Итоги года

В самый короткий день года я следую за трендом и подвожу итоги года.
Буду краток - 2025 познакомил меня и научил жить с моей злобной частью личности. Если сравнить с избитым выражением про агрессию и границы «маску сначала на себя, потом на других» , то это будет «положите кислородный баллон на место и покиньте мое отделение, я сейчас полицию вызову!».

В помогающих профессиях есть риск свалиться в созависимость всех сортов и видов, и, к сожалению, это легко перебрасывается и на «гражданскую» жизнь. Нас много учили тому , как опознать, что другому необходима помощь , как считывать эту необходимость даже в невербальной коммуникации, а также про многие этические аспекты работы, где пациент всегда в позиции слабого, нуждающегося и «подчиненного» врачу человека, а врач - сильный и могучий. Курсов про вторичные выгоды, самосаботаж и ассертивность в программу вложить забыли. Еще мой постсоветский бэкграунд тоже неплохо так аукается - «жизнь надо прожить с высокой целью, а не просто так, сволочь ты такая, сколько на тебя люди денег и сил положили».

Как следствие - имеем профдеформацию, где я вижу вполне себе взрослых и вменяемых людей слабыми, несамостоятельными и нуждающимся именно в моей помощи, даже если меня не спрашивали. И вот - я наконец-то её преодолел, спасибо, двадцать пятый. Раз за разом я отказывал - и как профессионал, и как частное лицо.

Нет, не одолжу еще несколько тысяч крон, даже если у меня есть. Нет, не продлю вам больничный лист ,и открытым текстом потребую выходить на работу. Да, я могу и продлить, но не в вашем случае. Нет, эту таблетку не выпишу, вот телефонный номер моего начальника и начмеда, претензии писать туда. Нет, если дружба стала в тягость - я просто исчезаю с радара и блокирую человека по всем соцсетям, зачем я что-то буду объяснять ?

И вот тут начинается самая интересная часть (не считая восьми жалоб, которые на меня за этот год написали). Как только я выключил внутреннюю мать Терезу и включил внутреннего финского пограничника - оказывается-то, эти взрослые люди вокруг- самостоятельные. Да-да, никто не развалился, не лежит под столом и не скулит. Встал, отряхнулся, сказал - «Мудила этот ваш Буд, гори он в аду.» - и пошел дальше.

Такая позиция облегчает жизнь, но тоже требует усилий и вдумчивости. Чтобы сделать хорошо мотивированный отказ на работе - надо эту самую работу сначала качественно провести, и уже только после сказать «Я все сделал по закону и правилам, елочка к сожалению не загорелась, я умываю руки». Чтобы отказать в гражданской жизни - надо внимательно следить, каковы мои мотивы: искреннее хочется помочь кому-то ,кто просит и заслуживает, или слепо крутить «колесо Сансары» просто потому что страшно увидеть себя плохим и осужденным?

Соблазнительный образ эдакого немного нарциссичного ассертивного человека, который говорит «нет» с совершенно легкой совестью не сложился. Получился такой вот я - увидел, что кто-то залез на шею, взбесился, вспотел, немного смешно и запинаясь выдал ответ, и ушел во «вне зоны доступа». И вот теперь, в конце этого года, я понял - мне совершенно ок с таким вот образом себя.

P.S. Если что - это не про вас, дорогие подписчики. Этот блог я веду по своей воле, сам отмеряю объем ресурса на него, и полностью доволен вашими позициями и реакциями здесь.

Лечить причину, а не симптом! (Иногда да, но чаще всего нет)


«Мы вылечим причину вашего заболевания, а не только его симптомы». Честно и не давая ложных надежд пациенту такое могут сказать лишь инфекционисты, ортопеды, хирурги и (иногда) офтальмологи. В остальных областях медицины такое заявление лишь избитое клише.
С инфекциями просто - есть бактерия или вирус, пролечил антибиотиком/противовирусным - дело в шляпе. Развалился сустав из-за артроза - удалили старый, поставили новый. Катаркта помутила хрусталик? Заменили - и зрение в норме.

Для большинства внутренних заболеваний же мы действительно не можем достичь причины. И это не про «наука не может знать все». Наука знает очень много, но причины болезней недосягаемы нашими методами. Если иммунный ответ против щитовидной железы уже случился, мы не можем заставить иммунную систему «забыть». Если чувствительность к инсулину со временем утратилась , мы не можем заставить все клетки тела снова начать на инсулин отвечать. И так далее, и тому подобное. Тем не менее, мы вполне с этим живем и успешно помогаем пациентам.
Мы ищем известные факторы риска и стараемся устранить их.

