Другая профессия, помимо ранее упомянутых - куратор. Прямого аналога на постсоветском пространстве нет, ближайший эквивалент - это психотерапевт. Если провести аналогию - это эдакий «физиотерапевт для психического здоровья». Запись к куратору также прямая, минуя направление от врача. В отличие от постсоветского пространства, большая часть случаев психических проблем легкой и средней тяжести лечатся в поликлинике, никогда не доходя (и, чаще всего, не нуждаясь) в помощи ПНД. Ведущую роль в этом лечении как раз играет куратор.

Эти люди могут иметь различные классификации. В самом базовом варианте они имеют первую или вторую ступень образования в когнитивно-поведенческой терапии, однако и нередко имеют дополнительные образования по другим направлениям психотерапии. Отмечу, однако, что куратор не равно психологу (у них несколько различные функции).

Какую помощь обеспечивает куратор?
1 Психотерапия различных расстройств легкой и средней степени, в первую очередь тревога и депрессия
2 Поддержка при кризисных жизненных ситуациях
3 Углубленные психологические обследования (например, при подозрении на СДВГ/аутизм/биполярную болезнь/расстройства личности)
4 Помощь при стрессе и выгорании
Куратор имеет также мандат на направление на плановое лечение и обследование в ПНД в случае, если психотерапия не помогла или вопрос исходно стоял на дальнейшее обследование.

Как и в случае с физиотерапевтом, кураторы имеют большую степень автономии, и их лечение может пройти «в обход» контакта с врачом. Однако врач может быть подключен при необходимости (так как право выписки рецепта по-прежнему «врачебная монополия»). Чаще всего это в случае необходимости лечения антидепрессантами/анксиолитиками/снотворными или при подозрении, что психические симптомы - это часть клинической картины внутренней болезни.

Следующим пунктом у нас идет совсем необычная на постсоветском пространстве профессия - arbetsterapeut. Название дает впечатление, что это нечто про пресловутую трудотерапию, которой нас пугали в детстве, но нет. Ближайший перевод слова - это эргоном. Задача этих специалистов - помощь в функциональности. Они - специалисты в области всевозможных вспомогательных средств - всевозможных ортозов, инвалидных кресел, инструментов для введения лекарств и так далее. Отдельный фокус есть и на заболевания рук. Например, они помогают лечить синдром карпального канала с помощью ортозов, разрывы сухожилий при травмах рук и прочее. Таким образом, это поле деятельности «отобрано» у физиотерапевтов.

Другой важный аспект их работы - помощь вдиагностике деменции. Если врач в своей части диагностики исключает иные телесные причины снижения памяти, такие, как опухоли/инсульт/депрессия/гипотиреоз, то эргоном выполняет собственно тесты памяти и помогает врачу вычислить, какая именно форма деменции может быть у пациента.

Нередко у них есть и иной функционал, в зависимости от уровня навыков. Это и парафиновые ванны при болях в руках, и помощь в реабилитации, и помощь врачам в оценке трудоспособности.

У кого еще можно получить помощь в поликлинике, помимо упомянутых прежде профессий?

Здесь стоит упомянуть лаборантов - labbsköterskor. Их работа не ограничивается сугубо забором анализов (хотя это и составляет большую часть их работы). Они помогают врачам дополнить диагностику прочими методами обследования.

В первую очередь следует отметить аудиограмму (обследование слуха), спирометрию (обследование дыхательной функции), 24-часовое измерение артериального давления или запись ЭКГ по Холтеру (24 или 48 часов) или ночную полиграфию (для выявления синдрома ночного обструктивного апне). Собранные данные отправляются после к врачам.

Также в некоторых поликлиниках есть ставка психолога, она есть не у всех. Отмечу, что психолог не равно психотерапевт. Психолог умеет вести и психотерапию, но его специфическая функция - проводить углубленные обследования в вопросе психических расстройств - в первую очередь - предварительная диагностика биполярной болезни и нейропсихиатрических расстройств.

Диагностика - часть 1.

Итак, я, на самом деле, долго собирался с силами, чтобы приступить к этой теме, так как вопрос очень «горячий», аспектов в нем много, а грузить вас математикой и статистикой не хочу. Я расскажу вам про инструментальную и лабораторную диагностику в Швеции.

