Winter is coming

Наступила осень и некоторые из вас попросили рассмотреть вопрос ОРЗ и их профилактики. Trigger warning: в посте будет много нудной и разочаровывающей информации :)

Начну с того, что развенчаю понятие «сниженный иммунитет». Оно уже давно потеряло медицинский смысл и превратилось в «народное» понятие , в которое можно вписать ситуацию любого человека, заболевшего какой-либо инфекцией больше чем пары раз в год. Объясню мою позицию: иммунитет - это еще одна функция организма. Сердце бьется, почка фильтрует мочу, костный мозг творит эритроциты, мозг генерирует психику, иммунная система убивает дефектные клетки и старается не пустить чужеродные агенты в организм. Запросы организма весьма высоки, поэтому если функция действительно снизится , скажем, на четверть - будут большие проблемы - кардиогенный шок, острая почечная недостаточность, потеря сознания или исчезновение эффекта ранее введенных вакцин. Соответственно, нельзя иметь «немного сниженный» иммунитет. Он либо работает нормально, либо мы имеем дело с иммунодефицитом - либо рядом достаточно редких заболеваний, либо вызванных эффектом некоторых лекарств (в первую очередь цитостатики или препараты от ревматических болезней).

Сразу отмечу, что иммунодефицит также не дает склонность к абы каким инфекциям. ОРВИ - однозначно нет, так же, как и не инфекции мочевых путей (циститы). Иммунодефицит «сигналирует» именно ненормально частыми случаями «глубоких» инфекций, в первую очередь частыми пневмониями, либо же грибковыми инфекциями (и это не про молочницу или про стоматит) - грибковыми инфекциями пищевода.

Как видите, в иммунитете как таковом копаться большого смысла нет - система сложная и надежная, и если с ней действительно что-то случится - вы об этом узнаете от врачей. Мораль: нет никаких добавок/секретных методов что-то сделать со своим иммунитетом. Поддерживать здоровый образ жизни (не пить, не курить, быть физически активным, разнообразно питаться) - единственное, что вы реально можете сделать.

Отмечу, однако, что собственно к заболеваемости ОРВИ и некоторыми другими инфекциями верхних дыхательных путей имеют отношение иные факторы, нежели сама иммунная система. Если есть факторы, затрудняющие циркуляцию воздуха в системах и/или секрета со слизистых оболочек - то это может повысить восприимчивость к возбудителям. Переводя с медицинского на русский: есть болезни, которые могут повысить риск заболеть, и если их лечить хорошо - то и риск уменьшится. В топе, разумеется, ХОБЛ, в 95 процентах случаев болезнь курильщиков. Легочная ткань истончена, иногда в ней даже есть полости, воздух циркулирует плохо - патогенам легче «зацепиться».

Похожая история касается и астмы, но здесь есть хорошая новость - она лучше поддается лечению. Есть и более редкая болезнь легких, которая может давать повторяющиеся бактериальные пневмонии (но - это не иммунодефицит) - бронхоэктазии, но с ними своя история и этим пациентам дают отдельные инструкции. Отдельные же инструкции получают пациенты при назначении цитостатиков.

С ЛОР органами немного своя история, так как там очень много зависит от собственно архитектуры органа. Если есть, например, деформация носовой перегородки, полипы или аденоиды - то за счет механического действия они могут нарушить ток воздуха/слизи и дать предпосылки гаймориту/отиту. Здесь отмечу, что в случае взрослых ”A och O” будет длительное использование назальных стероидов и промывание носа, антибиотики на синуиты назначаются весьма редко. С отитами тоже есть отдельный гайдлайн- там нередко проблема с евстахиевой трубой, которая плохо дренирует барабанную полость, но принципы лечения схожи у взрослых (стероиды, маневр Вальсальвы).


Мораль: бросать курить, принимать препараты согласно назначению, стараться не пропускать дозы. При уже случившемся ОРВИ - изменить лечение, тоже согласно инструкциям от врача/медсестры.


Перейдем немного ближе к теме сезона. Осенью падает температура (соответственно, люди чаще находятся в помещениях), начинается учебный год (дети идут в сады и школы, студенты - в ВУЗ).

Соответственно, за счет такого «уплотнения» возможность передачи вирусов ОРВИ растет. И здесь есть важный момент - есть крайне мало вирусов, передающихся сугубо аэрозольным путем (то есть буквально по воздуху, это вирус кори). В большинстве случаев это все-же воздушно-капельный перенос, и вирус должен «долететь» до слизистой оболочки человека. В переводе: в первую очередь мы заражаемся , касаясь руками собственных глаз, носа, рта.