Например, гипертония и сахарный диабет могут уменьшиться при отказе от курения и от нормализации веса. Если факторов не осталось - мы лечим болезнь как симптом: снижаем давление, снижаем холестерин, повышаем или снижаем уровень гормонов, устраняем боль. Да, мы не достигли причины болезни. Да, нередко это подразумевает длительное или пожизненное лечение таблетками.

НО! Таким образом мы защищаем пациента от осложнений (например, гипертония ведет к инфаркту, диабет - к инфекциям), и улучшаем качество жизни (отсутствие боли в спине или отсутствие одышки на нагрузках).
Про причину болезни разумно по-прежнему разумно допытывать нас в ином ключе: не стоит ли за симптомами какая-то иная болезнь, требующая иного лечения, чем лишь погасить симптомы (Типовой пример - анемия). При этом такие ситуации нам знакомы и мы хорошо осведомлены, когда дополнительное обследование необходимо, а когда - нет. К тому же иногда оно делается силами вторичного звена, а не поликлиники, если лечение не помогло.

Для меня важно сохранять эту честность. «Да, я не знаю причину и мы до нее не дойдем. Вот моя рабочая гипотеза, это вам должно помочь. И вот план Б, если я ошибся.»

Те самые анемии - часть 1

Итак, вы просили - я пишу. Анемии в своем широком смысле слова - огромный раздел в медицине, на третьем курсе медфака их отдельно изучают в течение месяца, поэтому мы ограничимся тем, с чем вы реально можете столкнуться как пациент.
Анемия попросту это «низкий гемоглобин» и «вдогонку к нему» низкое число эритроцитов. (То есть низкое число эритроцитов , но нормальный гемоглобин - это не анемия. Пограничный показатель - не анемия. Какое-то ненормальное железо крови или ферритин - не анемия).
Анемия - это всегда ненормальное состояние для организма, однако не всегда это говорит о собственно болезни. Как пример - анемия в связи с беременностью, которая может создавать некоторые проблемы, но по сути едва ли не физиологическое состояние. Анемия всегда интересна для обследования врача, поскольку она всегда является СЛЕДСТВИЕМ какого-то нарушения или иного состояния. Через это обследование можно выйти на иную болезнь, и уже её лечить. В 99% случаев костный мозг вполне способен создать нужное количество эритроцитов. Поэтому проблемы возникают, если
ему не хватает «строительных материалов» для синтеза (чаще всего)
эритроциты покидают тело с кровотечениями (что в конечном счете ведет к нехватке «строительного материала»)
какой-то фактор мешает его работе (редко)
он штампует дефектные эритроциты, которые легко рушатся, или сам организм разрушает их (совсем редко)

Как вы поняли мой намек картинкой в посте, в большинстве случаев вопрос про железодефицитную анемию. В Интернете было много хайпа про ферритин и волшебные инъекции, но в реальной жизни это выглядит иначе. Я действительно видел случаи, когда пациенты чувствовали себя плохо уже при незначительной анемии. Но нередко были и случаи, когда пациент приходил в поликлинику на своих ногах, а оттуда уже на скорой и с гемоглобином 50-60. Причина проста: у всех организм по-разному успевает адаптироваться к снижению уровня гемоглобина. Маленькие, но постоянные кровопотери дают больше шансов адаптироваться.

Специфических симптомов у ж/д анемии мало. Да, усталость, возможны одышка, сердцебиение и головокружение. Конхилонихии (искривление ногтей), выпадение волос и заедов в углах рта я за 9 лет в медицине так и не увидел ни разу в связи с анемией/железодефицитом.

Засечь её, однако, легко - почти в любой анализ по любому поводу на поликлинике входит blodstatus, то, что называется ОАК по-русски. Там, кроме числа эритроцитов (EPK), гемоглобина (Hb) , входят показатели эритроцитов (MCV - размер, MCH - “насыщенность», RDW - различие между самыми крупными и мелкими эритроцитами). Поэтому шанс засечь анемию, если она есть, всегда очень высок, даже если вы пришли с совершенно иным запросом к врачу.

Уже на этой стадии врачу может стать ясно, «в какую сторону» копать. Если все показатели в норме, анемии нет - то большого смысла раскапывать дальше показатели железа нет. Если же показатели отклонились (низкий hb, mcv, иногда и mch, высокий rdw - чем больше отклонений, тем более точно), то мы дополняем показателями. Ферритин хорош тем, что низкий всегда говорит о кровопотере, либо через ЖКТ, либо через менструации/кровотечения. Проблема в том, ферритин может оставаться нормальным, например, при ожирении, инфекциях, системных заболеваниях. Помочь может transferrinmättnad - насыщение трансферрина. Если и он низкий - то да, у пациента ж/д анемия. Два других показателя (TIBC и S-Järn) больше для врачей в сложных ситуациях.

