Вот и подъехало то самое интервью со мной - про мою жизнь и карьеру врача в Швеции

https://youtu.be/fYa_XrAMAA4?si=TkWW1bn-hQx1PtfK

Сердечные таблетки

Мой проект с адвент-календарем как-то провалился, поэтому вернемся к моему систематическому разбору местной фармы.

Рассмотрим, какие есть эквиваленты препаратов для лечения сердечно-сосудистых болезней. В целом гайдлайны лечения весьма схожи, но иногда есть расхождения в выборе конкретной таблетки.

Важные замечания:
Ситуация, когда от давления нужно два, а то и три препарата - не редкость.
Не надо искать «обходных путей» и получать свои лекарства из других стран. Помните, что за рецептом стоит и ответственный за лечение врач, и ряд необходимых контрольных обследований (например, ежегодная сдача анализов).
В пределах группы препараты взаимозаменяемы. Некоторые препараты в Швеции вышли из употребления и были заменены другими, более доступными. Эффект их весьма схож, поэтому нет большого смысла выискивать именно то наименование, что было у вас до переезда (поскольку иначе придется их заказывать отдельно, ожидать прихода заказа в аптеку и доплачивать за различие в цене)
В Швеции нет «препаратов от скачков давления». Причина проста - пациент не должен что-то пытаться решать сам в потенциально опасной медицинской ситуации, а передавать ответственность медикам. Если давление вдруг «за 200» - надо записываться к врачу. Если давление ниже, но по-прежнему высокое, несмотря на лечение, - обращаться планово для коррекции терапии.
Практически нет и комбинированных препаратов. Причина проста - там сложно маневрировать с дозировкой. Легче выписать два разных препарата, входящих в состав, и уже их титровать.


Группа блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА,АТ2-hämmare)
Одна из самых распространенных «таблеток от давления страны» - Кандесартан. Применяется в дозировках от 4 до 32 мг.
Другие ходовые препараты - Лозартан (от 12,5 до 100 мг) и Вальсартан.
Их «родственники» по группе, которых нет в Швеции :
Ирбесартан и Олмесартан, также комбинация Эксфорж

Блокаторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ/ ACR-hämmare)
По большому счету представлен лишь Эналаприл и Рамиприл (но они в очень широком ходу).
Нет препаратов Лизиноприл и Периндоприл.

Также - как описано выше - мы не даем рецепт на препарат Каптоприл, который на постсоветском пространстве предлагают как «экстренный препарат от давление». Здесь ситуация «либо-либо» - либо давление несколько повышенное, и несколько дней ожидания медиков не играют роли. Либо - ситуация критическая, и что-то пытаться делать самим - нельзя.

Еще замечание - эти две группы препаратов надо временно прекращать в случае сильного обезвоживания (рвота, диарея). Когда обезвоживание прекратилось - начать снова.

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов/kalcium antagonist)

Представлены Фелодипин, Амлодипин и Лерканидипин (из них последний дает меньше побочного эффекта с отечностью ног).

Исчез из использования Нифедипин (который тоже иногда использовали как «экстренный препарат»). Также практически исчез препарат Верапамил, поскольку он менее эффективен и дает побочные эффекты, если его комбинировать с другими.

Препараты, снижающие холестерин

Вот тут практически полное совпадение, в Швеции представлены ровно те же аналоги - Аторвастатин, Симвастатин, Розувастатин, Правастатин, а также Эзетимиб. Почти ушли в прошлое препараты фибратов (Липантил)

Бета-блокаторы

Здесь та же история - практически полное соответствие наименований,однако несколько различается применение.
Бисопролол, Метопролол, Атенолол являются ходовыми препаратами для обеих стран для лечения гипертонии и ишемической болезни, как и при контроле мерцательной аритмии.
Небиволол и Карведилол используют редко.

Пропранолол, хотя формально является бета-блокатором, в кардиологии используют мало. Чаще его используют в неврологии (против тремора - непроизвольных движений рук или головы, а также для профилактики мигрени), и в психиатрии (как препарат при панических атаках).

Важным бета-блокатором является Лабеталол - его применяют при гипертонии беременных (поскольку большинство препаратов противопоказаны). После родов есть возможность перейти на другое лечение.

Диуретики/мочегонные

Гидрохлоротиазид, Фуросемид, Эплеренон и Спиронолактон - распространены.
Торасемид и Индапамид - нет

Психиатрия и психофарма в Швеции

Как я писал раньше - психиатрическая помощь в Швеции сильно дестигматизирована и весьма доступна. Значительная её часть предоставляется в поликлинике. За собственно психотерапию и психиатрическое обследование отвечает куратор,к которому есть прямая запись. За дифдиагнозы (поиски возможных телесных причин психических симптомов), больничный лист и лечение психических болезней психофармакологическими препаратами отвечает врач общей практики.

Есть, разумеется, разграничение - какие именнно психические заболевания может лечить ВОП, а какие должны уйти к собственно специалисту-психиатру.
ВОП лечит:
Депрессии легкой и средней тяжести
Тревожные расстройства (панические атаки, специфические фобии)
В принципе может лечить генерализованное тревожное расстройство
Нарушения сна
Неосложненное ПТСР

Психиатр лечит:
Расстройства шизофренического спектра (шизофрения, хронический бредовый синдром)
Биполярную болезнь любого типа
СДВГ
Тяжелые тревожные и депрессивные расстройства
Также психиатрические диспансеры делают углубленные психиатрические обследования (постановку диагнозов СДВ/СДВГ/аутизм/умственной отсталости у взрослых)
Обсессивно-компульсивное расстройство.
Расстройства личности

Отмечу, что аутизм, зависимости и синдром выгорания стоят особняком, и могут получать помощь от разных инстанций (включая от тех, что вообще за пределами губернской медицины).

Теперь перейдем к психфарме. Все препараты этой группы (кроме мелатонина) - по рецепту врача.

Группа антидепрессантов СИОЗС (ингибиторы обратного захвата серотонина).

