(Обновленное) Содержание блога.

Про меня и этот блог
Кто я такой и чем могу (и не могу) Вам помочь
Врачи общей практики - ВОПы и что они могут
Почему ко мне нет записи
Правила этого блога (и за что я бью банхаммером)

Про шведскую медицину в целом
Чего у нас точно нет
А что у нас есть, чего нет в постсоветских системах

Про лекарства в Швеции

Лекарства без рецепта
Основные лекарства без рецепта
Еще больше лекарств без рецепта
Лекарства для кожи без рецепта
Лекарства «от живота» без рецепта
Лекарства от аллергии и «для носа» без рецепта
От чего лекарств без рецепта НЕТ
Лекарства по рецепту
Правила выписки рецептов
«Сердечные» таблетки
Психофармакология
Лекарства от боли по рецепту
Антибиотики (разумеется, все по рецепту)

Разделы медицины

Неотложная медицина

Если срочно нужен врач

Что происходит в акютене (отделении экстренной помощи)
Часть 1
Часть 2
Если нужен врач в «нерабочие» часы

Про плановую медицину

Планово записываемся в поликлинику
Помощь при болях в суставах и мышцах
Еще больше про лечение такой боли
Помощь при психических проблемах — кураторы
Еще подробнее про психиатрию

Частная медицина в Швеции

Кто такие частники, получастники и губернские
Что можно получить от частников. Лаборатория
Чего остерегаться у частников
Частная медицинская страховка

Педиатрия в Швеции

BVC — патронаж и лечение детей до 6 лет
Неотложная педиатрия
Педиатрия в поликлинике и в диспансере
Вакцинация

Как упростить контакт с медициной

Оптимальный контакт с медиками
Как иногда можно ускорить обследование
«Ход конем» в обход поликлиники. Egen remiss
Немного про то, что могу и умею лично я как ВОП

Анализы

Список разумных анализов
Список сомнительных анализов
Программы собственно скрининга
И еще раз про анализы

Про отдельные заболевания и их лечение

Цистит

У всех
У женщин
У мужчин
У детей

Клещи и Швеция

Боррелия в теории
Боррелия на практике
Энцефалит
Опасности на природе в Швеции

Диабет

Как работает диабет
Чем вредит диабет
Чем лечим, как ставим диагноз
Оземпик
Менее обычные формы диабета

Щитовидная железа :

1
2
3
Памятка по ЩЖ

ЯМыустали (в Швеции)

Обещанный пост про «выгорание». Как мы уяснили из прошлого поста, синдром выгорания именно как медицинская диагностическая сущность вещь спорная, и легко может завести в тупик диагностики. Поэтому разумнее описать почему может возникнуть длительная сильная усталость и как с этим получить помощь в шведских реалиях.
Важная оговорка: имею в виду именно длительную сильную усталость. То есть не «скорее бы вечер пятницы» а уровня «я с трудом доделываю работу, прихожу домой и сплю, вот моя жизнь».

Причины грубо можно разделить на два рода — телесные и психосоциальные. Первые — есть какая-то значительная поломка в организме. Вторые либо развилась собственно психическая болезнь (тревожное расстройство или депрессия. Тревога сжигает очень много энергии), либо же длительно идет неблагоприятная ситуация: эмиграция, проблемы на работе/в семье, далее по списку (тоже «ест ресурс»). Со всем этим можно получить помощь, если верно ее запросить.

Стратегия обследования:
— Найти возможную телесную болезнь и лечить её, либо
— исключить телесную болезнь , и
— провести ревизию психического и социального состояния
— и либо лечить психическую болезнь
— либо, если и ее нет, проводить поддержку
в решении социальных вопросов

Теперь — конкретика
Шаг 1.
— Обращаемся в поликлинику и говорим волшебную фразу
”Hej, i längre tid har jag upplevt besvär med kraftig trötthet som
jag kan inte tillskriva någon pågående sjukdom eller händelse.
Jag känner mig konstant matt och trött, oavsett hur mycket
jag vilar. Jag önskar att få genomgå en basal utredning
för att utesluta eventuell kroppslig sjukdom, förslagsvis med
provtagning till att börja med. Läkarundersökning vore
också önskvärd”.

С большой вероятностью вам предложат ряд анализ, а при хорошей погоде и посещение врача. Базовое обследование достаточно небольшое. Разумно включить гемоглобин, ТТГ, тощаковый сахар, иногда — ферритин, а также осмотр врача (чтобы не прохлопать гипертонию или болезнь нервной системы). Важно описать симптомы и какие у вас были/есть болезни, так как это добавит врачу нужных данных.

Шаг 2.

Если врач что-то «выцепил» по телесным делам, то он сообщит вам данные о дальнейшем лечении, причина найдена (например, анемия, гипотиреоз, диабет) и ее можно лечить.

