Головная боль в Швеции - 1

Голова болела хоть раз у всех, поэтому эта тема так или иначе касается всего взрослого населения страны. В этой серии я разберу длительные головные боли (то есть не внезапные и острые), которые «вещь в себе» (то есть не являются следствием другого состояния, например, высокого артериального давления или текущей ОРВИ).
Начнем с матчасти. Большую часть головы занимает мозг, однако у него есть интересное свойство - в нем нет нервных окончаний (то есть сам мозг никогда не болит, даже когда болезненный процесс в нем самом).
Болеть могут
Мозговые оболочки
Мышечный и связочный аппарат головы
Крупные нервы (в первую очередь ветви тройничного)
Соответственно, проблемы с головной болью можно грубо разделить на три группы: мигрень, головная боль напряжения и невралгии.

Начнем с мигрени. На постсоветском пространстве, как в произведении Лермонтова, в лечении мигрени «смешались в кучу кони, люди». Проблему приписывают мифическим извилистым артериям, неправильно стоящему шейному позвонку, засорившимся сосудам и предлагают это дело «прокапать и прочистить» или же полечить ноотропами и мануальщиной.

Как вы понимаете, в Швеции дело решают иначе. Патогенез мигрени до сих пор не совсем изучен полностью, но это и не делает нам погоды. Задача сводится к установлению диагноза (что это мигрень, а не что-то иное), и к подбору адекватной терапии (читайте - правильные таблетки).

Симптомы мигрени довольно известны (головная боль именно в одной половине головы, чувствительность к свету, звукам, приступообразность - боль начинается внезапно и длится несколько часов, но не более двух суток). Также довольно часто (но не обязательно) - феномен ауры: предвестник мигрени в виде разноцветных зигзагов в поле зрения, онемение в руках/лице, легкие нарушения речи. Могут быть и иные симптомы, например, тошнота или рвота.

Диагноз мигрени - клинический, то есть ВОПу не нужны результаты анализов/КТ/МРТ, чтобы выставить диагноз и провести лечение. Однако это и не подразумевает, что диагноз ставится «на глазок» или вообще без обследования. Врач ставит ряд вопросов, чтобы отличить мигрень от головной боли напряжения, так как их лечение несколько разное, а также чтобы исключить «вторичность» боли к другому заболеванию. После проводится неврологический осмотр (когда «стучат молотком»). Этого осмотра в типичном случае достаточно, чтобы удостовериться в доброкачественности болезни. Поэтому проведение КТ/МРТ только при мигрени (да и иных хронических головных болях) - редкость.

Теперь «самое вкусное» - лечение. Здесь есть очень четкая ступенчатая структура.
Первый шаг - препараты НПВС (по рецепту или без) и парацетамол. Если приступы редкие и пациент хорошо отвечает на эти лекарства, то этого достаточно. Важно - препарат надо принять как можно быстрее, при первых симптомах, так как позже эффект будет слабее.

Второй шаг - триптаны. Это также препараты «по необходимости», их принимают лишь при приступе. Самый ходовой из них - суматриптан (есть даже без рецепта), есть еще ризатриптан и некоторые другие. Принцип тот же - принять немедленно в связи с началом симптомов. В лучшем сценарии препарат может вообще остановить приступ. В целом лекарство переносят хорошо, противопоказаний мало. Разумеется, есть одно «но» - в месяц должно уходить не более 4-5 таблеток. Не то, чтобы более частое применение чревато последствиями, но оно подразумевает, что нужно переходить к третьему шагу.

Третий шаг - профилактическое лечение. Если первых двух шагов не хватило, то можно применить один из двух классов препаратов - либо бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), либо трициклический антидепрессант (амитриптилин). Эти препараты надо титровать - поднимать ступенчато дозу, либо до достижения эффекта, либо до появления побочных эффектов. Их прием не воспрещает прием препаратов из первых двух шагов. Разумно также, чтобы пациент в это время вел «дневник мигрени» - сколько было приступов в течение месяца и сколько они длились. Нужно это для оценки эффекта (или его отсутствие).

Четвертый шаг - если шаг три не помог, и обе группы были опробованы, подключают «тяжелую артиллерию». Где-то здесь проходит граница между первичным и вторичным звеном (то есть иногда это выписывает ВОП, иногда уже невролог). К препарату третьей линии подключают препарат из группы иАПФ (например, кандесартан), даже если пациент не страдает гипертонией.

