Это были записи моих эфиров.

Ну, и мои традиционные пожелания:
1. Вопросы от Вас, какие темы интересны , какие вопросы вы хотели бы поднять в блоге.
2. Блог маленький, я маленький, мир огромный :) я буду благодарен за все формы репоста, это меня мотивирует писать и вещать дальше

Рентген в Швеции , часть три

Теперь я кратко пройдусь по основным методам обследования, доступным ВОПам. Как вы можете понять из предыдущего поста - есть ряд правил,уточняющих применение, так же как и основное правило - необходимость обследования выбирает врач. Но я надеюсь, что этот список может вам помочь в диалоге с вашим врачом.

«Обычный», он же «плоский» рентген (slätröntgen). Собственно рентгенограмма, когда человеку делают «фотографию» рентгеном. Это самая доступная версия обследования, и такие рентген-машины есть даже в небольших городах страны, даже если в них нет больницы, а лишь поликлиника. Самые распространенные применения - травмы с подозрением на перелом. Тут уж как в фильме - «упал-очнулся-гипс». Как я отмечал - по этому показанию он применим, если вопрос не касается черепа или позвоночника (там нужно КТ в любом случае). Есть и другие применения , которые менее очевидны. Одно из них - «холостой рентген». В этом случае он нам нужен не для подтверждения заболевания (мы это заболевание уже диагностировали), а для отрицания иных диагнозов. Типичный случай - это артроз суставов или планирование ортопедических вмешательств. Артроз больших суставов - это клинический диагноз, и нам не нужно знать, насколько сильны эти изменения на рентгене - тем более, что такие изменения есть у значительной части населения. А вот что может быть нужно знать - отсутствие каких-либо иных состояний (например, некроза мыщелка или некроза головки тазобедренной кости), когда мы отправляем к ортопедам. Есть и некоторые ограничения самого метода. Как пример, на рентгене колена не видны его мягкие структуры. Мы можем видеть гидропс (излияние жидкости), свободные костные тела (как при некоторых формах рассекающего остеохондрита), но не мениски или связки.
Другая область применения этого типа рентгена - рентген органов грудной клетки (ОГК). Его почти не применяют при травмах (с переломом ребер все равно ничего не сделать, позвоночник надо «светить» КТ) - только если есть подозрение на пневмоторакс или гидроторакс (наличие воздуха или жидкости в грудной клетке). Он полезен для диагностики или исключения пневмонии, опухолей легкого или саркоидоза. Разрешающая способность этого метода небольшая, поэтому при обнаружении каких-то не очень объяснимых изменений его дополняют КТ. Также в силу самой структуры легких и сосудов средостения там в принципе могут формироваться тени, которые будет сложно «прочитать». Эти тени не соответствуют какому-то заболеванию, а лишь являются артефактом метода. Поэтому если вам пришло письмо о дополнительном КТ - не нужно сразу бить тревогу, мы лишь уточняем таким образом предыдущее обследование, и высок шанс, что это был лишь артефакт.
Как и с ортопедией - с ОГК есть ряд случаев, когда диагноз ставится клинически. Как пример - пневмония, если мы подозреваем этот диагноз - нам не нужен ОГК, чтобы ее подтвердить, мы просто назначаем антибиотики. Обратная ситуация возможна, если мы не уверены в диагнозе, и нам хотелось бы исключить пневмонию, то есть смысл делать неотложный рентген. Это, однако, скорее исключение, чем правило. Как пример, это целесообразно, если картина стертая и при осмотре я слышу в легких звук, не соответствующий ни норме, ни пневмонии.

В следующем посте разговор будет о компьютерной томографии.

Однако я нередко участвовал в разборе медицинских ситуаций, когда локальный запрос касался действий моих коллег. В таких ситуациях моё начальство делало запись пациента ко мне, где я пересматривал предыдущее лечение и диагностику и назначал новые.

Слово пациенту!

Сегодня мне хотелось бы написать что-то короткое, но полезное вам. Итак, периодически возникает вопрос, на который ответ может дать лишь статистика: где медицина лучше? Сравнивать системы стран - дело довольно безнадежное, поскольку каждая система «запилена» собственно на свою страну и экстраполяция невозможна в принципе. А вот в пределах одной страны - вполне себе можно.

И здесь вы, как пациенты, имеете возможность и дать свою оценку медицинским учреждениям , и ознакомиться с оценкой, которую дали другие. Речь, разумеется, не о рецензиях на Гугл Картах. В Швеции проводится систематический сбор данных о том, какую оценку работы конкретных учреждений дают пациенты. Сбор проводится ежегодно. Охватывает он, однако, не все губернии одновременно, но вся страна «покрывается» в течение каждых двух лет. Данные публикуются по мере обработки и всегда находятся в открытом доступе. Сайт - https://patientenkat.se .

