Главный шведовед-викинговед нашей диаспоры планирует провести мероприятие, так что делюсь и рекомендую

Среда - время ваших вопросов

(Иные) кожные болезни в Швеции

Поскольку я немного дерматолог, то я решил дать целый цикл постов по этой теме. Зудящих дерматозов на самом деле намного больше (например, псориаз, красный плоский лишай, множество подвидов экземы), но углубляться я в это не буду. Причина: принципиально схема лечения схожа, средств «без рецепта» мало, дерматолог «на месте» все вам объяснит.

Поэтому сфокусируемся на других болезнях.

Весьма необычная (и не очень редкая, 1% мужчин и 2-3% женщин в популяции) болезнь — это склероатрофический лишай, он же lichen sclerosus et atrophicus. Я выношу его отдельно, поскольку его симптомы могут быть неочевидны, а лечение требуется назначить вовремя. Что же с этим лишаем особого? Он почти всегда поражает лишь наружные половые органы и кожу промежности. За всю мою карьеру я видел лишь один случай, когда он поразил «обычную» кожу. Причина и факторы риска САЛ неизвестны. У мужчин и женщин он дает разные симптомы.
У мужчин это относительно «просто» — в течение недель/месяцев крайняя плоть становится узкой и менее эластичной. Характерно появление белесого кольца (то есть рубцовой ткани) на её внутренней стороне. Как следствие, неприятные ощущения при половом акте и видимые изменения. Зуда/шелушения/выделений при этом нет.

У женщин САЛ дает иные симптомы. Картина более стертая: доминирует именно длительный зуд в области половых губ и промежности. Диагностика будет несколько затруднена, поскольку в начале симптомы можно неверно приписать грибковой инфекции. Ключом к верному диагнозу будет как раз отсутствие иных симптомов (жжения при мочеиспускании, ненормальных выделений, отсутствие эффекта противогрибковыми препаратами). В более поздней стадии, по мере нарастания рубцовой ткани, подключатся другие симптомы, в первую очередь болезненность при половом акте. Также изменяется и внешний вид вульвы: вход в нее сужается, контур малых половых губ становится нечетким. В полное отсутствие лечения могут развиться синехии — срастание половых губ.

Лечение. Как видите САЛ необычная болезнь, и у нее необычное лечение - длительное нанесение ультрапотентных стероидов. Да, вы не ослышались, именно самая сильная стероидная мазь. Как ни странно, кожа половых органов без проблем выдерживает его.
У мужчин: лечение запускает врач общей практики после осмотра (так как важно его начать быстро, чтобы остановить процесс), но подтверждает и ведет дальше дерматолог. Поскольку других диагнозов в этой области очень мало, биопсия обычно не требуется.
У женщин все лечение ведет гинеколог. Здесь напомню, что чаще всего к гинекологам можно обратиться напрямую (у Kvinnokliniken обычно есть время для записи по телефону, там можно описать свои симптомы и получить прием у врача). Врач проводит осмотр и нередко делает биопсию (нужно около 2 квадратных миллиметров кожи вульвы или промежности, её забирают под местной анестезией). Если симптомы и осмотр очевидны,то лечение можно назначить и без нее.
Теперь собственно по препаратам. Стероидную мазь наносят раз в день в течение нескольких недель, затем раз в неделю для профилактики. Наносят её очень тонким слоем и стараются наносить именно там, где есть изменения кожи. Параллельно с этим используют средства для снятия симптомов — для мужчин - вазелин, чтобы предотвратить потерю влаги, для женщин - средства интимного ухода. При ухудшении симптомов пациент должен вернуться к ежедневному применению стероидной мази, эту инструкцию он получит от врача.

В дальнейшем пациентов вызывают для профилактических осмотров один раз в один-два года. Если появляются другие симптомы — например, формирование кровоточащих трещин или язв, пациент обращается до «планового» осмотра.

Дорогие подписчики,
Я опробовал новый концепт в моем блоге, и он мне понравился. Для меня это возможность разнообразить социальную жизнь, для вас — послушать про медицину напрямую.
Суть простая — каждый месяц я буду делать живые встречи в вечернее время. Локации три — Стокгольм, Вестерос и Уппсала. Какой-то специальной программы нет, мы встречаемся, заземляемся в кафе/ресторане и общаемся. Мне можно задавать вопросы, если вам это удобно. Если не получилось прийти на одну, то будет следующая. Обо всех них я буду объявлять заранее в блоге. До новых встреч!

Изюм, булки и недоступный врач.

Иногда я получаю вопрос про то, как ко мне можно записаться в качестве обычного пациента. Поэтому объясню, как это работает.

Как вы знаете, Швеция разделена на 21 губернию (region), и каждая отвечает за здравоохранение на своей территории. Есть сеть поликлиник, оказывающая первичную помощь, есть хотя бы одна губернская для более сложных обследований, для госпитализаций и для вторичной помощи (профильные специалисты). Есть пять университетских больниц, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь для жителей всей страны.

В стране действует так называемый fritt vårdval - вы можете стать пациентом любой поликлиники страны, если пожелаете. Даже если она лежит за пределами губернии в 100 км от дома. Также вы имеете право обратиться с помощью even vårdbegäran для плановой помощи вообще в любую инстанцию страны, и вам будут должны ответить. Приемные отделения больниц и дежурные части вообще не привязаны к вашей прописке — вы обращаетесь в ту, что физически ближе (например, если вы заболели в поездке).

