24 февраля.

Моя пациентка умирала в доме престарелых, который я патронирую. Умирала она,по большому счету, от старости: организм уже не выдерживал всех предыдущих болезней и сдавался. Смысла отправлять в больницу чтобы лишь ненадолго отсрочить смерть (и продлить таким образом мучение) не было. Она просила о помощи по-фински, поскольку из-за деменции забыла шведский.

Я не финн и я не жил в Финляндии, я вообще русскоязычный беларус. Но так вышло, что много лет назад финский я изучал. Мы провели этот последний разговор с пациенткой — ее сил хватило лишь чтобы называть симптомы. Последнее, что она услышала от меня было «Мы тебе поможем». Потом — назначение лекарств от боли, одышки и тревоги, звонок родственникам с просьбой приехать немедленно, уже на шведском. Еще день спустя — уже самая последняя запись в медицинской карте и свидетельство о смерти. Печать-подпись.

Поговорить с умирающим человеком на его родном языке и дать последнюю помощь. Пресловутые 15 падежей, 5 инфинитивов и куча двойных звуков, все их изучение оправдалось, даже если бы это был единственный раз, когда я их использовал.

Сегодня 24 февраля — день финнов Швеции, одного из самых больших национальных меньшинств страны. Вы могли сегодня видеть их флаг — белое полотно с синим крестом с желтым кантом. Некоторые из них жили здесь много веков, но большинство из них — мигранты 20-го века или их дети. Несколько моих коллег — потомки «детей войны», krigsbarn, бежавших из Финляндии и оставшиеся в Швеции в 40-вые. Как и я, они пользуются в быту шведским. У многих финский слабоват, и, как и я, они пытаются восполнить эти пробелы. В разговорах на нем я себя шутливо называю «epäsuomalainen» - «не-финн». Мы смеемся и разговариваем, исправляя друг друга и напоминая переводы слов.

Но есть у нас что-то общее — потеря. Они или члены их семей потеряли свои родные места. Я потерял надежду, что в этом мире что-то исправится и человечество не прищучит тем или иным способом само себя. Финский язык — последняя ниточка, связывающая меня с тем временем, когда та надежда жила. Когда еще можно было прикатиться ночью в Хельсинки в раздолбанной маршрутке, сидеть потом в одиночестве на ступенях Туомиокиркко. Смотреть, как над морем всплывает рассвет, а по улице катится первый зеленый трамвай.

Я — эпясуомалайнен, но, черт возьми, в чем-то причастен к происходящему. И в чем-то этот праздник и для меня.

Среда — время ваших вопросов.

Лечим цистит в Швеции

Рассмотрим «обычные» инфекции, с которыми в стране часто обращаются за помощью. Цистит (воспаление мочевого пузыря) — одна из таких.

Обследование и лечение значительно отличаются в зависимости от пола и возраста пациента. Начнем со взрослых женщин. В силу анатомии цистит (его обычно называют на шведском UVI - urinvägsinfektion) — относительно обычное заболевание в этой группе.

Симптомы:
— Частые позывы к мочеиспусканию
— Жжение при мочеиспускании
— Возможны боли/неприятные ощущения в области пузыря
— Возможен подъем температуры до 38,5 (не выше)

Следует помнить, что он может быть и бактериальным, и вирусным, поэтому антибиотики показаны не всегда. В принципе организм может «сам справиться», особенно при обильном кислом питье, но это не всегда срабатывает. Тогда — в поликлинику (или дежурную часть).

Как обследуем и лечим: этим занимается ВОП, в несложных случаях весь процесс может «провернуть» медсестра, от врача будет нужен лишь рецепт. Диагноз сам по себе клинический и не требует обследования. Раньше брали специальную пробу мочи (urinsticka), чтобы увидеть наличие белка, следов крови или лейкоцитов, но от этого уходят (так как лечение назначают/не назначают по симптомам). Посев мочи назначают лишь в определенных случаях. Антибиотика три на выбор врача — Furadantin, Selexid или Trimetaprim. Ответ симптомов на антибиотики достаточно быстрый (1-2 дня).