Это самые распространенные препараты для лечения психических расстройств. Они весьма универсальны (ими лечат и тревожные, и депрессивные расстройства) и достаточно безопасны (мало противопоказаний, немного побочных эффектов).

Сертралин, Эсциталопрам, Флуоксетин составляют абсолютное большинство в этой группе. Несколько меньше используют Пароксетин, Циталопрам.

Их эффект несколько отличается, но есть общие принципы.
1.К целевой дозе надо «карабкаться» - например, если рабочая доза 100 мг в день, то начинают с 25-50 и поднимают дозу в течение нескольких недель
2.Первую неделю можно ожидать «рикошет» - временное ухудшение симптомов. Это настолько обычно, что даже не засчитывается за собственно побочный эффект.
3.Эти препараты всегда для постоянного приема. То есть нет смысла принимать через день или при необходимости - эффекта не будет.
4.После достижения ремиссии рекомендуется прием еще в течение полугода, для закрепления результата
5.Не смешивают два антидепрессанта одной группы. Иногда можно подключать два АД разных групп для усиления эффекта.
6.Эффект редко начинает проявляться раньше 2-3 недель.

Группа антидепрессантов СИОЗНС (ингибиторы захвата серотонина и норадреналина.

Здесь препаратов меньше - Дулоксетин и Венлафаксин. Считаются более «тяжелой артиллерией» - с них лечение не начинают, а подключают их, если один полный курс СИОЗСа не помог. Старый препарат снимают и назначают один из этих по тем же правилам. Эти препараты имеют более выраженный эффект, но в то же время их сложнее назначать из-за более выраженных побочных эффектов (усиление тревоги и нарушения сна при подъеме дозы, головная боль, сухость во рту).

Интересным и важным побочным эффектом этой группы является эффект против хронической боли. Этими препаратами даже в отсутствие психической болезни лечат боли в спине и тазовые боли.

Препараты «вне групп» - Бупропион и Миртазапин. Это как раз те антидепрессанты, которые можно подключить к СИОЗСу/СИОЗНСу для усиления эффекта. Могут использоваться и по отдельности. Первый применим при собственно депрессии, если нет выраженных расстройств сна и тревоги. Второй - как раз при расстройствах сна или выраженной тревожности. Бонус у этих препаратов - достаточно быстрый эффект.

Анксиолитики (противотревожные).

Все антидепрессанты - это долгая история. Да, это стратегическое лечение, но ждать несколько недель, пока они «догонят» - сложно. Поэтому в широком ходу есть целый ряд препаратов краткосрочного, но быстрого действия.

Весьма известен препарат Атаракс и его «старший брат» Лергиган. Оба на деле являются старыми антигистаминными препаратами. То есть - помимо влияния на аллергию и зуд, они также проникают в центральную нервную систему, вызывая снижение тревоги и сонливость (то, что смогли «убрать» из современных антигистаминных). Эффект довольно быстрый, но, разумеется, относительно слабый (поэтому анксиолитики и антидепрессанты часто используют вместе). Как раз эти препараты помогают перенести первый период после назначения АД.

Эти препараты можно использовать и как снотворные, но здесь есть более целенаправленная таблетка Пропиомазин. Она работает довольно хорошо, но надо помнить, что она «медленно разгоняется, медленно тормозит». Если её принять слишком поздно (то есть не минимум за час до сна), до сначала она сработает слишком поздно, а потом утром будет еще долго клонить в сон.

Мелатонин оказался недавним дополнением в группе снотворных. Считается самым мягким и безопасным препаратом из этого спектра, однако с большим минусом - он не входит в систему скидок, даже если выписан по рецепту.

Все выше описанные препараты - ненаркотические и не вызывают привыкания.

По большому счету, я представил весь спектр препаратов, которые ВОП может свободно выписать. Редкие антидепрессанты, тимостабилизаторы (ламотригин, вальпроат, литий), нейролептики (рисперидон, оланзапин), наркотические анксиолитики, препараты от СДВГ и снотворные - это уже прерогатива психиатров. Здесь работает принцип о том, что раз требуется лечение такой фармой, то пациент должен наблюдаться у специалистов. Про это я выдам отдельный пост.

#щюткизатридцать

По запарке взял утром униформу размера XS. Поскольку они постираны уже несколько сотен раз и разношены - залез без проблем.

Коллеги: ого, ты так схуднул, ты не болеешь?
Я: Я не толстый, у меня униформа широкая

Анализы на ИППП в Швеции

Здесь мы подобрались к интересному разделу медицины. Как я писал - основы шведской медицины регулирует закон HSL - Hälso- och sjukvårdslag. Однако есть и другой закон - об эпидемической безопасности и инфекционных болезнях(Smisskydslagen). Если коротко и ясно: закон гласит «незараженные должны, насколько возможно, оставаться незараженными , а поиск, диагностика и лечение носителей заразных заболеваний - в интересах общества». Естественно, это охватывает не поголовно все инфекционные болезни, но только определенный их список. Но почти все инфекции, передающиеся половым путем (далее - ИППП) есть в этом списке, поэтому я упоминаю этот закон.

Итак, что меняется для вас как пациентов в отличие от «обычных болезней»?

