Те самые вены 2 (и компрессионный трикотаж)

Пройдемся по диагностике и консервативному лечению венозной болезни ног. Саму диагностику выполняет врач поликлиники. Отмечу, что диагноз этот клинический, то есть чтобы его выставить - не требуется дополнительного обследования (иногда, правда, требуется обследование чтобы исключить другую болезнь как причину, но это в меньшинстве случаев). Каких-то строгих критериев здесь нет, врач лишь набирает данные анамнеза и осмотра и «упаковывает» их. Жалобы на тяжесть в ногах, особенно при длительном сидении/стоянии, зуд кожи голеней, отечность, покалывание, судороги в ногах по ночам могут быть признаками этой болезни. При осмотре врач проверяет наличие пульса на стопах (это важно для выбора корректного лечения), а также осматривает уже объективные признаки (например, собственно наличие варикозных вен, признаки поражения кожи, степень отечности, симметрию). Иногда делают и измерение плечелодыжечного индекса (различие давления на ногах и руках с помощью допплеровского датчика). Как я уже упомянул - роль ВОПа здесь больше в том, чтобы «не проехать мимо» других возможных диагнозов, в первую очередь болезней почек и сердца, поскольку они тоже могут давать отечность ног.

Если такие диагнозы исключены - можно выставлять диагноз венозной недостаточности. Здесь мы подходим к самой скучной части серии статей: необходимость компрессионного трикотажа. Да, как бы ни тупо это звучало - именно она составляет основу лечения. Реалистичных возможностей как-то «перепрошить» хирургически венозную систему ног так, чтобы недостаточность ушла навсегда и все симптомы разрешились полностью попросту нет (так как иначе пришлось бы сделать гигантское вмешательство). По-прежнему - в ряде случаев есть показания к операции, но это позже. Почему так? Вернемся к первой статье: в развитии венозной недостаточности большую роль играет наследственный фактор. Если сама структура стенки поверхности вен более «растяжимая», то рано или поздно будет происходить сброс крови из глубокой системы. Поэтому да - действительно при венозной недостаточности всегда показано ношение компрессионного трикотажа в активное время суток (то есть пока не спим).
Из плохих новостей - нет никаких препаратов, которые способны как-то улучшить циркуляцию.
Из хороших новостей: трикотажа есть четыре класса по плотности ткани, во многих случаях достаточно первого, самого «легкого». Также зачастую достаточно покрытия голени, и на рынке есть множество вариаций этого продукта.
Из прочих факторов развития болезни следует упомянуть избыточный вес. При нем происходит сдавление уже глубокой системы вен в малом тазу, и как следствие затруднение оттока. Снижается вес - уменьшается давление - меньше нагрузка на вены. То же касается и гиподинамии - мышцы голени помогают «прокачивать» кровь обратно вверх. Таковы в общем случае рекомендации от первичного звена. В следующей статье мы рассмотрим показания и методы уже собственно хирургического лечения.

Те самые вены - часть 3 (и что с ними делать)

Я продолжил чтение того зубодробительного документа про венозную недостаточность и попробовал вычленить из него информацию, которую можно практически применить.
Вот ряд собственно показаний для направления к сосудистому хирургу:
1 Случившееся ранее кровотечение из варикозной вены
2 Отсутствие эффекта от лечения первой линии (читай: сохраняющаяся отечность, тяжесть в ногах, зуд кожи после 2-3 месяцев регулярного ношения компрессионного трикотажа). К этому моменту, разумеется, ВОП уже исключил прочие причины симптомов.
3 Появление изменений кожи ног. Здесь важно отметить, какие именно изменения я имею в виду. «Сеточки», «звездочки» и подобные фигуры к этому не относятся. Специфический симптом, который является «звоночком» именно венозной недостаточности - изменение цвета кожи возле лодыжек. Потемневшая, или наоборот - белесая кожа, которая выделяется на фоне остального цвета кожи . Подразумевается, разумеется, что лечение первой линии уже применено
4 Длительные субъективные симптомы + наличие признаков венозной недостаточности, если это подразумевает снижение качества жизни и/или трудоспособности. Да, именно это я и имел в виду: даже если фокус медиков «смещен» в сторону коморбидных пациентов, сосудистые хирурги могут рассмотреть и такого пациента. То есть в ногах постоянно неприятное ощущение, есть варикоз и ВОП не нашел иного объяснения симптомам.
Что происходит после такого направления. Первым делом сосудистый хирург сделает осмотр с помощью дуплекса (аппарата, оценивающего потоки крови в венах ног). Отмечу сразу - нет никакого смысла отдельно заказывать такое обследование через ВОПа/иную инстанцию. Это обследование нужно, чтобы уточнить анатомию «переброса» - где именно в системе происходит сброс крови из глубокой в поверхностную систему или если есть дисфункция клапанов вен. Если просто - обследование говорит лишь «где надо резать». Мне как терапевту оно ничего не скажет.
После дуплекса случатся две вещи: хирург сможет дать окончательное заключение - зависят ли симптомы от собственно венозной недостаточности , и если это так - какие опции вмешательства возможны.
Здесь этот большой документ подкинул мне «пасхалку»: оказывается, типы вмешательств (удаление вены, коагуляция вены лазером, коагуляция вены препаратом) зависят именно от анатомической формы патологии, то есть «откуда дует» сброс. Да, некоторые формы перекрываются (например, возможно и лазером, и препаратом), но большой свободы выбора нет.
Если весь «пасьянс сошелся» - проводят операцию. Вмешательство независимо от формы относительно малоинвазивное, переносится легко, и, поскольку пациенты для этого тщательно отбирались - весьма эффективное. Рецидив, однако, не исключен в дальнейшем, и лечение первой линии нередко остается актуальным.