Вот тут начинается самое интересное. Если пациент - мужчина, или же женщина без менструаций/ с незначительными по объему менструациями, то необходимо провести поиск, откуда происходит кровотечение. (Подробнее я написал об этом в статье про колоскопию. ) Собираются дополнительные анализы (тест на геликобактера, анализ на скрытую кровь в кале), по их результату возможно назначение гастроскопии/ректороманоскопии/колоноскопии. Если нашли источник - его можно соответственно пролечить. Если нет - то просто компенсируем дефицит железа и «списываем» эту анемию. Лечение в абсолютном большинстве случаев таблетками: препараты железа 2-3 месяца с контролем после.

Если же пациент - женщина фертильного возраста, то объем обследований меньше, поскольку всё-таки есть естественный источник кровопотери. Разумно дополнить некоторым минимумом (тот же кал на скрытую кровь и геликобактер, чтобы не «проглядеть»), но после этого уже зеленый свет на обычную терапию.

Инъекции внутривенного железа есть, но они для пожилых пациентов, которые рискуют получить ухудшение своих других болезней (сердечной недостаточности и так далее), если анемию не решить быстро. При анемии у беременных лечение также таблетками, поскольку внутривенные формы хуже изучены, и в таком случае их проводит не поликлиника, а specialistmödravård.

Про прочие формы анемии - в следующих постах.

Среда - время ваших вопросов. Пишите в комментариях

Та самая анемия - 2

С железодефицитной мы разобрались. Там тактика проста:
- обнаружить анемию (низкий гемоглобин, также низкий MCV и , возможно, низкий MCH)
подтвердить, что она зависит от железодефицита (низкий ферритин и/или низкая насыщенность трансферрина)
найти источник кровопотери, пролечить его (если возможно)
параллельно восполнить дефицит железа.
Но даже если ж/д анемия - самая распространенная, то важно помнить о других формах анемий, так как их этот алгоритм не покроет (и, соответственно, лечение препаратами железа не поможет).
Следующей по курсу будет В12-дефицитная анемия. Про В12 я упомянул в посте про витамины. Признаки иные - тоже низкий гемоглобин, но при этом высокий MCV («большие» эритроциты), плюс возможны иные симптомы (нарушение чувствительности, снижение рефлексов). Лабораторно, при подлинном дефиците - высокий (то есть вплоть до трехзначного) гомоцистеин и метилмалоновая кислота (S-MMA). В нынешних реалиях такая анемия - редкость, и ей подвержены в основном пожилые люди с атрофическим гастритом, пациенты с алкоголизмом или расстройствами пищевого поведения, либо пациенты с большими операциями на ЖКТ ранее. Сама форма анемии, однако, оставила большой культурный след в медицине.
Сто лет назад, до открытия витамина В12, такой диагноз был приговором. Да, анемию можно было в принципе лечить переливанием крови, но неврологические симптомы было не остановить. Поэтому когда вещество наконец-то открыли - лечение было очень «агрессивным», витамин давали в высоких дозах и в форме инъекций. Врачи попросту хотели быть на три шага впереди возможной болезни. Собственно, поэтому по этой теме осталось много неразберихи, и на дефицит пытаются «повесить собак» по делу и нет. Современные данные показывают, что даже при атрофическом гастрите организм может усвоить какую-то часть витамина, и поэтому лечения таблетками хватает.
Меня как врача (в тех редких случаях, когда я всё-же нахожу анемию без ж/д и с макроцитозом, и с не очень понятными уровнями В12/ММА), интересуют две вещи:
Похоже ли это на атрофический гастрит. Если да, то ищу мой любимый геликобактер. «Видишь геликобактер - убей его». Гастрит не исчезнет, таблетки с В12 есть придется, но у пациента резко снизится риск язвы и рака желудка.
«Этот В12-дефицит с нами в этой комнате?». Есть другие состояния, дающие похожие цифры. Это алкоголизм (кстати, на него есть анализ) и болезни костного мозга (тогда направление гематологу).
Вегетарианство в своих жестких формах может дать недостаток В12, но если пациент принимает дополнительно этот витамин как препарат - его не должно развиться.
Похожие формы анемии даст дефицит фолиевой кислоты, но здесь есть сложности диагностики. Сам анализ на нее работает очень плохо: он показывает уровень её в крови, а не содержание в клетках. Поэтому - показатель часто ложно низкий. Подлинный дефицит развить сложно (суточная потребность фолиевой кислоты покрывается двумя ломтиками сыра), а чтобы его вычислить - надо исключить все остальные состояния (Ж/д, В12, болезни костного мозга и алкоголизм). Праксис таков, что при макроцитарной анемии , где подозревают дефицит В12 как причину, одновременно с таблетками В12 выписывают и фолиевую кислоту.