Если «все чисто», то надо раскручивать уже психический компонент. Вы снова звоните в поликлинику и сообщаете:
«Hej, jag har nu genomgått utredning hos läkaren beträffande mina besvär med ihållande trötthet. Man har nu uteslutit kroppslig orsak till denna så jag misstänker att det kan vara något psykosocialt. Jag önskar få kontakt med kurator».
Вас вызовут к куратору поликлиники — в переводе на русский это будет примерно как психотерапевт, и начнется разбор полетов. Вам предложат, в частности, некоторые тесты, позволяющие выявить/исключить депрессию и тревожное расстройство (один из них называется MADRAS). Если дело тянет на таковые, то куратор может начать лечение психотерапией и/или попросить врача помочь с лекарствами от депрессии и тревоги.

Продолжение следует

ЯМыустали в Швеции 2

Продолжаем наш разбор: как получать помощь и реабилитацию при длительной усталости и стрессе, и какие подводные камни могут быть.

Если в ходе прежних ходов вы с куратором пришли к выводу, что у вас собственно депрессивное или тревожное расстройство, то опции лечения три.
— Куратор может предложить курс психотерапии. Он будет немного «скучный» — та самая когнитивно-поведенческая терапия. Да, она не панацея, но огромный плюс в том, что она вообще включена в обычную медицину (в постсоветской медицине психотерапия за счет пациента).
— Если вы уже проходили терапию (например, со «своим» психологом), но оно не помогло, или чувствуете, что это не для вас, то можно подключить лекарственную терапию. Тогда вы говорите: Jag upplever inte någon avsevärd effekt av psykoterapi/önskar inte genomgå psykoterapi och vill att pröva läkemedelsbehandling istället. Нередко куратор может помочь получить контакт с врачом. Лечение переходит к врачу, к куратору по-прежнему можно продолжать ходить.
— Можно и оба варианта параллельно.

Также: ряд опций возможен и если есть лишь симптомы стресса, но «чистого» диагноза нет. Например, есть сложности со сном или приступами тревоги. Врач может выписать препараты, куратор может давать свою поддержку..


Больничный лист. Независимо от того, на каком «шаге» вы находитесь, если вы чувствуете, что вы не вывозите — вы можете запросить больничный лист (sjukskrivning). У большинства работодателей страны не требуется сам лист до восьмого дня отсутствия. После - нужен. Фраза для обращения: mina symtom av (описать симптомы) är såpass påtagliga att jag inte klarar av mitt arbete. Jag önskar att få bli sjukskriven. Выписать больничный лист имеет право только врач.

Какие здесь нюансы?
— Длительный (счетом на месяцы и на 100%) больничный лист контрапродуктивен, и врачи это избегают. Да, пациенту может быть надо побыть полностью за пределами работы какое-то время (условно до месяца), но надо возвращаться обратно хотя бы на частичную занятость (deltidssjukskrivning).
— Всегда хорошо иметь четкий план реабилитации. Во время такого обсуждения с врачом вам предложат примерные сроки, сколько вы будете на «полном» больничном, сколько — на частичном (например, работаете половину обычного времени). Такой четкий план здорово облегчит вам диалог с Försäkringskassan, так как будет решаться вопрос о выплате или невыплате больничного.

—Если ваши проблемы связаны с собственно рабочей средой (перегрузка на работе, конфликты на работе и так далее), то оптимально обращаться к работодателю за företagshälsovård. Дело в том, что обычная госмедицина не имеет никакого влияния на работодателей. Мы можем вписать в больничный лист «желательно облегчить условия работы», но это не имеет юридической силы. У företagshälsovård больше возможностей.

Социальная помощь. Если вы пришли к выводу, что проблема лежит в собственно жизненной ситуации, то есть довольно много внешних ресурсов «не-медицинских». Этим заведует муниципалитет и благотворительные организации. Например, при сложностях в семье есть familjerådgivning. При болезнях родственников — anhöriggrupp и patientföreningar. Довольно много разных социальных проектов имеет шведская церковь (svenska kyrkan), при этом без религиозного подтекста/требований. Список на этом не заканчивается

Я тут подумал.

Каждую среду я даю возможность задать вопросы про шведскую медицину, но пока не предлагал задать вопросы про саму жизнь в Швеции и себя самого. Задавайте :)

А теперь время медицинских вопросов

Как (побыстрее) получить контакт со специалистами.

Как вы уже поняли, напрямую в Швеции можно обратиться либо в поликлинику, либо в отделения неотложной помощи (jourmottagning, akuten, närakuten). Система врачей-профильных специалистов (педиатров, эндокринологов, ортопедов и так далее по списку) открывается лишь после одобреного направления (godkänd remiss). Многие заболевания (гипертония, диабет 2 типа, астма у взрослых, ХОБЛ, мерцательная аритмия, хроническая боль) поликлиника лечит целиком сама. Также врач поликлиники (общей практики, ВОП) обследует прочие состояния, и при необходимости подает направление на рассмотрение «спецам». К сожалению, всю эту цепочку обращение в поликлинику — запись к ВОПу — обследование — лечение — направление — врач-специалист может «заклинить» на любом участке. НО — хорошая новость!

У ВОПа нет монополии на такие направления. В стране действует правило про egen vårdbegäran (egen remiss): пациент имеет право подать свое дело на рассмотрение в вообще в любую инстанцию, и эта инстанция обязана дать свое заключение. Разумеется, это не какая-то секретная отмычка (например, инстанция может ответить отказом), но из плюсов — такое рассмотрение вас ни к чему не обязывает, бесплатно и «не портит карму».