Начнем с общих случаев.
«Зайду с козыря» и выдам вам внутреннюю информацию. Формального ограничения на количество анализов и обследований у врачей нет. Никто из нашего начальства не «сидит над душой» в этом плане.

Действует, однако, следующий принцип - «то, что ты взял - ты должен мочь сам непосредственно истолковать и применить».

Проиллюстрирую. Например, пациент обратился ко мне с проблемой щитовидной железы. Здесь обоснован ряд анализов (например , ТТГ и Т4), чтобы оценить функцию железы.

Однако мне, как ВОПу, не будет смысла назначать УЗИ щитовидной железы, хотя я и формально могу его заказать. Почему? Если в результате осмотра есть признаки воспаления железы (тиреоидит), то это уже не вместится в пределы моей компетенции - это делает эндокринолог. То же касается узлов железы - их диагностикой занимается ЛОР-врач. К тому же, оба этих врача имеют УЗИ-аппарат на месте, в своих смотровых.

Если же я поступлюсь этим принципом и все же закажу УЗИ - возникнет проблема:

1 Мы потеряем время, если болезнь действительно есть. Тиреоидит надо лечить довольно быстро после обнаружения (в течение двух недель), а крупные узлы железы надо и вовсе рассматривать как опухоль, пока не доказано обратное. Мне все равно придется направить к иным специалистам, так как я не делаю диагностических пункций и не назначаю препаратов, угнетающих функцию при избытке гормонов.
2 По отсутствии тех болезней или наличии неспецифических изменений обследование не принесет мне информации по лечению.

Второй принцип - целесообразность. Лаборатория и рентген - очень мощные инструменты, однако, они всегда вспомогательные в работе врача.

То есть львиную долю информации мы получим именно из вашего рассказа о развитии болезни и симптомов, еще значительная часть выявится при непосредственном осмотре. После этого процесса мы «прицеливаемся» и выбираем дополнительную диагностику.




Приведу пример. Вернемся к пациенту выше. Положим, он жалуется на набор веса, выпадение волос, усталость, отечность, также у нескольких родственников есть проблемы со щитовидной железой.



Я должен дополнить наш диалог дополнительными вопросами, чтобы проверить другие гипотезы (например, схожие симптомы есть и при диабете или болезнях сердца).Также я проведу осмотр (отчасти, чтобы исключить другие гипотезы - измерить давление, выслушать сердце и легкие и тд), включая осмотр самой железы (чтобы не пропустить её подострое воспаление или формирование узлов).





Я делаю выбор анализов, «целясь» на гипотезу о дефиците гормона - мне в первую очередь нужны ТТГ и Т4. Мне, однако , не нужен в текущий момент анализ Т3 - он повышен при избытке гормона, но нормален или снижен при дефиците. На дефицит укажет высокий ТТГ.
Что будет, если просто взять анализ без контекста или «прицеливания»? (На деле так предлагают делать частные лаборатории).





Здесь я все-же сделаю коротенькое обращение к статистике:). В этом случае сработает так называемая теорема Байеза - из-за несовершенств самого лабораторного метода число ложноположительных и отрицательных ответов будет значительно.





При этом - чем реже искомая болезнь, тем больше таких ложных ответов нам придет. На выходе мы получим просто ряд цифр, который будет сложно истолковать, и, к тому же , он затребует дополнительных анализов, чтобы отвергнуть или подтвердить возможную болезнь, влияющую на показатель.

To be continued…

Диагностика часть 2.

Продолжим нашу дискуссию про методы диагностики и сложности, связанные с ними.

Глобально действует следующий принцип :«от острого к хроническому, от опасного к неопасному». В этом , наверно, одна из самых сложных задач первичного звена. Пациент с неотложными и серьезными симптомами довольно быстро сам возьмёт инициативу и отправиться в больницу. Наша задача – быстро выявить или исключить либо неотложно опасные состояния с менее очевидными симптомами , либо сделать то же с хроническими опасными болезнями, где промедление чревато.

Если этот этап пройдён , то можно уже работать с симптомами и «вычленить», настолько близко, насколько возможно диагноз и причину.

