Пост-знакомство:

God dag och välkommen hit! Доброго дня и добро пожаловать! Меня зовут Александр, я - врач общей практики в Швеции.

Я уверен, что вы много чего слышали - или хотели бы услышать про медицину в этой стране. Ранее я вел - и веду - блоги про врачебную работу здесь, однако там цель была в первую очередь рассказать моим коллегам. Теперь я хотел бы рассказать - о медицине, о моих опытах, о жизни в этой стране - именно с позиции жителя - и для жителей.

Уверен, что многие столкнулись с различными трудностями и непониманием при контакте с нашей медицинской помощью, и я длительно ощущал «вакуум» в русскоязычной среде - попросту мало кто последовательно и доходчиво объяснял «кухню» происходящего. Я с удовольствием попытаюсь заполнить эту пустоту.

Я живу и работаю в Швеции уже почти десять, и большую часть этого времени я работал в первичном звене - то есть в поликлинике, самой открытой и доступной части здравоохранения . Этот блог я веду независимо, без целей создать личный бренд или каких-то иных материальных выгод.

Помимо собственно моих рассказов про медицину - я хотел бы поделиться и прочими интересными жизненными опытами в этой стране. Также я был бы рад общению с новыми людьми, чтобы выйти из социальной изоляции. Поэтому не стесняйтесь писать , лайкать и репостить :)

P.S. Небольшой дисклеймер. Я не веду консультаций онлайн и не веду коммерческой деятельности в сети. Однако я могу ответить на несложные вопросы, касающиеся именно как войти в контакт с медицинскими учреждениями страны. О том, какие учреждения есть и как они функционируют- в дальнейших постах.

Кто такой ВОП?

Начну мой рассказ с, пожалуй, самого большого отличия медицинских систем. В Швеции (как и в большинстве западных медицинских систем) в поликлиниках нет врачей отдельных специальностей. Здесь нет ни отдельных неврологов, ни эндокринологов, ни ортопедов, ни каких-либо иных -логов. Весь функционал завязан на врача общей практики - он же ВОП , он же семейный врач (последнее, пожалуй, самое известное наименование). Кто же мы такие (и с чем нас едят)? :)

Да, у нас очень широкая компетенция и длительный период обучения. Мы умеем лечить практически во всех подразделениях медицины. Какие-то , разумеется, более базово, какие-то мы покрываем практически полностью. В это же включается и педиатрия, и гериатрия . ”Från vaggan till graven”, как мы говорим.

Один и тот же врач может вам помочь и в связи с воспалением уха, и в связи с гипертонией и диабетом, так же , как и помочь с удалением подозрительной родинки. В значительном числе случаев вам просто не понадобится обращаться к иным специалистам - ваша проблема уже будет решена.

Разумеется, не все проблемы решаемы в пределах поликлиники. Мы не проводим большие хирургические операции, не принимаем роды и не спасаем при инфаркта.Поэтому каждая губерния Швеции имеет полный состав и врачей-специалистов, и ВОПы тесно с ними взаимодействуют. Про это сотрудничество будет МНОГО постов.

Здесь я отмечу, что далеко не все безоблачно, и институт врачей общей практики не решает волшебным образом все проблемы и вызовы повседневности. Случаются ошибки, получить запись не так легко, случаются плохие решения и диагностические сложности. Я осознаю это - и работаю с этим каждый день. Про это тоже отдельный рассказ.

Сам я и есть один из ВОПов страны - резидент четвертого года, то есть уже три года карьеры я целенаправленно и последовательно изучаю именно этот аспект медицины. Я работаю в маленьком городе в северной части губернии Вестманланд (та, что к западу от Стокгольма ). Я успел ранее поработать в губерниях Вермланд, Вестерноррланд и Норрботтен.

Кто такие регионы и ландстинги?

Этот пост будет немного нудным, но в нем я раскрою некоторые важные моменты местного оргздрава.
Если вы хотя бы раз обращались в медицинские учреждения страны, вы точно хотя бы раз видели надпись ”landstinget” или “region”. Что же она обозначает?