Для тестирования на ИППП НЕ требуется иметь симптомов. Да, это те исключения в шведской медицине, где анализ берется просто по просьбе пациентов. Не требуется и иметь недавних половых контактов или каких-то других факторов. Если у вас есть желание провериться на ИППП - это достаточное основание.
Ответственность за тестирование немного «разбросана» по разным инстанциям. В каждой губернии есть подразделение Venerologiska mottagning, где централизованно решаются эти вопросы и куда можно обратиться. Иногда у них даже есть определенные часы в неделю с drop-in, когда можно прийти без записи. По-прежнему можно обратиться для записи и в поликлинику. Если у вас есть доступ к 1177, bankID и постоянная прописка в стране - во многих губерниях можно заказать по почте анализ на хламидию/гонорею (высылают набор для сбора анализа дома, который вы отсылаете обратно). Еще эти тесты предлагаются на Ungdomsmottagningar и Asylhälsa для соответсвующих групп населения. Также анализы можно запросить во время посещения гинеколога или акушерки (barnmorska).
Иногда инициативу берет на себя врач, то есть при обследовании ваших симптомов врачу нужно проверить, не ИППП ли это. Этим занимаются чаще всего гинекологи, дерматологи, инфекционисты, и, как ни странно - офтальмологи (так как ИПППшные хламидия и гонорея могут давать симптомы одностороннего длительного конъюнктивита).
«Подконтрольные ИППП» (samhällsfarliga STI, anmälningspliktiga STI) - ВИЧ, сифилис, гепатиты , хламидия, гонорея. Микоплазма занимает несколько иное положение (причислена к условным патогенам и не причислена к Smittskyddslag). Уреаплазма не внесена вовсе ни в какой анализ. Эти две последние бактерии тестируются редко.

Итак, если вы сдали анализы, и все они негативны - вопросов больше нет.

НО!
Как вы можете догадаться, присказка про второй закон была неспроста. А именно: при положительном ответе на одну из инфекций в списке - на пациента распространяется закон об эпидемической безопасности. Звучит немного пугающе, но на деле все проще.

Во-первых, пациенту положено лечение. Оно всегда полностью бесплатное, и ,насколько я понял, даже не привязано к легальному статусу пациента в стране. Лечение при этом добровольное.
Хламидиоз лечит врач поликлиники (рецепт на антибиотик, повторного анализа для контроля не нужно), сифилис и гонорею - венеролог (там несколько сложнее схема, обязателен посев и контрольный анализ), вирусные инфекции - инфекционист. Врач, который первый засек инфекцию в таком случае шлет направление соответствующему специалисту.

Во-вторых - обязательно проводится так называемый smittspårning - эпидемический поиск. Смысл его в том, чтобы медики смогли найти других носителей инфекции и предложить им лечение. Здесь будет важный момент - если вы оказались в этой ситуации - вы обязаны участвовать в этом эпидпоиске. По закону вы обязаны принять информацию о том, какие меры предосторожности вам вменяются (например, избегать незащищенного полового контакта до конца лечения), а также сообщить некоторые данные медикам, по которым они выходят на других потенциальных носителей. Сбором этих данных обычно занимается либо сотрудник Venerologiska mottagning, либо Smittskyddsenhet. Разумеется, это никакой не допрос с пристрастием: вас просто просят назвать имена и, если есть, их контактные данные, тех партнеров, которые живут в Швеции.

Если дело случилось за рубежом или вы не можете назвать имени - ничего страшного.
ВАЖНО: эти данные ( в случае ИППП - медикам нужны контактные данные половых партнеров пациента за последние полгода) конфиденциальны и не хранятся в истории болезни пациента. Когда после сбора данных по контакту партнерам пациента рассылаются повестки на тестирование - там НИКОГДА нет никаких отсылок, кто этот пациент.
Теперь несколько неожиданный момент , который специфичен для Швеции. Если тест запросили вы или ваш врач, и он положителен - вы получите дальнейшие инструкции (при этом вы обязуетесь поучаствовать в smittspårning), ну и в принципе вы знаете весь бэкграунд ситуации.
Но - если кто-то из ваших партнеров за последние полгода прошел тестирование и выдал «плюс», и назвал вас во время smittspårning, то такую повестку получите вы. Повестка будет письмом (или цифровым сообщением в digital brevlåda) от имени клиники вашего региона, где будет речь об anmälningspliktig sjukdom, а также данные, где и как вы можете сдать анализ. Важный момент - вас обязуют по закону Smittskyddslag к этому, поэтому это послание лучше не игнорировать. Если тест отрицательный - история на этом закончится (smittspårning «оборвется» на вас), положительный - вам предложат лечение (и у вас тоже будет интервью).


Такая сторона медицины может показаться неожиданной, но на самом деле это частный случай применения закона об эпидемической безопасности. Список таких болезней много больше: тут и кампилобактер, который туристы привозят из экзотических стран, и туберкулез, и (как ни странно) клещевой энцефалит. Во время эпидемии ковид был также причислен к группе samhällsfarliga sjukdomar, и поэтому контактным лицам пациента предлагалось аналогичное тестирование. То же, например, распространяется на медиков - если в их непосредственной семье находят случай MRSA (формы резистентного к антибиотикам стафилококк ) - их самих тестируют ,и , если он положителен - временно отстраняют от работы, до конца лечения.

Среда, а значит - время ваших вопросов

Новые правила блога

Я обновляю правила моего блога. С большинством из них вы знакомы (я объясняю про разные отделы медицины, могу объяснить куда и как обратиться в конкретной ситуации.
Я не веду частного приема и ко мне не записаться на основной моей работе.
Я не критикую и не защищаю действия и заключения других коллег. Блог был, есть и будет бесплатным и открытым).
Но я решил добавить дополнительное правило. В последнее время тут начали мелькать декадентские комментарии вроде «как все плохо в вашей шведской медицине и как я не получил/а то, что мне было надо или я хотел/а».

Так вот. Опыты у всех разные, и я сам согласен с тем, что записываться и коммуницировать свои запросы в этой стране сложнее, чем в постсоветском пространстве. Система не очень user friendly, но достаточна и основана на научных принципах.
Но в этом пространстве есть также и я, ведущий блога, врач и отдельная личность. Я тоже собой представляю шведскую медицину, и мне не окей, когда её здесь начинают поносить. Я выдал около сотни постов, освещающих разделы медицины, способы оптимального контакта с медиками. Я проводил и буду проводить вебинары/встречи. Каждую среду я даю пространство для прямых вопросов. На это уходит нехилая часть моего свободного времени, за которую я не получаю никаких материальных ништяков.

Таким образом, писать сюда что-то вроде «шведская медицина гумно» - это неуважение к моему труду здесь. Это равносильно «я ничего не хочу здесь читать или пробовать разбираться, я хочу вылить сюда мою фрустрацию».

