По ту сторону поликлиники-4. Я устал от Интернета.

Современную жизнь сложно представить без Интернета и соцсетей. В эмиграции это ощущается особенно остро: через них поддерживаешь контакт с семьей и друзьями, узнаешь о событиях «в своих пампасах», ищешь информацию, заказываешь вещи. Технологии изменили наш образ жизни — прежде всего его социальную часть. Мы с этим живем, и во многом это удобно. Для меня лично это ещё и возможность вести блог и учиться дистанционно.

Но последние несколько недель всё стало ощущаться иначе. Я приходил с работы домой, нажимал синюю кнопку «вай-фай» на планшете — и на меня обрушивался поток информации, которую я не запрашивал. Отключение оповещений и отписка от неактуальных каналов не помогли. Какое бы приложение я ни открыл, оно «приветствовало» меня очередным рилсом от совершенно незнакомого человека.

В результате я нередко зависал над внешне интересными, но по сути ненужными роликами, клипами, фотографиями. Четверть часа, полчаса, час… Потом спохватывался, открывал ту вкладку, за которой пришёл, но всё равно терял часть внимания и ресурса.

Про этот феномен написано немало. «Дофаминовая петля», «алгоритмы» — об этом слышали почти все. В этом нет ничего удивительного: многое в сети существует за счёт рекламы, людям хочется делиться своими новостями и событиями, а другим — узнавать, развлекаться, быть в курсе.

Но впервые за многие годы активного пользования Сетью я почувствовал, что она меня утомила. Атмосфера изменилась: стало очень шумно, создатели контента вынуждены перекрикивать друг друга. В ход идут кликбейт, искажения, попытки зацепить в первые секунды. Создаётся ощущение, что происходит нечто важное, и это нужно постоянно отслеживать. За то немногое, что действительно нужно мне, приходится платить временем и вниманием.

Поэтому пришлось действовать радикально. Я удалил все соцсети с мобильного телефона и перенёс туда учебные материалы. Планшет по утрам стал оставлять дома, чтобы не было соблазна «заглянуть и проверить». Вечером — можно, но только после выполненных дел.

Ощущения интересные. В постоянном «онлайн-режиме» хотелось сделать что-то толковое, но инициатива расползалась на отвлечения. С ограничением — чуть скучнее, меньше стимуляции, но появляется концентрация для сложных задач: написать статью, эссе, спокойно поработать с материалом. Мне от этого действительно легче, даже если я немного «выпадаю из контакта». Надеюсь, получится использовать это разумно.

P.S. Я по-прежнему на связи, и блог работает в штатном режиме :)

Как болеют врачи в Швеции ?

А вы знали, что у врача в Швеции есть право самому себя выписывать большинство лекарств ?

Так вот, я этим правом никогда не пользуюсь при ОРВИ. Может создаться впечатление, что у нас есть что-то «секретное», раз уж доступ к рецептуре открыт. Но нет, среди нескольких тысяч препаратов волшебной таблетки нет. Я съел парацетамол и сел дописывать карты дома в выходной, так как сил на другое нет, но мне скучно.

При острых инфекциях дыхательных путей вопрос диагностики состоит в следующем:
—Есть ли бактериальное осложнение (отит, синусит, тонзиллит) и нужен ли антибиотик?
—Есть ли ухудшение астмы/ХОБЛ и нужно ли усилить лечение стероидами?
—Не маскируется ли иное заболевание (ТЭЛА, васкулит) под такую инфекцию?
—Нет ли иных осложнений (нефрит, тиреоидит)?

В моем посте ранее «лечим ОРЗ» есть список таких симптомов, как и лексика, которая поможет вам связаться с поликлиникой, когда контакт с медиками нужен.

Лечим кожу в Швеции-2. Экзема.

«Не родинками едиными» держится дерматология, поэтому перейдем ко второй ее части: дерматозы, то есть собственно болезни кожи.

Самая распространенная болезнь кожи - это экзема: хроническое воспалительное заболевание эпидермиса. Если очень упростить — то можно сказать, что иммунная система решает, что в кожу проникли какие-то чужаки, и запускает воспалительный процесс, который течет медленно и бесполезно(никаких «непрошеных гостей» в коже нет). Возникают зудящие высыпания (чаще всего на сгибах рук/ног, предплечьях, туловище), нечетко ограниченные, иногда мокнущие. Как бы не старались интернет-гуру убедить нас, что они-то нашли излечимую причину экзему (которая в дырявом кишечнике и лечится хтонью с айхерба), мы в это не верим. Да, нередко впридачу к экземе идет и аллергия на пыльцу, и астма, но это лишь разные аспекты одних и тех же генов. Исключение — маленькие дети ( у них аллергия на белок молока/яиц может запускать экзему, и реалистично эти продукты исключить на время. Такая аллергия почти всегда временная).