Но действует принцип «не ковырять изюм из булки». Например, не получится для плановой медицинской помощи обращаться в одну поликлинику, а «по неотложному» - всегда ходить в другую. Не получится и ходить к физиотерапевту в одну, а к врачу — в другую. Пациент имеет право постоянно лечиться лишь в той поликлинике, где он прикреплен (listad). Это прикрепление можно поменять (lista om sig/byta vårdcentral), и тогда весь доступ к медицине «переезжает» на новое место.

Какие из этого принципа практические следствия?

Если ваша «физическая» и «медицинская» география совпадают — то ничего не меняется. Например, вы живете в Сольне, вы приписаны по умолчанию в ближайшей поликлинике (вас автоматически «приписало», когда вы переехали сюда). Если вам не нравится эта поликлиника — вы можете выбрать любую на ваш вкус, хоть в Сольне, хоть в Накке или Сундбюберге. Вторичную медицинскую помощь вам будут осуществлять подразделения Каролинского института (потому что для Стокгольма это будет «губернская больница»), туда вас будет направлять выбранная поликлиника.

Однако, если вы выбрали поликлинику в другой губернии, то будет очень сложная логистика. Приведу в качестве примера самого себя: я живу в Уппсале, но работаю в Сале (губерния Вестманланд) , и приписан как пациент в моей же поликлинике. Оно удобно для плановой медицины, но если я заболею пневмонией или отитом — то я не смогу обратиться в поликлинику «за углом» и буду вынужден ехать в Салу. Когда мне нужна помощь вторичного звена, то меня направляют не в Академиска в Уппсале, а в губернскую больницу Вестероса (90 км от Уппсалы, 1,5 часа на поезде). Мой ВОП не имеет права направить меня за пределы Вестманланда.В моем случае это было сознательным выбором (потому что я в Сале каждый будний день, а в Вестерос иногда надо по учебе).

В сумме это значит, что реалистично стать моими пациентами могут лишь жители Салы и ближайших к ней городов (например, Хебю и Моргонгова). Для других городов любой контакт с поликлиникой (анализы, физиотерапевт, рентген) будет подразумевать два часа езды в одну сторону. Также я не веду никакой частной практики.

У меня есть несколько знакомых хороших врачей, но почти все они работают в северных губерниях (Вестерноррланд, Евлеборг и Норрботтен). По Стокгольму, Гетеборгу и Мальмё я, к сожалению, не могу дать рекомендаций.

Что делать? В моем блоге есть много информации по тому, как и куда правильно обращаться (особенно раздел «Подсказки пациентам» и «Прочий функционал поликлиники»). По средам я даю ответы на конкретные вопросы. Также мне можно, при необходимости, слать вопросы в личку, и я провожу встречи живьем. В остальном я «вне зоны доступа» как врач.

Что сильнее парацетамола?

Про царь-таблетку много чего сказано в Скандинавии, ведь её часто рекомендуют при очень большом числе болезней. Причина рекомендации проста: многие болезни преходящие (то есть мы лишь облегчаем симптомы, пока оно само не пройдет), а наличие/отсутствие эффекта имеет диагностическое значение (не помогло — значит, это какой-то «серьезный замес»).

Но что мы делаем, если боль длительная, а эффект таблеток без рецепта — слабый?
У врача (или у физиотерапевта) есть три вопроса, которые надо решить в таком случае:
— Природа боли. То есть: является ли боль признаком какой-то внутренней болезни или нет. Если да, то назначается нужное обследование (и тогда дальнейший алгоритм этой статьи неприменим к случаю пациента). Если «да» случилось у физиотерапевта, то он направит к врачу с той же целью.
Если нет, то боль исходит из опорно-двигательного аппарата или нервной системы, и тогда переходим к пункту 2.
— Где пациент находится сейчас на «лестнице лечения»? Боль в спине спустя 3 недели после дебюта и 3 месяца спустя — это очень разные ситуации. В первом случае нужен адекватный цикл физиотерапии, и врачу надо лишь облегчить симптомы на это время. Во втором — выбор препаратов будет уже иным (препараты от невропатической боли), и вообще пора обсуждать с пациентом направление к ортопеду. Также здесь врач решает, нужно ли или нет рентген-обследование, и какой срок уйдет на достижение эффекта (или после какого срока тактику надо пересмотреть, если не помогло).
— Какой препарат выписать. Все такие препараты строго по рецепту, и этому есть хорошая причина: не дать пациентам лечиться «самоходом» и не дать пропустить серьезные заболевания через снятие симптомов боли.

Вот, собственно, «палитра» препаратов.
— НПВС (NSAID) — сокращение от Нестероидные ПротивоВоспалительные Средства. К этой же группе относятся препараты без рецепта ибупрофен и пронаксен. Смысл эффекта — препарат «отключает» воспалительный процесс в болезненной области, и таким образом уменьшить боль. Относительно безопасные и могут быть назначены на длительный срок. Среди них есть подгруппа препаратов (эторикоксиб, целекоксиб) с более сильным обезболивающим эффектом (но с большим риском побочных эффектов).
Имеют преимущество при от воспалительной боли (артроз, подагра, тендинит, острая боль в спине и так далее).

Баги:
— Могут повышать кислотность желудка и провоцировать его язву. Поэтому пациентам иногда параллельно назначают препараты ИПП (омепразол и родственные), если есть такой анамнез, или если пациент принимает антикоагулянты.
— «Не дружат» с некоторыми препаратами от высокого давления (эналаприл, кандесартан). В принципе они совместимы, но врачу надо назначить контрольный анализ (креатинин и натрий/калий) и дополнительно перемерить давление.
— Ошибка «шило на мыло». Не про сам препарат, а про тактику врача. Если пациент уже пропил полную дозу ибупрофена и парацетамола без улучшения, «догонять» заменой ибупрофена на пронаксен. Надо либо заменять на более сильный НПВС, либо менять на препараты от невропатической боли.