Теперь рассмотрим практическую часть и «баги».
Если вы попробовали egenvård vid cystit/uvi (есть на сайте 1177, про обильное питье и альведон), но не помогло за 2-3 дня — обращайтесь в поликлинику по телефону или «в цифре». Формулировка примерно как ”Jag verkar ha drabbats av cystit. Jag kissar ofta och har täta trängningar, det svider vid miktion. Jag har prövat egenvård utan framgång”. Чаще всего вам дадут время приема у медсестры в тот же день, которая уточнит симптомы и при необходимости заберет анализ. Чаще всего предлагают антибиотик.

«Красные флаги»:
— При обычном цистите не должно быть крови в моче. Если есть — это повод для дополнительных обследований. Обязательно упомяните про кровь при контакте с медиками.
—Не должно быть и температуры выше 38,5 и/или выраженных болей в животе и/или тошноты и рвоты. Это может быть признаком почечного камня или пиелонефрита и решается иначе.

«Баги»
—Цистит может вернуться за короткий срок ( в течение недель) или не ответить на лечение. В таком случае как раз используют посев. Резистентные бактерии встречаются весьма редко, но иногда встречаются бактерии, которые «обычные» а/б при цистите не покроют.
— Есть вариант, когда симптомы остаются, хоть посев отрицательный и уже пройден курс а/б. Но циститы все равно часто (3 и более раза в год) повторяются. Частая причина — дефицит эстрогена на слизистых после менопаузы, и может помочь локальный эстроген. Если не актуально/не помогло — тут как раз приемлемо просить направление дальше, к урологу или гинекологу.

Нюансы про цистит у женщин.

Как вы видите из предыдущего поста, само по себе лечение цистита у женщин — несложный процесс. Однако есть несколько нюансов и про саму болезнь, и про её лечение.

В топе, разумеется, рецидивирующие циститы, когда эпизоды случаются часто и требуют много обращений за антибиотиками. Тут отмечу, что не всегда получится найти однозначную причину и выдать лечение, которое точно предотвратит проблему, но смысл запросить помощь есть.

— Иногда цистит может быть связанным с конкретными ситуациями (после полового акта или после купания). Если есть такая четкая связь, то есть возможность запросить антибиотик для приема «при необходимости», в таком случае принимают одну таблетку после. Запросить как Jag brukar få UVI efter samlag/efter bad så jag önskar få recept på antibiotika att ta förebyggande.

— При повторном цистите очень поможет посев мочи, запросите его. (Då det är upprepande UVI så önskar jag att ni tar urinodling. Jag önskar se att att det är verkligen en bakteriell infektion likväl vilket bakterie som förorsakade den). Во-первых, при положительном ответе мы подтвердим, что это действительно бактериальный цистит. Во-вторых, кое-что мы узнаем исходя из типа бактерий. Если высеялась E Coli - то да, это был «обычный» цистит. Если высеялись Staphylococcus или Proteus (встречается редко) — есть смысл поговорить с лечащим врачом (Jag ser att det är ett ovanligt bakterie på odling. Kan det vara en blåssten?). Причина — такие бактерии «любят» камни в мочевом пузыре, и есть смысл спросить уролога, что с этим делать.