Когда разумно применять такой ход?
— У вас есть какое-то заболевание, которое точно требует именно специалистов (например, ревматоидный артрит, диабет первого типа, болезнь Грейвса или Крона, кожные заболевания кроме экземы и неосложненного псориаза). Лечение было выставлено в другой стране, вы приехали в Швецию, и вам скоро надо обновлять рецепты/ делать повторные наблюдения. Поликлиника такое не лечит, и можно сэкономить время, отправив egen remiss.

— У вас какой-то сложный вопрос, но поликлиника не смогла это решить, потому что дело «завязло». При этом вы точно знаете, какой метод лечения или обследования вы хотите опробовать. Например, это может быть вопрос о пластической хирургии, обследовании на СДВГ/аутизм, генетическое обследование в связи с болезнью родственника (которая «сильно наследуется») и так далее.

Как это делается?

— Выбираете клинику по нужному профилю в вашей губернии, это можно сделать с помощью сайта 1177. Если у вас есть доступ к цифровым услугам, то прямо на странице клиники можно найти egen vårdbegäran/ skicka egen remiss, залогиниться и отправить. Если это сложно — можно напечатать и отправить обычной почтой.
— В тексте запроса описать вашу ситуацию. Важно: описывать надо подробно, с симптомами и историей обследований и лечения. Писать надо на шведском, и завершить текст формулировкой запроса.

Пример который я сам когда-то написал (отправил эндокринологам):
Jag har varit sjuk i flera veckor med viktförlust, sömnstörning och hjärtklappningar. Genom min vårdcentral har jag tagit prov på bland annat TSH, som visade mycket låg t värde. Jag misstänker att mina symtom beror på hypertyreos, därav önskar jag kontakt med endokrinologen för att utreda det vidare.


— Вам придет ответ. Варианта два:
— Положительное решение (remiss accepterad). Вам придет повестка с приглашением к врачу в диспансер, в который вы написали.
— Отрицательное решение (remiss avslagen). Ваш случай должен обследоваться дальше в поликлинике. Следуйте инструкции в тексте того отказа. Иногда нужно дополнительное обследование (например, анализы, рентген) или новая попытка лечения через ВОПа, прежде чем этот диспансер вас примет.

Худеем в Швеции.

За последний год наконец-то дозрел и был запущен в практику гайдлайн по лекарственному лечению ожирения, поэтому я могу его со спокойной совестью сюда выложить. Итак, ожирение (индекс массы тела , ИМТ выше 25) — распространенная проблема. За очень небольшим исключением (случаи с тяжелым гипотиреозом, болезнью Кушинга, синдрома обструктивного апнэ и отчасти СПКЯ) лишний вес зависит от избытка калорий и/или дефицита физической активности. Какую помощь с этой проблемой можно получить?

Раньше выбор в губернской медицине был действительно невелик. Можно было получить контакт с диетистом, проработать программу тренировок с физиотерапевтом или в Hälsocenter, но какого-то надежного «пинка» для ускорения процесса не было. Да, были и есть лекарства с не очень надежным эффектом (например, Ксеникал или Мисимба), но именно появление препаратов GLP-1 агонистов ситуация изменилась.

В чем суть? Три препарата (лираглутид, семаглутид и тирзепатид), исходно разработанные для лечения диабета, показали побочный эффект — они подавляют чувство голода и ускоряют чувство насыщения. Отмечу, что они не «ускоряют обмен веществ»: если человек сможет через силу съесть прежнее число калорий, то снижение веса не случится. То есть эффект очень удачный как вспомогательное средство, но не «сжигает» чего-то сам.

Теперь конкретика.
— Показания к такому лечению: ИМТ выше 30 ЛИБО 27, если есть факторы риска (болезни сердца, перенесенный инфаркт/инсульт).
—Препарат можно принимать и лицам без диабета для снижения веса, в этом плане он не снижает уровень сахара ниже нормы.
— Препарат НЕ ВХОДИТ в систему högkostnadsskydd, если показание ожирение без диабета. То есть пациент платит всю стоимость лекарства. Стоимость приблизительно 1500 крон в месяц на семаглутид (Wegowy, он же оземпик), и около 3000 на Мунжаро.
— Важный момент: с самого начала надо подключать изменения образа жизни. Эффект препарата сильнее всего в начале лечения, и этим надо пользоваться, чтобы «переучить» тело на более здоровые привычки. Можно самим, можно с помощью Hälsocenter, dietist, fysioterapeut, но обязательно подключить.
— Препарат можно применять бессрочно, однако если за первые 6 месяцев на полной дозе вес не уменьшился на 5—10 процентов, то смысла продолжать нет.
— При отмене препарата эффект исчезает, поэтому его снимают ступенчато, чтобы вес в дальнейшем держался на «новых привычках».