Чего не делается никогда? В губернской медицине в принципе не проводится лечение из эстетических соображений, поэтому нет смысла поднимать вопроса, если он касается именно этого аспекта, а сразу обращаться к частникам.

В следующей главе я опишу иные ситуации, когда симптомы в ногах есть, но дело НЕ зависит от собственно венозной недостаточности, а пока я суммирую мои впечатления по теме. ИМХО, в этом вопросе постсоветская и шведская медицина уехали каждая в свою полярность. Как я упомянул - еще со времен студенчества на медфаке я получил впечатление, что варикоз - это кара небесная, которая осложнится всем возможным, и лечится это лишь хирургически. При этом про первую линию лечения нам упомянули лишь пару раз. Как пример: моя мама много лет страдала тяжелой экземой ног на фоне варикоза, и, не смотря на контакт с кучей врачей - первым про лечение компрессией просигналил я, добравшись до четвертого курса и прочитав про это в курсе дерматологии. Экзема прошла без стероидов. Как следствие - на постсоветском пространстве в весьма широком ходу флебологи и всякие удобные малоинвазивные лечения по относительно слабым или эстетическим показаниям.

Не спорю, оно удобно, но алерт вокруг проблемы несколько раздут (помним про поражение третьей части населения, и про относительно малое число осложнений). В Швеции наоборот, палка несколько перегнута в сторону консервативного лечения. Да, сама по себе болезнь не искоренима и показания к лечению несколько ограничены, но сложность еще и в ограниченном рынке частной медицины. Если губернская медицина отказала (после оценки хирурга), то в стране сложно найти частные альтернативы. Но, опять же - тут мы натыкаемся на мой любимый постулат - запасной Швеции на карте мира нет, и «перетягивать» систему одной страны на другую нет смысла.

Что помнить вам как пациенту? Если было кровотечение из варикозной вены - это «билет к сосудистому хирургу», даже если это случилось какое-то время назад. Если вы опробовали лечение первой линии, и стало значительно лучше - продолжайте его. Если не помогло за 1-2 месяца - можно «раскрутить дело» через ВОПа и посмотреть, что заключит сосудистый хирург. Если есть экзема на голенях, которая не хочет заживать - тоже пробуйте лечение первой линии.

Свой путь земной пройдя наполовину…

…я понял, что не хватает моему блогу структуры. Поэтому давайте я обновлю данные о блоге, его функции и о постах в дальнейшем.

Цель блога - просветительная деятельность. Диаспора из постсоветских стран в Швеции есть, медицинская система страны в целом функциональна и достаточна, но она весьма непрозрачна, а надежных источников на русском языке про нее немного. Собственно, эту недостачу я и восполняю.

Теперь занудная часть.
Эта деятельность - моя личная гражданская инициатива. «Томатных спонсоров» у меня нет, весь этот шорох есть, был и будет бесплатным.
Как следствие:
1 Я освещаю общие принципы шведской медицины. Все люди - разные, здоровье и болезни - уникальны, поэтому конкретных советов будет мало.
2 Я принимаю предписания нашего Минздрава как аксиому, поэтому я не вступаю в дискуссии «а почему в стране Х делают так, а в Швеции иначе». Ответ один - так решил наш Минздрав, «перепрыгнуть» или обойти не получится.
3 Я не веду частного приема. Причины две: у меня есть «родная» работа, которой хватает, и я не хочу брать под свою ответственность «внештатных пациентов». Я могу, при необходимости, объяснить, какие решения конкретных медицинских вопросов есть, куда и как можно написать/позвонить, но остальное делать будете уже вы.
4 Я считаю шведскую медицинскую систему не совсем удобной для конечного пользователя, но в глобальном смысле достаточной и эффективной. Поэтому я не вступаю в дискуссию про её качество. В мои задачи не входит ни её «оправдать», ни её «критиковать». Однако я принимаю ваш инпут по поводу сложностей с ней, так как именно так я могу найти релевантную вам информацию.
5 Мне можно писать в личку и задавать медицинские вопросы. Я могу дать свои комментарии, но учтите содержание предыдущих пунктов.
6 Если вы хотите отблагодарить или поддержать меня в этой работе - делитесь постами, рассказывайте друзьям и родственникам. У меня нет времени/средств на «раскрутку».
Скучную часть закончил, давайте теперь переедем к хорошей :)