Конечная причина недостижима, а вот факторы риска/защиты мы знаем отлично. Это:
Потеря влаги. Страдающие экземой нередко имеют сухую кожу, это особенность генов. Жировая пленка тоньше нужного, кожа сохнет и не успевает нормально восстанавливаться.
Травматизация. Экзема зудит, зуд вызывает чесание, при чесании выделяется гистамин. Он и поддерживает воспаление, и запускает еще больше зуда.
Инфекции. Кожа уже сухая и травматизированная. Нормальные бактерии и грибки могут спускаться ниже в кожу и провоцировать воспаление дальше.
Если убрать воспаление и факторы риска — то можно помочь коже зажить. Да, экзема — хроническое заболевание, она когда-то снова объявится, и мы снова будем её лечить. Разумеется, это несколько грустно, но мы и не ставим невозможных задач.
Лечение. Чрезвычайно важны эмоленты — увлажняющие средства. Их надо применять ежедневно, не важно, есть ли высыпания или нет. Эти средства борются с всеми тремя факторами риска. Они есть и без рецепта, но если у вас есть диагноз — можно получить рецепт (так как при правильном лечении уходит много эмолента). Если экзема на руках, то рекомендуется дополнительно наносить средство после контакта с водой.

Второй компонент — стероидные мази. Да, это по-прежнему основное лечение, и при правильном лечении не имеют негативных эффектов. Все стероидные мази, которые по эффекту сильнее гидрокортизона — строго по рецепту врача. О чем следует помнить при лечении?
Последовательность. Кожа обновляется за 8 недель, поэтому лечение всегда длительное. Обычно лечение интенсивнее в начале (дважды в день), и слабее в конце (раз в два дня). Важно не бросать на полпути, потому что стало лучше.
Есть четыре группы стероидов - от слабых до ультрапотентных. Для кожи лица подходят лишь группы 1 и 2 (слабые) - hydrokortison, locoid. Также, если высыпания на лице стали хуже от нее — надо отменить лечение и обратиться к врачу: это может быть другая болезнь кожи (розацеа или периоральный дерматит).
Защита кожи. Если экзема на руках — обязательно защищать ее от детергентов. Убираться/мыть посуду только в перчатках, надевать перчатки в холодную/сырую погоду.
Стероиды — это важно и нужно, но надо и знать, когда остановиться и переосмыслить лечение. Если один «качественный» цикл лечения (эмуленты минимум дважды в день, стероиды на высыпания 6-8 недель по схеме врача) не помог — надо думать дальше, что это за диагноз. Чаще всего это по-прежнему окажется экземой, но лучше это делать под контролем дерматолога. ВОП поможет с направлением. Другой аспект — площадь поражения. Если высыпания очень большие, то есть риск системного эффекта (большое количество стероидов окажутся в крови, а мы на это не подписывались). Тогда тоже нужно направление к дерматологу, вопрос уже про системную терапию (таблетки, инъекции, фототерапия).
Контактная аллергия у взрослых, в копилку пункта 4. Да, бывает в меньшинстве случаев, особенно при работе с химикатами. Дерматолог может провести эпикутанный тест и подтвердить/опровергнуть.

Fiendly reminder про банхаммер

В моем блоге стало на несколько подписчиков меньше (моими усилиями), поэтому напомню, как это работает.

У меня есть этические обязательства. Мои данные не должны никому повредить, хотя бы на том уровне, что:
- я опираюсь лишь на рекомендации минздрава страны
- я сильно фильтрую - даю общую информацию о предмете. То есть не даю то, что нельзя безопасно экстраполировать на общую популяцию.
- я четко провожу границу - какие данные заведомо неверные, какие - надежно подтверждены опытом местной медицины.

С этим у меня проблем нет. В комментариях, к сожалению, иногда всплывают альтернативные моей точки зрения, и тут этика начинает ломаться. Информация может быть заведомо вредной (например, что вакцина ВПЧ сделана для уменьшения населения Земли), или неполной (как сегодня, подписчик решил опровергнуть мои данные по лечению экземы, аппелируя к редким побочным эффектам).

Так вот, я никому не даю «сесть на хвост» по этическим соображениям. Если на мой пост с выверенной информацией оседает комментарий с ложной/неполной/спорной информацией - я обязан этот комментарий удалить.

Я крайне строг в моем следовании предписаниям доказательной медицины, даже если я это не афиширую. Задавать вопросы - можно. Корректировать меня, если я что-то неверно записал - можно. Обсуждать сложные и неоднозначные вопросы - можно. Опровергать мою позицию из-за единичного опыта или из-за расхождения во взглядах на лечение - нельзя.

Лечим акне в Швеции

Вторая распространенная проблема с кожей - акне, они же угри. Не опасная сама по себе, эта болезнь дает много эстетических проблем и неудобств. От акне любой степени тяжести есть лечение. Это мы и рассмотрим.

В отличие от экземы причины акне более ясны. В первую очередь это генетические свойства кожи: химический состав кожного сала. Если в нем много «съедобных» для одного вида бактерий веществ (цитробактер, представитель нормальной флоры), то формируются крохотные очаги инфекции, и возникает акне. Второй фактор - половые гормоны (увеличивают секрецию сала), поэтому акне развивается у подростков и взрослых, но не у детей. Провоцировать может также прием очень ограниченного числа лекарств (психостимулятор, некоторые гормональные) или косметика (тут индивидуально), но в остальном, как и с экземой - нет никаких известных связей с питанием и образом жизни.