Миорелаксанты. Небольшая группа препаратов, с не очень ярким эффектом, но с хорошей переносимостью. Плюсы: почти всегда можно «подкинуть их» поверх основного лечения. Баги: слабый эффект.

— Препараты от длительной и/или невропатической боли. Вот здесь список интересный. Показаны три препарата из группы антидепрессантов и один из группы антиэпилептиков. Да, вы все правильно прочитали, этой схеме уже много лет. Смысл в том, чтобы заблокировать болевой сигнал на уровне спинного мозга. Эти препараты особенно хороши от невропатической боли (невралгии, ишиаз, хроническая тазовая боль, грыжи межпозвоночного диска, фибромиалгия и так далее)

—Амитриптилин — старая, как мир, таблетка. Боль — это лишь одно из восьми показаний к нему (помимо депрессии, тревоги, бессонница, мигрени, СРК, энурез взрослых и другого). Дозировка ниже, чем по психиатрическим показаниям. Большой плюс — улучшает сон.

Баги: сухость во рту, сонливость днем, потливость.

—Дулоксетин и венлафаксин: два «брата—акробата», второй сильнее.

Плюсы: более «чистые» препараты с меньшим числом побочных эффектов, чем у амитриптилина. Также у них шире диапазон дозировки. Баги: у пациентов, которые уже имеют лечение от тревоги и/или депрессии приходится снимать их основной препарат и замещать ими.

— Габапентин: антиэпилептик. Плюсы: имеет эффект миорелаксанта, также имеет гигантский диапазон дозировок - от 300 до 3600 мг в сутки. Баги: эту дозу приходится наращивать долго (по 100 мг раз в три дня), принимается трижды в день, эффект редко наступает до дозы 500-600 мг в сутки. Из побочных эффектов я чаще всего слышал про отечность, сонливость и усталость.

—Опиаты. Наркотические препараты, поэтому их применение сильно ограничено. Эффект весьма сильный, однако есть риск и побочных эффектов (сонливость, запор, обострение желчнокаменной болезни), и попросту зависимости. ВОП выписывает в двух случаях:
— Острая травма с сильной болью (например, перелом), выписывается на короткий срок.
— Выраженная боль, когда уже запланировано ортопедическое вмешательство, и пациенту надо «дотянуть» до него. Снимается после операции.

Инъекции стероидов. Не совсем «по рецепту» — инъекцию проводит ВОП, ортопед или умелый физиотерапевт. Самые частые показания в поликлинике — импинджмент плеча или трокантерит (воспаление сухожилий плеча или бедра соответственно), а также в колено при артрозе. Переносится обычно хорошо, побочных эффектов от самих стероидов не дает. Баг: не всегда помогает, эффект сильно зависит от умения исполнителя.

Бета-версия бота.

Технологии ИИ уверенно шагают по миру и не обошли стороной мой канал. Совместно с одним моим умелым подписчиком мы составили чатбот моего канала.

Коротко говоря - это поисковик, который быстро находит в моем блоге информацию по шведской медицине, которую вы запросили, и формулирует её в сжатом виде. Также она дает ссылки на статьи блога, где я давал на это ответ.

Если в блоге искомой информации нет - она выдаст пустой ответ (то есть что-то гуглить сама в «большом интернете» не будет).

Плюсы: она работает на всех языках мира (достаточно задать вопрос на нужном языке). Вам не надо скроллить через сотню постов, чтобы найти нужный. Запрос можно формировать как вам угодно.

Ограничения: мой блог не покрывает всех разделов медицины, поэтому на многие вопросы бот ответов не даст.

Также — пока это очень сырая бета-версия. Она точно может сказать, есть или нет искомая информация в блоге, но в остальном мы её не тестировали в достаточном объеме, её может «глючить».

Дисклеймер: ИИ — это круто,но я не беру ответственность за ваши здоровье и лечение, как и за последствия использования моих данных. Информация моего блога и этого бота носит ознакомительный характер, при необходимости консультируйтесь с медиками Швеции.

Теперь — как вы можете помочь в развитии этого проекта. Нам очень нужен фидбэк: какие ответы были вам нужны, но на них бот не смог ответить. Какие еще функции в нем пригодились бы вам? Какие конкретные «баги» (например, неадекватные ответы, или слишком общие, бесполезные формулировки) вы получили? Шлите все это мне в личку.

Надеемся, что эта функция будет полезна!

Вот собственно ссылка на бот в телеграме:

@drmediocre_bot

Дичь вокруг дерматологии.

Кожные болезни — весьма благодатная почва для псевдомедицинских спекуляций. Большинство таких болезней — идиопатические (причин несколько, и их не искоренить) , хронические (длятся долго), рецидивирующие (рано или поздно обостряются). К тому же любое лечение занимает минимум шесть недель (период обновления клеток кожи). Если тактика выбрана неверно, то сменить её получится лишь спустя это время.
Иногда возможно и спонтанное улучшение — не сделано ровным счетом ничего из реального лечения, а состояние улучшилось.

Поэтому вокруг дерматологии сформировалось много мифов и ложных утверждений. Это наследие тех времен, когда нормальных методов лечения не было, и приходилось лечить, чем придется (напомню, что топикальные стероиды появились где-то в 70-х).

Спекулировать такими утверждениями очень удобно: запретить пациенту есть то или это, или предложить съесть какой-то БАД, «излечить кишечник, чтобы вылечилась кожа», или отправить исключать несуществующие болезни килограммом анализов (что-то отклоняющееся обязательно найдется).

Я «радикальный ортодокс» в плане медицины. Если в шведском каноне факт о лечении не указан — значит, он неверен.