Таким образом, наилучший способ профилактики - поддержание чистоты рук. Бутылочка санитайзера, которым вы обработаете руки после общественного транспорта/общественных мест/перед едой хорошо справится с этой функцией.

В следующем посте мы обсудим вопросы вакцинации, а пока суммирую:
1 Самим что-то сделать с иммунной системой не получится и не нужно. ЗОЖ - наше всё , таблетки и БАДы из интернета не помогут.
2 Если у вас есть хроническая болезнь легких (астма/ХОБЛ) или ЛОР-органов (хронический отит/хронический синусит) - уточните лечение у врача и следуйте инструкциям.
3 Следите за чистотой рук в общественных местах
4 В местах большого скопления людей (метро в час-пик, аэропорты) МОЖНО использовать маску для лица, но помните, как её применять (надо её менять примерно каждый час, обработать руки перед съемом, не поправлять, если она «уехала»)

Все, что вы хотели знать об артрозе.

Поскольку я до сих пор считаюсь «врачом во время образования» и до моего превращения из тыквы в карету в полноценного специалиста осталось чуть больше полугода - я слушаю губернские лекции для врачей.

На сегодняшней нам подкинули следующий полезный материал для пациентов: очень подробное описание диагностики и лечения артроза.

https://www.artrosportalen.lu.se

Winter is coming - 2

Теперь кратко пройдемся по вакцинации.

Напоминаю, что ОРВИ - это «сборная солянка». В это понятие входят вообще все вирусные заболевания, которые поражают верхние дыхательные пути. Видов вирусов очень много, каждый имеет уникальную структуру, поэтому человечество никогда не освободится от этой заразы. Поэтому пойнт вакцинации в следующем: защитить от самых опасных вариантов инфекции тех, кто имеет риск тяжело от них заболеть. Вакцина не дает защиты от вообще любого ОРВИ (так как вирусов очень много видов), но помогает легче перенести самые опасные.

Поэтому государственная программа вакцинации здесь отличается от постсоветской.

Фокус лежит на вирусе гриппа, RS-вирусе, ковиде, а также гемофилисе и пневмококке (последние два, разумеется, бактерии, но их надо поднять в таком контексте).

Людям в группе риска показана и положена вакцина от гриппа. В эти группы входят:
1 Серьезные соматические заболевания (перенесенные инсульт, инфаркт, наличие диабета, ХОБЛ, тяжелой астмы) или иммунодефицит - за счет лекарств (цитостатики, ревматологические препараты) или собственно как отдельная болезнь (например, CVID - да, пишется именно CVID)
2 Наличие дома человека с сильно сниженным иммунитетом (hushållskontakt).
3 Возраст более 65 лет
4 Беременность после 12 недель (здесь еще бонус в том, что будущий ребенок получит этот иммунитет)
Дети иногда вакцинируются, но уже по отдельным показаниям (если есть соматическая болезнь или лечение препаратами, снижающими иммунитет).

Иначе выглядит нынешняя вакцинация от ковида. Поскольку вирус «домутировался» до более легких форм , то вакцинация для взрослых показана лишь при иммунодефиците. Старше 50 лет - при тяжелой соматике , старше 65 - если человек живет в учреждении SäBo, и старше 75 по факту возраста.

Вакцинацию проводит поликлиника , обычно в октябре. Поскольку процесс «массовый» - нередко всех подлежащих вакцинации собирают вместе или делают дни дроп-ин. Все вопросы можно уточнить у своей поликлиники.

Про RS вирус
От него вакцинируют пожилых , 75 лет по факту возраста, либо старше 60 при наличии соматики. Детям надежной вакцины в Швеции пока не подобрали, но новорожденным вводят антитела, это не то же, что и вакцина, но защищает несколько месяцев.

Схожая история касается пневмококков. Это, как сказано раньше - бактерии, которые вызывают пневмонию и некоторые болезни ЛОР-органов. Вакцинация от них показана детям от 2 лет и взрослым при тяжелой соматике. К этому добавляется также отсутствие селезенки (если её удалили по какой-то причине).

Гемофилюс - это также бактерия, но дает симптомы схожие с ОРВИ . Ее добавили в календарь прививок для детей, поскольку она способна вызвать у них опасное состояние - эпиглотит. После введения вакцинации детей заболеваемость эпиглотитом упала очень сильно, а заболеваемость самим гемофилюсом снизилась. У взрослых вакцинацию практически не проводят, кроме случаев отсутствия селезенки.