Самое интересное происходит, если посев вообще отрицательный (моча была стерильной, ничего не выросло на посеве). Есть ряд состояний, имитирующих бактериальный цистит, тогда разумно, что антибиотики будут помогать плохо, и лечить надо иначе.
—Следует помнить, что ИППП не видны на «обычном» посеве. При подозрении на них следует отдельно запросить (Jag önskar få lämna STI-test).
—У женщин после менопаузы это дефицит эстрогенов, и локальные эстрогены (есть даже без рецепта) могут помочь.
—Если это до менопаузы, или локальные эстрогены не помогли, то это могут быть цистоцеле (передний свод влагалища опущен и мочевой пузырь «проваливается», вызывает частые позывы к мочеиспусканию) или пролапс шейки матки (она опустилась вниз и раздражает стенку пузыря, тогда тоже частые позывы+ощущение инородного тела). Отмечу, что в обоих случаях нет жжения при мочеиспускании. Есть смысл запросить осмотр гинеколога (Då problemet är återkommande så önskar jag få remiss till kvinnokliniken), либо обратиться напрямую в Kvinnokliniken.
— Помним про видимую кровь в моче. Она чаще появляется при вирусном или интерстициальном цистите. Отмечу, что пациентов старше 50 лет с таким симптомом обследуют по особому алгоритму ( КТ мочевых путей+цистоскопия). Если пациентка моложе, но часто бывают циститы, которые долго не проходят, особенно с кровью в моче, долго сохраняется жжение, то тут может помочь уролог (тоже проводит цистоскопию, чтобы проверить, есть ли интерстициальный цистит). Такая форма лечится иначе. Запросить примерно как jag har återkommande UVI där antibiotika hjälper föga. Jag önskar fortsatt utredning.

—«Патовая» ситуация. Все выше исключено и пролечено, других причин цистита не найдено, но проблема остается. Тогда есть опция långtidsprofylax — длительный прием антибиотика в низкой дозе на ночь.

Итак, прошло уже нное время с начала работы блога, и я хотел бы от вас ответов сразу на несколько вопросов. Голосуйте и пишите в комментариях.

И последний вопрос (со свободным ответом, в личку или комментарии):

Какие темы из ранее не освещенных обсудить. Тут я имею в виду не совсем конкретные решения по одному вопросу, а именно темы/области медицины.

Также можете давать предложения по собственно формату, который был бы вам интересен.

Цистит у детей

Здесь я соберу вкупе с пиелонефритом (поскольку у детей различие более стерто).

Готовьтесь, будет много букв

Итак, если у взрослых такая инфекция возможна, неприятна но, тем не менее, может произойти «сама по себе», то с детьми счет иной. У детей, в отличие от взрослых, такие инфекции почти всегда бактериальные (то есть не вирусные, которые могут случиться у взрослых). Инфекция мочевых путей может случиться и сама по себе, но здесь рано подключаются дополнительные исследования. Вопрос тут в том — нет ли каких-то аномалий развития/тока мочи, дающих бактериям ”safe space”, где они могут спрятаться и размножиться. Задача врачей — удостовериться в этом (помимо собственно лечения).

Как это выглядит на практике? Достаточно грубо инфекцию делят на «верхнюю», hög UVI ( пиелонефрит) и «низкую», låg UVI (цистит). Критерий достаточно простой — есть/нет температуры выше 38,5. Алгоритм действий также отличается по возрасту.

Для начала ребёнок до 2 лет с пиелонефритом. В силу возраста ребёнок не сможет дать хоть какое-то описание. Симптомами будет сильный подъем температуры БЕЗ симптомов ОРВИ (кашель/насморк/красные глаза). Ребёнок также будет беспокоен (потому что у него болит живот). Иногда может быть примесь крови в моче, но каких-то других отсылок, что это именно та инфекция не будет. По ситуации вы окажетесь либо в поликлинике, либо в неотложке у педиатров. Врач проведет осмотр, включая осмотр ушей (так как отит тоже дает похожие симптомы). В идеале, если получится — пробу мочи. Если там есть и лейкоциты, и нитриты, то диагноз найден.

Теперь — грустные новости, к педиатрам в акютен ехать все равно придется — поликлиника никогда такое не лечит амбулаторно сама. Там будут дополнительные анализы, решение о госпитализации (редко бывает нужно), и — главное, те самые дополнительные обследования, чаще всего УЗИ в приемном отделении. Если оно в норме — то отпускают лечиться на дом антибиотиком + если надо повторное обследование позже (проверить, нормален ли отток). Если нет, то дальше вести будет педиатр какое-то время. Алгоритм похож, если оказалось, что это лишь цистит.

Теперь дети более 2 лет (и до 18).