Самое «вкусное» - рассылка анкет проводится каждый сентябрь. Случайным образом выбирается несколько тысяч пациентов, и им высылается анкета, где они могут по системе баллов дать оценку разным параметрам «своего» учреждения - доступность, наличие продолжительного контакта с медработниками, их профессионализм и их умение корректно с вами вести контакт.

Чтобы вам было легче найти данные собственно по поликлиникам - откройте раздел resultat från undersökningar -> primärvård -> supergraf -> выберите год обзора -> в списке справа отключите неинтересные вам губернии. Вы получите отранжированный график - какие оценки получила каждая поликлиника губернии.

Если же вам есть что сказать после уже случившегося контакта с учреждением (которым вы не довольны) - есть и такая возможность. В каждой губернии есть две инстанции - patientsnämnden. Эта инстанция проводит надзор за корректностью и с медицинской точки зрения, и с точки зрения этики и социальной корректности. Каких-то формальных требований (кроме вашего негативного опыта контакта и желания восстановить справедливость) нет, и вы как пациент всегда имеете право туда обратиться. Здесь отмечу, однако, что инстанция работает глобально для защиты прав пациентов от возможной халатности и злоупотребления доверием медработников, но не работает с собственно решением медицинских проблем пациентов. Проиллюстрирую. Если вы в результате моего лечения получили вред здоровью, который я по халатности не предусмотрел - это повод обратиться. Если я вас верно вылечил, но был груб и некорректен в контакте, унизил, сделал «выдуманную» запись в вашей истории болезни, - это тоже повод. После внутреннего разбирательства я буду обязан выдать вам официальное разъяснение моих действий и отчитаться за моё решение/поведение. Также ко мне могут быть применены дисциплинарные взыскании. При критическом количестве таких жалоб врача даже могут ограничить в праве работы или вовсе его лишить. Ваша жалоба, однако, не является «катализатором» вашего лечения: она в первую очередь будет работать «на будущее», чтобы эксцессы не повторялись с вами или с другими пациентами. Если вам надо продолжать решать вопрос лечения, например, если вам хочется сменить лечащего врача, потому что с текущим «не клеится», то вам лучше обратиться к enhetschef или verksamhetschef учреждения. Такие «локальные» запросы обрабатываются с помощью medicinskt ledningsansvarig läkare - попросту начмед учреждения, старшего врача. В случае если ошибка действительно допущена - её исправляют, в ином случае пациент получает отказ в прошении.

К самому факту жалоб и предложений в стране относятся остаточно спокойно, поскольку это является естественной частью работы. Наличие таких обращений также не является «катализатором» решения. Если запрос реалистичен - ему всегда идут навстречу, если нет - медучреждение не «прогибается». Сам я за восемь с половиной лет практики не получал запроса через patientnämnden. Иногда я получал локальные запросы «по мою душу», которые касались исключительно двух вещей - отказ в продлении больничного листа и отказ в прописи наркотических лекарств.

Добрый вечер! Вижу пополнение в рядах моих подписчиков, добро пожаловать!

В чат канала можно смело писать ваши вопросы ко мне и предлагать вопросы для разбора

What if doctor becomes a patient

Я могу с вами поделиться моим собственным опытом в качестве пациента в Швеции.

Шел 2022 год. Мне как-то повезло жить без серьезных болезней, нажив себе к 30 годам только сильную близорукость и неполный паралич на левой руке после травмы (тревожное расстройство и ПТСР в расчет не берём, это не соматика).

Шел ноябрь. Как обычно, я много работал в поликлинике. Попутно с этим в моей личной жизни в очередной раз происходила бестолковая драма, поэтому я не придавал особого значения легкому расстройству сна. Ну да, лежу вечерами в темноте, перебираю в голове список фармакологических препаратов вместо пресловутого счета овец, засыпаю поздно, все бывает. К тому же недавно был простужен (дебют симптомов в пятницу вечером, поэтому в понедельник работать).

Первым звоночком стал уровень пульса. Фитнесс-браслет показывал немного (для меня) необычное значение - пульс никак не хотел опускаться ниже 70 в покое, хотя обычно легко спускался ниже 60. «Всё-таки зря я работал 11 месяцев с всего одной неделей отпуска» - подумал я, но не придал значения. Пару раз взял себе ковидный тест (когда я им болел - был высокий пульс), оба раза негативный.

Шли недели , и я заметил, что у меня начал снижаться вес. «Надо дожить до января , там отпуск целых четыре недели будет» - подумал я, чувствуя, однако, что на стресс списывать все это становится все сложнее. К тому же, из-за высокого пульса браслет «списывал» как-то слишком много калорий в сутки.