Пятый шаг. Здесь мы уже полностью во вторичном звене. ВОП прогнал первые три-четыре шага и выслал направление специалисту-неврологу. Какой-то большой дополнительной диагностики невролог не делает (часто, однако, перед таким направлением делают КТ головы). У этого врача больше опыта лечения «сложными» препаратами. На этом шаге подключают антиэпилептики или некоторые современные препараты.

Шестой шаг - ботулинотерапия. Пациенту проводят ряд инъекций в отдельные зоны скальпа. Это параллельно с препаратами из прежних линий.

Немедикаментозное лечение. Да, действительно есть опция акупунктуры, и она официально одобрена как метод лечения, особенно у детей, где выбор препаратов Уже. Этим методом лечения владеют многие физиотерапевты.

Поток сознания
Комментарии к моим двум интервью на Ютуб дали мне очень интересный материал по психологии иррационального.
Обычно я всегда даю людям некий benefit of doubt: Медицина несовершенна, медработники тем более. У всех был негативный опыт с нами. У кого-то много негативного опыта с нами. Это плохо и с этим надо бороться. Сверх того - очень мало кто из нас, эмигрантов, уехал в Швецию от хорошей жизни. Поэтому есть и потеря, и культурный стресс.
Но списывать подобные реакции я могу лишь до определенного предела.
После него я вижу, что у людей выключается рациональное мышление и включается поток сознания. Движет этим потоком страх и ненависть. Обычную логику здесь не применить, но вопрос неплохо решается в психоаналитической традиции.
Врач - это , грубо говоря «психологически заряженная» фигура. На этот образ в сознании людей «намотаны» и собственные опыты, и коллективные опыты (почерпнутые из представлений других людей).
В этой фигуре совмещаются: ожидание помощи (что разумно), власть над пациентом, власть пациента над врачом, врач как некий «интерфейс» общества.
Собственно, если заряда фрустрации у человека нет, то он во мне увидит примерно то, что я и собой представляю, то есть: очень «среднего по больнице» врача.Принадлежность, если человек русскоязычен, или инаковость, если нет. Ощущение равенства, примерно как в терапевтическом альянсе.Некую благожелательную нейтральность.
Если же есть, то включается уже иррациональная часть. Как здесь:
Психиатр - психиатрия -« кто первым халат надел, тот и врач» - и врач, и пациент. Мы - мы-эмигранты, он - они-шведы, он не наш. Противно - противный - я мужчина - он не мужчина. Ненавижу врачей - он врач - не знаю его, ненавижу его - будь ему пусто.
А теперь -
самое сочное.
Нет, меня это не задело, и я не пишу это, чтобы излить желчь. Мне действительно очень интересно заглядывать в это иррациональное. Когда этот «заряд фрустрации» разряжается в виде речи.
И нет, я не играю в психиатра. Подобные комментаторы - скорее всего
психически здоровые люди. Они ходят на свои работы, живут со своими семьями и проводят досуг, как и все остальные люди. Они ходят на прием к медикам и испытывают бОльшие трудности с нами, чем прочие пациенты. Причина - они «завязли» в этой системе представлений и вынуждены ей следовать, потому что перестраивать её затратно.
Цель моего блога - показывать медицинскую систему с её сильными и слабыми сторонами. Мои разъяснения работают до определенной меры, но они не могут «перешибить» такую иррациональность. Я это тоже осознаю, и поэтому избегаю вступать в дискуссию, поскольку она построена за пределами рациональной логики.

Головная боль в Швеции -2

Мы переходим к головной боли напряжения (ГБН). Здесь мы имеем более сложную постановку задачи. Мигрень, не смотря на яркость симптомов и потенциально весьма сложное лечение, довольно «линейная болячка». Она приступообразная, и каждый приступ имеет начало и конец. У нее есть однозначная причина - временный отек мозговой оболочки, вызывающий боль. ГБН имеет большее число факторов и менее четкий гайдлайн лечения. ГБН возникает в связи с мышечным напряжением в области головы , челюстей и шее. Таким образом, таких «точек приложения» больше, то и клиническая картина выглядит иначе. Поскольку весь процесс лежит «снаружи от черепа», ГБН в принципе не может дать феномена ауры - это дает только мигрень. Болеть при ней могут в принципе любые отделы головы и возле нее. Боль в собственно лице или глазу, однако, не характерна, и их я разберу отдельно.

ГБН действительно может запускаться разными факторами, более, чем мигрень. Стресс, недостаток сна, фазы месячного цикла, сидячая работа и так далее, крайне индивидуально. Еще два отличия: нет четкой границы приступа ( то есть не наступает резко, не отступает быстро), и продолжительность (действительно может длиться днями, мигрень - максимум пару суток).