Та самая анемия - 3

Теперь про талассемию. Это генетическое состояние. Если кратко - в генах человека записана немного «битая» версия гемоглобина. Сотни лет назад такая мутация давала некую защиту от малярии, поэтому в южных странах этой мутации больше. Однако отмечу, что и малярия раньше была более распространена на север (даже в Швеции она существовала в средневековье), и мутация может появиться сама.
Лабораторно имеем:
Низкий MCH/MCHC - даже в отсутствие железодефицита. Эритроциты всегда «блеклые», в них меньше гемоглобина, чем в норме
Нередко низкий MCV
Нередко анемия
На практике (поскольку про эту болезнь не всегда думают) нередко имеем «вдоль и поперек» обследованного пациента, поскольку на первый взгляд картина напоминает ж/д анемию. То есть уже были гастроскопии/колоскопии, несколько попыток лечения, но «воз и ныне там».
НО! сама по себе талассемия НЕ исправляется введением препаратов железа! Гемоглобин будет всегда несколько снижен.
Подтверждают талассемию относительно простым анализом - электрофорезом гемоглобина (hemoglobin fraktioner), где обнаружится та «битая версия» гемоглобина.

Талассемию также относительно легко исключить. Костный мозг в таком пациента в принципе не умеет создавать полностью нормальные эритроциты, и это генетическое состояние, оно не изменится в течение жизни. Если у пациента было хотя бы один-два раза нормальное MCH/MCHC - талассемии нет.
Теперь «задача со звездочкой». Пациент с талассемией может параллельно развить железодефицит на общих основаниях с остальными пациентами. Здесь сложность в том, что у врача не будет обычного флажка железодефицита. Обычно мы его видим не напрямую, через появление анемии, но у пациента с талассемией она-то есть всегда. В таких случаях есть смысл оценивать ферритин/трансферрин и использовать тактику ж/д анемий. Цель лечения, однако, меняется - надо восполнить дефицит железа, но мы не ожидаем, что гемоглобин когда-то станет нормальным.

Другая сложность. Талассемия - легкая форма мутации (поэтому её называют thalassemia minor). Но если у пациента с ней будет партнер с той же формой мутации - есть риск рождения ребенка с серповидноклеточной анемией - тяжелой и неизлечимой болезнью. Поэтому при известной талассемии может быть предложено тестирование партнера пациента, чтобы оценить этот риск при планировании семьи.

Есть и ряд других анемий, более редких. Это, однако, казуистика - скажем, у мужчин при лечении рака простата автоматически развивается легкая форма анеми, токсикомания закисью азота дает В12, большие переломы без кровотечения наружу дают анемию без железодефицита и так далее.

Планы дальше

Дело подходит к концу года, поэтому я хотел бы рассказать о планах дальше.
Я очень доволен ростом блога, но хотел бы развивать это и дальше. Для этого было бы неплохо найти формат коротких, понятных постов, которые удобно «передавать дальше». Тексты я пишу хорошо, но мне нужна тематика. Поэтому карт-бланш: предлагайте мне темы прямо здесь в комментариях или в личке.
Я создал список постов, которые напишу. Это:
План текстов блога:
- Мигрень
- Спец психиатрия
- Терапия при климаксе
- GLP1/«уколы для похудения»
- Боли в спине
- Хроническая боль
- Изменения кожи/родинки
- Дерматозы

Также я планирую и живые встречи. В январе мы проведем встречу в Стокгольме, где мы сделаем практикум по записи/обращения к медикам в Швеции. Вебинар тоже постараюсь провести, если будет достаточно желающих.
В феврале, возможно, я доберусь до Эребру во время конференции, так что целюсь на живую встречу и там.

Есть идеи/предложения/вопросы? Пишите, мне это здорово поможет

Где ответы по ВПЧ/цитологии?

Я упоминал ранее, что скринингов по умолчанию в стране очень мало. Но как раз скрининг на ВПЧ и/или цитологию шейки матки - один из таких. Все женщины с 23 до 70 лет включают в эту программу. Для простоты в обиходе этот анализ называют cellprov. Призывают пациенток и забирают сами тесты участковые акушерки (barnmorska). Они же и отслеживают результат анализа и при необходимости пишут направление уже гинекологам.

В сами детали программы вдаваться не буду (тем более, что её несколько модифицировали в связи с распространением вакцины и более широким применением ПЦР на ВПЧ , чем сугубо цитологии). Кратко - постоянно проживающим в стране женщинам раз в определенное число лет отсылают повестку с предложением сдать анализ, даже если они не контактировали с самим Barnmorskemottagningen. Если результат вызывает подозрение - скрининг проводят чаще, если нет - пациентка остается на «плановой» частоте.