Для этого у нас есть большая батарея клинической лабораторной диагностики . При неотложном приеме есть короткий ряд анализов, которые можно выполнить непосредственно в стенах поликлиники за короткое (до 15 минут) время, и, используя эти данные, подтвердить или исключить диагноз.

Самые ходовые анализы - это гемоглобин, С-реактивный белок и сахар крови. Несмотря на минималистичность выбора, эти методы позволяют проводить диагностику, а также - сделать правильный выбор - дать лечение через поликлинику или отправить неотложно в приемное отделение.

Например, црб очень широко применим при диагностике острых инфекций у детей и взрослых. Каждый из нас хоть раз болел ОРЗ с длительной лихорадкой, одышкой и тяжелым кашлем. Если симптомы не уходят в пределах недели - логично задуматься о возможной пневмонии. Да, есть, разумеется, вариант сделать ренген лёгких, но это обследование подразумевает облучение, так же, как и оно стоит дороже и занимает больше времени. Именно быстрый анализ на црб поможет нам решить вопрос. ЦРБ ниже 50 после первых суток симптомов однозначно говорит против диагноза пневмонии.

Здесь важно помнить и об ограничениях методов . Например - не все бактериальные инфекции дают повышение црб (например, тонзиллит или отит), обратное тоже верно - некоторые вирусные инфекции или иные состояния (например, грипп или инфаркт миокарда) могут давать мощное повышение. В первом случае брать такой анализ нецелесообразно, во втором - надо проверить, нет ли иных источников этого подъёма.

«Быстрый» анализ на гемоглобин нужен в первую очередь, чтобы не пропустить критическую анемию (так как она может нарастать длительно, даже без очевидных кровотечений), так как в таких случаях нужно неотложное лечение в приемном отделении.

Сахар крови нужен, в первую очередь, в педиатрической практике (вовремя обнаружить диабет), как и при диагностике других состояний у диабетиков (чтобы исключить/подтвердить низкий/высокий сахар как причину симптома).

Я вижу , что в моём канале пополнение подписчиков. Добро пожаловать! Был бы рад услышать ваши пожелания - о чем бы вам еще хотелось услышать в шведской медицине?

Подсказки пациентам-1

Ранее я вам писал о различных сложностях в шведской системе здравоохранения. Те моменты , по понятным причинам фрустрируют вас как конечных пользователей и создают проблемы и мне (так как мне приходится обходить или решать эти сложности). И, наверное, в лучшем из миров хотелось бы, просто, чтобы все работало без трений, я писал бы свои рецепты и направления, и все были бы обоюдно довольно.

Но мы находимся там, где мы есть, есть определенные подвижки к лучшему, но ждать их эффект мы будем долго. Поэтому (также и ориентируясь на запросы, которые я получил), я дам вам серию подсказок, которые при необходимости можно применить.

«Лайфхаков» я вам дать не смогу, так как способов ломать систему очень мало, и они все довольно «грязные».

Начнем с самого простого способа - коммуникация с персоналом и постановка вопроса. На «нашем конце провода» - мы ориентируемся на систему трех F - föreställning, farhågor, förväntningar. В переводе - когда мы обрабатываем ваше обращение, нам нужно из него извлечь три компонента:
1 Ваши представления: то, какие симптомы вы испытали, и какие у вас на этот счет есть представления. У вас, как у пациента есть все детали событий - что случилось, как развивался симптом, что его провоцирует, ухудшает, облегчает, так же, как и все обстоятельства вокруг.
2 Ваши опасения - чего вы хотите избежать? Ситуации сильно варьируется. Например, у вас кашель. Чего вы опасаетесь ? Кашель мешает вам спать, а у вас важные дела эту неделю, и вам нужно отключить симптом, или у вас завтра долгая поездка, и вы боитесь, что это воспаление легких?
3 Ваши ожидания. Что бы вы хотели получить в качестве помощи? Одни и те же симптомы у разных людей вызовут разные запросы помощи. Например, болит колено - вы звоните, чтобы получить время у физиотерапевта или вам нужно добраться до ортопеда, потому что вы профессиональный футболист?