Швеция - страна с небольшим населением, но с очень большой для этого населения площадью. Предпосылки каждой части страны сильно отличаются - от густонаселенного Стокгольма до Кируны, окруженной пустым подлеском и тундрой на много километров.

Здесь всплывает очень шведская вещь (в том плане, что пока я не нашел другой страны, имеющей сходную систему) . Самостоятельного единого органа вроде Минздрава в стране нет.

Поэтому для управления здравоохранением страна разделена на 21 губернию - regioner, которые раньше звались landsting. Отмечу, что region это отдельная инстанция от län - собственно управления области, даже если они отвечают за географически тот же кусок страны. Region - отвечает на 90% за всю организацию здравоохранения, его финансирование, качество и развитие. Отличие шведской системы в том, что у каждой губернии есть отдельно выбранное политическое управление, дающее задачи исполнителям. Регион отвечает «сам за себя», в пределах своей
территории и финансируется за счет налогов жителей губернии. Губерния же является де факто работодателем большинства врачей страны.

Что это дает нам как конечным пользователям? В первую очередь - это задает архитектуру самой службы. В пределах каждой губернии есть поликлиники, и в каждом муниципалитете есть как минимум одна. В каждой губернии есть как минимум одна «губернская больница», оказывающая медицинскую помощь в практически полном объеме , за исключением некоторых форм высокотехнологичной помощи.

Помимо этого, в пяти губерниях - Стокгольм, Уппсала, Умео, Эребру, Гётеборг и Мальмё - есть медицинские университеты и привязанные к ним больницы - которые, помимо службы как губернская больница для своей губернии, дают высокотехнологическую помощь жителям остальных губерний.

Таким образом, формируется цепь из первичного, вторичного и третичного звена. Поликлиника решает свои вопросы, при необходимости запрашивает помощь губернской больницы и использует её ресурсы . В свою очередь, губернская больница решает более сложные вопросы, и может запросить еще более сложную помощь от университетских больниц.

Второй эффект - за счет относительной независимости губерний друг от друга может несколько отличаться набор услуг и способ решения проблем со здоровьем. Скажем, ВОП в Емтланде решает гораздо больше вопросов в пределах поликлинике, а в Стокгольме - чаще отправляет во вторичное звено к профильным специалистам.

Третий эффект - географический. ВОП «заперты» в пределах своей губернии. Подразумевается, что состава губернской больницы необходимо и достаточно для решения вопросов первичного звена. На практике - ВОП не может направит вас к специалистам за пределами области.

«Больничные» врачи и врачи-профильные специалисты губернией не ограничены. Типовой пример - сложные нейрохирургические или ортопедические операции. ВОП шлет направление ортопедам, они принимают решение об операции, и, если она слишком сложна - шлют пациента на операцию в университетскую больницу.

Пороки системы: часть нулевая

Про Швецию написано много чего хорошего, и многое из этого хорошего действительно соответствует реальности. Однако, если бы все в медицине работало безошибочно и по плану - мой блог был бы и вовсе не нужен. Поэтому я беру на себя задачу обозначить вам основные системные ошибки, их причины, последствия и как мы против них работаем.

Я буду совершенно прав, если скажу, что у вас был хотя бы один раз негативный опыт в контакте с нашим здравоохранением. Могу также с большой уверенностью предположить, что после этого у вас осталось много неотвеченных вопросов- что же случилось и почему это работает таким странным или даже контрапродуктивным образом. Такое я слышал и от исконно шведских, и от приезжих пациентов.

Универсальных ответов здесь не будет. Любая медицинская система, даже если это про страну с небольшим населением - огромна и сложна. Сравнивать между системами разных стран - тоже неблагодарная задача из-за огромных различий в почти всех предпосылках. Вывести здесь «среднюю температуру по больнице» и сказать, «где лучше» не получится. В упаднические настроения уходить тоже не хочется , можно , разумеется, в порыве гнева или отчаяния сказать «всё плохо и безнадежно» , но это не ведет нас дальше.

Откуда же «растут ноги»?

