Стрим: педиатрия в Швеции.

Дорогие подписчики! Я планирую мой второй стрим, посвященный педиатрии в Швеции, в практике ВОПа и в практике специалистов-педиатров. Планирую его провести 13 августа в 19:00 по Стокгольму. Проведу я его в моем телеграм-канале @dr_mediocre . Участие бесплатное, запись сохраню. Пока можете писать в комментариях или в личку свои вопросы для разбора. Приветствую репост :)

Рентген в Швеции - часть два

Теперь рассмотрим уже сугубо шведские условия рентген-диагностики. Каждая губерния обладает определенным набором инструментов, который должен покрывать основные нужды медицины. То есть: в каждой губернии есть несколько компьютерных томографов и хотя бы одно место, где есть аппарат МРТ, как и скинтиграф, неврограф и прочее. В силу сильной централизации медицины весь «хайтек» группируется в центральную больницу губернии, КТ-аппараты есть в каждой дежурящей больнице (то есть где есть akutmottagning), а в городах населением около десяти тысяч человек и выше есть один обычный рентген.

Когда вопрос касается выбора метода диагностики действует «золотое правило» - врач может лишь заказывать обследование, которое он в силах сам истолковать и применить в своей диагностике. Это правило не совсем очевидное, но сильно влияющее на нашу работу, поэтому приведу практические примеры. Рассмотрим проблему с длительными болями в пояснице и таковыми же в колене. В первом случае я как ВОП могу заказать МРТ по двум показаниям. Первое показание - подтвердить, что боль механического характера (то есть нет признаков опухоли, аномалии развития или автоиммунного заболевания). Второе показание - из тех грыж межпозвоночных дисков, которые я там найду (потому что они есть у подавляющей части населения) - есть ли те, которые соответствуют симптомам пациента, и которые можно поднять к ортопедам на вопрос возможной операции. Независимо от результата обследования я знаю ход моих дальнейших действий. В сценарии с коленом ситуация иная. Да, его в принципе можно «прокатить» в МРТ и увидеть разные формы дегенеративных изменений. Однако в отличие от спины - там нет четкой топографии (то есть форма изменений не дает информации о связи с симптомами , как и не дает прогнозов по дальнейшему улучшению или ухудшению состояния). К тому же мне как ВОПу и не нужны данные МРТ, чтобы лечить пациента самому или чтобы решить, что надо передавать лечение ортопедам. Поэтому смысл проводить это обследование есть только уже самим ортопедам и с единственной постановкой вопроса - есть ли показания для операции.

Таким образом, на пользование рентгеном наложен ряд вполне разумных ограничений. Как пример, единственное МРТ, которое заказывают ВОПы - МРТ позвоночника. Нам доступны большинство форм КТ, практически весь «плоский» рентген, а также УЗИ.

Если вопрос поставлен так, что нам нужно «стороннее» обследование - то мы отсылаем в соответствующий профильный диспансер, из прагматических соображений. Скажем, если пациент повредил плечо, перелома нет, но есть признаки повреждения сухожилия, то мы не шлем на отдельное МРТ. Разумнее отправить непосредственно к ортопедам, где специально обученный физиотерапевт просканирует их УЗИ, и на месте примет решение - есть ли повреждение, и, если оно есть - можно ли эту форму исправить операцией.

Косули благополучно сожрали в принципе все, что было на моем огороде, включая малину. Однако было счастливое исключение - помидоры. Так что я знаю, что посажу в следующем сезоне :)

God helg!

Доброе утро!
Напоминаю про мой стрим «Педиатрия в Швеции». Он пройдет сегодня в 19:00 по Стокгольму в этом канале.

Если в вас назрели еще вопросы для разбора - пишите, чтобы я успел подготовиться:)

Стрим пошел, добро пожаловать:)

Это были записи моих эфиров.

Ну, и мои традиционные пожелания:
1. Вопросы от Вас, какие темы интересны , какие вопросы вы хотели бы поднять в блоге.
2. Блог маленький, я маленький, мир огромный :) я буду благодарен за все формы репоста, это меня мотивирует писать и вещать дальше

Рентген в Швеции , часть три

Теперь я кратко пройдусь по основным методам обследования, доступным ВОПам. Как вы можете понять из предыдущего поста - есть ряд правил,уточняющих применение, так же как и основное правило - необходимость обследования выбирает врач. Но я надеюсь, что этот список может вам помочь в диалоге с вашим врачом.