Где и как получить. Можно получить лечение в своей поликлинике. Запрос звучит примерно как ”Under längre tid hade jag problem med övervikt. Jag har försökt att hantera det på olika sätt men inte lyckades med egenvård i form av livsstilsförändringar. Min kroppslängd är X och vikt är Y. Jag önskar få hjälp med viktminskande läkemedel.” Сам процесс может отличаться в зависимости от учреждения, но обычно берут небольшой ряд анализов, пациенту помогают получить контакт диетиста и выписывают рецепт.
Препаратов в таблетках, допущенных по показанию ожирения, пока нет. То есть обычно это инъекции раз в неделю, которые пациент делает сам.
Есть и частные конторы, которые выдают такое лечение.

Лечим аллергию в Швеции.

Аллергия достаточно «популярная» тема, поэтому разберем и ее. В её матчасть залезать я не буду, поэтому ограничусь «шведской спецификой». Грубо и чисто практически можно их разделить на «пищевые», «воздушные» и контактные. Вопрос «откуда берутся аллергии?» для обычного пользователя медицины ответа не имеет. Так случилось, с этим надо жить и от этого есть помощь.

«Воздушные» аллергии — пыльца растений, шерсть (вернее, перхоть) животных, а также споры плесени. Аллергия случается там, где где эта частица влетела: глаза (покраснение, отек век и конъюнктивы), носа (чихание и насморк), рот (покалывание и зуд). При этом она не может «уехать дальше» — дать симптомы от других органов.

С «пищевой» немного сложнее: аллерген проникает в тело через кровь из желудка, и может распространиться везде. Есть, однако, две типичных локации — кожа и кишечник. Как пример — аллергия на белок молока или яиц у маленьких детей. Она дает кожные высыпания или запоры/поносы/боли в животе.

Контактная — кожные реакции на наносимое вещество. Может выглядеть как отчетливая реакция (например, на никель) или стерто, маскируясь под экзему у взрослых (которая плохо отвечает на обычное лечение).

Что по Швеции. В стране нет «отдельно взятых» аллергологов и/или иммунологов. Более простые формы у взрослых лечат ВОПы, более сложные — врачи ЛОР (ÖNH). У детей — простые лечит BVC или поликлиника, более сложные — педиатры (Barnmottagning).

По частоте лидируют воздушные аллергии, по-научному аллергический риноконъюнктивит. Симптомы я описал выше. Поскольку основные входные ворота аллергена — нос, то разумно лечить в первую очередь его. То есть аллергену будет сложно просочиться дальше. Для взрослых пациентов есть целый ряд препаратов без рецепта — в таблетках (препараты desloratadin, loratadin), в виде спреев ( спрей для носа с mometasone или levacabastine) или глазных капель.

Препараты можно комбинировать, например, таблетки и спрей. Если симптомы длительные в течение сезона, то можно их попросить у поликлиники по рецепту (тот же состав, но меньше цена). Если эффекта хватает и вы им довольны, то можно продолжать лечение в течение всего сезона.

Если же эффект недостаточен, и лишь таблеток и спрея не хватает, то с недавних времен в стране доступна терапия АСИТ (desensibiliserande behandling), при аллергии на пыльцу березы или трав. Можно её получить с помощью поликлиники (по egen remiss я не уверен, поскольку у взрослых может быть нужен предварительный анализ). Сформулировать запрос можно примерно как Jag har nu i länge tid besvärats med allergi i mina luftvägar där jag upplever återkommande nysningar (чихание), nästäppa (насморк), röda och svullna ögon (покраснение и отек на глазах). Jag har prövat behandling med (вписать название препаратов) i (срок вашей попытки лечения) utan avsevärd effekt och önskar pröva desensibiliserande behandling. ВОП делает дополнительные обследование, шлет направление ЛОР врачам и уже они проводят (если показано) сам АСИТ.

Про лечение «воздушной аллергии» у детей и про «пищевую» медицину — в следующих постах.

Аллергология и АСИТ в Швеции

Как вы уже поняли, аллергологов и/или иммунологов в стране нет. Функции распределены между ВОПом (для более простых случаев и детей и взрослых), ЛОР-врачами (для взрослых при более сложных случаях) и педиатрами (то же, но у детей). В базовом варианте, если аллерген известен (пыльца, животные) а лечения хватает (антигистаминные таблетки/спреи/глазные капли +- спрей со стероидами), то каких-то других действий принимать не нужно. С этим поможет ВОП

Когда нужно что-то «сверх того»?
—Описанного выше лечения недостаточно
—Случилась мощная аллергия, которую пришлось лечить в больнице/акюте (анафилаксия, отек Квинке). Нужно выяснить, на что именно была реакция.
— Периодически случается «воздушная» реакция, но получилось «поймать», на что она.

Теперь немного матчасти:
— Данные опыта всегда надежны. Если реакция (нос-глаза-рот) повторяется после контакта с растением/животным/веществом или в определенные периоды года, то этого достаточно для диагноза.
— Астма не равно аллергия. Нередко они сосуществуют у одного пациента, но это два разных состояния. Астма МОЖЕТ обостряться из-за аллергии, и разумно эту аллергию лечить — но параллельно с лечением астмы.
—Крапивница не равно аллергия. Крапивница может запускаться при контакте с аллергеном, но в 80% случаев он остается неизвестен.
— Аллергии на глютен не существует. Есть целиакия, и при ней глютен «запускает» период болезни, однако механизм болезни иной. ТО есть это либо целиакия, либо вообще глютен не при делах. Болезнь можно подтвердить/исключить анализом.