Как следствие - структура лечения тоже несколько «расползается», структуры в ней меньше. Хорошая новость - здесь больше опций лечения без фармы. Плохая новость - многое пациенту придется «выискивать» в своем состоянии, то есть искать те факторы, которые ухудшают эту боль.

Задача врача схожая - собрать анамнез, отфильтровать , в чем вопрос - в мигрени, в ГБН, в ином состоянии, и провести неврологический осмотр. Дополнительные обследования нужны редко. «Лестница» лечения фармой здесь будет короткой. Если пациент/врач подобрали хорошо работающий препарат НПВС и все довольны, делать что-то сверх того не требуется.
Есть большое но. Даже если НПВС относительно безопасны при длительном применении, если их принимать слишком часто, то может развиться рикошет - головная боль возникнет из-за препарата. Получается порочный круг - чтобы избавиться от боли, пациент принимает препарат, но получает иную боль. Граница лежит примерно на пяти-шести днях лечения в месяц.

Если этого не хватает , подключают вторую линию. Здесь уже применим лишь амитриптилин, его может назначить ВОП. Параллельно с этим разумно подключить физиотерапевта. Как я отметил выше, в формировании ГБН могут участвовать и мышцы челюсти/шеи. Работать тут могут по-разному: применима и обычная лечебная физкультура, и акупунктура, и даже труднопереводимый basal kroppskännedom.
Есть и «ход конем». Если боль сильно сфокусирована вокруг челюстей и челюстных суставов, а еще и есть тризм (ночной скрежет зубами), то можно подключить зубного врача. Иногда делу можно помочь удалением Зубов мудрости или назначением «кэпа» - специального устройства для ношения на зубах ночью.
Если есть четкая связь между обострением боли и стрессом - можно подключить куратора.
Разумно вести и «дневник боли», чтобы постараться зарегистрировать тренды и обсудить лечение.

Третий шаг. Здесь мы сразу уходим во вторичное звено. Если амитриптилин и физиотерапия не помогли в течение разумного периода времени, ВОП пишет направление неврологу. Насколько я понимаю, выбор у невролога здесь более ограничен: антиэпилептики , иногда иАПФы. Также невролог может попробовать применить эмпирически лечение как при мигрени, если картина имеет смешанный характер.

Суммируя: если мигрень - очень «таблеточный» диагноз, то ГБН потребует большего поиска. Тут как раз тот случай, когда разумно прислушиваться к другим симптомам и факторам, так как есть шанс «пришпилить» триггер и работать отдельно с ним. Физиотерапевт в случае ГБН может помочь многим. Также, если картина смешанная (и четкие приступы мигрени с аурой и односторонней болью, и «размазанные» периоды боли) - можно вести два лечения параллельно.

Головная боль в Швеции - 3. Красные флаги.

Попутно с написанием постов я читал ваши вопросы и комментарии. Я хочу обозначить «красные флаги»: признаки, что головная боль не вписывается в «обычную» головную боль и требует обследования.
Головные боли - распространенное заболевание, таким образом, злокачественные причины боли (опухоль/метастаз, аневризма, водянка мозга) весьма редки. Из моего опыта - я стабильно нахожу такого одного пациента в год, при том, что я так или иначе работаю с тремя тысячами человек за год. «Намеки» на возможность такой причины как раз и старается выловить врач при беседе и осмотре (а также медсестра, которая принимает ваш контакт).

Начнем с признаков опухоли мозга, или метастаза другой
опухоли в мозгу. Как ни странно, головная боль здесь
будет далеко не ведущим симптомом.
Очевидные красные флаги:
- Внезапные изменения личности. Пациент внезапно меняет свой характер - меняет свои интересы и характер, совершенно иначе реагирует на привычные ситуации. При этом необязательно, что это будет неадекватное поведение. Фокус здесь именно на том, что окружение «не узнает» личность
- Неврологические симптомы, которые быстро развиваются. В таком случае они выраженные, то есть не условное покалывание и онемение в ступнях, а нарушение речи, потеря подвижности в конечности, потеря чувства баланса и так далее, двоение в глазах. При этом они весьма «острые», поэтому нередко пациент оказывается в больнице с подозрением на инсульт, и после выполнения КТ опухоль обнаруживают.
- Нарушение зрения. Здесь могут быть некоторые сложности, поскольку это не про «растущие диоптрии в очках».Пациент может субъективно ощущать, что зрение ухудшилось, но на деле это не про фокусировку, а неспособность видеть боковым зрением. Оптики выполняют свою диагностику, чтобы исключить болезнь глаза (например, высокое глазное давление тоже повредит периферию), но не всегда выполняют synfältundersökning. Впрочем, при желании это можно попросить оптика выполнить, поскольку тест делают «руками», а не на аппарате. Его умеет выполнять и врач.

