Великий и ужасный акютен - часть 1.

Как я писал в предыдущем посте - ВОПы часть своей резидентуры проводят в больнице, в том числе как и дежуранты приемного отделения. Поэтому я могу рассказать вам, что именно происходит в стенах приемного и какая «кухня» за ним стоит.

Если сравнить приемное отделение в Швеции и в постсоветских странах - я могу сразу отметить различие в долгосрочном планировании лечения и обследований. Например в России, у приемного отделения одна главная задача - определить пациентов, которые нуждаются в неотложной стационарной помощи, остальные пациенты получают рекомендацию продолжить лечение/обследование в амбулаторных учреждениях. При этом рекомендация достаточно «пассивная» - инициатива продолжать лечение лежит на пациенте.

В Швеции у приемного задач больше
1.Собственно «отфильтровать» стационарных пациентов и госпитализировать их.
2.Завершить неотложное обследование, начатое в поликлинике, если само состояние не может быть решено ресурсами поликлиники.
3.Организовать активно продолжение амбулаторного лечения.
4.Также, в некоторых случаях - дальнейшая маршрутизация, если помощь нужна из другого стационара, а нынешний акют просто оказался ближайшей точкой.
Как это выглядит на деле, эти дополнительные задачи?

Допустим, в поликлинику пришел пациент с внезапной одышкой после длительного перелета в самолете. После осмотра в поликлинике врач исключил инфаркт миокарда, но вместо этого подозревает тромб в легком. Чтобы это подтвердить или исключить, нужно в пределах суток сделать специальную компьютерную томографию. К тому же, в случае подтверждения- нужно и назначить лечение (антикоагулянты в течение полугода), и, в некоторых случаях- сделать обследование на нарушение коагуляции.

Разумеется, в поликлинике такого аппарата нет, и для решения вопроса воп пишет направление в приемное отделения. При этом (допустим) пациент в относительно сохранном состоянии, поэтому как таковых показаний его госпитализировать нет. Ему проводят КТ, находят те тромбы и назначают лечение. Вот тут начинается интересный момент - во-первых, в данном случае врач приемного напишет «возвратное направление» - с просьбой ВОПу полгода спустя вызвать пациента на повторный прием для решения вопроса снятия антикоагулянтов. Либо, если пациент совсем уж молодой и совсем не имел реалистичных предпосылок получить тромбоз - в медицинский диспансер, чтобы в связи со снятием антикоагулянтов провести обследование на тромбофилию. Таким образом, есть подстраховка, чтобы это дело не «затерялось», или, например, пациенту не приходилось самому «вызванивать» поликлинику и вычислять, что ему надо было сделать шесть месяцев спустя.

Если же болезнь не подтвердилась - пациента «отпускают с миром» домой, и в случае продолжающихся симптомов- вопрос решает поликлиника.

Отмечу, что дежурные службы выглядят по-разному в плане доступности и «населенности».

В каждой губернии есть хотя бы одна больница, укомплектованная всеми базовыми дежурными службами - терапией, хирургией, педиатрией, гинекологией, ортопедией, инфекционистом и психиатрией. В больницах поменьше обычно есть только дежурная терапия+-ортопедия, но это варьируется в зависимости от конкретных мест. Есть некоторые службы которые работают в режиме beredskap - если есть какой-то совсем неотложный случай , то из дома вызывается специалист. Типовой пример - серьезные травмы глаза, как такового ögonakuten нет, но на такие случаи офтальмолог вызывается в дежурные часы.

Бывают ситуации - несколько более редкие, когда нужна дальнейшая маршрутизация. То есть - пациент добрался до приемного отделения больницы, где нет нужного ресурса для его лечения. В таких случаях дежурный врач стабилизирует ситуацию - начинает лечение, нужное, чтобы пациента можно было сохранно доставить в более специализированное учреждение, и организует транспорт.

Как это выглядит и работает с позиции пациентов?
В приемном отделении оказываются несколькими путями
1.Собственно неотложная ситуация вроде аварии, несчастного случая, резкого ухудшения здоровья- то есть с помощью скорой помощи.
2.

По направлению от поликлиники или другой инстанции. Здесь мы снова на сценарии дополнительного обследования - врач поликлиники (или вообще любой другой амбулатории) заподозрил какое-то состояние, требующее быстрого обследования для исключения или подтверждения диагноза.
3.Либо же - состояние пациента настолько ухудшилось, что воп не уверен, что его по-прежнему можно исправить амбулаторно.