У взрослых следующим шагом будет специальный анализ (Phadiatop). Это «блок» реагентов, которые показывают наличие антител к аллергенам березы, тимофеевки, перхоти кошек, собак, лошадей, плесени и домашних клещей. У детей также возможна опция pricktest - накожной реакции, если невозможно взять анализ из вены. В прочих случаях pricktest и phadiatop имеют одинаковую ценность.

Если данные анамнеза подходят по времени (например, «воздушная» аллергия в виде двух волн — ранняя весна и поздняя весна для березы, или июль-август для трав) И есть положительный ответ, то ЛОР-врач/педиатр может провести терапию АСИТ (hyposens/desensibilisering/allergivaccin - синонимы на шведском). Смысл в следующем: пациент длительно получает малую дозу аллергена в виде подъязычных таблеток. В результате организм «отучивается» реагировать и аллергия ослабевает. Первые сессии лечения проводятся в диспансере (в случае сильной реакции на сам АСИТ можно её быстро прервать). На текущий момент в стране есть АСИТ от пыльцы березы и травы, однако скоро ожидается подобное и по прочим аллергенам.

Если АСИТ недоступен/не показан/противопоказан, то есть вторая опция — лечение препаратом, специфически «выключающим» ответственное за аллергию звено иммунитета. Препарат принимают в форме подкожных инъекций раз в 4 недели в период аллергии, либо постоянно. Тем же препаратом лечат хроническую крапивницу, которая не отвечает на полную дозу антигистаминных, а также некоторые тяжелые формы астмы. Решает о таком лечении и выписывает его педиатр/ЛОР-врач или пульмонолог (то есть не ВОП).

Пища и аллергии. Прелюдия.

Сегодня опишу тему, которая находится на пересечении множеств проблем с аллергией и моим неприятием альтернативной медицины (да, сегодня мне опять пытались втереть, что «не все так однозначно с нутрициологией», за что полетели в бан).

Тема лечебного питания звучит из каждого утюга, а эксперты из инстаграмов выводят алиментарные дефициты таких масштабов, что непонятно, как человечество вообще пережило каменный и железный век.

Как обычно, чтобы решить вопрос я достаю с полки талмуд обращаюсь к шведским источникам. И тут нас ждет неожиданная находка: в стране есть целое ведомство, которое решает вопросы продуктов питания — Livsmedelsverket. Да, именно эта контора дает научно обоснованные и проверенные рекомендации по тому, что, кому и сколько есть. Все это удобно собрано на одном сайте (ссылки в конце). Кроме этого я нашел неплохую брошюру, где собран список более-менее типовых аллергий (тоже ссылка).

Теперь поговорим про собственно настоящих диетологов. В стране это legitimerat yrke — человек должен и пройти образование, и защитить свою лицензию на работу, подобно врачам, медсестрам и физиотерапевтам. То есть абы как диетистом не стать.

Чем может помочь диетолог? На самом деле, их задача «скучнее», чем может показаться. В первую очередь, они работают с пациентами со сниженным питанием (например, пожилые люди). Также — с некоторыми болезнями (например, воспалительные заболевания кишечника, РПП). То есть — где риск потери веса или дефицита из-за невозможности усвоить пищу.
Во вторую очередь — помощь в лечении ожирении. Отмечу, что у них есть право выписывать продукты питания и некоторые добавки по рецепту.

Чего они точно не делают — «лечебного питания» или «питания как части комплексной терапии», и уж тем более не лечат обычные телесные болезни типа гипертонии или гипотиреоза едой. И это очень хорошо: они четко знают, чего можно достичь их работой, а чего нет.

Диетологи есть и в первичном (поликлиника), и во вторичном звене медицины (больница и диспансеры).

https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/kostrad/

https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/publikationsdatabas/broschyrer-foldrar/livsmedelsallergier-och-overkanslighet.pdf

Среда — время ваших вопросов

Достижение.

У многих из нас есть какая-то заветная цель. Такая, чтобы — «ух, доберусь до нее, и заживу!» После такого достижения жизнь точно заиграет новыми красками. У одного это сто тысяч подписчиков в ТикТоке, у другого — получение диплома, у третьего — когда уже уволится тупой коллега.

Нередко после такого переломного момента приходит ощущение пустоты или разочарования: вместо «ура, наконец-то !» — «ну да, хорошо, добрался сюда, что дальше?» Подписчики получены, заветная корочка на полке, в соседнем кабинете сидит кто-то другой. В остальном все по-старому. Но хочется чего-то действительно важного, настоящего, живого. Время ставить следующую задачу?

В таком положении я бывал несколько раз, и когда я получил сертификат специалиста по семейной медицине — это могло бы повториться, но…

…но нет. С конца декабря я встретил важных мне людей — всех до единого. Мы вместе ели на поминках в крохотной английской деревне, а потом выгружали телескоп из сарая, чтобы я смог увезти его себе домой. Мы тряслись на улицах Хельсинки — уже на своей машине, а не на маршрутке ночью из СПб. Сидели на поезде где-то между гор и озер, вспоминали детство, а за три дня до этого бежали по промзоне с десятью литрами вина и матерились из-за тяжелых пакетов. Мы корчевали камни из моего огорода (который площадью в 4 квадратных метра), ругались друг на друга и сажали помидоры.