Я даю инструменты по использованию, я не даю здесь форума для обсуждения своих опытов. Это моё пространство. Несогласным я помогу отписаться от моего блога баном. You’ve been warned.

Онкопоиск и маршрутизация в Швеции

Как в Швеции находят онкологические заболевания у пациентов?
Начнем с рассказа о так называемой маршрутизации.
(На самом деле тема маршрутизации так или иначе задействована в любой части медицины, но именно в онкопоиске она становится особенно важной). Это - система направлений в здравоохранении, к кому направить пациента и какие обследования он там должен получить И! в какой срок. При этом если в «общей медицины» критерии могут быть несколько расплывчатые, то маршрутизация в онкопоиске расписана чрезвычайно четко.

Здесь для пациентов есть хорошая новость (в диагностическом плане). Есть довольно длинный список симптомов, признаков или находок (то есть показателей анализов или результатов рентгена/узи/мрт/кт), которые МОГУТ быть признаком онкологии, и подлежат обследованию по специальному протоколу (SVF - standartiserade vårdfölopp).
При этом:
Подозрение на онкологическую болезнь не списывается, пока не доказано отсутствие этой онкологии (или ее обнаружение и передача профильному специалисту).
Сам факт симптома МОЖЕТ говорить об онкологии, но НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО говорит об онкологии. То есть если пациента послали по такому протоколу - не обязательно, что там что-то найдут.
Самое главное для пациента: его обследование маршрутизировано - то есть идет по специальной «выделенной трассе», с высоким приоритетом. Если направление пошло по каналу SVF - нужно лишь следовать инструкциям медиков, куда-то «вызванивать и записываться» по этому вопросу не придется.

Отмечу, что «протокол» каждая профильная клиника каждой губернии делает «под себя», нет какого-то универсального решения по каждой системе органов. Например, при подозрении на меланому первым шагом будет дерматоскопия (осмотр кожи) и удаление подозрительного элемента с ускоренной биопсией. При подозрении на рак груди - ультразвуковое обследование, маммография и биопсия.

Также отмечу, что обследование «по протоколу» - это жестко фиксированный процесс. Да, пациенту предлагается помощь быстро, он оказывается на осмотре специалиста в сжатые сроки (обычно 2-3 недели), но он получает лишь те обследования, которые стоят в протоколе. Чего-то «добавить» или «удалить» из него не выйдет. Также - каждый протокол касается лишь одного органа или одной системы органов. Да, в протоколах стоит довольно много рентген-диагностики , особенно КТ, которые «волей-неволей» отобразят иные органы пациента, чем искомые. Но если там будут найдены иные, не релевантные изменения , то дальнейшее обследование передают (чаще всего) ВОПу.

Как всё это выглядит в реальной жизни?

Как я сказал, список «спусковых крючков» к протоколу довольно длинный, но ВОПы с ним хорошо знакомы (потому что такие протоколы чаще всего шлем мы).
Самые «простые» случаи - изменение было замечено на рентгене или анализе. Пример: ВОП заказал пациенту рентген легких и видит там подозрительную тень, дополняет её КТ легких и там уже видят подозрительное изменение, которое может быть раком.
Другой пример: к ВОПу обращается мужчина с жалобами на проблемы с мочеиспусканием. Врач делает осмотр И! берет анализ на ПСА. Если при пальпации обнаружен узел и/или показатель ПСА ненормально высок - врач запускает протокол.

Есть и «список симптомов». Здесь есть более очевидные признаки: например, изменение кожи, отвечающее критериям меланомы ABCDE, или видимая кровь в моче у человека 50+, или обнаружение узла в молочной железе при осмотре. Есть и не очень очевидные: скажем, осиплость голоса, которая появилась и не прошла за 3 недели, или односторонняя боль при глотании, которая отдает в ухо.

«На глазок» довольно универсальным поводом обращения оказывается обнаруженный пациентом узел в любой части тела/органе. Разумеется, не все они пойдут «по протоколу», ведь есть довольно много доброкачественных состояний. Врач сможет их опознать, иногда - дополнить обычным обследованием «без протокола», чтобы убедиться в природе узла. Но, если узел подозрительный, или удовлетворяет критериям - то «протокол».

Короче говоря, если вы нашли на/в теле что-то, чего там раньше не было - это хороший повод обратиться в поликлинику (и обычно хороший аргумент, чтобы получить осмотр).

Сам запуск протокола ничем не отличается от обычного направлению от ВОПа в стороннюю клинику. Разница лишь в том, что ВОП скажет, что он таким способом запускает онкопоиск, и что пациента могут вызвать быстро (и нередко по телефону, поэтому врач еще и уточняет его номер).

Направление «улетает» в ту клинику губернии, которая соответствует органу, где подозревают эту онкологию. Меланому - к дерматологам, рак легких - пульмонологам, рак ЖКТ - эндоскопистам и так далее.

Пациента вызывают, объясняют ход процесса, также предлагают помощь от kontaktsjuksköterska - медсестры, которая будет «связным» во время записи/передачи результатов обследования. Поскольку процесс психологически тяжелый для пациента - ему предлагают поддержку от куратора в соответствующей клиники. В дальнейшем «пути расходятся», в зависимости от того, какой именно тип онкологии ищут или исключают. Некоторые изменения доступны для осмотра и биопсии непосредственно (дерматология, эндоскопия, часть гинекологии, ЛОР), некоторые через операции, анализы или дополнительные рентгены. Тут «каждая клиника за себя». В финале, если подозрение опровергнуто - пациенту сообщают об этом и его выписывают из диспансера обратно, при этом контакт с диспансером завершают.
Если онкология обнаружена - начинают рассматривать опции лечения, подключают уже собственно онколога и ряд сторонних специальностей. Но это уже другая история.

Что вам еще следует знать об этой части медицины?