Лечение. Как обычно, в Швеции его поделили между участком и дерматологами. Есть достаточно четкая «лестница» лечения — ряд групп препаратов, которыми акне последовательно лечат. Направления в лечении простое — устроить сложную жизнь цитробактеру. Уйдет бактерия — уйдет воспаление — кожа заживет.

—Первая линия — препараты бензоилпероксида (Basiron). Подходит для акне легкой степени. Плюсы - препарат есть без рецепта и есть в двух формах: крем для лица и раствор для мытья спины (если акне там). Минус - может разрушать краску на одежде/белье, разумно наносить утром. Применяют раз в день , сроком в 1-2 месяца.

—Вторая линия — первый препарат + иные наружные препараты. «Иные наружные» - это, например, Differin (адапален). Эти препараты идут по рецепту. В таком случае один наносят утром, другой - вечером, тоже 1-2 месяца.
Есть и ряд других наименований , например , комбинированные препараты (duac, acnatac, epiduo) , в которых содержатся иные препараты. Все эти методы уже для более тяжелого акне, которое не ответило на первую линию.

—Третья линия — пациент по-прежнему продолжает наружное лечение одним из средств выше, но также подключается антибиотик из группы тетрациклина на длительное (да, вы не ослышались) применение - до 3 месяцев. Препарат Tetralysal. Смысл тут не в том, чтобы «вытравить» бактерию, а снизить воспаление в коже (поскольку препарат накапливается в коже). Помогает лучше, чем только наружное лечение. Есть ограничения — в принципе может дать фототоксичность (реакцию кожи на УФ-излучение), поэтому важно в летнее время хорошо защищать кожу от прямого света SPFами. Эффект надо оценить примерно через месяц. Если «воз и ныне там» — просим ВОПа направить к дерматологу.

—Четвертая линия — лечит только дерматолог. Сюда приходят либо при недостаточном эффекте первых трех (например, тетрациклин помог, но эффект быстро «откатился» после отмены), либо если началось формирование мелких рубцов на фоне акне. Знакомьтесь — изотретиноин, «царь-таблетка» от акне. Действительно, один курс помогает вылечить 90% акне насовсем. Как вы можете догадаться, если её поставили в конце ряда, то есть нюансы.
Все так, это хороший и нужный препарат, но:
— Он — мощный тератоген (провоцирует дефекты плода, если беременность наступила ВО ВРЕМЯ лечения).
— Он может влиять (ВО ВРЕМЯ лечения) на состояние печени и содержание холестерина в крови.
Поэтому НИКОГДА не пытайтесь лечиться таблетками изотретиноина без наблюдения врача!
У женщин при лечении (несколько месяцев) чрезвычайно важна надежная контрацепция , дерматолог берет специальную расписку об уведомлении при начале лечения. Раз в месяц пациенты сдают контрольные анализы (АЛАТ,АСАТ, холестерин). Препарат довольно сильно сушит губы и кожу на лице, поэтому рекомендуется уход (бальзам для губ + эмолент на лицо).

В заключение напомню про возможность писать egen vårdbegäran дерматологам. Например, если ваше лечение акне было прервано переездом в Швецию , или акне достаточно распространенное и не ответило на средства без рецепта — чтобы не терять времени можно написать направление дерматологу самим. Не всех их принимают (тогда надо стучаться в поликлинику), но если ваша проблема «по адресу» — вам предложат посещение.

Главный шведовед-викинговед нашей диаспоры планирует провести мероприятие, так что делюсь и рекомендую

Среда - время ваших вопросов

(Иные) кожные болезни в Швеции

Поскольку я немного дерматолог, то я решил дать целый цикл постов по этой теме. Зудящих дерматозов на самом деле намного больше (например, псориаз, красный плоский лишай, множество подвидов экземы), но углубляться я в это не буду. Причина: принципиально схема лечения схожа, средств «без рецепта» мало, дерматолог «на месте» все вам объяснит.

Поэтому сфокусируемся на других болезнях.

Весьма необычная (и не очень редкая, 1% мужчин и 2-3% женщин в популяции) болезнь — это склероатрофический лишай, он же lichen sclerosus et atrophicus. Я выношу его отдельно, поскольку его симптомы могут быть неочевидны, а лечение требуется назначить вовремя. Что же с этим лишаем особого? Он почти всегда поражает лишь наружные половые органы и кожу промежности. За всю мою карьеру я видел лишь один случай, когда он поразил «обычную» кожу. Причина и факторы риска САЛ неизвестны. У мужчин и женщин он дает разные симптомы.
У мужчин это относительно «просто» — в течение недель/месяцев крайняя плоть становится узкой и менее эластичной. Характерно появление белесого кольца (то есть рубцовой ткани) на её внутренней стороне. Как следствие, неприятные ощущения при половом акте и видимые изменения. Зуда/шелушения/выделений при этом нет.