Итак, вот собственно список мифов и разъяснения к ним:

— У атопического дерматита есть причины, которые можно искоренить. При атопии (склонности реагировать на аллергены) главная причина — генетическая. Это невозможно изменить. Атопия имеет три проявления: атопический дерматит (экзема), аллергический ринит (реакция на пыльцу растений/шерсть животных) и бронхиальная астма. Аллергический ринит можно вылечить десенсибилизацей, с остальным придется жить и лечить. Про лечение экземы есть отдельный пост.

У атопиков в принципе более сухая и чувствительная кожа, поэтому можно предупреждать обострение защитой кожи (эмоленты, избегать контакта с детергентами, использовать гипоаллергенные средства гигиены), но в остальном лечение по рецепту от врача.

— Гельминтозы (инфекции глистами) как-то замешаны в течении кожных болезней. Нет, связи между ними нет. Какое-то время бытовало убеждение, что за счет повышения уровня эозинофилов (вид «защитных» клеток крови) при гельминтозе обостряются кожные болезни. На деле действует обратное: у людей с атопией в принципе могут быть повышены эозинофилы, и у них есть склонность к экземе. Наличие/отсутствие глистов здесь не при делах, есть курс глистогонных препаратов, чтобы вылечить кожу бессмысленно

— Связь пищи и здоровья кожи. Если перестать что-то есть, то кожа излечится.
Есть только одна болезнь кожи, которая лечится изменением диеты — герпетиморфный дерматит. Действительно, это форма непереносимости глютена, которая излечивается исключением этого вещества. НО - болезнь дает очень специфические высыпания (совсем не похожих на экзему) , и подтверждается анализом крови или биопсией.
Также у маленьких детей (от грудного возраста до раннего школьного) может быть непереносимость белка молока/яиц, которая почти всегда проходит с возрастом. Про это будет отдельный пост.
Возможны и острые аллергические реакции в связи с приемом пищи/лекарств, но они именно острые, появляются в течение минут/часов после приема и исчезают в течение суток.
В остальном — нет, пища не влияет на хронические кожные болезни.

Топикальные стероиды — зло, так как есть синдром отмены стероидов.
Да, явление существует. Вы, возможно, видели в сети посты/фото людей с сильно шелушащейся кожей лица, язвочками и ранками. В чем здесь дело? Как я уже писал, на коже лица нельзя использовать стероиды сильнее 2 группы, и нельзя использовать их длительно (более 3-4 недель). Стероидные мази — универсальный противовоспалительный препарат, и «глушат» воспаление в любом месте. Проблема в том, что на коже лица сам процесс воспаления протекает иначе, чем на остальном теле, и там нужны иные препараты (ингибиторы кальциневрина местно либо системную терапию). На прочих областях такой синдром может (очень редко) случиться, и в таком случае будет нужна системная терапия — препараты в таблетках.

Мораль: не пытаться лечиться стероидными мазями самостоятельно, но и не избегать их, если назначил врач. Если после одного полного цикла лечения не случилось улучшения — обращаться к врачу и поднимать вопрос о смене тактики лечения.

— Аллергия триггерит кожные болезни. И да, и нет. У маленьких детей экзема может быть привязана к белку молока/яиц. У атопиков экзема и аллергия могут сосуществовать, не влияя друг на друга. То есть пищевые и «воздушные» аллергены не влияют на течение кожных заболеваний. Что может влиять — так это контактная аллергия. Кожа может реагировать на наносимые на нее вещества (средства косметики, гигиены, либо промышленные вещества). Что важно — это подтверждается/исключается так называемым эпикутанным тестом (накожной пробой). На пациента наклеивают специальную повязку, пропитанную полосками с субстанциями, а после снимают и смотрят, где есть-нет реакция. Таким образом, можно вычислить, на какое химическое вещество есть аллергия, и пациент сможет его избегать. НО! такие формы аллергии не подтверждаются/исключаются анализом крови.

Дичь вокруг щитовидной железы

Продолжим наш ликбез. Щитовидная железа (ЩЖ) у многих на слуху, и про ее болезни есть много домыслов (хотя на самом деле именно эта часть эндокринологии — самая простая). Поэтому сделаем разбор.
С ЩЖ есть в принципе три проблемы: 1) Она вырабатывает недостаточно гормона (гипотиреоз) 2) она вырабатывает слишком много гормона (гипертиреоз) 3) она увеличилась в размере и «мешает другим органам» (зоб).
Первый случат в Швеции лечит ВОП, второй — ВОП «засекает» и передает на лечение эндокринологу, третий случай лечит сначала эндокринолог, потом хирург-эндокринолог. Поскольку в долгосрочной перспективе болезни ЩЖ и операции на ней обычно ведут к гипотиреозу, то дело в конечном счете окажется у ВОПа.
Гипотиреоз — очень «простая» болезнь, если так можно сказать. ЩЖ перестала работать или её вообще целиком удалили — всю её функцию можно заместить таблетками её гормона. В теле есть гормон-«термостат» — ТТГ, показывающий актуальную потребность. Если на терапии он стал нормален — результат лечения достигнут, надо продолжать без изменений.