И каждый раз я был принят таким, какой есть. Можно было рассказывать, как все было. Не бояться никаких охов и ахов. Что выросло, то выросло. Что случилось — случилось, и не могло быть иначе. Может быть, мы встретимся через год, может быть — вообще никогда, в такое время живем. Я продолжу писать этот блог, может, даже стану известным. Еще когда-то соберусь с силами, опубликую мою фотокнигу и сборник новелл. Накачаю грудь, пресс и набью себе татуировок, или брошу спорт и стану пить пиво по вечерам. Прочитаю «Калевалу» в оригинале и сдам экзамен на китайский. Но вот этот опыт принятия останется со мной насовсем. И, наверное, это единственное ценное достижение.

«Пищевые» аллергии.

В отличие от «воздушных» аллергий, в этой версии аллерген проникает в кровь, поэтому и сами реакции выглядят иначе. «Мишенью» аллергии становятся кожа (поскольку много капилляров) и ЖКТ (поскольку аллерген контачит со слизистой желудка/кишки непосредственно). Если к делу подключаются и воздушные пути или сердечно-сосудистая система, то это уже системная реакция (анафилаксия и отек Квинке). Эту тему я сознательно обойду стороной, поскольку она решается только через вашего врача.

Симптомы достаточно «простые»: либо высыпания на коже вскоре ( но не немедленно) после приема пищи, либо зуд во рту/горле, боль в животе, нарушения стула (в первую очередь диарея). Высыпания при этом имеют достаточно четкое расположение — мелкие, расположены равномерно и симметрично, преобладают на теле, шее, «ближней» части конечностей (плечи, бедра).

Самая часта форма «пищевой» аллергии — непереносимость белка молока или яиц у детей младшего возраста (чаще всего шесть месяцев — 3 года). Они «всплывают» достаточно быстро, например, при введении прикорма или переходе на смеси с грудного питания. У детей ( в отличие от взрослых) высыпания могут переходить в экзему.

Лечением будет исключение продукта из рациона на несколько месяцев, с введением его снова позже по специальной схеме. В большинстве случаев эта аллергия исчезает сама по себе.
Что при этом нужно помнить, что:
— Недавно отменили рекомендацию про исключение молока/яиц из рациона кормящей матери.
— Экзема у маленьких детей может возникать и «сама по себе». Если нет четкой связи с питанием (значительное улучшение при исключении, обострение при введении), то это такая «самоходная» форма, выкапывать другие аллергии нет смысла. При этом лечить все её формы (и «на аллергии», и без), эмоленты+стероиды 1 и 2 группы местно.

У подростков/взрослых может случаться «пищевая» аллергия, которая дает диарею/боли в животе и/или высыпания, как описано выше. Поскольку реакция случается относительно быстро и четко, то вычислить, на какой продукт она не вызывает сложности. Лечение при этом достаточно «скучное»: избегать приема такого продукта и при необходимости (случайно съели) антигистаминные.
Что надо помнить здесь:
— Данные опыта «весят больше», чем анализы. У врачей есть ограниченное число анализов на самые базовые аллергены. Анализ есть смысл брать, если симптомы четкие, но не получилось «вычислить» аллерген опытным путем, либо была системная реакция, и надо подтвердить, какое именно вещество спровоцировало.
— Аллергии на глютен не существует. Целиакия — это не аллергия.
— Кожные болезни у взрослых (экзема, псориаз, лишаи) не связаны с пищевыми аллергиями.

Теперь отдельно скажу про непереносимость лактозы. Это тоже не аллергия, но «раз пошла такая пьянка», то опишу. При приеме лактозы (например, молоко) возникают боли и вздутие живота, и диареи. При этом кожных и иных проявлений никогда нет. Состояние может быть врожденным (генетическое) и приобретенным (например, временно если недавно была кишечная инфекция, или перманентно после панкреатита).
Надежной пробой является временный переход на продукты без лактозы, а затем — содержащие лактозу. Если сначала случилось улучшение, а потом — ухудшение, то это подтверждает диагноз. Состояние можно «решать» переходом на безлактозное питание, либо добавкой препаратов лактАзы. Генетический тест нужен лишь в редких случаях. Отмечу, что лактоза входит в состав некоторых лекарств, но в таких количествах, которые в принципе не способны вызвать симптомы (одна «средняя» таблетка содержит столько же, сколько 1-2 мл молока).

В Серебряном Городе

Многие из нас прибывали на промежуточную станцию в своей жизни. Такое пространство всякий раз выглядело по-своему. Например, неплохая временная работа, когда очень нужны деньги. Отношения, приятные, но с самого начала оба знаете, что это не продлится долго. Страна, которой не суждено стать вашим домом, но тут хотя бы безопасно.

Общее тут одно: была нужна эдакая интерлюдия, пауза, переход — и вот она случилась. Там можно выдохнуть, подождать, подумать и отправиться дальше.