У женщин САЛ дает иные симптомы. Картина более стертая: доминирует именно длительный зуд в области половых губ и промежности. Диагностика будет несколько затруднена, поскольку в начале симптомы можно неверно приписать грибковой инфекции. Ключом к верному диагнозу будет как раз отсутствие иных симптомов (жжения при мочеиспускании, ненормальных выделений, отсутствие эффекта противогрибковыми препаратами). В более поздней стадии, по мере нарастания рубцовой ткани, подключатся другие симптомы, в первую очередь болезненность при половом акте. Также изменяется и внешний вид вульвы: вход в нее сужается, контур малых половых губ становится нечетким. В полное отсутствие лечения могут развиться синехии — срастание половых губ.

Лечение. Как видите САЛ необычная болезнь, и у нее необычное лечение - длительное нанесение ультрапотентных стероидов. Да, вы не ослышались, именно самая сильная стероидная мазь. Как ни странно, кожа половых органов без проблем выдерживает его.
У мужчин: лечение запускает врач общей практики после осмотра (так как важно его начать быстро, чтобы остановить процесс), но подтверждает и ведет дальше дерматолог. Поскольку других диагнозов в этой области очень мало, биопсия обычно не требуется.
У женщин все лечение ведет гинеколог. Здесь напомню, что чаще всего к гинекологам можно обратиться напрямую (у Kvinnokliniken обычно есть время для записи по телефону, там можно описать свои симптомы и получить прием у врача). Врач проводит осмотр и нередко делает биопсию (нужно около 2 квадратных миллиметров кожи вульвы или промежности, её забирают под местной анестезией). Если симптомы и осмотр очевидны,то лечение можно назначить и без нее.
Теперь собственно по препаратам. Стероидную мазь наносят раз в день в течение нескольких недель, затем раз в неделю для профилактики. Наносят её очень тонким слоем и стараются наносить именно там, где есть изменения кожи. Параллельно с этим используют средства для снятия симптомов — для мужчин - вазелин, чтобы предотвратить потерю влаги, для женщин - средства интимного ухода. При ухудшении симптомов пациент должен вернуться к ежедневному применению стероидной мази, эту инструкцию он получит от врача.

В дальнейшем пациентов вызывают для профилактических осмотров один раз в один-два года. Если появляются другие симптомы — например, формирование кровоточащих трещин или язв, пациент обращается до «планового» осмотра.

Дорогие подписчики,
Я опробовал новый концепт в моем блоге, и он мне понравился. Для меня это возможность разнообразить социальную жизнь, для вас — послушать про медицину напрямую.
Суть простая — каждый месяц я буду делать живые встречи в вечернее время. Локации три — Стокгольм, Вестерос и Уппсала. Какой-то специальной программы нет, мы встречаемся, заземляемся в кафе/ресторане и общаемся. Мне можно задавать вопросы, если вам это удобно. Если не получилось прийти на одну, то будет следующая. Обо всех них я буду объявлять заранее в блоге. До новых встреч!

Изюм, булки и недоступный врач.

Иногда я получаю вопрос про то, как ко мне можно записаться в качестве обычного пациента. Поэтому объясню, как это работает.

Как вы знаете, Швеция разделена на 21 губернию (region), и каждая отвечает за здравоохранение на своей территории. Есть сеть поликлиник, оказывающая первичную помощь, есть хотя бы одна губернская для более сложных обследований, для госпитализаций и для вторичной помощи (профильные специалисты). Есть пять университетских больниц, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь для жителей всей страны.

В стране действует так называемый fritt vårdval - вы можете стать пациентом любой поликлиники страны, если пожелаете. Даже если она лежит за пределами губернии в 100 км от дома. Также вы имеете право обратиться с помощью even vårdbegäran для плановой помощи вообще в любую инстанцию страны, и вам будут должны ответить. Приемные отделения больниц и дежурные части вообще не привязаны к вашей прописке — вы обращаетесь в ту, что физически ближе (например, если вы заболели в поездке).

Но действует принцип «не ковырять изюм из булки». Например, не получится для плановой медицинской помощи обращаться в одну поликлинику, а «по неотложному» - всегда ходить в другую. Не получится и ходить к физиотерапевту в одну, а к врачу — в другую. Пациент имеет право постоянно лечиться лишь в той поликлинике, где он прикреплен (listad). Это прикрепление можно поменять (lista om sig/byta vårdcentral), и тогда весь доступ к медицине «переезжает» на новое место.

Какие из этого принципа практические следствия?

Если ваша «физическая» и «медицинская» география совпадают — то ничего не меняется. Например, вы живете в Сольне, вы приписаны по умолчанию в ближайшей поликлинике (вас автоматически «приписало», когда вы переехали сюда). Если вам не нравится эта поликлиника — вы можете выбрать любую на ваш вкус, хоть в Сольне, хоть в Накке или Сундбюберге. Вторичную медицинскую помощь вам будут осуществлять подразделения Каролинского института (потому что для Стокгольма это будет «губернская больница»), туда вас будет направлять выбранная поликлиника.