Здесь я описал государственную программу вакцинации. Частные вакцинаторы могут предложить вакцинацию за счет пациента и их программа может несколько отличаться. ИМХО - я не вижу каких-то «дыр» в государственной программе, которые было бы желательно закрывать своими средствами.

Полезная ссылка: лекарственные взаимодействия , препараты при грудном кормлении и беременности.

Этот раздел полезен тем из вас, кто сам принимает несколько лекарственных средств, или вам планируется назначение новых. Также иногда нужно быстро получить информацию о совместимости препарата с грудным вскармливанием или беременностью.

Возможно, вы знаете, что лекарства взаимодействуют с другими лекарствами, пищевыми добавками, а то и попросту с некоторыми видами пищи. Эффект лекарства может быть нежелательно усилен, или наоборот, ослаблен.

Сориентироваться в этом помогает система Janusinfo. Достаточно в строку поиска ввести названия препаратов - и вы увидите таблицу взаимодействий (если они есть). Из бонусов: в последнем обновлении в поиск можно вводить даже названия пищевых субстанций (например, грейпфрутовый сок взаимодействует с некоторыми препаратами) или природных препаратов (например, препарат зверобоя взаимодействует с некоторыми лекарствами).

Взаимодействия маркируются желтым (оно есть и может повлиять незначительно), красным (эффект значителен и/или опасен), черным (взаимодействие есть «в пробирке» или в теории, но данные о нем недостаточны).

Также из той же системы вы можете получить данные о свойствах препаратов при беременности и кормлении (выберите раздел fosterpåverkan или amning).

Отмечу, что система не совсем совершенна (например, препараты, которые давно и безопасно применяются при беременности помечены желтым, а весьма обычная комбинация одного антидепрессанта и одного анксиолитика - и вовсе красным), но система даст вам необходимую информацию.

Функционал инсты не совсем перекрывается с функционалом телеграма. Но, тем не менее - предлагаю вам задавать мне вопросы. Можно по медицине, можно по Швеции, можно по мне самому :)

Те самые вены - часть первая.

По хорошей рекомендации одной подписчицы я решил разобрать вопрос лечения варикоза в стране. Я нашел один отличный документ (nationellt vårdprogram för venös sjukdom i benen) по этому поводу, скачал его, открыл и… И, честно говоря, давно я не сталкивался с медицинскими документами, которые пришлось перечитывать дважды и «вдуплять». Тема оказалась сложнее, чем я ожидал.

Как обычно, разберем в нескольких частях, чтобы «впихнуть невпихуемое».
Почему есть такая болезнь? Природа, создавая человека как-то не рассчитала, что прямохождение требует изменения архитектуры венозной системы,и оставила «и так сойдет». У человека в ногах есть глубокая и поверхностная венозная система. Глубокая - собирает девяносто процентов крови, и поверхностная - лишь десять. Системы сообщаются между собой, и вот это сообщение создает проблему: при некоторых предпосылках (особенно здесь играет роль наследственность) кровь из мощной глубокой системы «лезет» в слабенькую поверхностную, раздувая ее вены и провоцируя застой. В самом общем случае проблема в этом, но есть большое число нюансов, влияющих на развитие и лечение - именно их я хочу осветить.

Венозная болезнь нижних конечностей - собирательное понятие, форм её есть несколько. Распространенность в той или иной степени чрезвычайно широка - около третьей части населения её имеет в той или иной степени. Варикозное расширение вен - это ведущий симптом- но, внимание! - он не исчерпывает собой болезнь, как и не объясняет автоматически все симптомы. То есть: можно иметь варикоз (видимые извилистые, выпирающие вены) на голени, и иметь в них застой венозной крови. Этот застой может варьироваться в своей степени от очень легкого до критического - когда есть риск язв голени или кровотечения из этого расширения. Может это расширение возникать вторично - например, если в глубокой системе вен случился тромбоз (закупоривание) и не смог полностью рассосаться, либо в этой системе «сломался» клапан. А можно и иметь отечность ног с варикозом или без, но не как следствие венозной болезни. Симптомы могут быть с позиции пациента очень схожи, но тактика лечения разная.

Очень важный момент - есть факторы, влияющие на течение болезни, которые НЕ привязаны к форме болезни и на которые можно влиять самим. В первую очередь это фактор гиподинамии - при недостатке физических нагрузок, если нет «мышечного насоса» - движения голеней, застой происходит сам по себе. Та же история касается избыточного веса - из-за высокого давления в брюшной полости крови сложно «ползти вверх». Вывод: ЗОЖ в разумных объемах нужен всем.