Для меня такой «станцией» стал город Сала.«Мы познакомились в странный период моей жизни» — избитая цитата, но очень хорошо подходит. Пять лет назад я поселился там, в трейлере на кемпинге, где соседями были несколько алкоголиков, семья цыган и загадочный торговец фруктами. Я думал, что приехал туда ради следующего шага в карьере, из-за недовольства прошлой работой. Разумеется, проблема была не в том. За первые пять лет эмиграции я наделал много ляпов. Дисфункциональные обреченные отношения, неуверенность в моей роли врача, вечное игнорирование моих собственных потребностей. Я жил с этим, как будто моё будущее принадлежало не мне, а какому-то вымышленному персонажу.

Но губерния Вестманланд всегда была гостеприимной. Немецкие инженеры, валлонские горняки, шведские каторжники (лучше уж в шахту, чем в тюрьму) — я здесь далеко не первый переселенец. Место нашлось и мне, Вестманланд и не таких видал. Я много работал, менял адреса жительства, без успеха пытался влиться в местное общество (потому что подружиться со шведами, если ты с ними не работаешь — это фантастика). Читал финские газеты в библиотеке, ужинал в одной и той же пиццерии, ездил закупаться в Вестерос по выходным. Гулял по немногочисленным улицам в центре Салы, совершенно пустых после 6 вечера.

Потом внезапная командировка в Заполярье, столь же внезапная любовь и переезд в Уппсалу после. Жизнь на два города в течение почти трех лет — слишком уж хорошее место работы, да и резидентуру надо бы доделать. Закончил, получил сертификат специалиста. И вот уже где-то к этому моменту понял, что так не может продолжаться вечно: видеть «свой» город лишь вечерами, а в «чужом» не иметь никаких связей. Там, в часе езды от дома, лежит моя промежуточная станция, и пришло время её покинуть. В сентябре я начинаю работать в Уппсале.

Я не войду в историю Салы (кроме как в виде записей амбулаторных карт). В коллективе повздыхают, потому что я работал хорошо и брал многое из общей нагрузки. Потом найдут мне замену, и это хорошо — медучреждение не должно быть зависимо от отдельных личностей. Кто-то из пациентов выдохнет с облегчением — наконец-то этот мудак ушел! Кто-то расстроится, но ненадолго (опять же, качество работы не должно зависеть от персоналий).

Мой поезд движется дальше, туда, где я должен быть, и где я останусь. Спасибо, Серебряный город, за эти годы с тобой.

Среда — время ваших вопросов

Что не так с медициной в Швеции?
Будь шведская медицина проста в контакте и прозрачна в своей структуре, то в этом блоге не было бы нужды. Тем не менее, блогу уже полтора года, а я так и не объяснил многих вещей.

Сегодня мы разберем те объективные факторы, которые создают основные трудности (а также отличия от постсоветского пространства). Не объективные, «потому что я умный и мне виднее, все остальное — субъективное мнение», а объективные, потому что существующие как данность, и их не обойти в пределах страны.

Первый фактор весьма неожиданный: это уровень зарплат. Приблизительно 50 процентов бюджета губерний (то есть всех средств, отданных на медицину и общественный транспорт) уходит на это. Средняя зарплата врача - около 72 ккрон/месяц, а участкового специалиста - 90 ккрон. За работу вечером, ночью и в выходные есть отдельное возмещение. В других странах уровень зарплат ниже, поэтому есть возможность иметь гораздо бОльший штат сотрудников.

Из этого есть целый ряд следствий. Система построена так, чтобы врачи делали только ту работу, которую решить могут только они и только когда это действительно нужно. Поэтому врач не приходит на дом пациенту (исключение — интернаты и дома престарелых, но это отдельная сфера). Поэтому же часть функций передана медсестрам и физиотерапевтам: целый ряд болезней «попроще» не требуют компетенции врача для лечения.

Приведу примеры. Если у вас симптомы ОРВИ, я как-то добрался к вам домой, то у меня очень ограничена диагностика. У меня нет какой-то «сверхсилы» различить без анализов и/или рентгена пневмонию, астмы или простуду. В результате я либо пожму плечами и назначу царь-таблетку, либо пошлю в больницу. Таким образом, минимум час рабочего времени ушел бы впустую.

Боли в спине и суставах все равно лечатся с помощью ЛФК. Для обследования, тренировок и отслеживания результата есть специально обученные люди. То же касается случаев тревожных и депрессивных расстройств: врачи не ведут психотерапию, её ведут кураторы. Медсестры могут обследовать и лечить некоторые состояния сами (острые циститы, тонзиллиты, высыпания), врач лишь выписывает рецепт.

Второе следствие: централизация дежурных служб. Во всех губерниях есть круглосуточные приемные отделения (akuten), а также работающие вечером/в выходные днем jourcentral/närakuten для менее тяжелых случаев. Опять же в силу стоимости дежурные службы «кучкуются» в больших городах и центрах губерний. По некоторым профилям (психиатрия, педиатрия) может быть всего один акютен на всю губернию. Таким образом, если нужна срочная помощь , а вы в небольшом городе — придется ехать «в райцентр».