Отмечу, что подозрительный на предмет онкологии признак может «всплыть» неожиданно. Например, врач делал обследование по совсем другому вопросу (скажем, делал КТ обследование легких, но «в кадр» попала и часть печени с изменением. Или - проведено МРТ спины в связи с болями/грыжей, а «в кадр» попала измененная почка). Зачастую, к тому же, находка и исходный симптом могут быть вообще не связаны друг с другом. Такая ситуация для нас несколько сложна, поскольку пациент (да и врач) морально был не готов к повороту событий и спрашивал помощь о совсем ином. Мы обязаны , однако, информировать пациента, что мы отправляем искать возможную онкологию.

Универсальность протоколов. Как я писал, ВОПы часто стоят «в первых рядах» тех, кто запускает процесс, но это не привязано только к поликлинике. Если в ходе процесса «своего» лечения и обследования врач-специалист обнаружил нечто, попадающее под критерии SVF - он запускает процесс, отсылая направление в нужную клинику. Доходит до того, что запрос может быль отправлен из акютена от врача, которого пациент видит впервые и больше не встретит.

Строгость критериев. В заголовке каждого протокола стоит «обоснованное подозрение на злокачественное заболевание». Подозрение должно быть разумным и достаточно обоснованным. То есть что-то «подогнать» или «натянуть», чтобы запустить процесс такого онкопоиска не получится. Если симптомы пациента не входят в список критериев - пациент получит обследование с обычным приоритетом, сообразно решению врача. В редких случаях врач может использовать «козырный туз» - направить на КТ-обследование, но и здесь врач должен иметь основания его провести и примерно знать, что ищет.

Витамины и медицина

Я решил разобрать «горячие» темы, по которым было больше всего вопросов у вас. Сегодня мы обсудим тему витаминов, анализов на них и показания к назначению.

Начну я сразу с неожиданного, но очень важного момента: «народные» представления о витаминах и авитаминозе и «врачебные» представления принципиально отличаются.

Если кратко: рабочая гипотеза «симптомы пациента могут быть связаны с дефицитом витамин Х, я беру анализ, подтверждаю дефицит,и я ожидаю улучшения состояния пациента после коррекции дефицита» - всегда стоит на последнем месте. Те анализы, которые мы используем для измерения уровня витамина в крови нужны нам для иных целей.

Теперь к тому, как это выглядит в реальной жизни. Самая большая причина авитаминоза любого рода (алиментарный дефицит, попросту - недостача вещества в пище) побеждена в Швеции стараниями пищевой промышленности. Не требуется даже пресловутой «средиземноморской диеты», чтобы полностью покрыть биологические нужды организма. Здесь также не забываем, что в молочные продукты страны добавляют витамин Д, а в соль - йод, что помогает закрыть эти потребности. Есть, конечно, крайние случаи вроде алкоголизма, анорексии или ярко выраженного избирательного питания, где действительно можно выйти в дефицит, но эти варианты я здесь не рассматриваю.

Если с собственно приемом необходимых веществ проблемы возникают редко, то с усвоением они возникают несколько чаще. Но и здесь аукается различие в «народном» и «врачебном» подходе. Для примера возьмем витамин В12 (поскольку именно его усвоение чаще всего «глючит»). Молекула витамина с точки зрения биохимии огромна, и обычным путем из ЖКТ в кровь она не может пройти. Чтобы это получилось, желудок создает специальное вещество (фактор Кассля), помогающее эту молекулу протащить и усвоить. Есть ряд причин, из-за которых этот фактор перестает выделяться (в первую очередь целиакия и атрофический гастрит, где последний , к тому же, чаще всего возникает на фоне инфекции Helicobacter pylori). Врачу в этом плане будет интересно выйти на эти причины, чем просто прикрыть дефицит В12, тем более, что лечится он очень просто. Геликобактер, если он есть, можно и нужно пролечить, с атрофическим гастритом ничего больше не сделать, а целиакия потребует отдельной диеты. Будут и случаи , когда ни одной из этих болезней не будет найдено, тогда достаточно лечения добавкой витамина, но, как видите, вопрос в целом не про «пациент как-то мало ест».

Другой важной стороной вопроса остаются критерии дефицита и показания. Особенно хорошо это видно на примере витамина Д. Во-первых, у самого анализа на него есть значительный встроенный дефект - у него очень низкая специфичность. То есть: около 30% индивидов с низким уровнем витамина Д совершенно здоровы. Во-вторых, применение анализа. Он действительно нужен лишь при обследовании пациентов на предмет низкого/высокого кальция крови и возможной болезни паращитовидной железы, которая является главным регулятором уровня кальция в крови.

В таком случае врач уже засек, исходя из симптомов, подозрение на такую болезнь, и хочет сделать последнюю проверку , перед тем, как запускать большое обследование. Тогда он берет анализ на витамин Д. Если он нормален или высок - то да, высокий/низкий кальций не объяснить витамином Д, и надо запускать обследование паращитовидных желез. Низкий - еще есть вариант полечить дефицит и посмотреть после, вышел ли кальций в норму.

В похожей ситуации окажется пациент с некоторыми формами анемии (макроцитарными, то есть когда размер эритроцитов, MVC, выше нормы). Здесь врач , скорее всего, дополнит анализы показателем В12, и тоже с определенной целью: есть ли шанс, что болезнь вызвана «просто» дефицитом, или вопрос стоит уже о болезни собственно костного мозга. Если показатель витамина в норме - то придется подключать гематолога, делать стернальную пункцию (забор костного мозга) и решать вопрос о возможной серьезной болезни.

В эту же копилку входит и фолиевая кислота, где качество анализа еще хуже (около 50% низких показателей у здоровых лиц), и единственное разумное его применение - этот сценарий с макроцитарной анемией.