Также, если пациентка посещает гинеколога по иной причине, и уже подходит срок сдачи - гинеколог может забрать анализ, чтобы пациентке не ходить на прием дважды. Также врач может взять анализ как часть своего обследования (вне скрининга).

Так вот, в чем была моя неожиданная находка: результаты скрининга обычно недоступны пациенткам «в цифре». Я не задумывался раньше об этом, поскольку «на моем конце провода» результаты видны. Однако в группах в интернете я видел эти дискуссии, поэтому дам ответ.

В чем проблема? В разных губерниях страны используются разные операторы баз данных историй болезни (грубо говоря - конкретный софт, которым медработники читают и/б). Однако именно анализы на ВПЧ и сроки вызова лежат в другой базе данных, отдельной от «общей» (которую вы можете прочесть через 1177). Поэтому собственно результат будет лежать там.

Врачебный анализ на ВПЧ/цитологию лежит в «общей» базе, но и тут проблема: не все операторы показывают в 1177 результат микробиологии и цитологии. Какой-то задней мысли за этим нет:например, тот же баг есть с ответом по рентгену.

Напрашивается вопрос: как узнать свой ответ?
Помним, что акушерки будут следить за этим ответом. Он приходит в их цифровой список , и будет там висеть и «светиться», пока она не поставит по нему цифровую подпись. То есть ситуация вроде «ответ был утерян, потому что бумага упала за шкаф» - исключена. Если ответ нормальный - пациентка автоматически получает прогноз на следующий анализ, и когда к нему придет время - система «напомнит» об этом. Если ненормальный - акушерка прореагирует и выставит «повышенный приоритет» в систему (либо направление гинекологам). Разумеется, о ненормальности ответа она оповестит пациентку.

Вот тут баг - оповещать или нет пациентку о нормальном ответе - решает акушерка. Некоторые пишут и отсылают полноценное письмо, некоторые довольствуются записью в «общей» истории болезни. Нередко пациентки получают следующую инструкцию: «если вам ничего больше не пришло от нас, значит - всё нормально». Что нормально - прекрасно, но всё-же хотелось бы однозначный ответ.

Итак, инструкция к действию:
Если вы сдали анализ, прошло 6 недель (его делают долго) - можно заглянуть в свою историю болезни : 1177 - Mina vårdkontakter - залогиниться BankID - раздел journal. Если видите новую запись barnmorska - отлично, в записи текст результата
Если нет, и вы не получили письма/цифрового сообщения (или получили , но там нет деталей, которые вам интересны) - можно позвонить в ваше Barnmorskemottagningen/ написать им в цифре и задать вопросы: каков результат анализа, когда следующая дата вызова.

Про отслеживание сроков сдачи: как я упомянул, есть отдельная система, которая сигналирует акушерке, кому пришла пора сдачи. В этом плане система очень надежна. К тому же, при посещении акушерки или гинеколога пациенток спрашивают, когда была последняя сдача.
Однако есть ограничение: сдать можно только «плановые» тесты. Скажем, если вы сдали анализ год назад, ваш следующий запланирован через 4 года, но вы хотите сдать уже сейчас - это не пройдет по этой программе.

В то же время, при гинекологических симптомах у врачей-гинекологов довольно низкий порог, чтобы взять этот «внештатный» анализ (поскольку он идет не как скрининг, а как часть врачебного обследования). С таким вопросом можно связаться с местной Kvinnokliniken

Вторая часть интервью

Стараниями умелой @nashi_za_granicei Александры интервью получилось отличным, и я доволен. Но мне также было искренне интересно почитать комментарии «спонтанной» публики. Интересен здесь именно психологический аспект.

Я - нейтральная по сути своей фигура - обращаюсь в мишень целого ряда защит и когнитивных искажений: обобщений («все шведские врачи - дрянь, и этот тоже»), индукции («он неправильно написал. Те, кто неправильно пишут - неграмотные. Неграмотные не могут иметь компетенции. Следовательно - он не имеет компетенции»), отрицание («Он даёт информацию, противоречущую моим взглядам. Я испытываю тревогу.
Если я отвергну его данные - тревога прекратится»), проекции («Да он тут шутит! Что он себе позволяет, чего не позволяю себе я!»).

Но правит балом здесь, конечно, замещение. Сложный, неудобный, загадочный механизм системы ударить невозможно. А надоедливого, косоглазого, лысого дядьку в зеленых штанах - легко!

Результатом такого незапланированного события я очень доволен: зрители обозначили и те сложности, с которыми столкнулись (а это пища для ума мне), и помогли мне найти эквивалент на русском языке те сложных ситуаций с коммуникацией, которые я испытываю на практике.