К этим же двум пунктам относится и hänvisning från 1177 - когда пациент отзвонился в службу медицинского консультирования и получил совет ехать в приемное.
5.«Самотек» - пациент обращается сам в дежурные часы, например, вечером или во время выходных, когда поликлиники закрыты. Здесь есть еще ответвление с Närakuten и Jourmottagning, но о нем я расскажу отдельно.

Как мы работаем в приемном? В каждой «дежурной линии» есть несколько человек. Отчасти это медсестры - они регистрируют пациентов, при необходимости- направляют их в другие подразделения, если пациент обратился «не по адресу», забирают анализы и проводят надсмотр над состоянии пациентов в ожидании заключения врача. Из врачей всегда есть как минимум двое - primärjour- собственно дежурный врач, ведущий прием (таких врачей , в зависимости от времени суток может быть несколько). Как правило, это младшие врачи по титулу, в том числе они могут быть резидентами из поликлиник или других клиник. Ими руководит и им помогает bakjour - врач-специалист соответствующего профиля. При сложностях диагностики дежурант обращается к нему, так же как с ним решаются вопросы о госпитализации.

В следующем посте я расскажу о более конкретных случаях в работе приемного.

Я понемногу осваиваю медийное пространство, поэтому сегодня мы будем делать (первый в моей карьере) эфир с Лидией Оберг в её профиле в инстаграме.

Лидия - преподаватель шведского. Свою карьеру она начала ещё в университете Петербурге, а потом продолжила преподавать уже в Швеции. Сейчас она также ведёт блог о стране и языке с полезными видео и материалами. Она рассказывает о языке,менталитете, культуре, истории и традициях Швеции.

В рамках темы особенностей жизни в Швеции мы и встретимся на эфире, чтобы обсудить особенности местного здравоохранения и ответить на ваши вопросы.

Сам эфир проходит в инстаграме по ссылке

Также в ТГ-канале Лидии мы выложим аудиозапись.

Приходите на эфир и также подписывайтесь на Лидию, чтобы больше узнавать о буднях в Швеции и, конечно же, улучшить свой шведский!

Тема эфира: "Особенности шведского здравоохранения" - ожидание/реальность, как быстро получить помощь, как общаться с поликлиникой, больницей и тд, причины разногласий и непонимания, шведский подход к лечению и многое другое.

Время: 19:30
Место: инстаграм-профиль Лидии

Итак , мы провели эфир, где я постарался живьем ответить на самые базовые вопросы про шведское здравоохранение. Кто хочет просмотреть - запись в ссылке

Итак, снова немного интерактива .

Пожалуйста, напишите в комментариях, какие еще темы и вопросы вы хотели бы осветить в последующих постах?

Акютен-часть 2.

Рассмотрим же приемное отделение «со стороны врача». Для простоты рассмотрим medicinakuten, так как это самый распространенный и типовой вариант.
В любой момент времени в акютене работает две «линии врачей» - primärjour и bakjour - младший и старший дежуранты. Первых может от одного до трех, и они всегда физически на месте, второй обычно один на больницу, и в дежурные часы сидит дома «на телефоне», с возможностью вызова в больницу при необходимости.

Младшие обычно работают в три смены - утреннюю (с 8 до 16), вечернюю (с 13 до 20) и ночную (16 до 08). В вечерние и ночные часы младший также отвечает за пациентов внутри больницы, если на отделениях нет других врачей.

Именно младший дежурант ведет собственно прием в акютене. Не смотря на то, что медисинакютен примерно переводится как «неотложная терапия» , приличный кусок инфекционных болезней (в первую очередь респираторные заболевания ) и хирургии (в первую очередь урологии) выпадает туда. Младший проводит опрос, осмотр и делает предварительную гипотезу о диагнозе. Вторым ходом идут инструментальные обследования - неотложные анализы (то есть которые делает дежурная лаборатория и ответ готов в течение получаса-часа) и обследования (в первую очередь это компьютерная томография). Вот тут и есть наибольшее различие с поликлиникой- у акютена есть возможность и быстро получить эти ответы, и в ожидании наблюдать за пациентом, чтобы в случае быстрого ухудшения принять меры (или же отследить, что данное неотложное лечение помогло). Дальше - три варианта событий. Первый - пациент не страдает неотложным состоянием, можно отпустить под наблюдение поликлиники. Второй - есть неотложное состояние, не требующее госпитализации - младший делает план дальнейшего лечения, также как и план наблюдения. Третий - собственно госпитализация, пациент оказывается на отделении, младший составляет план лечения. Вторые два сценария требуют согласования со старшим.