При пиелонефрите у более старших детей ВОП может «прокрутить» лечение сам, то есть сдергивать вас в акютен не придется. Ребёнок сможет уже внятно объяснить свои симптомы (температура +- боли в животе, резь при мочеиспускании, частые позывы), и у ВОПа больше шансов собрать четкий осмотр (пальпация живота, анализы, замер давления/ЧСС и так далее). ВОП поговорит с дежурным педиатром и выберет нужную терапию. История, однако, на этом не закончится — врач отправит направление педиатрам для ультразвука и некоторых других «примочек». Цель та же — удостовериться, что с почками все ок.

Цистит (то есть ребёнок больше 2 лет, без высокой температуры). Тут все несколько отличается в зависимости от пола. Девочки могут иметь ОДИН подтвержденный эпизод цистита, который случился сам по себе, и это не потребует дополнительных мер. Главное, чтобы симптомы действительно прошли после курса антибиотика. У мальчиков — нет, ВОП прописывает лечение, но шлет направление педиатрам на доп обследование.

Теперь несколько практических советов.
— Полезно иметь пробирку для сбора мочи на всякий случай дома, её можно получить в любой поликлинике (provrör för urin). Собирать мочу в любую другую емкость «не прокатит», как и собирать с подгузника. Можно, разумеется, перелить из чистой посуды типа пластикового стаканчика во время сбора мочи. Если вы появитесь в медучреждении с готовой пробиркой мочи — это сильно ускорит процесс обследования.
— Если у вашего ребенка длительно температура без явных симптомов ОРВИ и ребёнок младшего возраста, и вы на поликлинике/в дежурной части, то цистит/пиелонефрит — один из дифдиагнозов. Пробы для «быстрого» анализа мочи есть во всех дежурных медучреждениях. Поднимите этот вопрос с врачом (как и осмотр ушей).
—Если симптомы ОРВИ есть (кашель-сопли-температура) — это «хорошо» в диагностическом плане, у нас есть «зацепка» за нее, и инфекция мочевых путей маловероятна.

— Инфекция может маскироваться под боли в животе.
— Иногда «быстрая’ проба мочи может быть отрицательна. Если ребёнок без высокой температуры и достаточно большой, то обычно время дождаться результат посева есть. Врач делает посев и связывается с вами, если он положителен (может пройти до 2 дней для выполнения посева).
— Если симптомы выше есть, но поликлиника не успела забронировать время/дело происходит в вечером/в выходные, то ищите ближайший jourmottagning/närakuten.

Среда — время ваших вопросов

ВоП в законе.

Как вы видели, у меня периодически мелькали немного загадочные посты про учебу и резидентуру. Сегодня утром этот период закончился, и меня произвели в allmänspecialist — врача-специалиста по семейной медицине. Поскольку вы как пациенты будете встречать разных (по титулу) врачей, то объясню, что это за понятия.

Число ступеней обучения и врачебных категорий в Швеции меньше, чем в постсоветском. Здесь нет понятий «первая и высшая категория». Выпускники медвузов проходят обязательную учебную практику (ранее называлась АТ, теперь ВТ) в течении периода до двух лет, после получают лицензию на право работы. Таких врачей вы можете встретить в приемных отделениях больниц или на обычных отделениях. У них действительно не очень много опыта, но хорошие навыки осмотра и опроса (поскольку все знания свежие), это они делают их действительно досконально. Они работают «под прикрытием» старшего коллеги, для которого собирают информацию и обсуждают «за кулисами». То есть в этом плане система безопасна.

После они проходят экзамен и получают лицензию. С ней они имеют право искать ту самую пятилетнюю программу специализацию (ST). В этом плане семейная медицина (allmänmedicin) занимает немного странное положение — специализироваться надо «в общей практике». Прочие специальности — узкие, там врач углубляется в одной сфере медицине и «растет» — например, может делать все более сложные операции, принимать более сложные решения, руководить отделением и так далее. ВОПы в свой первый и последний день «пятилетки» делают по большому счету ровно те же вещи — принимают пациентов по неотлоге и планово, пишут рецепты и больничные, делают осмотры и так далее.