Теперь перейдем к мифам и заблуждениям:
— В развитых странах возможно развить йододефицит. Поваренная соль йодируется, и вы волей-неволей получаете нужную суточную дозу. Чтобы развить дефицит йода — надо жить на полном самообеспечении в лесу и добывать соль в каменоломне. Вопрос закрыт.
— Болезнь Хашимото — это нечто экзотическое. Болезнь Хашимото (он же аутоиммунный хронический тиреоидит) - самая частая причина гипотиреоза. Экзотика тут только в имени японского первооткрывателя. Тело вырабатывает антитела к ЩЖ, ЩЖ от этого плохо себя чувствует, вырабатывает недостаточно гормона — получается болезнь. Врач замещает этот дефицит гормоном в таблетках, и обмен веществ нормализуется.
— На течение болезни Хашимото можно как-то повлиять. Спойлер: нет. При БХ выделяются антитела (ТПО, они же S-TPO-ak), анализ на них будет всегда положительным. Уровень этого анализа никак не отражает течения болезни. Нет смысла есть йод/селен/что угодно еще — это никак не «затормозит болезнь». Стратегическая задача — отслеживать уровень ТТГ хотя бы раз в год, и при необходимости корректировать терапию левотироксином. Замечание: на БХ может развиться зоб - доброкачественное увеличение ЩЖ. Оно не опасно для здоровья, но может сдавливать окружающие органы. Иногда его приходится оперировать, это решает эндокринолог/хирург-эндокринолог
— У гипотиреоза много симптомов, и они должны все исчезнуть после лечения. Действительно, симптомов, которые могут быть связаны с болезнью ЩЖ — много, и врачи в принципе нередко берут ТТГ. Усталость, депрессия, выпадение волос, набор веса и так далее. «Но есть нюанс». Если ТТГ был высок, на фоне лечения нормализовался, а симптомы все еще на месте — то что-то еще «выжать» из этой терапии не получится, увы. Дефицит восполнен, тот «кусок пирога», за который отвечала ЩЖ заработал, оставшиеся симптомы больше не про гипотиреоз.
— Надо брать пакет из 3 анализов (ТТГ, Т4, Т3), а лучше из пяти (ТРО и TRAK тоже). Про это дело я написал научную работу в прошлом году. Т3 нужен лишь при подозрении на гипертиреоз, ТРО и Т4 нужен один раз (при выставлении диагноза гипотиреоза) , TRAK нужен перед направлением к эндокринологу. Для отслеживания гипотиреоза достаточно ТТГ.
— «Я съел вот это/сделал вот это, и мои уровни ТТГ восстановились без таблеток». Тут все просто - уровни ТТГв норме колеблются в диапазоне 20 процентов. Если он был один раз в «серой зоне» без лечения (4,0-8,0), вполне вероятно, что он откатится в норму через 1-2 месяца. Поэтому же и темой ЩЖ удобно спекулировать (так как есть шанс спонтанного восстановления за время «лечения»). Если ТТГ стойко повышен выше 8,0 , а Т4 низкий — то это гипотиреоз, назначаем левотироксин.

Быть плохим врачом.

Моим коллегам-медсестрам (а иногда и моему начальству) периодически приходят сообщения: «мне нужно записаться к врачу, но только не к Буду. Я ему не доверяю. Я у него был/а, и у меня очень плохое впечатление от того посещения». Такие заявления я рассматриваю как доказательство правильно проведенной работы. 

Быть плохим врачом оказалось очень важным навыком. Есть пациенты и/или ситуации, где не получится выстроить альянс, как бы врач не старался. Например, человек наглухо отрицает, что его проблемы - психические, а не телесные. Когда нужно идти к психиатру и лечить тревогу, а не сдавать анализы в двунадесятый раз. Или же — зависимость от алкоголя, лекарств или веществ, но это надо как-то аккуратно замаскировать (спойлер - мы это хорошо видим). Вторичные выгоды вроде бесконечного больничного без должных оснований. Но, пожалуй, самое частое — отрицание «канонической» медицины. Человек решил, что он лучше меня знает, как это лечится, и хочет это моими руками провернуть. «Эти таблетки не хочу. И не эти. И хочу сразу к специалисту, а не к ВОПу несчастному».

Я могу провернуть много сложных маневров, чтобы помочь. Однако если я вижу, что дело идет «вхолостую», то включаю отказ. При этом я прямолинеен: «Я отказываю в лекарстве/больничном/обследовании/посещении потому что вы пьете/не участвуете в реабилитации/не следуете моим инструкциям/хотите невозможное ». Я корректен, вежлив, но крайне строг. Я не частный врач и мне нет дела до моей репутации. На меня пишут жалобы, но  поскольку я делаю верные медицинские и этические решения — они ни к чему не ведут. Таким образом, я сохраняю силы и для себя, и для пациентов, с которыми можно работать (а таких 97%). В общем, спустя десять лет практики, я таки освоил этот навык. И мне не страшно быть плохим

Среда — время ваших вопросов.

Быть (достаточно) хорошим врачом.

«Шведский канон» и доказательная медицина — прекрасные вещи. Они исчерпывающие, дают нужный обзор и систематичность. В работе всегда можно на них опереться и вычислить нужное решение. Но здесь парадокс — в Швеции нет другой медицины, кроме докмеда, «талмуд», из которого мы исходим — единый для всех, образовательная программа одинаковая. Почему же тогда от медицины такие разные впечатления?

Потому что одними «сырыми» знаниями дело не ограничивается. Можно действительно следовать каждому шагу протоколов и рекомендаций, собирать цепочку «сбор жалоб—анамнез—осмотр—заключение—лечение», но на деле не дать нужной помощи. Нужен хороший коммуникативный навык (и это не про уровень языка, по которому есть формальное требование). Нужно уметь вычленить из картины «главный запрос» пациента. У человека есть симптомы, но они не омрачают жизнь, лишь бы знать, что это не опасно? Или все обследовано, диагноз известен, но в стране нет той же таблетки, что была на родине? Или у пациента есть куча обследований, все нормально, но надо из этого сделать вывод, а не сказать «все ок, что вам надо?»