А теперь - самый чувствительный момент - почему в приемном приходится так долго ждать?


Дело обстоит следующим образом:
Все пациенты при посещении получают один из «приоритетов» - зеленый, желтый, оранжевый, красный. Это показывает , насколько дело с медицинской точки зрения неотложно, как скоро дежурный должен начать осмотр. Зеленый - по остаточному принципу, когда есть возможность.Желтый - в течение получаса, оранжевый - четверть часа, красный - врач бросает текущее дело и немедленно к пациенту. Сортировкой занимаются медсестры, они же держат контакт со службой скорой помощи и службой спасения - поскольку они «главные поставщики» красных и оранжевых дел. Также они наблюдают над входящими направлениями от участков.

Также поток замедляется скоростью получения ответа по анализам и обследованиям - то есть, чтобы сделать с пациентом «следующий ход», нужен этот ответ. Особенно это «заклинивает» рентген, так как помимо самого обследования, нужен ответ рентгенолога.

Отдельно есть larm - отдельные события, автоматически сдергивающие младшего на них. Типовые примеры - скорая везет пациента с сепсисом или инсультом, они автоматически «красные». Эти пациенты нуждаются в немедленной помощи по специальному протоколу, и любая задержка чревата тяжелыми последствиями.

Исходя из чистой логистики - пропускная способность максимальна с 12 до 15 в будни, когда есть три младших врача, минимальна - ночи выходных дней. В случаях, когда число пациентов слишком велико - из дома вызывают старшего дежурного.

Расскажу немного о моих опытах в приемном. Там действительно были все возможные ситуации. Иногда бывало настолько спокойно, что я принимал «зеленые» случаи просто в порядке их появления, то есть буквально десять минут спустя их прихода. Бывало - приходилось вызывать из моего Простоквашино санавиацию в Норвегию.

Тем не менее, самые частые случаи - и самые «целевые» для приемного :
1 Исключить/заподозрить инфаркт миокарда (во втором случае- госпитализация).
2 Отфильтровать, является ли боль в груди инфарктом/пневмонией/ТЭЛА или просто является мышечной.
3 Назначить лечение и план при выявленном тромбозе глубоких вен

4 Снять приступ мочекаменной болезни и сделать по ней план дальнейшего КТ (либо передать это хирургам, если не вышло).
5 Снять острые аллергические реакции вроде анафилаксии и отека Квинке.
6 «Обычные» инфекции воздушных и мочевых путей
7 Парез лицевого нерва и болезни глаз
8 Потери сознания и судороги
9 Тяжелая анемия

Акютен часть 3

Итак, финал. Нельзя сказать про акютен, не упомянув про jourmottagning. В разных губерниях он зовется по-разному (närakuten, primärvårdsjour) но функционал схож. В чем соль?
Бывают ситуации, когда случилась медицинская проблема, по своей сути очевидная (то есть не требует углубленных обследований), не принципиально опасная (то есть не потребующая госпитализации, хотя бы в теории), но неотложная по характеру. То есть - примерно то, что обычно делает дежурный ВОП. Но в сутках 24 часа, травму или острую болезнь можно «поймать» когда угодно,а поликлиника открыта только днем в будни. Грузить этим младшего дежуранта приемного, который обязан решать более тяжелые и опасные вопросы неразумно. Также не всегда поликлиника Для этого придумана промежуточная инстанция - jourmottagning. Важно - это не равно акютену, но нередко они физически совмещаются, то есть в одном здании. Также, если они физически в одном месте - медсестры акютена делают отбор - какие пациенты куда пойдут. Критерии я упомянул выше.
Чаще всего дежурят там в раннее вечернее время (то есть с 17 до 20), но расписание сильно зависит от конкретной местности. Дежурит там ВОП, который «один за всех».
Скажу сразу, что поток пациентов там очень большой, поэтому каждый пациент может «принести» один вопрос. Но, не смотря на эти ограничения- дежурка как правило решает положенные на нее обязанности.