Однако, если вы выбрали поликлинику в другой губернии, то будет очень сложная логистика. Приведу в качестве примера самого себя: я живу в Уппсале, но работаю в Сале (губерния Вестманланд) , и приписан как пациент в моей же поликлинике. Оно удобно для плановой медицины, но если я заболею пневмонией или отитом — то я не смогу обратиться в поликлинику «за углом» и буду вынужден ехать в Салу. Когда мне нужна помощь вторичного звена, то меня направляют не в Академиска в Уппсале, а в губернскую больницу Вестероса (90 км от Уппсалы, 1,5 часа на поезде). Мой ВОП не имеет права направить меня за пределы Вестманланда.В моем случае это было сознательным выбором (потому что я в Сале каждый будний день, а в Вестерос иногда надо по учебе).

В сумме это значит, что реалистично стать моими пациентами могут лишь жители Салы и ближайших к ней городов (например, Хебю и Моргонгова). Для других городов любой контакт с поликлиникой (анализы, физиотерапевт, рентген) будет подразумевать два часа езды в одну сторону. Также я не веду никакой частной практики.

У меня есть несколько знакомых хороших врачей, но почти все они работают в северных губерниях (Вестерноррланд, Евлеборг и Норрботтен). По Стокгольму, Гетеборгу и Мальмё я, к сожалению, не могу дать рекомендаций.

Что делать? В моем блоге есть много информации по тому, как и куда правильно обращаться (особенно раздел «Подсказки пациентам» и «Прочий функционал поликлиники»). По средам я даю ответы на конкретные вопросы. Также мне можно, при необходимости, слать вопросы в личку, и я провожу встречи живьем. В остальном я «вне зоны доступа» как врач.

Что сильнее парацетамола?

Про царь-таблетку много чего сказано в Скандинавии, ведь её часто рекомендуют при очень большом числе болезней. Причина рекомендации проста: многие болезни преходящие (то есть мы лишь облегчаем симптомы, пока оно само не пройдет), а наличие/отсутствие эффекта имеет диагностическое значение (не помогло — значит, это какой-то «серьезный замес»).

Но что мы делаем, если боль длительная, а эффект таблеток без рецепта — слабый?
У врача (или у физиотерапевта) есть три вопроса, которые надо решить в таком случае:
— Природа боли. То есть: является ли боль признаком какой-то внутренней болезни или нет. Если да, то назначается нужное обследование (и тогда дальнейший алгоритм этой статьи неприменим к случаю пациента). Если «да» случилось у физиотерапевта, то он направит к врачу с той же целью.
Если нет, то боль исходит из опорно-двигательного аппарата или нервной системы, и тогда переходим к пункту 2.
— Где пациент находится сейчас на «лестнице лечения»? Боль в спине спустя 3 недели после дебюта и 3 месяца спустя — это очень разные ситуации. В первом случае нужен адекватный цикл физиотерапии, и врачу надо лишь облегчить симптомы на это время. Во втором — выбор препаратов будет уже иным (препараты от невропатической боли), и вообще пора обсуждать с пациентом направление к ортопеду. Также здесь врач решает, нужно ли или нет рентген-обследование, и какой срок уйдет на достижение эффекта (или после какого срока тактику надо пересмотреть, если не помогло).
— Какой препарат выписать. Все такие препараты строго по рецепту, и этому есть хорошая причина: не дать пациентам лечиться «самоходом» и не дать пропустить серьезные заболевания через снятие симптомов боли.

Вот, собственно, «палитра» препаратов.
— НПВС (NSAID) — сокращение от Нестероидные ПротивоВоспалительные Средства. К этой же группе относятся препараты без рецепта ибупрофен и пронаксен. Смысл эффекта — препарат «отключает» воспалительный процесс в болезненной области, и таким образом уменьшить боль. Относительно безопасные и могут быть назначены на длительный срок. Среди них есть подгруппа препаратов (эторикоксиб, целекоксиб) с более сильным обезболивающим эффектом (но с большим риском побочных эффектов).
Имеют преимущество при от воспалительной боли (артроз, подагра, тендинит, острая боль в спине и так далее).

Баги:
— Могут повышать кислотность желудка и провоцировать его язву. Поэтому пациентам иногда параллельно назначают препараты ИПП (омепразол и родственные), если есть такой анамнез, или если пациент принимает антикоагулянты.
— «Не дружат» с некоторыми препаратами от высокого давления (эналаприл, кандесартан). В принципе они совместимы, но врачу надо назначить контрольный анализ (креатинин и натрий/калий) и дополнительно перемерить давление.
— Ошибка «шило на мыло». Не про сам препарат, а про тактику врача. Если пациент уже пропил полную дозу ибупрофена и парацетамола без улучшения, «догонять» заменой ибупрофена на пронаксен. Надо либо заменять на более сильный НПВС, либо менять на препараты от невропатической боли.

Миорелаксанты. Небольшая группа препаратов, с не очень ярким эффектом, но с хорошей переносимостью. Плюсы: почти всегда можно «подкинуть их» поверх основного лечения. Баги: слабый эффект.