Но делаем мы это с разной степенью «глубины» — с каждым годом быстрее находим диагнозы, учитываем «скользкие места», лучше ведем коммуникацию с пациентами и так далее. «Пятилетка» очень сильно стандартизирована, и в нее входят ротации. Врача уводят работать в другие подразделения. Даже если ты работаешь в поликлинике — ты должен четыре месяца отработать в приемном отделении и отделении терапии, три месяца пробыть педиатром, два месяца — гинекологом, три — психиатром. Разумеется, здесь есть разумные ограничения: таким «гостевым» (randande ST) врачам не дают слишком сложных случаев, и у них есть всегда есть возможность запросить помощи у старшего «своего» специалиста. Если вы когда-то были на приеме во вторичном звене (например, medicinmottagning или vuxenpsykiatriska), вы могли встретить такого врача.

Задача такой учебы у ВОПов на «пятилетке» — дать знания обо всех доступных ему сферах медицины «с другого конца провода». Для меня главной такой ротацией оказалась больничная терапия: научиться отличать инфаркт и тромбозы от более «обычных» болезней типа гастрита или орви, знать, когда действительно надо госпитализировать, как диагностировать более редкие болезни. Есть и несколько неожиданные скиллы, которые получил — например, полноценный гинекологический осмотр, удаление изменений кожи, забор биопсии и артериальной крови, офтальмологический осмотр, обследование аллергии у детей, делать инъекции в суставы и так далее. Это может пригодиться в принципе, хотя и бывает нужно достаточно редко.

Когда пятилетка заканчивается, врач получает сертификат о специализации. С точки зрения пациента это не меняет очень уж много (разница в том, что я имею право писать некоторые документы, например, экспертизу по водительским правам, в остальном функционал тот же). Однако статус allmänspecialist подразумевает, что человек больше пяти лет мариновался в медицине под надзором, и качество работы (должно) быть выше. Формального экзамена в конце нет, но здесь действует простой принцип — если знания и умения сильно хромают, то врачу либо продлят эту пятилетку, либо он сам не выдержит и сменит специальность.

В шутку я назвал этот переход «ВОП в законе». Разумеется, я рад, что это закончилось (поскольку теперь я имею право на бессрочный контракт), немного грустно, что это был самый последний мой учебный период и теперь надо жить взрослую жизнь. Что будет дальше — вы увидите сами вместе со мной.

Профессиональный театр
the Chaika представляет премьеру комедии!

«Я В ПОРЯДКЕ!»

Реши задачу.
Дано: трое мужчин 30+

Мужчина А только что в четвёртый раз развёлся. Но уверен, что проблема не в нём, а в его бывших.
А с ним всё в порядке.

Мужчина Б терпеть не может слово “нежность”. Не состоит в каких-либо отношениях уже 9 лет. Хотя то, что было до этого тоже сложно назвать отношениями: как только женщина произносила “я тебя люблю, мужчина Б!”-его моментально сдувало ветром. Всего за годы жизни его сдуло от 11 женщин. Но мужчина Б готов поклясться, что с ним всё в порядке.

Мужчина Г. очень милый. Удобный, как пуфик. С детства приучен жить не для себя, а для других. Не курит, не пьёт, стабильно получает зарплату, жену слушает. На вопрос: “что ты хочешь на ужин?” Всегда решительно отвечает: “тоже, что и ты, любимая.” Сейчас ему 40, но своей жизнью он пока ещё не жил. Мужчины А и Б уверены, что их другу осталось ну максимум 10 лет до инфаркта. Но мужчина Г считает, что с ним всё в порядке.

Ответь на вопрос:
действительно ли у мужчин А, Б, и Г всё в порядке?
Тизер спектакля

Это комедия о том, как трое мужчин отправились искать свою правду.