Вот на этом чаще всего и случаются «осечки» у меня и у коллег, в построении коммуникации . «Сложных случаев», где действительно надо играть доктора Хауза и клепать сложную диагностику — таких мало. Чаще всего сложность именно в том, чтобы «вытянуть» главный запрос. Пациенту самому это может быть сделать сложно: перед ним есть симптом, беспокойство о нем и о его последствиях в жизни, но нет вИдения медицинской системы. Врач хорошо знает, куда можно «стучаться», какие болезни есть, как их вычислить и лечить, но он не видит всей ситуации пациента. Если не «построить мост», то пациент получит набор сухих цифр, рецепт на таблетки и полное незнание, что собственно случилось и как действовать дальше.

Для себя я это решил так: запрос надо активно ковать. После сбора данных я спрашиваю «в лоб» — как ты хочешь, чтобы я тебе помог? Нередко у пациента уже есть ряд идей, и мы их обсуждаем. В конце я говорю — вот мои гипотезы А, Б и В. Это обследование исключит А, а ответ на лечение подтвердит Б. Что ты думаешь об этом? Пациент корректирует при необходимости, и я запускаю наш план. Когда обследование дозреет — я выдаю результат, сверяю, есть ли эффект, если да — закрываю дело, если нет — двигаюсь дальше.

Иногда бывает сложно, и запрос приходится буквально вытаскивать «за уши», но обычно я справляюсь. Собственно, в этом и мораль истории — можно бить себя пяткой в грудь про доказанность всех гайдлайнов, быть правым в этом (гайдлайны не дураки пишут), но не суметь дать то, что пациенту было надо. Поэтому я считаю, что умение грамотно строить коммуникацию и обсуждать стратегию лечения с пациентом столь же важно, как собственно медицинская «матчасть».

Антибиотики в Швеции-1

Эта тема медицины достаточно сильно отличается от таковой на постсоветском пространстве, поэтому заслуживает разбора.

Первое большое различие: все антибиотики для приема дома — пероральные (таблетки и микстуры). Антибиотиков для инъекций дома не существует как класса. Если ситуация пациента настолько серьезна, что «таблеточные» антибиотики не успеют сработать, то пациента госпитализируют и вводят внутривенно, потом переводят на пероральные.

Второе отличие: врачи Швеции достаточно строго «фильтруют», показан ли антибиотик в каждой данной ситуации или нет (я дам отдельным постом обзор, когда показан и как это решают). Нет ни одного препарата антибиотиков без рецепта. Нет и прописи «на всякий случай».

Третье: вымерли почти все мази с антибиотиками. Тут примерно та же история, что в пункте два — либо рана относительно «чистая», достаточно промыть и поддерживать гигиену, либо присоединилась более глубокая инфекция, и нужны уже пероральные.

Пройдемся по основным типам антибиотиков.

Пенициллин пятого поколения (Kåvepenin) — самый ходовой а/б страны. Достаточно универсальное средство, когда вопрос касается бактериальный инфекций воздушных путей и ЛОР органов (пневмония, бактериальные тонзиллит, отит и синусит). Также им лечат рожистое воспаление кожи и болезнь Лайма во всех формах, кроме нейроборрелиоза.

Чего он не лечит: пневмонию у больных ХОБЛ, не лечит инфекций при ранениях кожи, а также инфекции прочих органов.
При аллергии замещают доксициклином.

Флуклоксациллин (герациллин) — «старший брат» ковепенина. Его спектр покрывает стафилококков, поэтому его как раз применяют при более глубоких инфекциях (зараженные раны, септические артриты, укусы собак или человека). При аллергии замещают клиндамицином. Им не лечат инфекции дыхательных путей (применяют ковепенин) и инфекции мочевых путей.

Доксициклин (доксиферм) — помимо того, что он «дублер» ковепенина, им лечат хламидиоз и микоплазмоз (легочный или генитальный). Им можно лечить обострение ХОБЛ. Здесь отмечу, что он имеет также слабый противовоспалительныйэффект, поэтому у пациентов создается не совсем верное впечатление, что он «помогает лучше», но это касается лишь субъективных симптомов.

С клиндамицином та же история (дублирует герациллин), но свечами с ним также лечат бактериальный вагиноз.

Пивмециллинам и фурадантин.
Имеют свойство накапливаться в моче, поэтому ими лечат бактериальные циститы.

Ципрофлоксацин — более резервный антибиотик. Им лечат пиелонефрит и эпидидимит.

Про прочие антибиотики и некоторые другие моменты антибиотикотерапии я расскажу в следующих постах.

Антибиотики в Швеции-2

Доделаем обзор антибиотиков и рассмотрим детали «вокруг них».

Амоксициллин — также а/б пенициллинового ряда. Поскольку его «младшие братья» ковепенин и герациллин покрывают обычные инфекции, амоксициллин используют лишь при обострении ХОБЛ или укусе кошек (чтобы не «стрелять пушкой по воробьям»). В комбинации с кларитромицином им лечат геликобактерную инфекцию.
Метронидазол — интересный препарат, поскольку действует на и на некоторые бактерии, и на простейших. Применяют местно при бактериальном вагинозе, при розацее. В таблетках в поликлинике применяют редко (вторая линия лечения геликобактера).
Хлорамфеникол — встречается лишь в виде глазных капель и мази (от конъюнктивита). То же касается полимиксина (мазь и капли от наружного отита).
Азитромицин — очень редкий зверь. Применяют почти только венерологи, при лечении микоплазменной инфекции, и лишь если она дает симптомы (поскольку генитальный микоплазмоз не засчитывается как полноценная ИППП в Швеции). Участок его не выписывает.

На этом, в общем-то, всё. Антибиотиков есть еще больше, но это уже более «больничные» версии.
Теперь ряд нюансов и полезных данных об антибиотикотерапии.