Back to basics - начнем с начала.
В самом основании шведской медицины лежит закон HSL - Hälso- och sjukvårdslagen - закон о здравоохранении страны. Сам закон - вернее, его последняя обновленная версия, относительно новый - был запущен в 1982 году и действует до сих пор. Он характеризует в самые основные принципы построения здравоохранения.

Цель здравоохранения - на принципах равноправия и равной ценности всех пациентов обеспечить медицинскую помощь хорошего качества всему населению страны. Наиболее нуждающиеся в медицинской помощи получают наибольший приоритет. Медицинская помощь основано на добровольных началах. Про невозможности выражения согласия действует презумпция согласия.

Уже здесь вырисовывается одна из дилемм - в саму систему заложена приоритизация. Вполне этически оправдано, что наиболее нуждающийся в помощи получит ее в первую помощь. Но здесь же и сложность - кто-то должен сделать этот выбор, и этот кто-то всегда может ошибиться. И это имеет последствия для всех.

Подробнее об этом камне преткновения номер один - по порядку повествования - в следующем посте.

Сегодня мы разберем «входные ворота» медицины, и почему их нередко «заедает».

Напрямую обратиться в шведской системе можно в две инстанции - в поликлинику и в приемное отделение больниц (akuten). На деле инстанций несколько больше, но это не меняет сути дела. И если вопрос не про угрожающее жизни состояние (а таковых большинство) - дорога идет в поликлинику.

Первое отличие от постсоветской системы - тут нет регистратуры. То есть да, разумеется, есть ресепшн, но функции «выдать номерок на десятое к участковому» не существует. Почему это так?

За ответом обратимся к следующему куску закона HSL - исключительно лицензированный медицинский персонал имеет право работать с пациентами. Отсюда следует явление “triage”, ближайший русский термин будет маршрутизация. Очень коротко - специально образованные медсестры принимают от вас информацию, оценивают необходимость помощи и (что важно) её уровень. Под уровнем я подразумеваю - оценка, не угрожает ли это состояние , и , например, пациенту следует вызвать скорую и ехать в больницу. Или же, если у пациента уже есть контакт с другой инстанцией - попросить обратиться туда. Эти же медсестры делают саму запись. Благое намерение за этим способом приема - обеспечить безопасность пациента, чтобы в верные сроки обеспечить помощь. Регистратор в поликлинике такими навыками не обладает, таким образом, он/а не может выбрать пациента, нуждающегося в немедленной помощи, как и не может отложить пациента, который нуждается в помощи в пределах недели/месяца. Поэтому функция регистратуры в постсоветском понимании тут отсутствует. Да, иногда получается записаться и так, но в таком случае регистратор должен найти медсестру, которая сделает триаж.

Как побочный эффект - пресловутая неравномерность этой записи. То есть иногда вас вдруг могут попросить придти немедленно, а иногда перенесут прием на несколько недель вперед. Тут нет никаких секретов или «паролей», все зависит только от медицинского состояния ищущего помощи.


В идеальном исполнении, такая система может хорошо сортировать пациентов. Инфекции, острые боли, травмы встречают медперсонал практически немедленно, сдают анализы, осматриваются врачом и отсылаются в больнице.

Хронические симптомы или менее острые состояния откладываются несколько вперед, проходя некоторые предварительные обследования - например, ЭКГ, спирометрию, анализы. Хронические известные болезни получают свои годовые повторные осмотры. Но это в лучшем из миров.


Что может происходить не так?
В первую очередь, нас сильно бьет кадровый дефицит . В поликлиниках в целом значительный дефицит врачей, в результате на меньшее число врачей падает больше работы. Как следствие - медсестре не всегда получается найти слот для бронирования.

Это создаёт в свою очередь последствие - то, что пару недель назад можно было смотреть планово, приходится смотреть сегодня и неотложно. Формируется «порочный круг неотлоги» - помимо остро нуждающихся пациентов в неотложный прием приходят пациенты , которым пришлось ждать.

Третий подводный камень - необычная клиническая картина/менее обычные состояния. Медсестры очень хорошо обучены находить «красные флаги» в состоянии пациента, но это не покрывает всех болезней. Самый простой пример - иногда инфаркт может маскироваться под боли в животе с тошнотой, а тромбоэмболия легочной артерии- под ОРВИ.