Что-то с этим делать я решил в декабре, поэтому записался в мою же «рабочую» поликлинику. После короткого разговора с коллегой я договорился об очень маленьком наборе анализов - SR/CRP (чтобы оценить уровень воспаления), blodstatus (по-русски - ОАК, общий анализ крови) и TSH (ТТГ). Критерий выбора прост: найти или исключить то, что может вызвать одновременно потерю веса и тахикардию: анемию, гипертиреоз или системную болезнь.

И вот - today is the day. Я сижу и тревожно нажимаю uppdatera на 1177 в ожидании ответа по анализу. Первым подъехал SR/CRP - в норме. Вторым - Blodstatus , в норме. «Не лейкемия - ну и прекрасно.» - подумал я.
И , наконец , TSH: ненормально низкий …

To be continued

What if doctor becomes a patient - 2

Итак, пасьянс сошелся. Многие из вас верно предположили гипертиреоз как диагноз. Мой случай довольно дидактичный : он иллюстрирует сразу несколько ходов в шведской медицине, касающихся вторичного звена, забора дополнительных анализов и обследований.
Я был несколько огорчен видеть, что болезнь лежит за пределами моей компетенции (ВОПы лечат гипотиреоз, но не гипертиреоз), но был удовлетворен тем, что «виновник беспорядка вычислен». Мне добрали дополнительные анализы для идентификации болезни (Т4 - чтобы дело не оказалось вторичным ГИПОтиреозом, когда гипофиз болен и не может выдать ТТГ в принципе), Т3 (чтобы подтвердить, что это гипЕРтиреоз - иногда Т4 может запаздывать с повышением). Также, уже по запросу эндокринолога «докинули» ТРО и TRAK, из них с наибольшим нетерпением ждал ответа по TRAK - очень уж не хотелось себе болезнь Грейвса. Ответ - Т4, Т3 высокие, ТРО - очень высокий, TRAK, к моему большому облегчению в минусе.

Итак, пришла пора идти дальше во вторичное звено - писать направление. Поскольку у меня была медицинская страховка тогда - я обратился к ним, но решил заодно написать egen vårdbegäran к эндокринологу губернии. И тут случилось интересное - эндокринолог вызвал меня на десять дней раньше, чем страховая могла предложить мне. И нет, я не использовал какой-то «блатной канал связи», типа «привет, это я, тот дядька, который работает этажом ниже». Я писал в обычном 1177 без указаний , что я врач и без каких-то чит-кодов : лишь жалобы, наблюдение и отсылка на данные лаборатории. Секрета тут нет - все засеченные новые случаи гипертиреоза должны быть в короткий (до двух недель) осмотрены эндокринологом.

Итак, настал день Х. Я поднимаюсь этажом выше в наш Medicinmottagning. Здесь следует отметить, что я , как пациент , очень боюсь врачей. Боюсь я вовсе не потому, что кого-то подозреваю в некомпетентности. Мне страшно узнать в ходе обследования, что я чем-то серьезно болен, просто это пока не проявилось явно. Поэтому когда я все же обращаюсь за медпомощью, я долго «раскачиваюсь» и прямо со всей силой обеих лобных долей тащу себя в учреждение.
Встретил меня веселый болгарский доктор, который с ходу начал задавать мне целевые вопросы про болезнь (принимал ли препараты йода, болит ли область железы, была ли лихорадка, не нарушилось ли зрение и так далее). Потом - сам же выполнил УЗИ. УЗИ здесь было нужно с определенной целью: мой случай не вписывался в подострый тиреоидит (иначе железа бы болела, и меня бы плющило), не очень хорошо вписывался ни в Хашимото (ТРО высокие, и в принципе может давать гипертиреоз, но редко), ни в Грейвса. УЗИ картинка помогла вычислить, что это ни один из трех диагнозов. Остались два - либо более вероятный тихий тиреоидит, либо менее вероятный Грейвс. Различить помогли лишь время (течение болезни, Грейвс не проходит сам) и ответ на лечение (тихий тиреоидит сам «схлопывается» и переходит в гипотиреоз, Грейвс медленно сходит на нет от лечения). Я ухожу с двумя рецептами - пропранолол - чтобы снизить пульс, и тиамазол, чтобы увидеть, будет ли ответ.
На пропранололе я стал лучше себя чувствовать - всё-таки не было этого дурацкого учащенного пульса. Следующий анализ - через неделю , все показатели примерно там же. Мы приходим к выводу, что это не Грейвс, чему я очень рад. Конечно , странно, что это выдалось у меня, потому что такая форма чаще всего происходит у женщин, недавно прошедших через роды. Врач отменил тиамазол и попросил сдать анализ через две недели, так как «срыв» в гипотиреоз может случиться очень быстро. Я ответил, что анализ придет не раньше, чем через месяц, так как я полечу в отпуск на месяц в Африку.
Доктор сказал : Ну, гобой с тобой, сдавай как можно быстрее.
Я пообещал, что как только сойду с трапа в Арланде - побегу сдавать, и мы разошлись.