Итак, какие ситуации можно там решить?
1 Неглубокие ранения (то есть где требуется зашить рану)
2 Исключение перелома при травме (если перелом подтвердится, то далее будет ortopedakuten)
3 Нетяжелые инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (отиты, тонзиллиты)
4 Неосложненные инфекции мочевыводящих путей
5 Инфекции и нетяжелые травмы глаза
6 Некоторые состояния педиатрии (в первую очередь ложный круп/обострение астмы)
7 Приступ астмы или обострение ХОБЛ у взрослых
8 Острые кожные высыпания
9 Неосложненные боли в животе (тут в первую очередь , чтобы исключить подозрение на острый живот, в иных случаях пациент отправится в kirurgakuten/gynakuten)

Чего дежурка НЕ решает:
Выдача больничного листа, продление обычных рецептов, выписок справок, выдачи направлений к специалистам, решения о госпитализации, плановых рентгенологических обследований и плановых лабораторных анализов.

Рецептура

Пост будет немного занудным, поэтому наберитесь терпения :) Итак, рецепты на лекарства и собственно лекарства. Эта часть шведской медицины сильно отличается от постсоветской , и не ошибусь, если скажу, что она дает много непонимания.
Как вы наверняка знаете, в шведских аптеках, в отличие от постсоветских есть лишь очень небольшой выбор средств без рецепта. Прочие лекарства без рецепта не получить. В чем здесь причина? Дело в том, что это зарегулировано в законе - за каждым лечением должен стоять отвечающий за него врач (и/или медицинская организация, которую он представляет). Этот принцип «вморожен» в наши врачебные лицензии - в момент получения лицензии врач получает «код прописи» - набор цифр, идентифицирующий его рецепты , и этот код дается каждому на всю жизнь. Лекарство может выдать лишь лечащий врач, и этот врач будет ответственен за лечение, и не будет ситуаций, где за лечение отвечает сам пациент (кроме совсем простых ситуаций, вроде простуды, насморка и преходящих болей). Таким образом, система вполне логична , хотя и требует от пациентов контакта со здравоохранением, даже если болезнь известна давно, и лечение уже хорошо выстроено. Теперь обратимся к техническим аспектам. Рецепт - это де факто intyg - удостоверение, что этот человек имеет право получить лекарство, так же как и (чаще всего) имеет право на пресловутую läkemedelsförmån - частичную компенсацию стоимости лекарства. У этой компенсации, однако, есть отдельные правила, и врач должен их соблюсти. У рецепта есть и вторая сторона - если я как врач выписываю рецепт - я автоматически связываю себя ответственностью за лечение пациента от той болезни, против которой назначено лекарство.
Рецепт в нынешних условиях почти всегда существует в цифровом виде , хотя и возможна выписка на «желтом бланке» - физически. Если у пациента есть полноценный personnummer- обналичить рецепт можно в любой аптеке страны, а если его нет - то в одной конкретной аптеке, которую пациенту обозначает врач. Рецепт может забрать лишь тот, кому он выписан, либо его опекун, либо тот, на кого он выдал доверенность.

Теперь - практические следствия этих правил.
1 Рецепт невозможно выдать «в воздух» - я не могу выдать рецепт, не взяв на себя ответственность за лечение. Да, сам процесс выдачи занимает примерно полторы минуты, но за этим стоит вся остальная работа.
2 Возможна, но нежелательна ситуация, когда два врача параллельно занимаются лечением, но рецепт пишет лишь один. Здесь я в первую очередь имею в виду, когда два врача сидят в разных медицинских инстанциях.
3 Большинство лекарств покрываются скидкой - в год каждый пациент не должен платить больше примерно 2700 крон на лекарства. Основной критерий - лекарство выписано по показаниям, одобреными местным Минздравом, и это покрывает примерно 90% случаев.
4 Это не покрывает лекарства, выписанные так называемым off-label (вразрез показаниям). Типовой пример - оземпик для снижения веса без диабета. Пациент платит всю стоимость лекарства.
5 Если в лечении пациента участвуют несколько инстанций - каждая отвечает лишь за «свою часть». Скажем, я как участковый могу продлить рецепт на лекарства от давления и диабета, но не буду продлевать лекарства от биполярной болезни или ревматизма.
6 Курьезное следствие. Врач может выписать рецепт себе сам, однако не может по такому рецепту пользоваться скидкой. Врач, однако, имеет в принципе право выписать рецепт своей ближайшей семье.
7 Чаще всего возможно «перенять» лечение, выписанное в другой стране, однако это идет через прикрепление лечения к шведской инстанции.
8 В теории в пределах ЕС возможен прямой «перезачет» рецепта зарубежного врача через аптеку, но к сожалению у меня не было возможности проверить возможность этого. Отмечу, что я иногда был в обратной ситуации - я выдавал международный рецепт шведским пациентам, уезжающим в другую страну ЕС.