— Препараты от длительной и/или невропатической боли. Вот здесь список интересный. Показаны три препарата из группы антидепрессантов и один из группы антиэпилептиков. Да, вы все правильно прочитали, этой схеме уже много лет. Смысл в том, чтобы заблокировать болевой сигнал на уровне спинного мозга. Эти препараты особенно хороши от невропатической боли (невралгии, ишиаз, хроническая тазовая боль, грыжи межпозвоночного диска, фибромиалгия и так далее)

—Амитриптилин — старая, как мир, таблетка. Боль — это лишь одно из восьми показаний к нему (помимо депрессии, тревоги, бессонница, мигрени, СРК, энурез взрослых и другого). Дозировка ниже, чем по психиатрическим показаниям. Большой плюс — улучшает сон.

Баги: сухость во рту, сонливость днем, потливость.

—Дулоксетин и венлафаксин: два «брата—акробата», второй сильнее.

Плюсы: более «чистые» препараты с меньшим числом побочных эффектов, чем у амитриптилина. Также у них шире диапазон дозировки. Баги: у пациентов, которые уже имеют лечение от тревоги и/или депрессии приходится снимать их основной препарат и замещать ими.

— Габапентин: антиэпилептик. Плюсы: имеет эффект миорелаксанта, также имеет гигантский диапазон дозировок - от 300 до 3600 мг в сутки. Баги: эту дозу приходится наращивать долго (по 100 мг раз в три дня), принимается трижды в день, эффект редко наступает до дозы 500-600 мг в сутки. Из побочных эффектов я чаще всего слышал про отечность, сонливость и усталость.

—Опиаты. Наркотические препараты, поэтому их применение сильно ограничено. Эффект весьма сильный, однако есть риск и побочных эффектов (сонливость, запор, обострение желчнокаменной болезни), и попросту зависимости. ВОП выписывает в двух случаях:
— Острая травма с сильной болью (например, перелом), выписывается на короткий срок.
— Выраженная боль, когда уже запланировано ортопедическое вмешательство, и пациенту надо «дотянуть» до него. Снимается после операции.

Инъекции стероидов. Не совсем «по рецепту» — инъекцию проводит ВОП, ортопед или умелый физиотерапевт. Самые частые показания в поликлинике — импинджмент плеча или трокантерит (воспаление сухожилий плеча или бедра соответственно), а также в колено при артрозе. Переносится обычно хорошо, побочных эффектов от самих стероидов не дает. Баг: не всегда помогает, эффект сильно зависит от умения исполнителя.

Бета-версия бота.

Технологии ИИ уверенно шагают по миру и не обошли стороной мой канал. Совместно с одним моим умелым подписчиком мы составили чатбот моего канала.

Коротко говоря - это поисковик, который быстро находит в моем блоге информацию по шведской медицине, которую вы запросили, и формулирует её в сжатом виде. Также она дает ссылки на статьи блога, где я давал на это ответ.

Если в блоге искомой информации нет - она выдаст пустой ответ (то есть что-то гуглить сама в «большом интернете» не будет).

Плюсы: она работает на всех языках мира (достаточно задать вопрос на нужном языке). Вам не надо скроллить через сотню постов, чтобы найти нужный. Запрос можно формировать как вам угодно.

Ограничения: мой блог не покрывает всех разделов медицины, поэтому на многие вопросы бот ответов не даст.

Также — пока это очень сырая бета-версия. Она точно может сказать, есть или нет искомая информация в блоге, но в остальном мы её не тестировали в достаточном объеме, её может «глючить».

Дисклеймер: ИИ — это круто,но я не беру ответственность за ваши здоровье и лечение, как и за последствия использования моих данных. Информация моего блога и этого бота носит ознакомительный характер, при необходимости консультируйтесь с медиками Швеции.

Теперь — как вы можете помочь в развитии этого проекта. Нам очень нужен фидбэк: какие ответы были вам нужны, но на них бот не смог ответить. Какие еще функции в нем пригодились бы вам? Какие конкретные «баги» (например, неадекватные ответы, или слишком общие, бесполезные формулировки) вы получили? Шлите все это мне в личку.

Надеемся, что эта функция будет полезна!

Вот собственно ссылка на бот в телеграме:

@drmediocre_bot

Дичь вокруг дерматологии.

Кожные болезни — весьма благодатная почва для псевдомедицинских спекуляций. Большинство таких болезней — идиопатические (причин несколько, и их не искоренить) , хронические (длятся долго), рецидивирующие (рано или поздно обостряются). К тому же любое лечение занимает минимум шесть недель (период обновления клеток кожи). Если тактика выбрана неверно, то сменить её получится лишь спустя это время.
Иногда возможно и спонтанное улучшение — не сделано ровным счетом ничего из реального лечения, а состояние улучшилось.

Поэтому вокруг дерматологии сформировалось много мифов и ложных утверждений. Это наследие тех времен, когда нормальных методов лечения не было, и приходилось лечить, чем придется (напомню, что топикальные стероиды появились где-то в 70-х).

Спекулировать такими утверждениями очень удобно: запретить пациенту есть то или это, или предложить съесть какой-то БАД, «излечить кишечник, чтобы вылечилась кожа», или отправить исключать несуществующие болезни килограммом анализов (что-то отклоняющееся обязательно найдется).