Другая особенность местной медицины — это распределение сил между первичной и вторичной помощью. Поликлиники выполняют семьдесят процентов всей работы, диспансеры — тридцать. ВОПы могут многое, но понемногу (иногда — по много), профильные врачи могут очень глубоко, но лишь «по своей» сфере. Между нами есть регламент, что должно быть отработано и опробовано, прежде чем будет подключен диспансер. Скажем, при артрозе надо прогнать реабилитацию минимум три месяца, прежде чем подключат ортопеда. При экземе — хотя бы один полный курс стероидных препаратов, прежде чем подключать дерматолога и так далее. Пытаться «перепрыгнуть» эту границу между нами обычно бесполезно, и про это надо помнить.

В завершение отмечу одну из особенностей: врачи страны имеют очень разный бэкграунд, поэтому стиль и качество работы могут сильно варьироваться. Кто-то по поводу и без будет брать тучу анализов, другой — слать «к спецам» или в приемное, третий предложит царь-таблетку (и может быть будет прав). Каких-то знаков, на которые можно ориентироваться, нет. Скажем, когда я веду прием, моя русскоязычность может здорово облегчить контакт. В то же время наши с взгляды на лечение могут очень сильно разойтись, поскольку я никогда не работал в РФ врачом и выключен из того контекста.

Постсоветская vs шведская медицина. Часть 1

Дисклеймер. Я не сравниваю в плане лучше/хуже: нет смысла, поскольку в стране действует лишь одна система, а на прямой доступ к другим медицине других стран я не рассчитываю.

В прошлом посте мы рассмотрели ряд особенностей шведской медицины и их причины. Теперь посмотрим особенности уже постсоветской медицины, именно в контексте расхождения. То есть: какие «фичи» нет смысла ни ожидать от шведской системы, ни пытаться «протащить» сюда, если лечение уже начато.

— Поиск факторов риска/причин болезни. Почему-то постсоветская медицина любит «забуриваться» и искать, почему каждая болезнь развивается у каждого отдельного индивида. При этом факторы могут быть совершенно произвольными, не подтвержденные надежными исследованиями. Хороший пример — «ленинградская БЦЖ»: детям, рожденным там ставили БЦЖ именно в правое плечо, потому что какой-то местный профессор решил, что так безопаснее. В ту же копилку идут плоскостопие/родовые травмы/число половых партнеров/дефицит солнечного света /сколиоз/употребление мяса и молока как фактор болезни. В то же время, когда фактор однозначен (ВПЧ — однозначная причина рака шейки матки. Статины — лучшее лечение от высокого холестерина. Высокое артериальное давление надо лечить таблетками. Геликобактер — патоген, и при обнаружении у взрослого его надо лечить), этот энтузиазм куда-то сдувается и превращается в «все не так однозначно».

Что происходит за пределами Швеции — это не моя печаль, но есть два важных следствия, которые влияют на моих пациентов здесь, «унаследованных» оттуда.
— Первое: ложная надежда, что найдется исправимая причина болезни. Есть очень немного болезней, где можно ткнуть пальцем и сказать точно, откуда они, и еще меньше тех, где можно сделать вмешательство один раз и избавиться от болезни. Вот поднялось давление, и не опускается, надо лечить. Или холестерин. Или экзема, вот вам мазь. Лучше четко обозначить эту границу, чем долго что-то пытаться «выкопать».
— Второе: это порождает ненужные ограничения в жизни пациента. Да, есть известные факторы: лишний вес, курение, алкоголь, гиподинамия, но на этом список заканчивается. Остальное срывается в «вот это не ешьте на всякий случай, и вот это, и это не делайте», без каких-то надежных научных данных, что это поможет. В результате это лишь создает видимость, что врач что-то сделал.

— Широкое использование анализов и инструментальной диагностики как таковых. Постсоветская медицина весьма щедра по этой части. Подход в том, чтобы брать «один раз и широко» имеет две стороны. Хорошая: на этом можно «поймать» неожиданные вещи. Да, это те самые истории, когда «заболело одно, а проблема была в совсем другом, и эта вторая проблема опаснее первой». Две плохие: шум и «распыление диагностики». Все анализы и инструментальная диагностика могут «бить» в два неправильных направления: ложноположительные (болезни нет, анализ не нормален) и ложноотрицательные (болезнь есть, анализ в норме). Если брать «на слепую», то риск таких показателей максимален. «Распыление» — если анализов сразу много, и несколько отклоняются, то мне придется работать по нескольким фронтам. Да, есть возможность «прогнать по всем параметрам», это долго, дорого и неудобно пациенту, но надежно. Но риск высок, что подлинная причина ускользнет, потому что мы выбрали в самом начале неверную тактику обследования.

Какие из этого следствия? АНАЛИЗЫ, вот именно так, большими буквами. Самый популярный вопрос во всем моем блоге, где, как и у кого сдать. При этом я вижу, что набор, который спрашивается очень «беден» — ферритин, гормоны и витамин Д. То есть узкие анализы, которые в клинике применяются по очень конкретным вопросам, и не помогают «засечь» что-то «за пределами коробки». Ответ прост: здесь такое не прокатит. Надо записываться, объяснять симптомы, корректно строить свой запрос, про это у меня куча постов. Если обследование показано, то никаких проволочек с ним не будет .

Продолжение следует.