Аллергии. Большинство а/б основаны на веществах, извлеченных из плесени. Поэтому аллергии не очень редки. Если у вас были серьезные формы аллергии (отек Квинке или анафилактический шок — обязательно скажите про аллергию, врач заменит препарат (не всегда это четко видно в карте пациента).

Бактериальная флора. Вот тут, пожалуй, большое различие шведской/постсоветской системы, здесь не парятся с пробиотиками. На а/б возможна диарея, но лечения она не требует. Иное дело, если на а/б у вас часто появлялась молочница — врач может по вашей просьбе выписать флуконазол в таблетках.

Педиатрия. Быть родителем маленького ребенка — сложно, а если ребенок болеет — сложно вдвойне. Чтобы облегчить прием а/б, почти все препараты есть в виде суспензий. Врач пересчитывает дозировку в миллилитры. Плохая новость: все антибиотики в таких растворах на вкус отвратительны. Да, большинство можно разбавлять или смешивать с едой, но если ребёнок выплевывает раствор — увы, это не аллергия, и смена препарата редко помогает.
Также полезно примерно знать вес ребенка (но если не помните, то в поликлиниках есть весы). Для большинства а/б при весе ребенка более 40 кг действуют «взрослые» дозы.

Некоторые бактериальные инфекции в Швеции не лечат. Это в первую очередь «привозные» кишечные инфекции вроде сальмонеллы или кампилобактера. Такая инфекция проходит сама по себе, а/б подключают лишь при госпитализации, если состояние пациента критическое.

Многие диагнозы — клинические. То есть врачу не надо иметь рентген легких, чтобы выставить пневмонию, КТ пазух при синусите, нередко берут вспомогательный анализ «на месте» (С-реактивный белок), чтобы отличить ОРВИ от пневмонии, и этого достаточно. У некоторых пациентов (в первую очередь курильщиков) делают рентген через несколько недель для контроля.

Посевы. В принципе используются, но не каждый раз. Относительно часто при инфекциях мочевых путей и инфицированных ранах, редко — при тонзиллите (например, негативный тест на стрептококк, но «как-то странно выглядит»), практически никогда при синусите или отите.

24 февраля.

Моя пациентка умирала в доме престарелых, который я патронирую. Умирала она,по большому счету, от старости: организм уже не выдерживал всех предыдущих болезней и сдавался. Смысла отправлять в больницу чтобы лишь ненадолго отсрочить смерть (и продлить таким образом мучение) не было. Она просила о помощи по-фински, поскольку из-за деменции забыла шведский.

Я не финн и я не жил в Финляндии, я вообще русскоязычный беларус. Но так вышло, что много лет назад финский я изучал. Мы провели этот последний разговор с пациенткой — ее сил хватило лишь чтобы называть симптомы. Последнее, что она услышала от меня было «Мы тебе поможем». Потом — назначение лекарств от боли, одышки и тревоги, звонок родственникам с просьбой приехать немедленно, уже на шведском. Еще день спустя — уже самая последняя запись в медицинской карте и свидетельство о смерти. Печать-подпись.

Поговорить с умирающим человеком на его родном языке и дать последнюю помощь. Пресловутые 15 падежей, 5 инфинитивов и куча двойных звуков, все их изучение оправдалось, даже если бы это был единственный раз, когда я их использовал.

Сегодня 24 февраля — день финнов Швеции, одного из самых больших национальных меньшинств страны. Вы могли сегодня видеть их флаг — белое полотно с синим крестом с желтым кантом. Некоторые из них жили здесь много веков, но большинство из них — мигранты 20-го века или их дети. Несколько моих коллег — потомки «детей войны», krigsbarn, бежавших из Финляндии и оставшиеся в Швеции в 40-вые. Как и я, они пользуются в быту шведским. У многих финский слабоват, и, как и я, они пытаются восполнить эти пробелы. В разговорах на нем я себя шутливо называю «epäsuomalainen» - «не-финн». Мы смеемся и разговариваем, исправляя друг друга и напоминая переводы слов.

Но есть у нас что-то общее — потеря. Они или члены их семей потеряли свои родные места. Я потерял надежду, что в этом мире что-то исправится и человечество не прищучит тем или иным способом само себя. Финский язык — последняя ниточка, связывающая меня с тем временем, когда та надежда жила. Когда еще можно было прикатиться ночью в Хельсинки в раздолбанной маршрутке, сидеть потом в одиночестве на ступенях Туомиокиркко. Смотреть, как над морем всплывает рассвет, а по улице катится первый зеленый трамвай.

Я — эпясуомалайнен, но, черт возьми, в чем-то причастен к происходящему. И в чем-то этот праздник и для меня.

Среда — время ваших вопросов.

Лечим цистит в Швеции

Рассмотрим «обычные» инфекции, с которыми в стране часто обращаются за помощью. Цистит (воспаление мочевого пузыря) — одна из таких.

Обследование и лечение значительно отличаются в зависимости от пола и возраста пациента. Начнем со взрослых женщин. В силу анатомии цистит (его обычно называют на шведском UVI - urinvägsinfektion) — относительно обычное заболевание в этой группе.

Симптомы:
— Частые позывы к мочеиспусканию
— Жжение при мочеиспускании
— Возможны боли/неприятные ощущения в области пузыря
— Возможен подъем температуры до 38,5 (не выше)

Следует помнить, что он может быть и бактериальным, и вирусным, поэтому антибиотики показаны не всегда. В принципе организм может «сам справиться», особенно при обильном кислом питье, но это не всегда срабатывает. Тогда — в поликлинику (или дежурную часть).