Если копать совсем глубоко - всё это отражение экзистенциального страха неопределенности. Новая страна, целый ряд сложностей и барьеров, неудачные опыты (я не устаю повторять «система самодостаточна, но не юзер-френдли»). Приходится строить из гумна и палок представление, как всё здесь работает. Доходит и до абсурда - люди, ни разу не работавшие здесь, уже вычислили, что местным медикам лишь бы отмахнуться, так как анализы и ремиссы стоят денег поликлинике. Сломать и перестроить эти представления - значит, снова погружаться в неведомое и непредсказуемое.

Поэтому я очень доволен, что нащупал самую цель всего этого блога - дать «калибровочную» информацию, из первых рук: как всё работает на деле, что миф, что правда, где слабые места и «бутылочные горла». Я нейтрален: у меня нет цели защищать или критиковать систему (так как это не ведет никуда). Выбор, как эти данные применить, всегда за читателем.

Но повторю то, что я сказал осенью - я очень доволен адекватностью и тоном диалога с моей публикой здесь.

https://youtu.be/g_d3-l1FNUg?si=foKmteZ2bLUx5re4

Самое главное

Год подошел к концу, и я не буду мучить вас россказнями про яркие события года и наполеоновские планы. Не смотря на мою публичность и разговорчивость, я мало делюсь здесь собственно работой (потому что врачебная тайна) и частной жизнью (потому что это либо про Англию, либо про мою учебу).

В этом блоге самое главное - это вы. Благодаря вам я смог найти дополнительный смысл в моей врачебной деятельности, и для вас я стараюсь этот блог развивать дальше. Я буду и дальше показывать , как эта махина шведского здравоохранения работает, как вы можете с ней обходиться, и какую помощь вы можете получить.

Поэтому сегодня итоги года можете подвести вы. Нашли ли вы что-то , что помогло вам среди моих текстов? Какое-то впечатление, которым вы хотите поделиться? Что-то , что вам здесь не нравится или что-то , что вас смущает? Какие-то вещи, которых вы хотели видеть больше или меньше здесь?

Пожалуйста, пишите в комментариях или «в личку».

С наступающим вас Новым годом !

Но даже если Новый год на носу - это по-прежнему среда.

Поэтому время для ваших вопросов

Головная боль в Швеции - 1

Голова болела хоть раз у всех, поэтому эта тема так или иначе касается всего взрослого населения страны. В этой серии я разберу длительные головные боли (то есть не внезапные и острые), которые «вещь в себе» (то есть не являются следствием другого состояния, например, высокого артериального давления или текущей ОРВИ).
Начнем с матчасти. Большую часть головы занимает мозг, однако у него есть интересное свойство - в нем нет нервных окончаний (то есть сам мозг никогда не болит, даже когда болезненный процесс в нем самом).
Болеть могут
Мозговые оболочки
Мышечный и связочный аппарат головы
Крупные нервы (в первую очередь ветви тройничного)
Соответственно, проблемы с головной болью можно грубо разделить на три группы: мигрень, головная боль напряжения и невралгии.

Начнем с мигрени. На постсоветском пространстве, как в произведении Лермонтова, в лечении мигрени «смешались в кучу кони, люди». Проблему приписывают мифическим извилистым артериям, неправильно стоящему шейному позвонку, засорившимся сосудам и предлагают это дело «прокапать и прочистить» или же полечить ноотропами и мануальщиной.

Как вы понимаете, в Швеции дело решают иначе. Патогенез мигрени до сих пор не совсем изучен полностью, но это и не делает нам погоды. Задача сводится к установлению диагноза (что это мигрень, а не что-то иное), и к подбору адекватной терапии (читайте - правильные таблетки).

Симптомы мигрени довольно известны (головная боль именно в одной половине головы, чувствительность к свету, звукам, приступообразность - боль начинается внезапно и длится несколько часов, но не более двух суток). Также довольно часто (но не обязательно) - феномен ауры: предвестник мигрени в виде разноцветных зигзагов в поле зрения, онемение в руках/лице, легкие нарушения речи. Могут быть и иные симптомы, например, тошнота или рвота.

Диагноз мигрени - клинический, то есть ВОПу не нужны результаты анализов/КТ/МРТ, чтобы выставить диагноз и провести лечение. Однако это и не подразумевает, что диагноз ставится «на глазок» или вообще без обследования. Врач ставит ряд вопросов, чтобы отличить мигрень от головной боли напряжения, так как их лечение несколько разное, а также чтобы исключить «вторичность» боли к другому заболеванию. После проводится неврологический осмотр (когда «стучат молотком»). Этого осмотра в типичном случае достаточно, чтобы удостовериться в доброкачественности болезни. Поэтому проведение КТ/МРТ только при мигрени (да и иных хронических головных болях) - редкость.