Разумеется, есть и исключения, скажем, пациент и без отклоняющихся стал применять какую-то добавку витаминов и стал чувствовать себя лучше. Здесь я отмечу, что «беда не приходит одна»: если подлинный дефицит всё-же смог случиться, то вряд ли дело обойдется одним лишь неспецифическим симптомом вроде сонливости или усталости. Хорошим иллюстрирует это недавно проникшая в общество наркомания закисью азота (это вещество буквально сжигает витамин В12 в крови). У этих пациентов есть те симптомы дефицита, которые мы уже отвыкли видеть - снижение чувствительности в ногах и рефлексов, пожелтение склер глаз, анемия и, разумеется, немыслимо низкие показатели В12 и высокие - гомоцистеина (непрямой показатель дефицита В12, поднимается при нем). Разумеется, я не намекаю, что симптомы «простого» дефицита должны быть столь выраженными, но я и не верю в ситуации, когда дефицита будет хватать, чтобы влиять на самочувствие, но в остальном не оставлять никаких иных следов.

К сожалению, тема витаминов и авитаминоза оказалась предметом многочисленных спекуляций, и в обществе циркулирует много противоречивых данных, которые плохо стыкуются с научными данными. Доходит и до откровенного мошенничества, ведь из-за ненадежности анализов дефицит можно приписать каждому второму, а после приема избыточных доз витаминов анализ волей-неволей «выправится».Попросту говоря, дефицитов витаминов гораздо меньше, чем о них говорят. Как описано в тексте выше - и сам инструмент измерения используется с иными целями, чем поиск возможного дефицита как единственной причины состояния.

На практике это означает, что нет большого смысла запрашивать анализы на уровни витаминов ни в общественной медицине (вам скорее всего откажут), ни частно (вы получите цифры, которые мало что скажут о вашем состоянии). Когда ко мне приходят пациенты с жалобами на неспецифические симптомы (усталость, сонливость, угнетенность, набор веса, выпадение волос), и мой осмотр ничего не выявляет - я иду по статистическим данным и исключаю самые распространенные в обществе болезни лабораторно. Это диабет, анемия и болезни щитовидной железы, которые легко подтвердить или исключить анализом. В редких случаях я могу расширить набор анализов, но на это должны быть основания (большие полостные операции , удаление какого-то органа, лечение некоторыми препаратами).

В заключение хочу добавить, что вопросы железодефицита и железодефицитной анемии решаются иначе , и они заслуживают отдельного поста. Причина проста - эти состояния всегда про кровотечения, и задача найти его источник гораздо важнее, чем собственно покрытие дефицита железа.

Колоскопия

Я продолжаю разбор «горячих тем» в медицине. Для меня оказалось несколько неожиданной находкой расхождение в показаниях к колоскопии (и вообще ее клиническое применение) в постсоветском пространстве и в Швеции. Насколько я понял, там колоскопию применяют гораздо чаще и по более слабым показаниям, чем здесь. Разберем этот вопрос.

Итак, сама процедура подразумевает осмотр всей внутренней поверхности толстой кишки, с возможностью взять биопсию из подозрительных участков, а также удалить небольшие полипы («наросты» слизистой оболочки). Процедура эта достаточно неприятна пациенту , трудоемка в исполнении и имеет около 1% риска осложнений (в первую очередь перфорации, то есть разрыва органа). Таким образом, показание к ней должно быть достаточно веским.

Какой-то программы скрининга колоскопией пациентов без известных диагнозов (например, просто факт колоректального рака у родственника в отсутствие симптомов и диагнозов у самого пациента) не существует. Если у вас есть беспокойство в связи с болезнью родственника - это можно обсудить с врачом, который может провести при необходимости диагностику менее инвазивными методами.

Самое распространенное показание - железодефицитная анемия без какого-то очевидного объяснения Как я писал в предыдущем посте, такая анемия (то есть одновременно низкий гемоглобин и низкий ферритин и/или низкое насыщение трансферрина) всегда говорит про кровотечения. Если пациент - мужчина, или же женщина без менструаций - то такая потеря должна происходить через желудочно-кишечный тракт. Наша задача - найти этот источник и постараться его «обезвредить». Процесс начинают с некоторых анализов (например, разумно проверить наличие геликобактера, так как если он есть - можно его излечить и проверить, пропала ли анемия после). Если нет - то стартуют с гастроскопии (снова проверяют на предмет геликобактера, а также исключают язвы желудка, опухоли желудка). Если причина не найдена - тогда проводят колоскопию, на случай, если источник кровотечения или опухоль находятся в толстой кишке.

Возможна ситуация, когда оба обследования окажутся полностью нормальными. В таком случае поиск прекращают, а кровопотерю приписывают уже зажившей язве желудка (они могут существовать слишком короткий промежуток времени, чтобы их «засечь»). Нередко также во время колоскопии обнаруживают и полипы различных размеров, которые не являются источником кровотечения. Здесь у эндосокпистов есть очень четкая программа дальнейших действий. Небольшие полипы удаляют во время процедуры, из бОльших берут биопсию. При определенных критериях пациенту проведут повторную колоскопию через несколько лет, при этом вызовут его само Endoskopimottagning.

Другим показанием к колоскопии является изменение самой работы кишечника. Это в первую очередь касается пожилых (60+) пациентов. Если у пациента внезапно развился запор без видимых причин, или наоборот - длительная диарея, то это может стать достаточным основанием к колоскопии. В таком случае этим обследованием проверяют, не возникло ли новообразования, которое блокирует просвет кишки. В некоторых губерниях есть опция, заменяющая (с некоторой потерей качества) колоскопию - КТ брюшной полости с кишечным контрастом. Пациент выпивает раствор с контрастным веществом, и после проводят томографию.

Под эту же категорию подпадают повторяющиеся кровотечения из прямой кишки или видимая кровь в фекалиях у этой группы пациентов.

Еще одним показанием является поиск воспалительных заболеваний кишки (болезни Крона, язвенного колита или лимфоцитарного/микроскопического колита). В первых двух случаях диагностический путь, ведущий к колоскопии, может отличаться. Иногда это действительно серьезные и очевидные симптомы (потеря веса, боли в животе, диарея, кровь в стуле), иногда, из-за системности этих болезней, другими путями (например, язвы слизистой рта/прямой кишки, иридоциклиты, артриты). Колоскопия в таком случае однозначно подтверждает диагноз и дает добро на специфическое лечение у Mag- och tarmmottagning.
Интересен случай микроскопического колита.