Как обследуем и лечим: этим занимается ВОП, в несложных случаях весь процесс может «провернуть» медсестра, от врача будет нужен лишь рецепт. Диагноз сам по себе клинический и не требует обследования. Раньше брали специальную пробу мочи (urinsticka), чтобы увидеть наличие белка, следов крови или лейкоцитов, но от этого уходят (так как лечение назначают/не назначают по симптомам). Посев мочи назначают лишь в определенных случаях. Антибиотика три на выбор врача — Furadantin, Selexid или Trimetaprim. Ответ симптомов на антибиотики достаточно быстрый (1-2 дня).

Теперь рассмотрим практическую часть и «баги».
Если вы попробовали egenvård vid cystit/uvi (есть на сайте 1177, про обильное питье и альведон), но не помогло за 2-3 дня — обращайтесь в поликлинику по телефону или «в цифре». Формулировка примерно как ”Jag verkar ha drabbats av cystit. Jag kissar ofta och har täta trängningar, det svider vid miktion. Jag har prövat egenvård utan framgång”. Чаще всего вам дадут время приема у медсестры в тот же день, которая уточнит симптомы и при необходимости заберет анализ. Чаще всего предлагают антибиотик.

«Красные флаги»:
— При обычном цистите не должно быть крови в моче. Если есть — это повод для дополнительных обследований. Обязательно упомяните про кровь при контакте с медиками.
—Не должно быть и температуры выше 38,5 и/или выраженных болей в животе и/или тошноты и рвоты. Это может быть признаком почечного камня или пиелонефрита и решается иначе.

«Баги»
—Цистит может вернуться за короткий срок ( в течение недель) или не ответить на лечение. В таком случае как раз используют посев. Резистентные бактерии встречаются весьма редко, но иногда встречаются бактерии, которые «обычные» а/б при цистите не покроют.
— Есть вариант, когда симптомы остаются, хоть посев отрицательный и уже пройден курс а/б. Но циститы все равно часто (3 и более раза в год) повторяются. Частая причина — дефицит эстрогена на слизистых после менопаузы, и может помочь локальный эстроген. Если не актуально/не помогло — тут как раз приемлемо просить направление дальше, к урологу или гинекологу.

Нюансы про цистит у женщин.

Как вы видите из предыдущего поста, само по себе лечение цистита у женщин — несложный процесс. Однако есть несколько нюансов и про саму болезнь, и про её лечение.

В топе, разумеется, рецидивирующие циститы, когда эпизоды случаются часто и требуют много обращений за антибиотиками. Тут отмечу, что не всегда получится найти однозначную причину и выдать лечение, которое точно предотвратит проблему, но смысл запросить помощь есть.

— Иногда цистит может быть связанным с конкретными ситуациями (после полового акта или после купания). Если есть такая четкая связь, то есть возможность запросить антибиотик для приема «при необходимости», в таком случае принимают одну таблетку после. Запросить как Jag brukar få UVI efter samlag/efter bad så jag önskar få recept på antibiotika att ta förebyggande.

— При повторном цистите очень поможет посев мочи, запросите его. (Då det är upprepande UVI så önskar jag att ni tar urinodling. Jag önskar se att att det är verkligen en bakteriell infektion likväl vilket bakterie som förorsakade den). Во-первых, при положительном ответе мы подтвердим, что это действительно бактериальный цистит. Во-вторых, кое-что мы узнаем исходя из типа бактерий. Если высеялась E Coli - то да, это был «обычный» цистит. Если высеялись Staphylococcus или Proteus (встречается редко) — есть смысл поговорить с лечащим врачом (Jag ser att det är ett ovanligt bakterie på odling. Kan det vara en blåssten?). Причина — такие бактерии «любят» камни в мочевом пузыре, и есть смысл спросить уролога, что с этим делать.

Самое интересное происходит, если посев вообще отрицательный (моча была стерильной, ничего не выросло на посеве). Есть ряд состояний, имитирующих бактериальный цистит, тогда разумно, что антибиотики будут помогать плохо, и лечить надо иначе.
—Следует помнить, что ИППП не видны на «обычном» посеве. При подозрении на них следует отдельно запросить (Jag önskar få lämna STI-test).
—У женщин после менопаузы это дефицит эстрогенов, и локальные эстрогены (есть даже без рецепта) могут помочь.
—Если это до менопаузы, или локальные эстрогены не помогли, то это могут быть цистоцеле (передний свод влагалища опущен и мочевой пузырь «проваливается», вызывает частые позывы к мочеиспусканию) или пролапс шейки матки (она опустилась вниз и раздражает стенку пузыря, тогда тоже частые позывы+ощущение инородного тела). Отмечу, что в обоих случаях нет жжения при мочеиспускании. Есть смысл запросить осмотр гинеколога (Då problemet är återkommande så önskar jag få remiss till kvinnokliniken), либо обратиться напрямую в Kvinnokliniken.
— Помним про видимую кровь в моче. Она чаще появляется при вирусном или интерстициальном цистите. Отмечу, что пациентов старше 50 лет с таким симптомом обследуют по особому алгоритму ( КТ мочевых путей+цистоскопия). Если пациентка моложе, но часто бывают циститы, которые долго не проходят, особенно с кровью в моче, долго сохраняется жжение, то тут может помочь уролог (тоже проводит цистоскопию, чтобы проверить, есть ли интерстициальный цистит). Такая форма лечится иначе. Запросить примерно как jag har återkommande UVI där antibiotika hjälper föga. Jag önskar fortsatt utredning.

—«Патовая» ситуация. Все выше исключено и пролечено, других причин цистита не найдено, но проблема остается. Тогда есть опция långtidsprofylax — длительный прием антибиотика в низкой дозе на ночь.