Дважды в неделю я буду писать по посту, ориентировочно - по вторникам и субботам. Один - собственно по конкретным медицинским вопросам, один - про жизнь внутри или около медицины.
Также раз в неделю я буду давать возможность задать мне короткий медицинский/иной вопрос, который вам интересен.

Если у вас есть предложения/пожелания по дальнейшей структуре - пишите, я с удовольствием это рассмотрю.

Действительно, есть ряд болезней, которые с большей вероятностью передаются по наследству, и разумно иметь настороженность, если заболел/выявлен диагноз у родственника. В меньшинстве случаев (и если оба человека находятся в Швеции) клиника, лечащая уже больного может предложить обследование еще здоровым. В первую очередь, это касается агрессивных онкологических болезней, возникших в молодом возрасте на фоне мутаций. Отмечу, что в любом случае у больного остается выбор - передавать или нет дальше информацию родственникам.
В большинстве же случаев выбор и инициатива остаются за «здоровыми» пациентами. Самая «искомая» наследственная предрасположенность, которую можно запросить - это рак груди при мутации BRAC1 у кровного родственника, в таком случае достаточно обратиться в Kvinnokliniken вашей губернии. Похожее можно провернуть с теми формами рака, которые имеют высокую степень наследственности. Обращаться надо в соответсвующие клиники губерний. Поскольку форм есть несметное количество - универсальной инструкции нет, но отмечу важную вещь: в первую очередь надо обратиться в клинику, а не в поликлинику (ВОПам чаще всего такой диагностический поиск не доступен). Если пошлют в поликлинику - значит, они «дали добро» нам. Как я писал раньше, самый удобный способ для такого обращения - egen vårdbegäran, поскольку идет в письменном виде, не требует от вас разговора по телефону и владения английским/шведским.

Для большинства других болезней, где степень наследования ниже, показания становятся более расплывчатыми. То есть - обратиться «на участок» можно всегда, и там врач сделает оценку факторов риска и МОЖЕТ предложить обследование (как правило, это какой-либо анализ крови). Может, однако, и «отпустить с миром», если риск низок или ваш запрос не реалистичен.

Приведу примеры: если у вашего старшего брата/сестры выявили диабет второго типа, не смотря на его/ее здоровый образ жизни, и вы приближаетесь к этому возрасту диагноза - разумно запросить хотя бы тощаковый сахар. Если несколько близких родственников рано перенесли инфаркт/инсульт - есть смысл запросить липидограмму. Если диабет и остеопороз нашли у бабушки в 80, а вам 30 лет, или у племянника нашли диабет первого типа (который мало наследуется) - то большой нужды в этом нет. Иногда имеющейся информации в истории болезни достаточно, чтобы обосновать или отвергнуть обследование. Тут как пример приведу себя и мою единокровную сестру. У нее - талассемия (да, такое бывает и у «коренных» европейцев, хотя и очень редко). Я, однако, знаю, что я не ношу эту мутацию - у меня никогда не опускались показатели MCV и MCH, которые мне брали в связи с тиреоидитом. Прогонять меня по генетическому анализу не имеет смысла.

Вопросы иногда возникают в связи с анализами, взятыми за рубежом. Они могут представлять диагностическую ценность сами по себе, но лишь при условии, что это те анализы, которые действительно не должны в норме отклоняться (или хотя бы отклоняться значительно). Условно говоря, высокий кальций крови , гемоглобин ниже 90, ПСА выше десяти, сахар выше 11 - это всегда «жужу не спроста» и приведет к обследованию. А вот МРТ всего позвоночника с двумя протрузиями диска, сделанное по собственной инициативе «просто проверить» - нет. То же касается целого ряда иных анализов - скажем, незначительно повышенные ЦРБ и СОЭ без каких-то симптомов, ненавистный мне витамин Д без нарушения кальциевого обмена, Т4 и Т3, чуть-чуть выходящие за пределы референты референты, низкий ферритин при нормальном прочем железе и гемоглобине у фертильных женщин, высокий ферритин/АЛАТ/АСАТ у тучных людей, антитела TPO без диагноза гипотиреоза и многие-многие другие. Ответ попросту не специфичен и в отсутствие специфических симптомов или диагнозов его попросту «некуда пришить».