Я «радикальный ортодокс» в плане медицины. Если в шведском каноне факт о лечении не указан — значит, он неверен.

Итак, вот собственно список мифов и разъяснения к ним:

— У атопического дерматита есть причины, которые можно искоренить. При атопии (склонности реагировать на аллергены) главная причина — генетическая. Это невозможно изменить. Атопия имеет три проявления: атопический дерматит (экзема), аллергический ринит (реакция на пыльцу растений/шерсть животных) и бронхиальная астма. Аллергический ринит можно вылечить десенсибилизацей, с остальным придется жить и лечить. Про лечение экземы есть отдельный пост.

У атопиков в принципе более сухая и чувствительная кожа, поэтому можно предупреждать обострение защитой кожи (эмоленты, избегать контакта с детергентами, использовать гипоаллергенные средства гигиены), но в остальном лечение по рецепту от врача.

— Гельминтозы (инфекции глистами) как-то замешаны в течении кожных болезней. Нет, связи между ними нет. Какое-то время бытовало убеждение, что за счет повышения уровня эозинофилов (вид «защитных» клеток крови) при гельминтозе обостряются кожные болезни. На деле действует обратное: у людей с атопией в принципе могут быть повышены эозинофилы, и у них есть склонность к экземе. Наличие/отсутствие глистов здесь не при делах, есть курс глистогонных препаратов, чтобы вылечить кожу бессмысленно

— Связь пищи и здоровья кожи. Если перестать что-то есть, то кожа излечится.
Есть только одна болезнь кожи, которая лечится изменением диеты — герпетиморфный дерматит. Действительно, это форма непереносимости глютена, которая излечивается исключением этого вещества. НО - болезнь дает очень специфические высыпания (совсем не похожих на экзему) , и подтверждается анализом крови или биопсией.
Также у маленьких детей (от грудного возраста до раннего школьного) может быть непереносимость белка молока/яиц, которая почти всегда проходит с возрастом. Про это будет отдельный пост.
Возможны и острые аллергические реакции в связи с приемом пищи/лекарств, но они именно острые, появляются в течение минут/часов после приема и исчезают в течение суток.
В остальном — нет, пища не влияет на хронические кожные болезни.

Топикальные стероиды — зло, так как есть синдром отмены стероидов.
Да, явление существует. Вы, возможно, видели в сети посты/фото людей с сильно шелушащейся кожей лица, язвочками и ранками. В чем здесь дело? Как я уже писал, на коже лица нельзя использовать стероиды сильнее 2 группы, и нельзя использовать их длительно (более 3-4 недель). Стероидные мази — универсальный противовоспалительный препарат, и «глушат» воспаление в любом месте. Проблема в том, что на коже лица сам процесс воспаления протекает иначе, чем на остальном теле, и там нужны иные препараты (ингибиторы кальциневрина местно либо системную терапию). На прочих областях такой синдром может (очень редко) случиться, и в таком случае будет нужна системная терапия — препараты в таблетках.

Мораль: не пытаться лечиться стероидными мазями самостоятельно, но и не избегать их, если назначил врач. Если после одного полного цикла лечения не случилось улучшения — обращаться к врачу и поднимать вопрос о смене тактики лечения.

— Аллергия триггерит кожные болезни. И да, и нет. У маленьких детей экзема может быть привязана к белку молока/яиц. У атопиков экзема и аллергия могут сосуществовать, не влияя друг на друга. То есть пищевые и «воздушные» аллергены не влияют на течение кожных заболеваний. Что может влиять — так это контактная аллергия. Кожа может реагировать на наносимые на нее вещества (средства косметики, гигиены, либо промышленные вещества). Что важно — это подтверждается/исключается так называемым эпикутанным тестом (накожной пробой). На пациента наклеивают специальную повязку, пропитанную полосками с субстанциями, а после снимают и смотрят, где есть-нет реакция. Таким образом, можно вычислить, на какое химическое вещество есть аллергия, и пациент сможет его избегать. НО! такие формы аллергии не подтверждаются/исключаются анализом крови.

Дичь вокруг щитовидной железы

Продолжим наш ликбез. Щитовидная железа (ЩЖ) у многих на слуху, и про ее болезни есть много домыслов (хотя на самом деле именно эта часть эндокринологии — самая простая). Поэтому сделаем разбор.
С ЩЖ есть в принципе три проблемы: 1) Она вырабатывает недостаточно гормона (гипотиреоз) 2) она вырабатывает слишком много гормона (гипертиреоз) 3) она увеличилась в размере и «мешает другим органам» (зоб).
Первый случат в Швеции лечит ВОП, второй — ВОП «засекает» и передает на лечение эндокринологу, третий случай лечит сначала эндокринолог, потом хирург-эндокринолог. Поскольку в долгосрочной перспективе болезни ЩЖ и операции на ней обычно ведут к гипотиреозу, то дело в конечном счете окажется у ВОПа.
Гипотиреоз — очень «простая» болезнь, если так можно сказать. ЩЖ перестала работать или её вообще целиком удалили — всю её функцию можно заместить таблетками её гормона. В теле есть гормон-«термостат» — ТТГ, показывающий актуальную потребность. Если на терапии он стал нормален — результат лечения достигнут, надо продолжать без изменений.