Теперь «самое вкусное» - лечение. Здесь есть очень четкая ступенчатая структура.
Первый шаг - препараты НПВС (по рецепту или без) и парацетамол. Если приступы редкие и пациент хорошо отвечает на эти лекарства, то этого достаточно. Важно - препарат надо принять как можно быстрее, при первых симптомах, так как позже эффект будет слабее.

Второй шаг - триптаны. Это также препараты «по необходимости», их принимают лишь при приступе. Самый ходовой из них - суматриптан (есть даже без рецепта), есть еще ризатриптан и некоторые другие. Принцип тот же - принять немедленно в связи с началом симптомов. В лучшем сценарии препарат может вообще остановить приступ. В целом лекарство переносят хорошо, противопоказаний мало. Разумеется, есть одно «но» - в месяц должно уходить не более 4-5 таблеток. Не то, чтобы более частое применение чревато последствиями, но оно подразумевает, что нужно переходить к третьему шагу.

Третий шаг - профилактическое лечение. Если первых двух шагов не хватило, то можно применить один из двух классов препаратов - либо бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), либо трициклический антидепрессант (амитриптилин). Эти препараты надо титровать - поднимать ступенчато дозу, либо до достижения эффекта, либо до появления побочных эффектов. Их прием не воспрещает прием препаратов из первых двух шагов. Разумно также, чтобы пациент в это время вел «дневник мигрени» - сколько было приступов в течение месяца и сколько они длились. Нужно это для оценки эффекта (или его отсутствие).

Четвертый шаг - если шаг три не помог, и обе группы были опробованы, подключают «тяжелую артиллерию». Где-то здесь проходит граница между первичным и вторичным звеном (то есть иногда это выписывает ВОП, иногда уже невролог). К препарату третьей линии подключают препарат из группы иАПФ (например, кандесартан), даже если пациент не страдает гипертонией.

Пятый шаг. Здесь мы уже полностью во вторичном звене. ВОП прогнал первые три-четыре шага и выслал направление специалисту-неврологу. Какой-то большой дополнительной диагностики невролог не делает (часто, однако, перед таким направлением делают КТ головы). У этого врача больше опыта лечения «сложными» препаратами. На этом шаге подключают антиэпилептики или некоторые современные препараты.

Шестой шаг - ботулинотерапия. Пациенту проводят ряд инъекций в отдельные зоны скальпа. Это параллельно с препаратами из прежних линий.

Немедикаментозное лечение. Да, действительно есть опция акупунктуры, и она официально одобрена как метод лечения, особенно у детей, где выбор препаратов Уже. Этим методом лечения владеют многие физиотерапевты.

Поток сознания
Комментарии к моим двум интервью на Ютуб дали мне очень интересный материал по психологии иррационального.
Обычно я всегда даю людям некий benefit of doubt: Медицина несовершенна, медработники тем более. У всех был негативный опыт с нами. У кого-то много негативного опыта с нами. Это плохо и с этим надо бороться. Сверх того - очень мало кто из нас, эмигрантов, уехал в Швецию от хорошей жизни. Поэтому есть и потеря, и культурный стресс.
Но списывать подобные реакции я могу лишь до определенного предела.
После него я вижу, что у людей выключается рациональное мышление и включается поток сознания. Движет этим потоком страх и ненависть. Обычную логику здесь не применить, но вопрос неплохо решается в психоаналитической традиции.
Врач - это , грубо говоря «психологически заряженная» фигура. На этот образ в сознании людей «намотаны» и собственные опыты, и коллективные опыты (почерпнутые из представлений других людей).
В этой фигуре совмещаются: ожидание помощи (что разумно), власть над пациентом, власть пациента над врачом, врач как некий «интерфейс» общества.
Собственно, если заряда фрустрации у человека нет, то он во мне увидит примерно то, что я и собой представляю, то есть: очень «среднего по больнице» врача.Принадлежность, если человек русскоязычен, или инаковость, если нет. Ощущение равенства, примерно как в терапевтическом альянсе.Некую благожелательную нейтральность.
Если же есть, то включается уже иррациональная часть. Как здесь:
Психиатр - психиатрия -« кто первым халат надел, тот и врач» - и врач, и пациент. Мы - мы-эмигранты, он - они-шведы, он не наш. Противно - противный - я мужчина - он не мужчина. Ненавижу врачей - он врач - не знаю его, ненавижу его - будь ему пусто.
А теперь -
самое сочное.
Нет, меня это не задело, и я не пишу это, чтобы излить желчь. Мне действительно очень интересно заглядывать в это иррациональное. Когда этот «заряд фрустрации» разряжается в виде речи.
И нет, я не играю в психиатра. Подобные комментаторы - скорее всего
психически здоровые люди. Они ходят на свои работы, живут со своими семьями и проводят досуг, как и все остальные люди. Они ходят на прием к медикам и испытывают бОльшие трудности с нами, чем прочие пациенты. Причина - они «завязли» в этой системе представлений и вынуждены ей следовать, потому что перестраивать её затратно.
Цель моего блога - показывать медицинскую систему с её сильными и слабыми сторонами. Мои разъяснения работают до определенной меры, но они не могут «перешибить» такую иррациональность. Я это тоже осознаю, и поэтому избегаю вступать в дискуссию, поскольку она построена за пределами рациональной логики.