Здесь мы подошли к интересному моменту: медицинский и «обывательский» взгляды на болезнь сильно отличаются. С обывательской позиции, вполне объяснимой, хотелось бы не иметь вообще никаких «спецэффектов» на ногах, в виде петляющих вен, «звездочек» или ощущения тяжести/усталости при длительном стоянии. С медицинской точки зрения - нам интереснее всего есть ли риск осложнений этой болезни (в первую очередь статической экземы, истончения кожи, формирования язв), ИЛИ если они уже случились ИЛИ болезнь снижает работоспособность или качество жизни в целом. Бензина в огонь в нашем случае добавляет постсоветская система, которая почему-то «наградила» варикоз статусом едва ли не кары небесной. Да, мне как носителю целых двух варикозных вен уже в 19 лет в медвузе капали на мозги «а чего ты ходишь-то и не оперируешь их, часики тикают!»

Но отделим зерна от плевел и суммируем : варикоз варикозу рознь, треть населения страны его имеет, лечение консервативное нужно многим, оперативное - некоторым. Все эти части мы разберем. Медицинский фокус оперативного лечения «смещен» в сторону тех, кто более в этом нуждается. Действительно, условному пациенту со статической экземой, диабетом и язвой голени встреча с сосудистым хирургом много нужнее, чем в остальном относительно здоровому пациенту, который работает сидячую работу, не успевает заниматься спортом и устал носить компрессионный трикотаж. Но - хорошая новость, лечение возможно задолго до того, как «подъедут осложнения».

Это мы обсудим в следующих постах.

Еще полезные ссылки:
Fass.se - база данных по шведской фармакопее, то есть по всем лекарственным препаратам, доступным в стране.
Функционал шире, чем собственно фармакологический справочник.
Систему можно открыть в двух видах: «для пациента» и «для медика». В первом случае при поиске препарата вы увидите копию bipacksedel - инструкции по применению, которая есть в упаковках любого препарата.
Во втором случае вы увидите более развернутую инструкцию, которая больше нужна для медработников (например, фармакодинамика, фармакокинетика, дозировка по различным показаниям, лекарственные взаимодействия и побочные эффекты).

Система поможет, например, идентифицировать «шведское» название препарата , который вам выписали в другой стране - для этого введите международное название действующего вещества.

Другой полезной функцией является lagerstatus - вы можете найти, в каких конкретных аптеках можно изъять выписанный вам препарат.

Колючая медицина.

Расскажу немного про другие фишки, которые мы, шведские ВОПы, умеем из того, что на постсоветском пространстве умеют только «профильные специалисты».

Мы владеем техникой инъекций кортикостероидов. Есть некоторые состояния (артроз колена, трокантерит - воспаление крупных сухожилий бедра, импинджмент- воспаление сухожилий плеча), которые могут вызывать большие трудности. Воспаление там может продолжаться длительно, физиотерапия иногда помогает слишком медленно. Противовоспалительные таблетки в принципе верное решение, но их эффект не «фокусируется» именно на пораженной области, а «распыляется» на все тело. При трокантерите можно отметить болезненность наружной части бедра (особенно при давлении снаружи, например, при сне на боку) и боль при движении. При импинджменте - боль в плече и сложность с подъемом руки выше 90°.

В таких случаях такая инъекция может ускорить процесс восстановления. В нее входит анестетик (чтобы облегчить боль первые сутки) и сильный противовоспалительный препарат. Поскольку инъекция идет прямиком в пораженную часть тела - эффект получается очень сфокусированный.

На постсоветском пространстве это разрешено только ортопедам и ревматологам, но в Швеции это в обязательном порядке учат нас-ВОПов, и это считается совершенно обычной манипуляцией.

Некоторые коллеги дополнительно обучаются технике инъекции в иные области (например, в сам плечевой сустав, это делается при артрозе), сухожилия пальцев (при контрактурах - когда сухожилия становятся жестче и короче), но это считается «задачей со звездочкой».

Учат нас и обратному процессу - выведению жидкости из сустава, чаще всего из колена, иногда из сумки локтевого. Это нужно при травмах или остром воспалении, поскольку избыток жидкости (или кровоизлияние) нарушает подвижность и вызывает боль. Иногда это делают и с диагностической целью - жидкость можно отправить на посев, если подозревается инфекция, или на микроскопию (если подозревают подагру).

Когда я учился - было немного боязно, в первую очередь потому что инъекция «делается наслепую», без УЗИ или рентгена. Со временем я, однако, успокоился - точки пункции легко найти и они рассчитаны так, что невозможно повредить крупные сосуды или нервы.

На фото - собственно инструменты для этого дела

Если что - это не «прогрев»😅 Я просто рассказываю, какими навыками мы владеем в поликлинике