Второе мнение и К° - часть первая

Дисклеймер - пост будет еще зануднее предыдущего.Несколько раз вы запрашивали вопрос - что делать, если вы не согласны или сомневаетесь в лечении/диагнозе врача. Разберем по полочкам.
Начну с определения «чистого» second opinion - это в Швеции несколько иная вещь, чем привычное нам «второе мнение». Под ним подразумевается ситуация, когда пациент получил «тяжелый» диагноз или заключение - например, о неизлечимой болезни, которая к тому же ставится клинически - на нее нет однозначного теста, который скажет «да/нет». Типовой пример - нейродегенеративные болезни вроде бокового амиотрофического склероза. Проблема тут в том, что в случае болезни - очевидные симптомы «всплывут» лишь несколько месяцев спустя, поэтому особенно важно точно доказать диагноз ( second opinion страхует от сценария, где диагноз был неверен). Как видите, это очень специфическая ситуация, и, надеюсь, вы в ней никогда не окажетесь.
Таким образом, нам интереснее прочие ситуации. Вот тут есть некоторая загвоздка - закон фиксирует однозначное право на второе мнение только в том первом случае.
Также важная предпосылка - в Швеции мы опираемся на «шведский канон медицины», то есть на стандарты, принятые у нас. Требовать пересмотра диагноза/лечения простой отсылкой, что вас лечили иначе в другой стране или что в других странах обследуют и ведут иначе не получится.
Если мы начнем с поликлиники. Ситуации могут быть две. Первая - вы не согласны по факту заключения, то есть у вас был нормальный контакт с врачом, вы в целом довольны обследованием, но сам результат вас оказался неожиданным или не объясняет полностью вашей картины болезни. Второй сценарий - вы в целом недовольны контактом с врачом. В обоих случаях есть подать запрос на пересмотр или запрос на нового врача. Какого-то специального формуляра под это дело нет, поэтому достаточно связаться с поликлиникой и своими словами описать ситуацию. В обоих сценариях ваш запрос поступит на рассмотрение к medicinskt ledningsansvarig läkare - начмеду поликлиники. В первом сценарии начмед сам выполнит пересмотр дела и даст заключение. Во втором - то же, и, если первый врач действительно наломал дров - вам дадут новое посещение. Отмечу, что возможен и сценарий, когда после пересмотра заключение останется тем же. «Аварийным выходом» может быть и смена поликлиники - если вы чувствуете, что дело совсем буксует, тогда можно начать процесс сначала. Каких-то негативных последствий смена не дает, но помните, что все старые данные - записи карты, результаты анализов и прочее - остаются в доступе. Да, человеческий фактор всегда есть в действии, медперсонал делает ошибки, но, как видите - для пересмотра нужны основания, так как начмед де факто выполнит свое второе мнение.

Какие ситуации «тупиковые», где пересмотр почти никогда не меняет заключения?
1 Лекарственная зависимость. Это довольно большая проблема в стране, и с ней довольно активно борются. То есть здесь уже изменился сам «канон медицины» и многие препараты , которые были в широком хождении, стараются изымать.
2 Отказ выплаты по больничному листу. Об этом отдельный пост - здесь мы почти бессильны помочь.
3 Отказ выдачи больничного листа, если пациент не выполнил свою часть обязательств по реабилитации. Например, попытка продлить больничный лист три-четыре недели спустя его истечения без уважительной причины.
4 Требование выставить определенный диагноз, если его критерии не удовлетворены (полностью).
5 Требование снять ранее выставленный диагноз, если его критерии удовлетворены и должным образом задокументированы.
В следующем посте рассмотрим прочие сценарии, а также как пересмотр работает во вторичном звене.

Итак, маленький, но значимый для меня рекорд случился сегодня. Водительские права я впервые получал в Швеции, это была долгая и сложная история. Первые года три я ездил исключительно по рабочим делам на рабочей машине. Следующим испытанием было за неделю проехать страну насквозь - от Кируны до Кальмара.

И вот сегодня - наконец-то я проехал сквозь старый город Стокгольма. На фото - ваш покорный слуга, а на фоне - здание Риксдага.

Glad valborg på er!

Итак, вдогонку предыдущего поста.

Я писал много разного и всякого про шведскую медицину, мое место в ней и происходящее вокруг меня в ней. Но - возможно, вам было бы интересно услышать, что у меня происходит помимо собственно «лечебки» как здесь живу и что делаю я и люди вокруг меня. Если вам интересно такое услышать - подбросьте идеи для тем постов в комментариях.