Головная боль в Швеции -2

Мы переходим к головной боли напряжения (ГБН). Здесь мы имеем более сложную постановку задачи. Мигрень, не смотря на яркость симптомов и потенциально весьма сложное лечение, довольно «линейная болячка». Она приступообразная, и каждый приступ имеет начало и конец. У нее есть однозначная причина - временный отек мозговой оболочки, вызывающий боль. ГБН имеет большее число факторов и менее четкий гайдлайн лечения. ГБН возникает в связи с мышечным напряжением в области головы , челюстей и шее. Таким образом, таких «точек приложения» больше, то и клиническая картина выглядит иначе. Поскольку весь процесс лежит «снаружи от черепа», ГБН в принципе не может дать феномена ауры - это дает только мигрень. Болеть при ней могут в принципе любые отделы головы и возле нее. Боль в собственно лице или глазу, однако, не характерна, и их я разберу отдельно.

ГБН действительно может запускаться разными факторами, более, чем мигрень. Стресс, недостаток сна, фазы месячного цикла, сидячая работа и так далее, крайне индивидуально. Еще два отличия: нет четкой границы приступа ( то есть не наступает резко, не отступает быстро), и продолжительность (действительно может длиться днями, мигрень - максимум пару суток).

Как следствие - структура лечения тоже несколько «расползается», структуры в ней меньше. Хорошая новость - здесь больше опций лечения без фармы. Плохая новость - многое пациенту придется «выискивать» в своем состоянии, то есть искать те факторы, которые ухудшают эту боль.

Задача врача схожая - собрать анамнез, отфильтровать , в чем вопрос - в мигрени, в ГБН, в ином состоянии, и провести неврологический осмотр. Дополнительные обследования нужны редко. «Лестница» лечения фармой здесь будет короткой. Если пациент/врач подобрали хорошо работающий препарат НПВС и все довольны, делать что-то сверх того не требуется.
Есть большое но. Даже если НПВС относительно безопасны при длительном применении, если их принимать слишком часто, то может развиться рикошет - головная боль возникнет из-за препарата. Получается порочный круг - чтобы избавиться от боли, пациент принимает препарат, но получает иную боль. Граница лежит примерно на пяти-шести днях лечения в месяц.

Если этого не хватает , подключают вторую линию. Здесь уже применим лишь амитриптилин, его может назначить ВОП. Параллельно с этим разумно подключить физиотерапевта. Как я отметил выше, в формировании ГБН могут участвовать и мышцы челюсти/шеи. Работать тут могут по-разному: применима и обычная лечебная физкультура, и акупунктура, и даже труднопереводимый basal kroppskännedom.
Есть и «ход конем». Если боль сильно сфокусирована вокруг челюстей и челюстных суставов, а еще и есть тризм (ночной скрежет зубами), то можно подключить зубного врача. Иногда делу можно помочь удалением Зубов мудрости или назначением «кэпа» - специального устройства для ношения на зубах ночью.
Если есть четкая связь между обострением боли и стрессом - можно подключить куратора.
Разумно вести и «дневник боли», чтобы постараться зарегистрировать тренды и обсудить лечение.

Третий шаг. Здесь мы сразу уходим во вторичное звено. Если амитриптилин и физиотерапия не помогли в течение разумного периода времени, ВОП пишет направление неврологу. Насколько я понимаю, выбор у невролога здесь более ограничен: антиэпилептики , иногда иАПФы. Также невролог может попробовать применить эмпирически лечение как при мигрени, если картина имеет смешанный характер.

Суммируя: если мигрень - очень «таблеточный» диагноз, то ГБН потребует большего поиска. Тут как раз тот случай, когда разумно прислушиваться к другим симптомам и факторам, так как есть шанс «пришпилить» триггер и работать отдельно с ним. Физиотерапевт в случае ГБН может помочь многим. Также, если картина смешанная (и четкие приступы мигрени с аурой и односторонней болью, и «размазанные» периоды боли) - можно вести два лечения параллельно.