Четвертый - требования к коммуникации в этой системе. Большие сложности испытывают пациенты , не владеющие шведским или английским языком. В результате такие пациенты нередко получают неотложное посещение, но у врача нет шанса как следует подготовиться к посещению, прочитать историю болезни и составить рабочую гипотезу.

Пятое - сила компетенции медсестры. Да, это те самые случаи когда вас попросили попробовать парацетамол и посмотреть, что выйдет. Нередко это действительно помогает , но , увы, иногда это способ медперсонала «отвадить» от посещения. И этим можно злоупотребить.

ВОП как он есть.

Я успел немного рассказать про дефекты и сложности медицинской системы страны - и буду про них далее рассказывать.

Многие из этих проблем заложены в системном уровне, и их решение зависит от решений, принятых на уровне много выше моего. Однако же - дни идут, я работаю, и более-менее успешно решаю вопросы, которые зависят непосредственно от меня, как и люди вокруг меня.

Я хотел бы рассказать, как собственно выглядит , на моем примере, прием участкового врача, что я и мои коллеги собственно делаем «головой и руками», чтобы вам было понятно, какие у нас есть предпосылки и что от нас можно ожидать.

Поликлиники страны практически без исключения работают в «рабочее время», с 8 до 17 (есть и прием после этого, но он относится к «дежурке», это другое).

Ключевой элемент работы - это tidboken - цифровая книга записи. Именно она формирует расписание дня каждого сотрудника, и в ней проводится бронирование времени посещений всех пациентов. Несколько раз в год - примерно каждые три месяца - в ней проводят «разбивку». В зависимости от текущего числа сотрудников, специфики приема и нужд поликлиники и населения - в шаблон книги вносят «цвета» - маркируют , в какие конкретные часы и дни какой прием будет вести каждый сотрудник. После «разбивки» , по мере поступления запросов от пациентов, в книгу вносятся собственно брони.

Поскольку книга имеет такую большую роль - мне удобнее рассказывать о работе именно в её терминах. Глобально у меня есть два типа приема - «красный» и «синий», грубо говоря неотложный и плановый. (Цветов на самом деле больше , но их использование варьируется в зависимости от конкретной поликлиники.)

«Красный» прием предназначен для всех неотложных ситуаций. Это пациенты с острыми инфекциями, травмами, острыми болями, ухудшением хронической болезни , а также с неясными состояниями, требующими оценки врача.

Это те самые случаи , когда пациент позвонил в поликлинику и в тот же день, или на следующий день получил время посещения. Такие приемы всегда короткие - в моем случае 20 минут, и касаются только собственно причины посещения. Обычная пропускная способность этого приема - до двадцати пациентов в день.

Поскольку каждый врач поликлиники имеет «красный» прием хотя бы дважды в неделю - в любое время работы есть хотя бы один дежурный врач, принимающий неотложно.
Как я уже говорил, «ВОПЫ лечат всё». На «красный» прием можно придти практически с любой проблемой, где нет очевидной непосредственной угрозы здоровью и жизни.

На нашем жаргоне это называется «принцип порога» - если пациент может сам переступить порог учреждения, то «он наш».

В моем распоряжении имеются все инструменты поликлиники - их на самом деле довольно много. Это и глазной микроскоп, и ушной микроскоп, аппарат ЭКГ, небольшой набор быстрых анализов (ЦРБ, гемоглобин, глюкоза, анализ мочи, Д-димер), и многое другое. Также, даже в небольших городах, есть служба неотложного рентгена.

Даже не смотря на всю нашу «широту обзора», мы нередко сталкиваемся с диагностическими проблемами. Все знать и все мочь решить невозможно. Для этого у нас есть доступ к дежурным врачам-специалистам. Например, после осмотра мы звоним эндокринологу, кардиологу, педиатру - и получаем четкую инструкцию к дальнейшим действиям.

Иногда дело по-прежнему можно решить амбулаторно , например, добрать дополнительные анализы и выписать рецепт на лекарство. В некоторых случаях необходима дополнительная диагностика немедленно - в таком случае пациента отправляют в приемное отделение по направлению.