Аневризмы и родственные состояния.
В моих статьях я разбирал больше хронические боли, но тут есть простое правило про острую боль. Даже если у вас уже есть известная мигрень/ГБН, то если из ниоткуда пришла крайне острая, невыносимая головная боль «как кирпичом по голове» - надо звонить 112. Не обязательно, что это именно про разрыв аневризмы или кровотечение, но это надо сначала опровергнуть неотложным осмотром.
В более хронических случаях на аневризму может указывать возникновение боли при физическом напряжении: подъеме тяжестей или натуживании. Если есть такое четкое соответствие - надо обращаться к врачу, и , скорее всего, обследование дополнят КТ.
В эту же копилку попадает нарушение зрение с выпадением поля зрения, смотрите выше.

Водянка мозга (гидроцефалус) - состояние, когда нарушен отток жидкости из мозга. Как и в случае с опухолями, головная боль здесь не ведущий и не обязательный симптом. У взрослых такое состояние дает несколько неожиданную комбинацию симптомов - снижение памяти, нарушение походки (пациент ходит на широко расставленных ногах, «как пьяный») и недержание мочи. Врач также при осмотре спрашивает про эти симптомы. Подтверждается диагноз на томографии, лечение хирургическое (установка шунта). Это очень редкое заболевание, чаще поражает пожилых после инсульта или кровоизлияния в мозг.

Суммируя, я могу дать вам памятку про то, в каких случаях при хронической головной боли следует обращаться к врачу для дополнительных осмотров:
- Боль плохо отвечает на безрецептурные препараты парацетамола, ипрена, суматриптана (нужен осмотр и , скорее всего, профилактика)
- Снижение зрения, но оптик, к которому вы уже обратились, не находит глазной болезни (может понадобиться исключить диабет + дополнительный осмотр).
- Головная боль ухудшается/провоцируется физическим напряжением (осмотр + возможно КТ).
- Внезапные изменения личности и поведения (кроме опухоли мозга есть целый ряд состояний, требующих осмотра/исключения)
- Значительное учащение числа приступов боли.

Бонус: Височный артериит. Выношу его сюда, так как большинство моих читателей не входят в группу риска. Так получилось, что эта болезнь весьма характерна для выходцев из Скандинавии , поэтому она встречается либо «в наших пампасах», либо в штатах США, где была значительная иммиграция отсюда. Разумеется, она в принципе возможна и у других наций, но это очень большая редкость. Этой болезнью невозможно заболеть в возрасте до 55 лет. Характерный симптом - болезненность в области виска и кожи скальпа (параллельно с необычной головной болью). Нередко у таких пациентов была или есть ревматическая полимиалгия - длительная болезненность и скованность в области крупных мышц бедра и плеч. В таких случаях нужен быстрый контакт с поликлиникой или дежурной частью, врач назначает лечение стероидами, а после подтверждает диагноз с помощью ЛОР-врача. Такое быстрое лечение нужно, поскольку есть риск потери зрения.

Звоним 112

Сегодня поговорим о жизнеугрожающих состояниях. В таких ситуациях промедление чревато, и медицинская стратегия проста - к пострадавшему/ заболевшему должна быстро приехать скорая помощь, оценить обстановку, провести ту помощь, которая должна быть оказана немедленно и транспортировать в приемное отделение. Если ситуация оказалась менее опасной, чем ожидалась - работники скорой дадут совет, что делать дальше.
В таких острых ситуациях нельзя пытаться звонить в поликлинику или знакомым медикам - вы лишь потеряете время! Номер запомнить легко - 112. Он ведет к телефонисту, который соединяет со с диспетчером скорой. По этому же номеру обращаются в полицию при опасной ситуации и при ДТП, к пожарным при пожаре или иных несчастных случаях. Диспетчер принимает звонок и отправляет наряд ( не отправляет и дает иную инструкцию только если запрос очевидно не «скоропомощной»).
При сомнениях всегда можно звонить в 112, за это «лишний» звонок вам ничего не будет. Если дело не «скоропомощное», вас попросят обратиться в поликлинику/дежурную часть. Теперь - собственно инструкция к действиям и необходимая для этого лексика. При звонке будьте готовы назвать ваше имя и адрес события. После - очень кратко, что случилось.