При нем есть некоторые симптомы (в первую очередь длительная необъяснимая диарея), однако при осмотре слизистая кишки будет достаточно нормальной, и только биопсия покажет это воспаление. Микроскопический колит также лечится у гастроэнтеролога.

В более ограниченном объеме используется колоскопия при диагностике синдрома раздраженного кишечника. Здесь мы исходим из обратной гипотезы: симптомы пациента не похожи на органическую болезнь ЖКТ, лечение не очень эффективно, и нам надо черным по белому получить подтверждение, что органической болезни нет. В таком случае нормальный результат колоскопии дает добро ВОПу начать лечение этого синдрома (который по своей природе доброкачественный).

Как вы можете видеть, колоскопия как диагностический инструмент имеет четко очерченный круг применения, и его используют достаточно ограниченно. В заключение добавлю одно исключение. Если у вас уже были ранее вмешательства на толстом кишечнике (операция или колоскопия) , и был запланирован контроль в связи с обнаруженными изменениями, но он не случился из-за переезда в Швецию - вы можете уточнить через ВОПа или через egen remiss в губернское Endoskopimottagning/Mag- och tarmmottagning, входите ли вы в вышеописанную группу повторных контролей.

Итоги года

В самый короткий день года я следую за трендом и подвожу итоги года.
Буду краток - 2025 познакомил меня и научил жить с моей злобной частью личности. Если сравнить с избитым выражением про агрессию и границы «маску сначала на себя, потом на других» , то это будет «положите кислородный баллон на место и покиньте мое отделение, я сейчас полицию вызову!».

В помогающих профессиях есть риск свалиться в созависимость всех сортов и видов, и, к сожалению, это легко перебрасывается и на «гражданскую» жизнь. Нас много учили тому , как опознать, что другому необходима помощь , как считывать эту необходимость даже в невербальной коммуникации, а также про многие этические аспекты работы, где пациент всегда в позиции слабого, нуждающегося и «подчиненного» врачу человека, а врач - сильный и могучий. Курсов про вторичные выгоды, самосаботаж и ассертивность в программу вложить забыли. Еще мой постсоветский бэкграунд тоже неплохо так аукается - «жизнь надо прожить с высокой целью, а не просто так, сволочь ты такая, сколько на тебя люди денег и сил положили».

Как следствие - имеем профдеформацию, где я вижу вполне себе взрослых и вменяемых людей слабыми, несамостоятельными и нуждающимся именно в моей помощи, даже если меня не спрашивали. И вот - я наконец-то её преодолел, спасибо, двадцать пятый. Раз за разом я отказывал - и как профессионал, и как частное лицо.

Нет, не одолжу еще несколько тысяч крон, даже если у меня есть. Нет, не продлю вам больничный лист ,и открытым текстом потребую выходить на работу. Да, я могу и продлить, но не в вашем случае. Нет, эту таблетку не выпишу, вот телефонный номер моего начальника и начмеда, претензии писать туда. Нет, если дружба стала в тягость - я просто исчезаю с радара и блокирую человека по всем соцсетям, зачем я что-то буду объяснять ?

И вот тут начинается самая интересная часть (не считая восьми жалоб, которые на меня за этот год написали). Как только я выключил внутреннюю мать Терезу и включил внутреннего финского пограничника - оказывается-то, эти взрослые люди вокруг- самостоятельные. Да-да, никто не развалился, не лежит под столом и не скулит. Встал, отряхнулся, сказал - «Мудила этот ваш Буд, гори он в аду.» - и пошел дальше.

Такая позиция облегчает жизнь, но тоже требует усилий и вдумчивости. Чтобы сделать хорошо мотивированный отказ на работе - надо эту самую работу сначала качественно провести, и уже только после сказать «Я все сделал по закону и правилам, елочка к сожалению не загорелась, я умываю руки». Чтобы отказать в гражданской жизни - надо внимательно следить, каковы мои мотивы: искреннее хочется помочь кому-то ,кто просит и заслуживает, или слепо крутить «колесо Сансары» просто потому что страшно увидеть себя плохим и осужденным?

Соблазнительный образ эдакого немного нарциссичного ассертивного человека, который говорит «нет» с совершенно легкой совестью не сложился. Получился такой вот я - увидел, что кто-то залез на шею, взбесился, вспотел, немного смешно и запинаясь выдал ответ, и ушел во «вне зоны доступа». И вот теперь, в конце этого года, я понял - мне совершенно ок с таким вот образом себя.

P.S. Если что - это не про вас, дорогие подписчики. Этот блог я веду по своей воле, сам отмеряю объем ресурса на него, и полностью доволен вашими позициями и реакциями здесь.

Лечить причину, а не симптом! (Иногда да, но чаще всего нет)


«Мы вылечим причину вашего заболевания, а не только его симптомы». Честно и не давая ложных надежд пациенту такое могут сказать лишь инфекционисты, ортопеды, хирурги и (иногда) офтальмологи. В остальных областях медицины такое заявление лишь избитое клише.
С инфекциями просто - есть бактерия или вирус, пролечил антибиотиком/противовирусным - дело в шляпе. Развалился сустав из-за артроза - удалили старый, поставили новый. Катаркта помутила хрусталик? Заменили - и зрение в норме.

Для большинства внутренних заболеваний же мы действительно не можем достичь причины. И это не про «наука не может знать все». Наука знает очень много, но причины болезней недосягаемы нашими методами. Если иммунный ответ против щитовидной железы уже случился, мы не можем заставить иммунную систему «забыть». Если чувствительность к инсулину со временем утратилась , мы не можем заставить все клетки тела снова начать на инсулин отвечать. И так далее, и тому подобное. Тем не менее, мы вполне с этим живем и успешно помогаем пациентам.
Мы ищем известные факторы риска и стараемся устранить их.

Например, гипертония и сахарный диабет могут уменьшиться при отказе от курения и от нормализации веса. Если факторов не осталось - мы лечим болезнь как симптом: снижаем давление, снижаем холестерин, повышаем или снижаем уровень гормонов, устраняем боль. Да, мы не достигли причины болезни. Да, нередко это подразумевает длительное или пожизненное лечение таблетками.