«Обычный», он же «плоский» рентген (slätröntgen). Собственно рентгенограмма, когда человеку делают «фотографию» рентгеном. Это самая доступная версия обследования, и такие рентген-машины есть даже в небольших городах страны, даже если в них нет больницы, а лишь поликлиника. Самые распространенные применения - травмы с подозрением на перелом. Тут уж как в фильме - «упал-очнулся-гипс». Как я отмечал - по этому показанию он применим, если вопрос не касается черепа или позвоночника (там нужно КТ в любом случае). Есть и другие применения , которые менее очевидны. Одно из них - «холостой рентген». В этом случае он нам нужен не для подтверждения заболевания (мы это заболевание уже диагностировали), а для отрицания иных диагнозов. Типичный случай - это артроз суставов или планирование ортопедических вмешательств. Артроз больших суставов - это клинический диагноз, и нам не нужно знать, насколько сильны эти изменения на рентгене - тем более, что такие изменения есть у значительной части населения. А вот что может быть нужно знать - отсутствие каких-либо иных состояний (например, некроза мыщелка или некроза головки тазобедренной кости), когда мы отправляем к ортопедам. Есть и некоторые ограничения самого метода. Как пример, на рентгене колена не видны его мягкие структуры. Мы можем видеть гидропс (излияние жидкости), свободные костные тела (как при некоторых формах рассекающего остеохондрита), но не мениски или связки.
Другая область применения этого типа рентгена - рентген органов грудной клетки (ОГК). Его почти не применяют при травмах (с переломом ребер все равно ничего не сделать, позвоночник надо «светить» КТ) - только если есть подозрение на пневмоторакс или гидроторакс (наличие воздуха или жидкости в грудной клетке). Он полезен для диагностики или исключения пневмонии, опухолей легкого или саркоидоза. Разрешающая способность этого метода небольшая, поэтому при обнаружении каких-то не очень объяснимых изменений его дополняют КТ. Также в силу самой структуры легких и сосудов средостения там в принципе могут формироваться тени, которые будет сложно «прочитать». Эти тени не соответствуют какому-то заболеванию, а лишь являются артефактом метода. Поэтому если вам пришло письмо о дополнительном КТ - не нужно сразу бить тревогу, мы лишь уточняем таким образом предыдущее обследование, и высок шанс, что это был лишь артефакт.
Как и с ортопедией - с ОГК есть ряд случаев, когда диагноз ставится клинически. Как пример - пневмония, если мы подозреваем этот диагноз - нам не нужен ОГК, чтобы ее подтвердить, мы просто назначаем антибиотики. Обратная ситуация возможна, если мы не уверены в диагнозе, и нам хотелось бы исключить пневмонию, то есть смысл делать неотложный рентген. Это, однако, скорее исключение, чем правило. Как пример, это целесообразно, если картина стертая и при осмотре я слышу в легких звук, не соответствующий ни норме, ни пневмонии.

В следующем посте разговор будет о компьютерной томографии.

Однако я нередко участвовал в разборе медицинских ситуаций, когда локальный запрос касался действий моих коллег. В таких ситуациях моё начальство делало запись пациента ко мне, где я пересматривал предыдущее лечение и диагностику и назначал новые.

Слово пациенту!

Сегодня мне хотелось бы написать что-то короткое, но полезное вам. Итак, периодически возникает вопрос, на который ответ может дать лишь статистика: где медицина лучше? Сравнивать системы стран - дело довольно безнадежное, поскольку каждая система «запилена» собственно на свою страну и экстраполяция невозможна в принципе. А вот в пределах одной страны - вполне себе можно.

И здесь вы, как пациенты, имеете возможность и дать свою оценку медицинским учреждениям , и ознакомиться с оценкой, которую дали другие. Речь, разумеется, не о рецензиях на Гугл Картах. В Швеции проводится систематический сбор данных о том, какую оценку работы конкретных учреждений дают пациенты. Сбор проводится ежегодно. Охватывает он, однако, не все губернии одновременно, но вся страна «покрывается» в течение каждых двух лет. Данные публикуются по мере обработки и всегда находятся в открытом доступе. Сайт - https://patientenkat.se .

Самое «вкусное» - рассылка анкет проводится каждый сентябрь. Случайным образом выбирается несколько тысяч пациентов, и им высылается анкета, где они могут по системе баллов дать оценку разным параметрам «своего» учреждения - доступность, наличие продолжительного контакта с медработниками, их профессионализм и их умение корректно с вами вести контакт.

Чтобы вам было легче найти данные собственно по поликлиникам - откройте раздел resultat från undersökningar -> primärvård -> supergraf -> выберите год обзора -> в списке справа отключите неинтересные вам губернии. Вы получите отранжированный график - какие оценки получила каждая поликлиника губернии.

Если же вам есть что сказать после уже случившегося контакта с учреждением (которым вы не довольны) - есть и такая возможность. В каждой губернии есть две инстанции - patientsnämnden. Эта инстанция проводит надзор за корректностью и с медицинской точки зрения, и с точки зрения этики и социальной корректности. Каких-то формальных требований (кроме вашего негативного опыта контакта и желания восстановить справедливость) нет, и вы как пациент всегда имеете право туда обратиться. Здесь отмечу, однако, что инстанция работает глобально для защиты прав пациентов от возможной халатности и злоупотребления доверием медработников, но не работает с собственно решением медицинских проблем пациентов. Проиллюстрирую. Если вы в результате моего лечения получили вред здоровью, который я по халатности не предусмотрел - это повод обратиться. Если я вас верно вылечил, но был груб и некорректен в контакте, унизил, сделал «выдуманную» запись в вашей истории болезни, - это тоже повод. После внутреннего разбирательства я буду обязан выдать вам официальное разъяснение моих действий и отчитаться за моё решение/поведение. Также ко мне могут быть применены дисциплинарные взыскании. При критическом количестве таких жалоб врача даже могут ограничить в праве работы или вовсе его лишить. Ваша жалоба, однако, не является «катализатором» вашего лечения: она в первую очередь будет работать «на будущее», чтобы эксцессы не повторялись с вами или с другими пациентами. Если вам надо продолжать решать вопрос лечения, например, если вам хочется сменить лечащего врача, потому что с текущим «не клеится», то вам лучше обратиться к enhetschef или verksamhetschef учреждения. Такие «локальные» запросы обрабатываются с помощью medicinskt ledningsansvarig läkare - попросту начмед учреждения, старшего врача. В случае если ошибка действительно допущена - её исправляют, в ином случае пациент получает отказ в прошении.

К самому факту жалоб и предложений в стране относятся остаточно спокойно, поскольку это является естественной частью работы. Наличие таких обращений также не является «катализатором» решения. Если запрос реалистичен - ему всегда идут навстречу, если нет - медучреждение не «прогибается». Сам я за восемь с половиной лет практики не получал запроса через patientnämnden. Иногда я получал локальные запросы «по мою душу», которые касались исключительно двух вещей - отказ в продлении больничного листа и отказ в прописи наркотических лекарств.