Вот список ситуаций, однозначно требующих
вызова скорой:

Потеря сознания, пострадавший не приходит
в сознание или в спутанном состоянии.
Han/hon ligger medvetslöst.
Han/hon tuppade av, vaknade till men är slö och påverkad.

Судороги - человек без сознания и его «колотит/трясет».
Han/hon fick krampanfall./ Det pågår krampanfall här.

Сильные боли за грудиной/внезапная сильная боль в груди.
Jag/han/hor fick kraftig bröstsmärta.

Сильное кровотечение.
Jag/han/hon blöder kraftigt, det går inte stoppa blod.

Удар электричеством.
Jag/hon/han fick strömslag.

Сильная внезапная одышка.
Jag/han/hon blev kraftigt andfådd.
Jag/han/hon kvävs.

Инородное тело в дыхательных путях.
Подавился и не может откашлять его.
Jag/han/hon fick något i luftstrupen. Det går inte ut.

Внезапная невыносимая боль в голове.
Jag/han/hon fick väldigt kraftigt huvudvärk.

Падение с высоты - Jag/han/hon föll från höjd.

ДТП: Jag/han/hon är med en bilolycka
или Det hände en bilolycka här.

Подозрение на отравление лекарством
( передозировка , случайно или сознательно)
Han/hon fick i sig stor mängd tabletter/läkemedel

Угроза суицида/ текущий суицид
Han/hon håller på att ta livet av sig

Внезапное неадекватное поведение,
есть угроза вашей/чужой безопасности.
Han/hon beter sig farligt

Большие по площади ожоги
(например, загоревшаяся одежда или кастрюля с кипятком)
Jag/han/hon bränt sig kraftigt

Очевидный перелом, и пострадавший не может
перемещаться/нет транспорта, например, на улице.
Jag/han/hon har brutit något, det går inte att flytta på.

Сильная аллергическая реакция (с отеком лица
и затрудненным дыханием).
Jag/han/hon reagerade kraftigt på något.
Ansikte svällde och det är svårt att andas.

Отмечу, что список не исчерпывающий. Вы можете
привести другие возможные примеры в комментариях.

Дополнение: следует помнить, что скорая в остальном
не оказывает лечения на месте.
То есть никаких «уколов от давления», таблеток от боли,
рецептов на антибиотики и так далее.
Здесь либо ситуация экстренная, и пациента везут в больницу,
стабилизуя его состояние в дороге, либо проверяют
состояние на месте и отпускают лечиться амбулаторно,
в поликлинику или дежурную часть.
В редких случаях (например, дневное время в будни)
скорая может привезти в поликлинику, если дело менее
опасно и его можно решить там (аллергическая реакция
или приступ астмы).

Меноррагии и их лечение в Швеции

Меноррагия - медицинское название чрезмерно обильных менструаций. Проще говоря - объем кровопотери становится настолько значительным, что организм не успевает восстановиться, и развивается железодефицит и железодефицитная анемия. В принципе этому состоянию могут сопутствовать и нерегулярность месячных, и их болезненность. Рассмотрим, как это состояние обследуют и лечат в Швеции.
ВОПы в таком случае подключаются редко (хотя в принципе у нас есть право выписать нужные препараты, при условии, что состояние хорошо «вписывается» в обычные неосложненные меноррагии). Чаще всего дело идет прямиком к гинекологам в Kvinnokliniken. Напоминаю, что у большинства этих клиник есть возможность прямой записи, то есть при симптомах сначала получать направление не нужно.

У гинеколога обследование происходит довольно минималистично, поскольку лишь в меньшинстве случаев реально найти однозначную (и излечимую) причину меноррагии. Поэтому врачу важнее исключить те состояния, которые потребуют совсем иного лечения.
Эти состояния:
Полип эндометрия (внутренней выстилки матки)
Крупные миомы (внутри стенки матки)
Изменения шейки матки
Беременность
ИППП
Сам опрос и осмотр выглядят точно так же, как в другой стране:
осмотр зеркалом
бимануальное обследование
ультразвуковое обследование.