НО! Таким образом мы защищаем пациента от осложнений (например, гипертония ведет к инфаркту, диабет - к инфекциям), и улучшаем качество жизни (отсутствие боли в спине или отсутствие одышки на нагрузках).
Про причину болезни разумно по-прежнему разумно допытывать нас в ином ключе: не стоит ли за симптомами какая-то иная болезнь, требующая иного лечения, чем лишь погасить симптомы (Типовой пример - анемия). При этом такие ситуации нам знакомы и мы хорошо осведомлены, когда дополнительное обследование необходимо, а когда - нет. К тому же иногда оно делается силами вторичного звена, а не поликлиники, если лечение не помогло.

Для меня важно сохранять эту честность. «Да, я не знаю причину и мы до нее не дойдем. Вот моя рабочая гипотеза, это вам должно помочь. И вот план Б, если я ошибся.»

Те самые анемии - часть 1

Итак, вы просили - я пишу. Анемии в своем широком смысле слова - огромный раздел в медицине, на третьем курсе медфака их отдельно изучают в течение месяца, поэтому мы ограничимся тем, с чем вы реально можете столкнуться как пациент.
Анемия попросту это «низкий гемоглобин» и «вдогонку к нему» низкое число эритроцитов. (То есть низкое число эритроцитов , но нормальный гемоглобин - это не анемия. Пограничный показатель - не анемия. Какое-то ненормальное железо крови или ферритин - не анемия).
Анемия - это всегда ненормальное состояние для организма, однако не всегда это говорит о собственно болезни. Как пример - анемия в связи с беременностью, которая может создавать некоторые проблемы, но по сути едва ли не физиологическое состояние. Анемия всегда интересна для обследования врача, поскольку она всегда является СЛЕДСТВИЕМ какого-то нарушения или иного состояния. Через это обследование можно выйти на иную болезнь, и уже её лечить. В 99% случаев костный мозг вполне способен создать нужное количество эритроцитов. Поэтому проблемы возникают, если
ему не хватает «строительных материалов» для синтеза (чаще всего)
эритроциты покидают тело с кровотечениями (что в конечном счете ведет к нехватке «строительного материала»)
какой-то фактор мешает его работе (редко)
он штампует дефектные эритроциты, которые легко рушатся, или сам организм разрушает их (совсем редко)

Как вы поняли мой намек картинкой в посте, в большинстве случаев вопрос про железодефицитную анемию. В Интернете было много хайпа про ферритин и волшебные инъекции, но в реальной жизни это выглядит иначе. Я действительно видел случаи, когда пациенты чувствовали себя плохо уже при незначительной анемии. Но нередко были и случаи, когда пациент приходил в поликлинику на своих ногах, а оттуда уже на скорой и с гемоглобином 50-60. Причина проста: у всех организм по-разному успевает адаптироваться к снижению уровня гемоглобина. Маленькие, но постоянные кровопотери дают больше шансов адаптироваться.

Специфических симптомов у ж/д анемии мало. Да, усталость, возможны одышка, сердцебиение и головокружение. Конхилонихии (искривление ногтей), выпадение волос и заедов в углах рта я за 9 лет в медицине так и не увидел ни разу в связи с анемией/железодефицитом.

Засечь её, однако, легко - почти в любой анализ по любому поводу на поликлинике входит blodstatus, то, что называется ОАК по-русски. Там, кроме числа эритроцитов (EPK), гемоглобина (Hb) , входят показатели эритроцитов (MCV - размер, MCH - “насыщенность», RDW - различие между самыми крупными и мелкими эритроцитами). Поэтому шанс засечь анемию, если она есть, всегда очень высок, даже если вы пришли с совершенно иным запросом к врачу.

Уже на этой стадии врачу может стать ясно, «в какую сторону» копать. Если все показатели в норме, анемии нет - то большого смысла раскапывать дальше показатели железа нет. Если же показатели отклонились (низкий hb, mcv, иногда и mch, высокий rdw - чем больше отклонений, тем более точно), то мы дополняем показателями. Ферритин хорош тем, что низкий всегда говорит о кровопотере, либо через ЖКТ, либо через менструации/кровотечения. Проблема в том, ферритин может оставаться нормальным, например, при ожирении, инфекциях, системных заболеваниях. Помочь может transferrinmättnad - насыщение трансферрина. Если и он низкий - то да, у пациента ж/д анемия. Два других показателя (TIBC и S-Järn) больше для врачей в сложных ситуациях.

Вот тут начинается самое интересное. Если пациент - мужчина, или же женщина без менструаций/ с незначительными по объему менструациями, то необходимо провести поиск, откуда происходит кровотечение. (Подробнее я написал об этом в статье про колоскопию. ) Собираются дополнительные анализы (тест на геликобактера, анализ на скрытую кровь в кале), по их результату возможно назначение гастроскопии/ректороманоскопии/колоноскопии. Если нашли источник - его можно соответственно пролечить. Если нет - то просто компенсируем дефицит железа и «списываем» эту анемию. Лечение в абсолютном большинстве случаев таблетками: препараты железа 2-3 месяца с контролем после.

Если же пациент - женщина фертильного возраста, то объем обследований меньше, поскольку всё-таки есть естественный источник кровопотери. Разумно дополнить некоторым минимумом (тот же кал на скрытую кровь и геликобактер, чтобы не «проглядеть»), но после этого уже зеленый свет на обычную терапию.

Инъекции внутривенного железа есть, но они для пожилых пациентов, которые рискуют получить ухудшение своих других болезней (сердечной недостаточности и так далее), если анемию не решить быстро. При анемии у беременных лечение также таблетками, поскольку внутривенные формы хуже изучены, и в таком случае их проводит не поликлиника, а specialistmödravård.

Про прочие формы анемии - в следующих постах.

Среда - время ваших вопросов. Пишите в комментариях