🎟 КУПИТЬ БИЛЕТЫ
📆 19 апреля 18:00
📍 Kaskad

16+
До встречи в театре! 🫶🏼

The Chaika - это независимый (от любых государственных структур) частный театр, который основан двумя актерами, живущими в ЕС.

Цистит у мужчин

Этот пост будет довольно короткий. Цистит у мужчин — более редкое явление, и всегда подразумевает «задачу со звездочкой» для медиков. Причина, опять же, в анатомии: уретра гораздо длиннее, часть ее проходит через предстательную железу, есть несколько ответвлений, поэтому есть риск, что другая болезнь «притворяется циститом».

Симптомы будут похожими: частые позывы к мочеиспусканию, резь и жжение при мочеиспускании, возможен подъем температуры до 38,5, также не должно быть видимой крови в моче, не должно быть боли в животе.

Что надо проверить медикам?
— Главное - остаточный объем мочи в мочевом пузыре. В каждой поликлинике есть специальный аппарата УЗИ, которым её можно измерить. Тут может всплыть неожиданное — что в пузыре остается более 300 мл даже после мочеиспускания, и это опасно для почек.
— Нет ли перехода в пиелонефрит — берут анализ на С-реактивный белок.
— Нет ли узлов в простате или простатита (это потребует изменения дальнейшего лечения).
— Есть риск рецидива, поэтому всегда нужен посев мочи.

Что делать в этом плане пациентам? У мужчин, в отличие от женщин, при таких симптомах нет какого-то лечения, которые они могут провести сами. Надо «идти сдаваться» медикам, звонить в поликлинику или идти в дежурную часть, если это выходные. Почти всегда это будет подразумевать встречу с врачом (тоже в отличие от цистита у женщин, где почти все может «провернуть» медсестра).

Теперь про некоторые «баги» в этом процессе.
— Во время цистита и как минимум пару недель после нет смысла брать анализ на PSA — он будет ложно повышен. В таких ситуациях результат осмотра врача скажет больше, чем анализ по вопросу, есть ли/нет опухоли простаты. Врач может предложить этот анализ для сдачи после, но его действительно надо «выждать».
— Лечение дольше, чем у женщин (7 дней антибиотика)
— Рецидив может случиться достаточно часто. В таком случае симптомы возвращаются в течение нескольких дней после конца курса. В таком случае надо связаться с поликлиникой и запросить смену антибиотика.

Среда — время ваших вопросов

Чего в Швеции нет

Я решил собрать те вопросы, где ответ более-менее однозначно «нет» (по крайней мере в пределах государственной медицины). Я не буду вдаваться в детали, как так вышло: так исторически развилась местная медицина, имеем, что имеем. Думаю, это полезно знать, чтобы знать, на что не рассчитывать (или решать вопрос сразу частно, не «путаясь» в общественной медицине). Подборка частично базируется на частых вопросах, которые я раньше получал.

— Врач почти никогда не приходит на дом к пациенту. То есть «я заболела, и надо вызвать терапевта на дом» нет как класса. Если пациент физически способен добраться до поликлиники или диспансера, то он выдвигается туда. Если дело плохо, и он настолько болен, что это не осилит — тогда вызывают скорую помощь, и уже медсестры бригады выбирают — отправлять в приемное отделение или что-то можно сделать дома. Есть некоторые исключения (участковые врачи посещают дома престарелых, психиатры — подопечные интернаты), но они не касаются подписчиков моего блога.

— В Швеции нет врачей-трихологов (специалистов по волосам). Такой специальности не существует в списке нашего минздрава. Лечением болезней кожи головы занимаются врачи общей практики и специалисты-дерматологи. При этом каких-то надежных методов лечения собственно выпадения волос нет. Да, врач может сделать несложное обследование (проверить, нет ли анемии или диабета), но не более того. Болезни кожи скальпа (экзема, себорройный дерматит, грибковые поражения) при этом вполне успешно лечатся. Все, что «для красоты» отправляется за свой счет к косметологам и парикмахерам. Схожая ситуация с ногтями — грибок лечится, хрупкие и ломкие ногти — нет.