При осмотре зеркалом можно обнаружить/исключить изменения шейки, при бимануальном - наличие крупных миом, а на УЗИ - детально рассмотреть структуру эндометрия и стенок матки. Шейку смотрят больше «для безопасности», поскольку её состояние не влияет на собственно объем менструации. К тому же, её состояние контролируется отдельным скринингом. Самое интересное, разумеется, на УЗИ
- есть/нет его утолщения/полипа, так как из него может исходить ненормальное кровотечение
есть/нет крупных миом. Они дают деформацию эндометрия, и ему сложно отслоиться во время месячных. Это «встревание» дает и болезненность, и увеличение объема кровотечения.
У женщин со спиралью проверяется, на верном месте ли она. Если гормональная спираль «съехала» в канал шейки, то её эффект исчезает. Также помним, что медная спираль в принципе дает увеличение объема месячных.
Осматриваются маточные трубы, яичники и проверяется наличие жидкости в малом тазу. Это также больше «для безопасности», чтобы удостовериться, нет ли иной проблемы, не связанной с меноррагией.
Берется анализ на хламидию/гонорею. Эти две инфекции могут непредсказуемо изменять месячные , а также провоцировать кровянистые выделения, которые можно спутать с меноррагией.
Проводится тест на беременность.

Если все эти результаты нормальны, то назначают лечение. Каких-то других анализов и обследований при этом не делают.
Можно начать с препаратов транексамовой кислоты (еще зовется циклокапроновой кислотой)- Tranexa или аналоги. Он останавливает кровотечение там, где оно происходит (то есть не «сгущает кровь» в остальном). Применяется во время месячных, есть также и без рецепта. Иногда этого лечения достаточно.
Циклический прогестерон, Primolut-nor и аналоги. Особенно хорошо применим, если «цикл сбился», ранее были нормальные менструации, но они изменились. Препарат помогает эндометрию «дозреть» во второй половине цикла, чтобы при менструации он смог отслоиться быстро и целиком. Его применяют на 18ый день цикла (либо сразу, если счет дням потерян или кровотечение продолжается) на 10 дней. При отмене начинается менструация. Такой курс повторяют еще два цикла. Есть большой шанс, что в дальнейшем объем будет нормален.
КОКи, то есть противозачаточные гормональные препараты. Если менструации обильны уже длительное время или предыдущие шаги не помогли - подключают их. Как и обычно с КОКами, есть две опции - циклическая и комбинированная. При первой препарат имитирует нормальный цикл эстроген/гестаген, тогда к концу приема гестагена происходят месячные (правда, овуляции не происходит, поэтому и контрацептивный эффект). При второй поступают оба гормона, цикличность исчезает, но в принципе могут случатся нормальные по объему кровотечения.
Препараты гестагена.

Примерно как пункт 3, но особенно преимущество при противопоказаниях к приему эстрогена (ожирение, тромбозы, фокальная мигрень). Есть в разных формах - таблетки, имплантат (p-stav), инъекции. Ожидаема «остановка цикла» - отсутствие кровотечений или редкие кровотечения.
Гормональная спираль. Из плюсов - дает остановку цикла, работает «сама по себе», не дает системных эффектов (поскольку гормон не может из матки попасть в кровь). Минус - это всё-же инородное тело.

«Баги» лечения.

Очевидная проблема всех опций, кроме первой и второй - контрацепция. Если есть планы на беременность - пункты 3, 4, 5 сильно снижают её вероятность. То же касается про пункт 2, но эта опция всегда на срок не дольше 3 месяцев.

Спираль или p-stav иногда не могут остановить кровотечения достаточно. Особенно это актуально, если есть миома достаточного размера, которая сидит близко к внутренней стороне матки. В таких случаях дополняют лечение препаратами гестагена в таблетках.

Мифы про лечение.

Поиск каких-то иных микроорганизмов. Микоплазма и уреаплазма НЕ причислены к полноценным ИППП в Швеции. Если гинеколог провел свое обследование по плану выше и ничего не нашел - нет большого смысла пытаться найти их. Эти микроорганизмы могут в редких случаях давать симптомы уретрита, но не более того.

Набор веса. Были проведены масштабные исследования, в первую очередь про КОКи. Нет, максимум, что таблетка «сама по себе» может сделать - повысить вес на 1 кг за счет набора жидкости. Если вес взлетел на 10-20 кг - это не про гормональные препараты.

Обследования на коагуляцию и что-либо еще. Меноррагии, которые являются следствием болезни крови или внутренних органов - большая редкость. Здесь «беда не приходит одна»: кровотечения будут и в других органов, например, при чистке зубов из десен, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и так далее. Если вопрос только в меноррагиях - искать что-то «в крови» нет смысла. Сюда же уходят и поиски дефицитов витаминов, минералов и так далее

Обязательно нужно «проверить гормоны». Нет, не обязательно. Да, можно назначить КОКи/циклический прогестерон без них. Иногда (именно иногда) гинеколог может дополнить обследование измерениями их, но это касается уже какого-то другого аспекта (например, нерегулярность цикла, решение вопроса, не климакс ли это и так далее).