Теперь перейдем к мифам и заблуждениям:
— В развитых странах возможно развить йододефицит. Поваренная соль йодируется, и вы волей-неволей получаете нужную суточную дозу. Чтобы развить дефицит йода — надо жить на полном самообеспечении в лесу и добывать соль в каменоломне. Вопрос закрыт.
— Болезнь Хашимото — это нечто экзотическое. Болезнь Хашимото (он же аутоиммунный хронический тиреоидит) - самая частая причина гипотиреоза. Экзотика тут только в имени японского первооткрывателя. Тело вырабатывает антитела к ЩЖ, ЩЖ от этого плохо себя чувствует, вырабатывает недостаточно гормона — получается болезнь. Врач замещает этот дефицит гормоном в таблетках, и обмен веществ нормализуется.
— На течение болезни Хашимото можно как-то повлиять. Спойлер: нет. При БХ выделяются антитела (ТПО, они же S-TPO-ak), анализ на них будет всегда положительным. Уровень этого анализа никак не отражает течения болезни. Нет смысла есть йод/селен/что угодно еще — это никак не «затормозит болезнь». Стратегическая задача — отслеживать уровень ТТГ хотя бы раз в год, и при необходимости корректировать терапию левотироксином. Замечание: на БХ может развиться зоб - доброкачественное увеличение ЩЖ. Оно не опасно для здоровья, но может сдавливать окружающие органы. Иногда его приходится оперировать, это решает эндокринолог/хирург-эндокринолог
— У гипотиреоза много симптомов, и они должны все исчезнуть после лечения. Действительно, симптомов, которые могут быть связаны с болезнью ЩЖ — много, и врачи в принципе нередко берут ТТГ. Усталость, депрессия, выпадение волос, набор веса и так далее. «Но есть нюанс». Если ТТГ был высок, на фоне лечения нормализовался, а симптомы все еще на месте — то что-то еще «выжать» из этой терапии не получится, увы. Дефицит восполнен, тот «кусок пирога», за который отвечала ЩЖ заработал, оставшиеся симптомы больше не про гипотиреоз.
— Надо брать пакет из 3 анализов (ТТГ, Т4, Т3), а лучше из пяти (ТРО и TRAK тоже). Про это дело я написал научную работу в прошлом году. Т3 нужен лишь при подозрении на гипертиреоз, ТРО и Т4 нужен один раз (при выставлении диагноза гипотиреоза) , TRAK нужен перед направлением к эндокринологу. Для отслеживания гипотиреоза достаточно ТТГ.
— «Я съел вот это/сделал вот это, и мои уровни ТТГ восстановились без таблеток». Тут все просто - уровни ТТГв норме колеблются в диапазоне 20 процентов. Если он был один раз в «серой зоне» без лечения (4,0-8,0), вполне вероятно, что он откатится в норму через 1-2 месяца. Поэтому же и темой ЩЖ удобно спекулировать (так как есть шанс спонтанного восстановления за время «лечения»). Если ТТГ стойко повышен выше 8,0 , а Т4 низкий — то это гипотиреоз, назначаем левотироксин.

Быть плохим врачом.

Моим коллегам-медсестрам (а иногда и моему начальству) периодически приходят сообщения: «мне нужно записаться к врачу, но только не к Буду. Я ему не доверяю. Я у него был/а, и у меня очень плохое впечатление от того посещения». Такие заявления я рассматриваю как доказательство правильно проведенной работы. 

Быть плохим врачом оказалось очень важным навыком. Есть пациенты и/или ситуации, где не получится выстроить альянс, как бы врач не старался. Например, человек наглухо отрицает, что его проблемы - психические, а не телесные. Когда нужно идти к психиатру и лечить тревогу, а не сдавать анализы в двунадесятый раз. Или же — зависимость от алкоголя, лекарств или веществ, но это надо как-то аккуратно замаскировать (спойлер - мы это хорошо видим). Вторичные выгоды вроде бесконечного больничного без должных оснований. Но, пожалуй, самое частое — отрицание «канонической» медицины. Человек решил, что он лучше меня знает, как это лечится, и хочет это моими руками провернуть. «Эти таблетки не хочу. И не эти. И хочу сразу к специалисту, а не к ВОПу несчастному».

Я могу провернуть много сложных маневров, чтобы помочь. Однако если я вижу, что дело идет «вхолостую», то включаю отказ. При этом я прямолинеен: «Я отказываю в лекарстве/больничном/обследовании/посещении потому что вы пьете/не участвуете в реабилитации/не следуете моим инструкциям/хотите невозможное ». Я корректен, вежлив, но крайне строг. Я не частный врач и мне нет дела до моей репутации. На меня пишут жалобы, но  поскольку я делаю верные медицинские и этические решения — они ни к чему не ведут. Таким образом, я сохраняю силы и для себя, и для пациентов, с которыми можно работать (а таких 97%). В общем, спустя десять лет практики, я таки освоил этот навык. И мне не страшно быть плохим

Среда — время ваших вопросов.