Это нужно, поскольку оно имеет доступ к широкому кругу диагностических методов (например, множество анализов, которые центральная лаборатория может выполнить немедленно, или компьютерная томография). В приемном же отделении, при необходимости, можно получить консультацию профильного специалиста.

Дорогие подписчики! У меня также есть (дублирующий) канал в инстаграм ( зовётся так же, https://www.instagram.com/dr_mediocre ). По содержанию постов примерно то же, но с картинками и рассказами про жизнь немного за пределами медицины :)

Итак, мы обсудили причины, почему в поликлинике нет прямой записи - то есть без посредничества медсестры/иного персонала. Здесь есть некоторые подвижки к лучшему, например, возможность вместо звонка контактировать письменно в Интернете, или, что более редко, есть несколько усеченная форма drop-in. Но все равно остается посредник.

И здесь намечается следующая сложность. Запросы на звонки аккумулируются в специальную систему, и персонал должен «отзвониться». На каждый звонок выделяется по нормативу шесть минут, и медсестра должна принять решение о записи. Да, эти медсестры имеют специальное образование, помимо базового сестринского, так же,как и в случае неясности сделать запись на «красный» прием. И в целом это хорошо работает для типовых случаев. Скажем, относительно здоровый взрослый с типичными симптомами ОРВИ не нуждается в осмотре врача, а рецепт на сироп от кашля и больничный лист на неделю можно выписать по телефону. В то же время, больной с теми же симптомами но с ХОБЛ или лечением некоторыми цитостатиками должен быть осмотрен.

Сложности возникают с неочевидными случаями, например, чаще всего это про более редкие варианты болезни/симптомы. Скажем, высыпания после ОРВИ - это чаще всего кратковременная экзантема, которая излечится сама, но в меньшинстве случаев это будет васкулит - более серьезное состояние.


Различие здесь будет по времени (не проходит долго) и ответу на лечение (отвечает слабо на антигистаминные). Таким образом, чтобы этот васкулит вычислить, нужно и дважды добраться до контакта с медсестрой, и чтобы эта медсестра заподозрила неладное с этими высыпаниями, и чтобы нашлось время для записи к врачу, и, собственно, врач бы это не списал со счетов и сделал необходимые решения.

(Здесь отмечу, что васкулит в ранней стадии неотличим от простой экзантемы, то есть даже если получить время у врача немедленно в первый день - решение будет то же. Нужно время).

«Сорваться» эта цепочка может на любом из звеньев. С «отзвонами» поликлиники довольно сильно прессуют сверху стандарты, то есть в течение дня все звонки должны быть действительно отвечены. С решением по диагностике у м/с тоже чаще всего решается - с помощью вопроса к дежурному врачу, если клиническая картина неясна.

Проблемы чаще всего зависят от недостатка слотов записи к врачу. Чаще всего в течение дня есть один-два врача, ведущих красный прием, и собственно неотложных случаев, которые заболели недавно и нуждаются в помощи сегодня обычно меньше, чем этих слотов. Сложнее с «синей» , плановой записью. Помните, я говорил про «разметку книги времени»?

Это случается несколько раз в год (обычно четыре), и в первые пару недель после это книга полупуста - плановых записей в пределах месяца доступно довольно много.

Чем ближе мы к концу периода , тем меньше слотов, вплоть до того, что их просто нет, и плановое посещение приходится «заталкивать» либо в «красное» (что обычно не приветствуется, так как есть риск вытеснить «острые случаи»)

либо приходится «дорисовывать» книгу и записывать пациента туда, где записи обычно нет (что не приветствуется врачами). Добавим к этому иные факторы (например, остро заболевшего врача, или пациенты, которым надо продлить больничный лист), и в результате получим довольно перегруженную систему.

Многие вопросы, которые мы решаем как «острые» на деле не собственно медицински неотложные, но решать их приходится немедленно.

Доброе утро, дорогие подписчики. Предлагаю вам немного интерактива. Поскольку рассказать я могу об очень многом - я был бы рад вашим предложениям и запросам - что бы вам хотелось узнать о шведской медицине/Швеции?