Собрав эту информацию у вас, и приложив к ней остальные данные, мы формируем стратегию и тактику лечения, и запускаем процесс. Соответственно, чем «ближе к поверхности» эти данные, тем больше шанс, что мы вас поймем и решим вопрос наилучшим образом.

Что мы «любим» в коммуникации? Самая информативная часть в посещении- это сбор анамнеза. То есть здесь у вас как пациента карт-бланш на выдачу всех симптомов. Вы можете совершенно свободно упоминать все, связанные с болезнью или «сторонние» симптомы. Врач будет помогать вам наводящими вопросами, если надо развернуть нужные для диагностики детали.

Также могу порекомендовать соблюдать некоторую структуру. Если вам надо решить больше одной проблемы, лучше это отделить хронологически. Например, завершив описание первой, отметить : ”utöver det har jag ett problem till som jag behöver hjälp med”.

Также, если у вас есть какой-то дополнительный запрос сверх собственно лечения - например, продление старого рецепта или справка/больничный лист - не откладывайте этот запрос под конец посещения, лучше всего это упомянуть перед собственно осмотром. Да, мы решим этот вопрос, но есть риск, что врач будет делать это торопливо и под стрессом,так как нередко нужны дополнительные вопросы и ответы.

Что мы «не любим»:

Наверное, самая затруднительная для нас ситуация - запрос на конкретное лабораторное/рентгенологическое обследование без контекста. Если вы придете и запросите у врача МРТ головы и шеи, не говоря четко - зачем, то врачу придется «разматывать» историю самому, то есть получать от вас ответы по симптомам, ранее проведенным обследованиям, провести свой осмотр и так далее. Отчасти - на это уйдет дополнительное время, отчасти - не всегда на желаемое вами обследование найдутся показания, особенно, если обследование высокотехнологичное.

Как пример - прийти и сказать «я последние две недели усталый/уставшая, у меня точно есть болезнь щитовидной железы, поэтому дайте мне направление на все пять анализов - T3,T4, TSH, TPOab и TRAK». Да, показания могут найтись для забора TSH, так как он достаточен для скрининга, но врачу придется долго «буравить» анамнез, к тому же, три из этих анализов в любом случае не будут взяты в первую очередь.

А если ситуацию представить как «я чувствую необъяснимую усталость и сонливость, хотя я и нормально ем/сплю, я набираю в весе, а также у моей сестры и мамы есть болезнь Хашимото и я беспокоюсь, нет ли ее у меня» даст врачу очень ясную инструкцию взять тот же анализ.

Одним зимним днем утром я сел на самолет с мыслью примерно как в меме «Наташа, во что мы с тобой ввязались?». Меня ждала полугодичная командировка на самом краю страны - в заполярном городе Кируна. Это был совершенно новый опыт для меня - даже если я и жил всю жизнь на (не очень крайнем) севере, настолько далеко я никогда не забирался. И действительно- те полгода дали мне массу совершенно новых переживаний. Полярные сияния, полярный день, снег в июне , цветущие луга, олени на дорогах и зайцы около подъезда дома. Новостройки в стиле Западной гавани Мальме и отгороженные дома , обреченные на снос - все на фоне бесконечной горной цепи на горизонте.

Моё время за полярным кругом истекло, хотя я и хотел бы вернуться. Однако же этот блог от местной жительницы расскажет вам много больше интересных историй о жизни в том уникальном городе шведского севера.

Подсказки пациентам-2

Сегодня я опишу вам относительно «узкую», но весьма подсказку пациентам. Она специфически касается инструментальных обследований. Под ними я подразумеваю в первую очередь плановые обследования с помощью обычного рентгена, УЗИ, компьютерной томографии и магнитнорезонансной томографии.

В чем суть вопроса? В определённых случаях в практике врача эти обследования очень нужны. Отчасти они необходимы и сами по себе - ВОП ставит или исключает диагноз соответственно ответу, так как этими способами можно «заглянуть внутрь». Однако есть и второй аспект, который менее очевиден: результаты этих исследований нужны, чтобы можно было направить пациента далее во вторичное звено. Типовой пример: пациент с хронической болью в спине, не отвечающей на консервативное лечение. в таких случаях нужно решение ортопеда о возможности или невозможности хирургического лечения (удаление межпозвоночной грыжи).