Сценарий выглядит иначе, если что-то «засеклось» из списка в начале статьи. Алгоритм с полипами у женщин фертильного возраста я помню плохо, этим занимаются гинекологи. При миомах чаще предлагают спираль или гестагены. Сами по себе миомы не требуют повторных осмотров врача, здесь вопрос в том - хватило ли лечения, чтобы остановить симптомы или нет . Если нет, и опробовано уже несколько опций лечения - решают вопрос о хирургическом лечении (например, эмболизация сосудов миомы, удаление миомы через гистероскопию либо же удаление матки).

Небольшой спонтанный видеопроект: зимний день в Уппсале

Объявление:

Вестеросцы!

Во вторник 13/1 у нас будет небольшая живая встреча.
Место: Köpmangatan 12, Do Eat
Время: 17:30-19:30
Будем кушать и общаться.
Есть два места, приходите :)

Я много и вполне себе неплохо пишу про медицину в стране. Однако есть у меня и некоторая «профдеформация». Не смотря на то, что я часто встречаю интересные или сложные случаи, про них я пишу крайне редко. Я фокусируюсь именно на общие принципы, которые можно переносить на прочих пациентов. Это практично, но всё-же несколько скучно читать.

К счастью, есть и другие блоги врачей, и моя коллега https://t.me/swedish_doctor как раз описывает интересные случаи из реальной жизни.

И еще немного прогулок по Уппсале

ГЗТ терапия при климаксе

В последнее время про менопаузу, климакс и проблемы со здоровьем, связанных с ними довольно много говорят в медиа. Отчасти связано это с тем, что гайдлайны по их терапии обновились, а лечение стало более доступным за счет этого. Разберем вопрос подробнее.
Сама по себе менопауза в возрасте около 45 и выше - это естественное явление, не болезнь. Яичники израсходовали запас клеток, менструальный цикл останавливается, организм переходит в другой гормональный режим. В значительном числе случаев это может пройти с незначительными симптомами или вовсе без них. Но в ряде случаев такая «перестройка» может дать значительные симптомы, и тогда мы можем говорить о возможности ГЗТ (гормонзамещающей терапии). Ранее показания были ýже (назначать только после менопаузы, но не позднее 5 лет после этого, не позже 60 лет), теперь же, при четких симптомах можно назначать и раньше, и на более длительный срок. Причина в том, что значительные колебания уровня эстрогена могут начаться за 1-2 года до остановки месячных. Именно эти колебания и дают симптомы.

ГЗТ по верным показаниям может здорово улучшить качество жизни, но важно знать, какие симптомы ГЗТ убирает.
В убывающем по частоте порядке это:
Вегетативные симптомы (потливость, «приливы»)
Расстройства сна
Нестабильный эмоциональный фон, тревожность.
Остальные симптомы могут иногда уйти на ГЗТ, но не обязательно. Если что-то не прошло после лечения - дело не в гормонах, и надо разбирать вопрос отдельно.

Есть ряд однозначных противопоказаний к ГЗТ:
Перенесенный рак груди или гинекологических органов
Тяжелая болезнь печени (гепатит, аутоиммунный холангит)
Тромбозы крупных сосудов (ТЭЛА, тромбоз глубоких вен)
Необследованное вагинальное кровотечение после менопаузы
Симптомы можно облегчить другими лекарствами, но никогда не гормонами (об этом ниже).

Есть относительные противопоказания (тромбоз или рак как выше у близких родственников, некоторые другие болезни), это поможет решить врач.

Правила самой ГЗТ:
Полноценный гинекологический осмотр или анализы не требуются, и лечение может выдать и гинеколог, и ВОП. Однако важно, что пациентка вовремя сдала свои скрининги (cellprov шейки матки и сделала маммографию по плану). Другой важный момент - в лечение должны быть включены оба гормона - и эстроген, и гестаген (кроме случаев, когда ранее была удалена матка). Это нужно, чтобы предотвратить риск роста эндометрия.

Опции три:
Циклический прием препаратов. Препараты имитируют нормальный гормональный цикл, в конце которого - кровотечение.
Комбинированный препарат. В одной таблетке оба гормона. Это тоже решает вопрос, но в принципе возможны кровотечения раз в 2-3 месяца. К сожалению, их невозможно предсказать.
Гормональная спираль (гестаген) + эстроген в виде таблеток/пластыря/спрея. Самый «бронебойный» вариант, поскольку исключает кровотечение. Выбор между формой эстрогена на самом деле больше технический: за каким из них пациентке удобнее следовать.