— В Швеции нет ряда препаратов, существующих на постсоветском пространстве. В стране никогда не использовались ноотропы и врачи с местным образованием даже не слышали, что такие препараты существуют. За последние годы исчезли последние представители спазмолитиков, и их заменили на препараты других групп.

— Нет отдельных поликлиник для детей и подростков. Для планового патронажа (слежения за развитием ребенка и вакцинаций) от 0 до 6 лет есть подразделения обычных поликлиник (BVC, Barnavårdscentral), при этом врачей туда забирают из основного состава. В остальном дети и подростки лечатся на приеме обычной поликлиники. Да, есть отдельно детский диспансер для ряда болезней (Barnkliniken), но он нужен для ряда особых случаев.

— Нет медицины «по страховке» ДМС в нашем понимании слова. Да, есть совсем частная медицина, но у нее очень специфический спектр услуг, который редко нужен «нашенскому» пользователю. Медицина по страховке может несколько ускорить посещение у врача-профильного специалиста, если к тому есть показания. Также такая медицина никогда не работает на экстренный прием.

— Запись к медикам никогда не делается в регистратуре поликлиники. Я не устану повторять это, поскольку это самая распространенная ошибка в контакте с нашими медиками. Решение о записи по закону может выдать лишь лицензированный персонал: врач, медсестра, физиотерапевт. Работник ресепшена таковым никогда не является. Да, в патовых и очевидных ситуациях типа «упал, подвернул ногу/порезался и дохромал до ближайшей поликлиники» такое прокатывает (ресепшен просит подойти дежурную медсестру), но никогда не для плановых и большинства острых состояний. Про способы записи и про дежурные части/акютен есть целый ряд постов.

Превентивная медицина (по-взрослому) - часть 1

Едва ли не самым частым вопросом, который я получал в блоге, был примерно сформулирован как: «как несложным путем получить те анализы, которые я хочу». Родственным к нему был и вопрос про превентивную медицину — где и как она здесь представлена.

Вот здесь многие из вас сталкивались с культурным шоком, поэтому самое время расставить точки над Ö. Превентивная медицина как она подается в медиа и врачебная стратегия «работать на опережение», профилактика заболеваний — совершенно разные вещи. В чем здесь «замес»?

Начнем с «народного представления» о превентивной медицине. В последние десятилетия стали широко доступны лабораторные службы: можно замерить едва ли не любой показатель крови, лишь бы был к ним доступ в медучреждениях (или количество денег, если это делается частно). На первый взгляд вырисовывается прекрасная картина: можно просто набирать n-ное количество показателей с определенной регулярностью. Тогда можно очень рано улавливать первые признаки болезней и вовремя их «вылавливать». И это логично, многое действительно лечится гораздо эффективнее, если обнаружено в ранней стадии.

В чем тогда подвох? Здесь в дело вмешиваются математика и статистика (можете нагуглить теорему Байеза, раздел «парадокс диагноза»). Любой анализ имеет некий уровень шума: есть риск ложного результата, он тоже может пропустить болезнь или показать ее там, где её нет. Да, есть небольшое число анализов, которые не должны «далеко уезжать», вроде тощакового сахара или гемоглобина. Но таких показателей немного, и чем реже болезнь, тем сильнее анализ «фонит». Если регулярно набирать некоторое число анализов, без четкой постановки вопроса, рано или поздно мы где-то увидим «красные цифры», но не сможем сделать каких-то выводов.

Чтобы анализ заработал, нужна рабочая гипотеза: какую болезнь мы подтверждаем/исключаем им, а если исключаем — какая будет следующей. Подборка анализов при этом будет небольшой, но «прицельной» — мы знаем, что ищем, и поэтому (в силу той же теоремы Байеза), мы снижаем риск ложного результата. Эту гипотезу и план обследования может составить лишь врач после опроса и осмотра, строго индивидуально.