Поскольку ресурсы ограничены, ортопедам нужно передать «все готовенькое», то есть им нужен свежий результат МРТ, чтобы они смогли увидеть - есть ли грыжа, какая именно её форма, и насколько ее позиция соответствует симптомам (то есть есть ли смысл операции). То, что предварительное МРТ передали делать «участку» - разумно, так как в подавляющем большинстве случаев операция не показана , и это можно уже на стадии МРТ - иначе ортопедам пришлось бы вести прием, где все равно все завершится консервативным лечением.

В чем сложность? До момента, пока ВОП не получит заключение по обследованию и не посмотрит на него - он не может отправить направление «к спецам». Пациент, разумеется, имеет право получить помощь от ВОПа в ожидании обследования, однако дело будет «стоять».

Отмечу два момента:
1 ВОПы не имеют влияния на время выполнения обследования. Мы формулируем в направлении рентгенолога постановку вопроса, и они выбирают приоритет. Они же отвечают за то, чтобы вызвать пациента и подготовить.
2 Мы также не просматриваем списки уже высланных запросов на обследование. То есть когда оно готово - у нас в системе всплывает оповещение, но это единственное, что мы видим активно. Однако мы можем видеть, когда у пациента обследование назначено, если у нас спросить.

Итак, собственно подсказка: плановые обследования которые касаются лишь доброкачественных по своей природе заболеваний (подозрения на злокачественные или потенциально опасные заболевания решаются иначе) обычно имеют долгое время ожидания- вплоть до трех месяцев. Добавив к этому время , пока ВОП прочтет ответ, напишет направление, плюс ожидание врача-специалиста мы получим так себе перспективу ждать от четырех месяцев, пока «елочка не загорится».

Как это в некоторых случаях можно обойти? При условии, если вы относительно мобильны (у вас есть машина/доступ к транспорту и возможность сорваться с работы на пару часов), а ВОП уже отправил направление в рентген - существует återbudslista - список призыва. Дело в том, что клиника рентгенологии и физиологии обслуживает всю губернию - и больницы, и все диспансеры, и все поликлиники. Соответственно, периодически у них случаются «выбывания» - другие пациенты, которые по каким-то причинам не смогли придти и вовремя об этом предупредили ту клинику. Персонал, чтобы максимально эффективизировать использование аппаратуры, открывает вышеупомянутый список и звонит пациентам, которые в него вписались. Как только находится кто-то , кто может в пределах дня добраться в выбывший «слот» -обследование бронируют этому новому пациенту. Здесь, разумеется, как повезет, но нередко это срабатывает. Также отмечу, что сам факт «вписки» вас ни к чему не обяжет - если вам позвонили, но вы никак не сможете именно в этот раз или вы пропустили звонок - с вас «не спросят», просто оставят вам ваше исходное время обследования. Таким образом, при самом удачном стечении обстоятельств получить результат за неделю вместо трех месяцев.

Чтобы запросить вписку в список - достаточно несколько дней спустя, после того, как ВОП пообещал выслать направление, связаться с röntgenkliniken вашей губернии и сказать, что вы är intresserade i att bli inskrivna på återbudslistan gällande denna undersökning.

Отмечу также, что рентгенологи делают хорошую оценку выбора типа обследования и времени ожидания. Например, если есть сомнения в природе заболевания- обследованию ставят приоритет выше и призывают быстрее. Также рентгенолог может по своей инициативе заменить тип обследования на более информативный, например, КТ вместо рентгена. Также рентгенолог может дать ВОПу мотивированный отказ с призывом выбрать иное обследование, если замечена грубая ошибка в выборе. Так что эта система является весьма надежной.

Итак, я с радостью обнаружил, что число подписчиков выросло на треть.