To be continued

Еще в выходные случилась занятная вещь. Чтобы как-то компенсировать мою сидячую работу и сидячий способ добраться до работы (потому что 60 км в одну сторону), я регулярно занимаюсь бегом. Раньше было как-то сложно непрерывно вытянуть больше 5 километров или 30 минут. Но тут я что-то задумался о судьбах мира на бегу и случайно пробил оба этих стеклянных потолка.

What if doctor becomes a patient - 3

Дело было в феврале в Кируне. Я жил в служебной квартире с видом на ту самую переехавшую церковь, которая в тот момент еще стояла на своей прежней локации. Блеклый зимний рассвет освещал пузырек с таблетками левотироксина на моем столе. Я сидел на кухне и испытывал некоторые сомнения.

Действительно, мой болгарский коллега был совершенно прав, и я выпал в гипотиреоз. Мои симптомы избытка гормона прошли довольно быстро: нормализовался сон, пульс вернулся к своим прежним значениям, я восстановил вес и даже «наел» себе два лишних килограмма (впрочем, это уже не про болезнь, а про питание хлебом, рисом и рыбой в течение месяца на острове Святого Антония без должной физической нагрузки). Пришло даже какое-то необычное для меня ощущение спокойствия: не было желания творить какую-то суету, хотелось только делать работу и ходить в спортзал. (я забыл рассказать, что на пике болезни я внезапно вечером одной пятницы решил, что мне надо съездить в Худиксвалль, потому что там была хорошая погода, а во всей стране была плохая уже как много недель. И действительно поехал туда - на первом поезде из Салы в субботу утром в 5:30). Вечерами я выбирался на съемки полярных сияний, проходя по глубокому снегу до 10 километров. В общем, я «починял примуса» и жизнь шла как обычно, и факт того, что у меня был ТТГ в 35, а Т4 9 огорчал только моего лечащего врача. У меня не было вообще никаких субъективных симптомов гипотиреоза - той самой пресловутой усталости и угнетенного настроения. Я согласился на предложение врача полечиться левотироксином - всё-таки при ТТГ выше десяти все гайдлайны рекомендуют его назначить.

И вот тут случилась какая-то ерунда. Дело в том, что все состояния ЩЖ - «медленные». Левотироксин (Т4) имеет период полураспада в неделю, Т3 - три дня. Невозможно быстрее, чем за пару недель изменить хоть что-то в обмене веществ организма. Я начал терапию с 50 микрограмм в сутки , но как-то весьма резво начал ощущать побочные эффекты - ощущать сердцебиение и спать беспокойнее. После этого в дело пошел нож, и я начал дробить таблетки до 25 микрограмм в сутки с примерно тем же результатом. Решив, что я тоже врач, и вообще гипотиреоз можно лечить в первичном звене, я решил пойти в самоволку и отменить лечение (это тоже опция, так как моя версия болезни была преходящей).

Уже постфактум я понимаю, что это была чистой воды психическая реакция. Период избытка был мне лично весьма неприятен: когда-то давно я страдал паническими атаками ,поэтому любое сердцебиение для меня ощущалось как big deal. Но законы фармакодинамики для меня исключения не делают: мой организм построен и работает по ровно тем же принципам, что и у других людей. Небольшая доза препарата ну никак не могла вывести меня обратно «в избыток», она даже в обычное состояние баланса могла бы меня привести не быстрее, чем за два месяца. Сработали именно те беспокойство («Со мной что-то не так!») и негативный опыт (спать шесть часов в сутки в течение трех недель), что я испытал осенью. Я испытывал те «нормальные» сердцебиение и нарушения сна, которые с нами всегда могут случиться, но бессознательно привязал это к таблетке.

Доктор отнесся к моим опытам с пониманием и предложил наблюдать без вмешательств. Действительно, ТТГ медленно полз вниз, Т4 полз вверх, я работал и чувствовал себя хорошо весь оставшийся период восстановления. В теории я могу выдать похожий период в дальнейшем, так же, как и в дальнейший у меня несколько больший риск развить гипотиреоз, чем у остального населения. Анализы я сдаю раз в год, и это только ТТГ. Что из этого выйдет - покажет время, но я предпочитаю не задумываться об этом.