По-прежнему имеют место быть и курьезы, когда взятый «наобум» анализ вдруг оказывается положительным и находит «привязанную» к нему болезнь, но это лишь игра случая, и на нее нельзя полагаться. Завершая эту часть напомню, что у врачей в Швеции нет «ценных указаний сверху» по числу анализов. Мы берем столько, сколько нам надо, если это оправдано обследованием, и нам за это ничего не будет. Врач может в определенной мере идти навстречу пожеланиям пациента, но «редкие» и не релевантные анализы (например, большинство витаминов или микроэлементов) не возьмет.

Если, тем не менее, вам хочется сдать анализы по своему усмотрению — в стране действуют частные лаборатории.

Про собственно профилактическую работу в медицине Швеции — в следующем посте.

Превентивная медицина (по-взрослому) часть 2

Мы обсудили, почему вопрос профилактики невозможно решить «анализами наслепую». В дело должен быть замешан врач, чтобы из этого что-то вышло. Диспансеризация (плановый осмотр еще бессимптомных/здоровых пациентов) тоже не решает вопрос. Да, есть ненулевая вероятность, что врач может обнаружить какую-то болезнь «по своей части», но и ему надо из чего-то исходить. Рабочая гипотеза, про которую я говорил до этого, выстраивается в первую очередь из жалоб и симптомов пациента. То есть если пациент вообще не имеет симптомов, или они неспецифические, то гипотезу в принципе не составить. Методы осмотра, даже если их выполнять скрупулезно, нечасто дают очевидные отклонения. Поэтому даже если у такого поиска есть очевидный хороший психологический эффект (встретить врача, выговориться про свои переживания по поводу здоровья, получить скорее всего положительный ответ), эффективность его низкая. Поэтому в Швеции не проводится диспансеризаций или «чекапов» в госмедицине.

Тем не менее, профилактическая работа ведется, просто она «скучнее». В ней есть две части. В первой мы работаем с известными факторами риска распространенных болезней, которые касаются вообще всего населения. Многие болезни (в первую очередь диабет второго типа, ХОБЛ, гипертония) сильно зависят от образа жизни — курение, лишний вес (ИМТ выше 25), гиподинамия, питание. Вас будут нередко спрашивать при посещениях про ваши привычки и предлагать помощь по этому поводу. В нынешней ситуации есть ряд «ништяков», которые можно запросить. Например, hälsocenter, помогающий с образом жизни, fysisk aktivitet på recept , дающий скидку на спортзал, препараты для облегчения отказа от курения, препараты для потери веса — последние, однако, за свой счет.

Другой частью является профилактика факторов риска уже у конкретных пациентов. Здесь ситуация становится еще «скучнее», поскольку это почти всегда про назначение препаратов на хронический прием.

Например, если у пациента измерили повышенное давление несколько раз — надо назначать от него таблетки для ежедневного приема. Это профилактика инфаркта и прочих сердечно-сосудистых. Та же история с повышенным холестерином — если он высок (или нормален, но есть сопуствующая наследственность или другая болезнь), и пациент попробовал улучшить образ жизни, но показатель не изменился — та же история. Надо назначать те самые таблетки-статины. Если еще и диабет или был инфаркт — то еще и в высоких дозах, поскольку строже критерии. Есть мерцательная аритмия — чаще всего антикоагулянты. Если есть диабет 2, но сахар высок — вгонять еще больше препаратов. Если ТТГ упорно выше 10 — назначать левотироксин. ХОБЛ и астма — ингаляторы со стероидами.

«Обходных путей» здесь нет, как-то решить это образом жизни, питанием, бадами тоже не получится, так что придется принимать препарат и следовать дальнейшим инструкциям врача.

За счет такой работы медицина сделала большой прогресс в плане здоровья населения — люди живут дольше, реже «ловят» осложнения хронических болезней и имеют меньше рисков заболеть. При этом далеко не всегда пациент за счет этого получает какой-то бонус к качеству жизни или субъективно лучше себя чувствует. Профилактика препаратами не лечит, а не дает заболеть. Вот такой «неинстаграмный» , но работающий концепт превентивной медицины.