Если же «руки чешутся» проверить себя анализами на свой вкус - да, в стране есть частные лаборатории, где можно за свой счет провести значительное число анализов. Однако помните, что для их толкования нужно должное медицинское образование (в смысле не только «корки», но и мало-мальский опыт работы).

Analyzov точка net

Давайте рассмотрим вопрос скрининга в широком смысле в шведской медицине.
Начнем с определения: скрининг - это различные медицинские процедуры (в первую очередь анализы) с целью рано выявить болезнь. Есть ряд свойств, отличающих скрининг от обычного обследования. Главное такое свойство - под скрининг попадают просто по факту принадлежности к определенной группе (в первую очередь пол и возраст), для него не требуется наличия симптомов или факта болезни. Скрининг всегда нацелен на поиск определенной болезни, то есть он не оценивает иных параметров здоровья и не «высвечивает» иные болезни. Также само обследование скрининга должно быть построено так, чтобы результат трактовался однозначно: есть подозрение на болезнь или нет. Также, чтобы скрининг был целесообразным - искомая болезнь должна быть весьма распространенной в популяции, а ее раннее нахождение должно значительно улучшать прогноз.

Почему в это включено так много критериев? Дело в том, что программы скрининга подразумевают огромные объемы медицинской работы и большую стоимость для общества. Такими программами требуется охватить несколько процентов популяции, и сам скрининг - только «присказка» - отдельное еще требуется и лечить обнаруженные болезни.
Почему я отделил скрининг от просей медицинской работы? Причина состоит в том, что что в обычной работе мы исходим из иных статистических предпосылок. Скрининг - это всегда «выстрел вслепую», мы берем совершенно неспецифического пациента, просто по факту его принадлежности группы. Мы берем тест чтобы рано выявить бессимптомные пока заболевания, и находим их редко (в том смысле, что число позитивных тестов примерно равно числу больных в популяции). Если же я назначаю тест в рамках моей работы как ВОПа - мой пациент уже «отфильтрован», я выбрал для него метод, исходя из его анамнеза и жалоб. Как я писал раньше (в статье про «тиски Байеза») - таким образом я увеличиваю надежность теста, и число положительных ответов будет значительно выше чем «в среднем по популяции».

В Швеции действуют следующие программы скрининга:
1 Скрининг новорожденных (схожее со скринингом новорожденных в остальном мире - поиск врожденных нарушений метаболизма). Также проводится тест слуха. Проводится в роддоме.
2 Маммография для женщин 40-74 лет. Проводится ресурсами рентгенологической клиники или Bröstenhet губернии
3 Женщинам 23-64 лет - скрининг шейки матки с помощью цитологии и ПЦР, проводится в первую очередь через Barnmorskemottagning, которое прицеплено к поликлиникам, но также и при посещении гинеколога.
4 Мужчинам 65 лет предлагается единовременный УЗИ скрининг аорты на предмет аневризмы.
5 Также программой скрининга по сути является патронаж развития детей с 0 до 6 лет через Barnavårdscentralen.
6 Некоторые губернии предлагают также hälsosamtal с базовым обследованием через медсестер по достижении 50 лет
7 В некоторых губерниях запущена программа скрининга колоректального рака для лиц 60-75 лет.
8 Не совсем скрининг, но при выявлении ряда заразных болезней (в первую очередь ИППП, но также и довольно большого списка более редких инфекционных болезней) проводится эпидемический поиск, и другие контактные лица также тестируются.

И на этом - всё, иных обследований или диспансеризаций «по умолчанию» нет. Возможно, это вызывает некоторый культурный диссонанс (постсоветская медицина относительно щедра на обследования, но, к сожалению, хромает, когда это касается трактовки результатов). Для всех прочих обследований требуется некий довод. Если запрос реалистичен - то больших трудностей с обследованием не возникнет. Здесь вам значительно облегчит жизнь следующий принцип: все обследования - это инструменты врача, и только врачи местной системы имеют полноценное знание об их использовании. От вас,как пациентов, нам в интересно узнать два момента: ваши жалобы/симптомы и ваши пожелания - какие болезни/состояния вам важно или нужно исключить. Исходя из этого, мы подбираем нужную тактику лечения и обследования.
Здесь мы выходим на момент с наследственностью.

Ряд симптомов вроде усталости могут быть неспецифическими (то есть пришедшими «из ниоткуда» или привязанными к образу жизни). Также есть риск «выстрелить мимо» - взять неверную рабочую гипотезу и проверить её анализом (и получить нормальный или ненормальный результат, который вовсе не релевантен к вашему случаю). В очередной раз скажу - система Швеции не очень удобна, но самодостаточна, поэтому какой-то «акробатики» от вас не должно требоваться. Про то, как «до нас достучаться» - в следующих постах.

Так, пост немного «расщепило» из-за ссылок, поэтому читайте в порядке 2-1-3