Добро пожаловать! Если у вас есть конкретные вопросы- вы можете записать их в комментариях, чтобы я мог писать посты «более прицельно»

Подсказки пациентам - 4

Я рассказывал ранее про принцип деления медицинской системы по звеньям - первичное (поликлиника с ВОПами) и вторичное (диспансеры с их профильными врачами-специалистами). За помощью первичного звена всегда можно обратиться напрямую, до вторичного звена можно дойти лишь по направлению (которое также должно быть мотивировано, то есть состояние невозможно диагностировать или вылечить ресурсами поликлиники). Однако у поликлиники нет монополии на направление и в определённых случаях есть возможность получить контакт с профильным диспансером в обход поликлиники.Для таких целей существует так называемый egen vårdbegäran (egen remiss) - собственный запрос. По факту это вы (вместо ВОПа) отсылаете направление на лечение. Врач диспансера делает оценку этого запроса и, если ваше состояние Требует их вмешательства - вызывает вас, либо дает отказ и рекомендует обратиться в более подходящую инстанцию (чаще всего в поли-ку).

Для простоты объяснения я перечислю критерии:
1 Вы уже опробовали egenvård - то есть уже применили без большого успеха методы лечения, которые можно выполнить без вмешательства медиков. Например, у вас сильная аллергия и вы опробовали антигистаминные препараты в полной дозе, включая таблетки и спреи около двух месяцев .
2 Состояние не требует больших предварительных обследований. Именно эту работу обычно выполняет ВОП, поэтому большинство направлений должны все равно идти оттуда. Например, сначала надо опробовать несколько линий лечения и дополнить их некоторыми лабораторными и рентген обследованиями. Как пример - нет смысла запрашивать помощь невролога при частой мигрени, где вы пока успели опробовать лишь средства без рецепта. В таком случае всё равно нужно обследование у ВОПа (неврологический осмотр), фиксация диагноза (так как есть еще и головная боль напряжения, её лечат иначе) и хотя бы одна попытка профилактического лечения. Отмечу , однако, что если у вас уже есть долгий контакт с поликлиникой , и вы просто хотите немного сократить время ожидания - можно попробовать написать.
3 Некоторые клиники, однако, принимают такие запросы более охотно. в первую очередь касается это гинекологических заболеваний и дерматологии (если это касается именно кожных высыпаний, а не опухолей кожи). В некоторой мере принимает так и психиатрия. Также в особой позиции венерологическая служба - у них нередко есть открытый прием (поскольку их работа охватывается законом об инфекционных заболеваниях).

Отдельно отмечу, что если вы переехали из другой губернии в новую, и у вас ранее был контакт с вторичным звеном на прошлом месте жительства - вы можете мотивировать новый контакт с таким же диспансером в новой губернии.

Как собственно провести этот запрос ? В цифровой форме через сайт 1177 (ищите отдел описывающий клинику, в которую вы хотите обратиться и на их странице ищите egen vårdbegäran/egen remiss), либо пишите обычным письмом. Важная часть - frågeställning: что именно вы хотите получить от них. то есть краткой фразой написать: tacksam utredning oförklarliga blödningar/tacksam er bedömning av bestående utslag . Далее обычным текстом вы опишете развитие ваших симптомов, какие обследования вы уже успели сделать, какие методы лечения вы опробовали и к какому результату вы пришли. В принципе можно записать это на английском, если со шведским сложно. Также можно запросить и переводчика (jag behöver telefon tolk på … språk).

Если вам технически сложно найти время для посещения (например, вы живёте в другой губернии, а клиника, куда вы хотите попасть находится в городе, где вы днём работаете), то можно выбрать именно ту клинику, где вам удобно.

При выборе важно знать , что клиника подключена к национальной системе здравоохранения (regionansluten/förhandlade konsult), она автоматически таковая, если она есть в каталоге 1177. сам запрос бесплатен. при посещении взымается обычная для клиники плата и работает frikort.

Как я отметил выше , это не универсальный способ получить контакт со вторичным звеном, так как далеко не все состояния требует его вмешательства.

Если вы получили отказ, то я бы рекомендовал проследовать инструкции, которую вы получили в ответе.

Эта система не работает для острых и неотложных состояний. В таком случае всё равно надо ехать в ближайший akutmottagning или поликлинику.

Вот и мой сосед-завсегдатай поползень подлетел

А теперь подлетели и птицы-национальный символ Швеции - черные дрозды