не спуская на нее половину бюджета клиники (или пациента) , может врач, если умеет и хочет этим заняться. Но это уже другая история

Теперь по Швеции: при симптомах усталости (см мой пост Мы устали в Швеции) можно попросить сдать общий анализ крови, и если там засекут анемию, то обследование «покатится дальше» в поиск дефицита железа. Если он подтвердится, и у вас есть менструации - базовое лечение по-прежнему пероральное железо, плюс подумать о лечении менорагии (по этому поводу тоже есть пост). Если менструаций нет (независимо от пола)  н— то вопрос уходит к обследованию ЖКТ.

Внутривенное железо здесь дают в первую очередь пациентам с серьезной коморбидностью (сердечная недостаточность, почечная анемия, пожилой возраст и так далее), либо при значимой анемии (гемоглобин ниже 85-90), то есть где надо быстро восстановить депо. Помним про исключения (порфирия, талассемия, где железо не показано ) и про аллергические реакции (FISHBANE).