Про эффект/отсутствие эффекта можно однозначно сказать через три месяца. Если «зашло» - можно продолжать в течение пяти лет, иногда дольше. Если нет - увы, дело не в менопаузе, продолжать или менять лечение нет смысла.

Риски. Само лечение достаточно безопасное. После пяти лет, однако, положительный эффект «выветривается» , и растет (хоть и незначительно) риск инфаркта и гинекологических форм рака. Также ГЗТ само по себе очень незначительно повышает риск рака груди.

Негормональные опции. Предлагаются, если ГЗТ противопоказана, либо если пациентка не желает гормональных препаратов. Эффект будет несколько уже (действие только на приливы и/или потение). Есть два таких препарата (один влияет на центр регуляции температуры, другой - на способность выделять пот).

Если у врача есть сомнения, в менопаузе ли пациентка, либо если это невозможно оценить (например, стоит спираль или была удалена матка), то есть простой анализ: ФСГ (S-FSH). Если показатель высок - да, менопауза уже случилась. Показатель, однако, не работает в обратную сторону (нормальный или низкий не исключает надвигающуюся менопаузу)

Суммируем:

Менопауза и климакс - не болезни , поэтому ГЗТ это всегда опциональное лечение (то есть не обязательное). ГЗТ работает на возможное улучшение качества жизни.
Противопоказаний немного. Большое обследование не нужно. Помним про скрининги.
Если помогло в течение 3 месяцев- отлично. Не помогло - нет смысла повышать дозу или заменять препарат. Отменяем.
Есть варианты лечения без гормонов.
Выписать может и поликлиника, и гинекологи.

Лечим ОРЗ в Швеции - 1

Все мы рано или поздно простудимся. Некоторые из нас также «поймают» осложнение в виде отита, синусита, пневмонии. Некоторые «поймают» и исходно бактериальную инфекцию (пневмонию или тонзиллит), которые в первые дни болезни будет похожа на ОРВИ. Кто с этим сталкивался в Швеции и обращался по этому поводу, тот знает, что вам сначала предложат полечиться царь-таблеткой и обратиться еще раз, если не поможет.
В этом есть пойнт (поскольку ОРВИ столько, что никаких врачей не напасешься их разбирать через полноценный прием). НО! Мы, медработники, должны включиться и работать, когда что-то пошло не так. Поэтому я дам вам лексику, которая поможет в контакте с медиками, чтобы (если надо) вы получили осмотр и помощь. (Конкретные советы по инфекциям дыхательных путей я дам в других постах).

Описываем течение болезни (вместо многоточия - цифра)

Jag har varit sjuk i … dagar.
Я болею уже … дней

Jag har feber sedan … dagar.
У меня была лихорадка … дней

Feber släppte på dag … , men kom tillbaka.
Температура прошла, но вернулась обратно

Feber släpper inte trots medicin.
Температура не спадает, не смотря на лекарство.

Jag är andfådd.
У меня одышка

Jag känner hjärtklappning/jag har hög puls.
Я чувствую сердцебиение/ у меня высокий пульс

Det gör ont när jag andas
Мне больно дышать

Jag har haft hosta i … dagar. Nu är det värre och jag är andfådd.
У меня был кашель … дней. Теперь он стал хуже и мне трудно дышать

Det gör ont i örat.
У меня болит ухо

Jag har lockkänsla i vänster/höger/båda öron.
У меня «заложило» левое/правое/оба уха

Jag tappade hörsel på vänster/höger öra.
Я не слышу левым/правым ухом

Det rinner pus/blod/vätska ur ut örat.
Из уха течет гной/кровь/жидкость.

Det är gör ont i halsen.
У меня болит горло.

Jag kan knappt svälja.
Мне трудно глотать

Jag kan inte gapa.
Я не могу открыть рот

Jag har ont över ansikte.
У меня боль в лице

Jag hostade upp blod
У меня кашель с кровью

Jag fick utslag över …
У меня высыпания на…

Jag blev hes för … dagar sedan
Я осип … дня назад

Jag känner klump i halsen
Ощущение комка в горле

Jag fick svullna körtlar på halsen
У меня опухли лимфоузлы

Описания боли:
Molande - ноющая
Skärande - режущая
Pulserande - пульсирующая
Krampaktig - схваткообразная
Stickande - колющая